содержание update in anaesthesia № 12

112 Pages·2006·2.18 MB·Russian

СОДЕРЖАНИЕ UPDATE IN ANAESTHESIA № 12 (РУССКОЕ ИЗДАНИЕ)
(Включает избранные статьи журналов Update In Anaesthesia № 19 и 20)
От редактора английского издания 2
От редактора русского издания 2
Инфузионная терапия в периоперационном периоде 3
Периоперационная инфузионная терапия у детей 13
Инфузионная терапия при экстренной лапаротомии в условиях районной больницы 16
Анестезия у беременных с приобретенными пороками сердца 21
Физиологические изменения у беременных 27
Вазопрессоры при субарахноидальной анестезии в акушерстве 31
Задержка отделения плаценты: взгляд анестезиолога 37
Столбняк: обзорная статья 39
Кетамин: обзорная статья 47
Обмен кальция в организме 52
Средства для премедикации в педиатрии 56
Анестезия у младенцев 58
Ларингеальная маска: обзорная статья 64
Оценка глубины анестезии 73
Отравления фосфорорганическими соединениями 78
Физика в анестезиологии: фиброоптический интубационный ларингоскоп 84
Апноэ при использовании суксаметония 88
Обучение в операционной 91
Письмо редактору 94
Выдержки из журналов 95
Взрыв кислородного клапана: случай из практики 98
Вопросы и ответы: часть 1 99
Вопросы и ответы: часть 2 105
Контактная информация:
Редактор: Иан Вильсон (Великобритания)
Помощники редактора: Фрэнк Уолтерс, Ребекка Джэкоб, Барри Николлс, Роб Лоу (Великобритания)
Координатор русского издания: Андрей Варвинский (Великобритания)
Русский перевод: Д. Уваров, Е. Непорада, Д. Борисов, Е. Суборов, А. Сметкин, М. Киров, К. Паромов, В. Кузьков
(Архангельск, Россия)
Редактор русского издания: проф. Э.В. Недашковский (Архангельск, Россия; [email protected])
Верстка, оформление: В. Кузьков (Архангельск, Россия; [email protected])

Сайт английского издания: http://www.nda.ox.ac.uk/wfsa
Сайты русского издания: http://www.nsmu.ru/; http://www.far.org.ru/

Контактные адреса:
Dr. I. H. Wilson
Anaesthetics Dept., Royal Devon and Exeter Healthcare NHS Trust,
Barrack Road, Exeter, EX2 5DW, UK.
E-mail: [email protected]

Кафедра анестезиологии и реаниматологии
Северный Государственный Медицинский Университет (СГМУ)
Троицкий проспект 51, г. Архангельск, 163000, Россия
Тел.: +(8182) 63 27 30
E-mail: [email protected]
ОТ РЕДАКТОРА АНГЛИЙСКОГО ИЗДАНИЯ

Мы рады представить Вам новые выпуски журнала Update in Anaesthesia, которые увидели свет благодаря
поддержке, оказанной нам Комитетом по Международным Отношениям Ассоциации Анестезиологов Велико-
британии и Ирландии (AAGBI). Издательский Комитет Всемирного Общества Федераций Анестезиологов
(WFSA) благодарит AAGBI за щедрый вклад и помощь в подготовке этого периодического издания.
Выпуск, который вы держите в руках, рассматривает ряд проблем, которые, по мнению издательской группы,
могут иметь практическое значение для нашего читателя. В частности, статьи посвященные использованию
кетамина и инфузионной терапии представлены по предварительной заявке наших читателей. Мы будем рады
и в дальнейшем получать Ваши пожелания в отношении содержания Update in Anaesthesia.
Нам приятно сообщить читателям журнала, что на нашем сайте www.anaesthesiauk.com размещена серия учеб-
ных пособий. Последние доступны для бесплатного скачивания и со временем будут всесторонне охватывать
курс обучающих тем в анестезиологии. Учебные материалы обновляются еженедельно и включают ряд на-
правлений, в частности, клиническую анестезиологию, акушерскую и педиатрическую анестезиологию, базо-
вые науки, регионарное обезболивание и интенсивную терапию. Материалы могут быть загружены с сайта
или получены в виде еженедельной E-mail рассылки. В последнем случае необходимо сделать предваритель-
ный заказ по E-mail: [email protected]. Мы будем рады, если Вы поделитесь своим мнением в отно-
шении этого начинания.
Помимо прочего, WFSA не оставляет попыток в области наращивания объема книг и журналов, передаваемых
на безвозмездной основе анестезиологам развивающихся стран. Если Вы не имеете возможности свободного
доступа к книгам и журналам по специальности, свяжитесь с офисом по E-mail: [email protected] и
сообщите свои личные и рабочие данные.
Пожалуйста, не забывайте сообщать нам о смене своего адреса для обновления каталога заказов и корректной
рассылки.

С наилучшими пожеланиями,

Др. Иан Вильсон
[email protected]

ОТ РЕДАКТОРА РУССКОГО ИЗДАНИЯ

Дорогие коллеги!
По договоренности с издательским комитетом Всемирной Федерации Обществ Анестезиологов (WFSA) мы
подготовили очередной 12-й выпуск Update in Anaesthesia на русском языке, который включает избранные
статьи двух журналов (№№ 19 и 20), вышедших на английском языке. В содержании 12-го выпуска UA основ-
ное место уделено современным аспектам инфузионной терапии, акушерской и педиатрической анестезиоло-
гии. Представляют интерес и другие базовые статьи учебного плана. Вопросы для самостоятельной проверки
полученных знаний и ответы на них повышают эффективность самообразования, которое и является основной
целью журнала.
Внимательный читатель может отметить, что материалы журнала в первую очередь адресованы специали-
стам, работающих в условиях ограниченного лабораторного и материального обеспечения, в том числе, в ус-
ловиях автономности. К таковым, с некоторой долей условности, можно отнести врачей ЦРБ, судовых врачей,
медиков вахтовых экспедиций, специалистов службы спасения и т.д. Тем не менее, эти статьи, без сомнения, в
научном и практическом плане будут полезны и для более широкой аудитории читателей.
Настоящий выпуск предназначен для распространения в России через делегатов X Съезда Всероссийской Фе-
дерации анестезиологов и реаниматологов (сентябрь 2006 г., Санкт-Петербург). Желающие ознакомиться с
предыдущими выпусками Update in Anaesthesia могут сделать это в Интернете или связавшись с кафедрой
анестезиологии-реаниматологии Северного государственного медицинского университета по адресу пред-
ставленному выше.

Профессор, д.м.н.,
заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии
Северного Государственного Медицинского Университета
Недашковский Э.В.
N 12 (2006) 3 Update In Anaesthesia
ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ В ПЕРИОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ
Др. В.А. Инглиш, Р.Е. Инглиш, Др. И.Г. Уилсон (Бристоль, Эксетер, Великобритания)
Поддержание баланса жидкости является важным ров, тогда как альбумин, являющийся наиболее актив-
компонентом интенсивной терапии в периоперацион- ным онкотическим компонентом плазмы, не способен
ном периоде. Отсутствие должного внимания к этому в норме покидать просвет сосудистого русла. Распре-
аспекту интенсивной терапии может быть причиной деление альбумина в плазме и интерстициальном про-
значимого роста частоты осложнений и летальности. странстве носит неравномерный характер, с концен-
В рамках этой статьи будут обсуждаться следующие трацией, соответственно, 40 г/л и 10 г/л. Внутрикле-
вопросы: точный компартмент лишен альбумина. Подобный
• Цели периоперационной инфузионной терапии у характер распределения способствует задержке жид-
взрослых пациентов; кости плазмы за счет осмотических эффектов. Преоб-
• Физиология водно-электролитного равновесия; ладающим внутриклеточным катионом является ка-
• Оценка степени гидратации и волемического ста- лий.
туса; Описанные данные позволяют предсказать распреде-
ление инфузионных сред. Не содержащие натрия ин-
• Состав различных инфузионных сред;
фузионные среды (например, 5% раствор глюкозы)
• Спорные вопросы инфузионной терапии;
будут распределены в объеме общей воды тела, по-
• Рекомендации по проведению инфузионной тера-
скольку вода свободно проникает через мембраны. В
пии у пациентов хирургического профиля.
плазме, таким образом, сохранится менее чем 10% от

введенного объема среды.
Цели инфузионной терапии
Введение кристаллоидного раствора, содержащего
Инфузионная терапия в периоперационном периоде
натрий в концентрации близкой к 140 ммоль/л, приве-
преследует следующие цели:
дет к распределению объема инфузионной среды в
• Поддержание адекватной гидратации;
пределах внеклеточного сектора, так как натрий и во-
• Восстановление объема крови и доставки кислоро-
да свободно проникают через стенку капиллярного
да;
русла, но не поступают в клетки. Таким образом,
• Сохранение функции почек;
внутрисосудистый объем сохранит около одной трети
• Нормализация электролитного баланса;
от введенного объема 0,9% раствора NaCl или Харт-
• Поддержание спланхнического и печеночного кро-
манна. Коллоидные растворы преимущественно оста-
вотока.
ются в плазме, при этом высокомолекулярные соеди-

нения, содержащиеся в них, играют роль альбумина и
Физиология водно-электролитного равновесия
увеличивают осмотическое давление (онкотический
Жидкости и электролиты распределены по несколь-
эффект). Однако со временем развивается утечка кол-
ким «секторам» («компартментам») организма, в соот-
лоидных растворов за пределы капиллярного русла с
ветствии с их химическим составом. Плазма представ-
последующим распределением в объеме интерстици-
ляет собой жидкий компонент крови, окружающий
ального сектора или метаболизмом.
эритроциты. Внутриклеточная (интрацеллюлярная)

жидкость ограничена мембраной клеток и представля-
Нормальные потребности в жидкости и электроли-
ет собой основу цитоплазмы. Интерстициальная жид-
тах
кость занимает межклеточное пространство за преде-
Средний взрослый, находящийся в условиях умерен-
лами кровеносных сосудов.
ного климата, теряет около 2,5-3,0 литра воды за су-
Вода, как основной компонент перечисленных секто-
тки (1300-1800 мл с мочой, 1000 мл в виде неощути-
ров, свободно обменивается между ними под влияни-
мых потерь через легкие и кожу и 100 мл с фекальны-
ем градиента осмотических давлений. Объем интер-
ми массами). Обычно жидкость поступает в организм
стициальной жидкости и плазмы в сумме составляют
пероральным путем, хотя метаболические процессы
объем внеклеточной жидкости. Вода составляет 60%
сопровождаются образованием воды в количестве
массы тела взрослого человека (общее содержание около 200 мл/сут. В обычных условиях потери Na+ и
воды тела около 42 л для взрослого весом 70 кг). Из K+ с мочой составляют у взрослого человека, соответ-
этих 42 литров, соответственно, 3, 11 и 28 л будут рас-
ственно, около 1,5 ммоль/кг/сут и 1 ммоль/кг/сут.
пределены в плазме, интерстициальном и внутрикле-
Если пациент не получает жидкостей энтеральным
точном секторах тела. Осмолярность в компартментах
путем, суточные потребности в жидкости и основных
поддерживается на постоянном уровне за счет осмо-
электролитах могут быть компенсированы за счет од-
тического перемещения воды.
новременного введения следующих сред:
Внеклеточная жидкость содержит большую часть за-
Раствор NaCl 0,9% 1000 мл
пасов натрия тела, при этом его концентрации в плаз-
5% раствор глюкозы 1500-2000 мл
ме и интерстициальной жидкости равны. Натрий и
Калия хлорид (KCl) 60 ммоль
вода свободно проникают через мембраны капилля-
Update In Anaesthesia 4 N 12 (2006)
Таблица 1. Степень тяжести гиповолемического шока с учетом потерь внутрисосудистого объема, клиниче-
ских признаков и необходимого объема замещения (мужчина, 70 кг)
Признак Класс I Класс II Класс III Класс IV
Кровопотеря (мл) до 750 750-1500 1500-2000 > 2000
Потери (в % ОЦК) до 15% 15-30% 30-40% > 40%
ЧСС (1/мин) < 100 > 100 > 120 > 140
АД (мм рт. ст.) норма норма снижение снижение
Пульсовое давление норма снижение снижение снижение
Частота дыхания норма повышение повышение одышка
Темп диуреза (мл/ч) > 30 20-30 5-15 незначимый
ЦНС/ментальный статус Легкое Умеренное Возбуждение, Заторможенность,
возбуждение возбуждение заторможенность оглушение
Объем замещения Кристаллоиды Кристаллоиды/ Кристаллоиды/ Кристаллоиды/
коллоиды коллоиды и кровь коллоиды и кровь
ОЦЕНКА СТЕПЕНИ ГИДРАТАЦИИ И ВОЛЕМИ- лены в таблицах 1 и 2. В таблице 1 также представле-
ЧЕСКОГО СТАТУСА ны рекомендации по выбору инфузионных сред, кото-
Задача инфузионной терапии в периоперационном рые надлежит использовать при различных категори-
периоде состоит в поддержании объема внутриклеточ- ях гиповолемического шока. Выбор инфузионной сре-
ной и внеклеточной жидкости. ды для устранения дегидратации будет зависеть от
того, потери в каком секторе организмы преобладают.
Дегидратация является проявлением потерь жидко- На начальном этапе для замещения потерь внеклеточ-
сти, которые могут затрагивать как внеклеточный, так ного сектора используются электролитные растворы,
и внутриклеточный секторы. Одновременно происхо- такие как 0,9% NaCl или раствор Хартманна. В случа-
дят потери натрия, что приводит в зависимости от ях умеренной или тяжелой дегидратации проводится
относительной степени обезвоживания к гипер- или болюсное введение этих растворов в дозе 10-20 мл/кг,
гипонатриемии. При росте осмолярности внеклеточ- вслед за чем выполняется повторная оценка состояния
ной жидкости, вода переходит во внеклеточный сек- пациента. Необходимость продолжения инфузионной
тор из внутриклеточного под влиянием осмотических терапии определяется клинической картиной.
сил. Преимущественно потери воды распределяются
между вне- и внутриклеточным компартментами, в то Клинические признаки гиповолемии могут быть
время как вода и натрий теряются из внеклеточного завуалированы на фоне анестезии. Одновременно с
пространства. Это объясняет, почему потери жидко- учетом текущих интраоперационных потерь оценива-
сти при лихорадке и в отсутствии внешнего поступле- ются указанные выше клинические параметры. Изоли-
ния воды (преобладает потеря воды) могут перено- рованная тахикардия является ненадежным маркером
ситься дольше по сравнению с тяжелой рвотой или гиповолемии. Нормальные значения ЧСС, АД и цен-
диареей (одновременные потери воды и натрия). трального венозного давления (6-12 мм рт. ст.) указы-
вают на наличие адекватного объема циркулирующей
Волемический статус и внутрисосудистый объем крови. Такие параметры как pH артериальной крови и
оцениваются на основании анамнеза пациента, физи- концентрация лактата являются полезными индикато-
кального обследования, результатов тестов и отве- рами эффективности проводимой терапии. Темп диу-
та на внутривенное введение инфузионных сред. реза снижается при гиповолемии, при этом скорость
мочеотделения 0,5-1,0 мл/кг/час во время анестезии
Анамнез может указывать на причины развития де- свидетельствует в пользу адекватной перфузии почек
гидратации в периоперационном периоде и истоще- и нормализации внутрисосудистого объема. Практич-
ния внутрисосудистого объема, такие как неадекват- ным подходом считается оценка физиологического
ный объем энтерально поступающих жидкостей, тош- ответа на введение жидкости (водная нагрузка) путем
нота, диарея, подготовка кишечника к вмешательству, повторного болюсного введения замещающих сред
кровотечение, ожоги, потери по дренажам или в (проба с водной нагрузкой).
«третье пространство».
Углубленный мониторинг волемического статуса
Физикальное обследование включает оценку часто- может быть необходим у некоторых пациентов с тя-
ты сердечных сокращений, артериального давления, желой сопутствующей патологией, которым необхо-
частоты дыхания, темп диуреза, давления в яремной димо обширное хирургическое вмешательство. Ис-
вене, времени «капиллярного заполнения» и состоя- пользуемые приемы включают измерение ЦВД, кате-
ния слизистых оболочек. Физикальные признаки, ха- теризацию легочной артерии или измерение сердечно-
рактерные для потери внутрисосудистого объема и го выброса с использованием новых методов, таких
обезвоживания различной степени тяжести представ- как чреспищеводная доплерография.
N 12 (2006) 5 Update In Anaesthesia
Таблица 2. Степень дегидратации в % к потери массы тела изменения физиологических показателей
Показатель Легкая (< 5%) Умеренная 5-10% Тяжелая > 10%
ЧСС норма повышена повышена
АД норма норма снижена
Частота дыхания норма норма одышка
Капиллярный возврат < 2 секунд 3-4 сек > 5 сек
Темп диуреза норма снижен незначимый
Слизистые оболочки влажные сухие сухие
ЦНС/ментальный статус норма/беспокойство сонливость сопор, кома
Таблица 3. Состав жидкостей организма
Тип жидкости Na (ммоль/л) K (ммоль/л) Белок (г/л)
Сыворотка 135-145 3,5-5,3 70
Потери по зонду и при рвоте 60-120 5-10 минимально
Диарея 80 25-40 минимально
Потери в «третье пространст- 135-145 3,5-5,3 10-20
во»
В рамках периоперационной терапии основное внима- манна). Эти растворы быстро и равномерно распреде-
ние должно быть сконцентрировано на поддержании ляются во внеклеточном пространстве. При использо-
объема циркулирующей крови и доставки кислорода к вании для поддержания объема циркулирующей кро-
тканям. Имеются все основания полагать, что пациен- ви эти растворы вводятся в объеме, в три раза превы-
ты, оперируемые в состоянии дегидратации и неадек- шающем оцененный объем кровопотери. Кристаллои-
ватного восполнения внутрисосудистого объема, пе- ды, содержащие натрий в концентрации ниже плаз-
реносят вмешательство хуже, чем больные, которым менной (например, 5% раствор глюкозы или 0,18%
проводилась адекватная предоперационная инфузион- раствор NaCl с 4% глюкозой) распределяются в об-
ная подготовка. При дегидратации подавляется стрес- щем объеме жидкости организма по мере метаболизма
совая реакция на вмешательство и исходную патоло- глюкозы.
гию, что ведет к развитию клеточной гипоксии и ор-
ганной дисфункции. Коллоиды
При срочных хирургических вмешательствах время, Коллоиды представляют собой суспензии частиц
отведенное на предоперационную подготовку, часто (молекул) высокой молекулярной массы, получаемых
ограничено. Тем не менее и в этой ситуации раннее из желатина (Gelofusin, Haemaccel), протеина
начало эффективной инфузионной терапии может иг- (растворы альбумина) и приготовляются на основе
рать решающую роль. растворов NaCl или глюкозы. По сравнению с кри-
Лабораторные исследования также могут дать полез- сталлоидами, коллоидные растворы дольше задержи-
ные сведения, в частности, определение гематокрита, ваются в сосудистом русле, перед тем как подверга-
концентрации мочевины и электролитов. Изначально ются метаболизму или экскреции (период полужизни
повышенное значение гематокрита (или гемоглобина) в плазме для растворов желатина составляет около 4
может значительно снизиться по мере проведения ин- часов, гидроксиэтилкрахмалов – около 24 часов, рас-
фузионной терапии. творов альбумина – 5-10 суток). Эти растворы вводят-
ся в объеме, равном предполагаемой кровопотере. К
СОСТАВ ИНФУЗИОННЫХ СРЕД потенциальным недостаткам этого типа инфузионных
Существует три типа инфузионных сред для внутри- сред относятся повышение стоимости, возможность
венного введения: кристаллоиды, коллоиды и компо- анафилактических реакций и риск передачи инфекци-
ненты (продукты) крови. Полезным принципом явля- онных заболеваний (при использовании человеческо-
ется замещение того компонента, который потерян. го альбумина).
Подобный подход подразумевает знание состава как
теряемых жидкостей, так и инфузионных сред. Необ- Компоненты крови
ходимая информация представлена в таблицах 3 и 4. Концентрация гемоглобина, его насыщение (сатура-
ция) кислородом и сердечный выброс являются пер-
Кристаллоиды вичными факторами, определяющими доставку кисло-
Кристаллоиды представляют собой растворы твердых рода к тканям. Таким образом, обеспечение адекват-
солей в воде. В целом, они характеризуются содержа- ного уровня гемоглобина и внутрисосудистого объема
нием натрия в концентрации, близкой с плазменной играет жизненно важную роль в поддержании клеточ-
(например, физиологический раствор, раствор Харт- ного метаболизма. Трансфузия эритроцитов показана
Update In Anaesthesia 6 N 12 (2006)
Таблица 4. Состав различных инфузионных сред для внутривенного введения
Препарат мОсм/л Na Cl Лактат Ca K Основной компонент pH
NaCl 0,9% 308 154 154 9 г/л NaCl 5,0
4% глюкоза на 284 30 30 40 г/л глюкозы 4,5
0,18% NaCl
5% глюкоза 278 50 г/л глюкозы 4,2
Р-р Хартманна 278 131 111 29 2 5 Полиионный раствор 6,0
Gelofusin 274 154 120 0,4 0,4 40 г/л желатина МВ 30000 Да 7,4
Haemaccel 301 145 145 6 5 35 г/л желатина; МВ 35000 Да 7,3
ГЭК 6% 308 154 60 г/л ГЭК; МВ 13000 Да 5,5
ГЭК 10% 308 154 100 г/л ГЭК; МВ 20000 Да 5,5
Альбумин 4,5% 270-300 100-160 100-160 2 2 45 г/л альбумина; МВ 64000 Да 6,8
Альбумин 20% 135 50-120 < 40 2 200 г/л альбумина; МВ 64000 Да 6,8
Декстран 40 278 100 г/л декстрана и 50 г/л глюкозы 5,0
у исходно здоровых пациентов при падении (или про- клонения при перекрестном определении группы кро-
гнозировании скорого падения) концентрации гемо- ви и совместимости (декстраны), а также снижение
глобина ниже 75 г/л. У больных с сопутствующей концентрации ионизированного кальция (альбумин).
ишемической болезнью сердца порог для проведения Все коллоидные растворы покидают внутрисосуди-
гемотрансфузии может быть более высоким (> 90 г/л). стое пространство и переходят в интерстициальное
Переливание одной единицы эритроцитарной массы пространство, в связи с чем вопрос долговременных
(объем 300 мл, гематокрит 60-70%) повышает концен- преимуществ перед кристаллоидами открыт. При па-
трацию гемоглобина на 10-15 г/л. Для получения ин- тологических состояниях, сопровождающихся повы-
формации в отношении прочих компонентов крови шением капиллярной проницаемости (сепсис, ОРДС),
см. Update in Anaesthesia № 11. введение коллоидов может усугублять отек легких. В
равной мере, капиллярная утечка коллоидов при че-
СПОРНЫЕ ВОПРОСЫ ИНФУЗИОННОЙ ТЕРА- репно-мозговой травме может усиливать отек мозга и
ПИИ повышать внутричерепное давление.

Кристаллоиды или коллоиды? Потенциальные преимущества кристаллоидов
Вопрос сравнительной значимости кристаллоидов и Кристаллоидные растворы дешевы и не вызывают
коллоидов в периоперационной инфузионной терапии аллергических реакций. Они более эффективны при
все еще остается нерешенным. В 2004 году были необходимости замещения потерь жидкости внекле-
опубликованы результаты рандомизированного кон- точного пространства и не могут быть причиной пере-
тролированного исследования, отличающегося хоро- дачи инфекционных заболеваний, коагулопатии или
шим дизайном и включившем более 7000 пациентов отклонений реакций при определении группы крови и
[1]. В нем проводилось сравнительная оценка влияния совместимости.
альбумина и кристаллоидов на первичный исход (в
течение 28 дней) у больных отделений интенсивной Недостатки кристаллоидов
терапии. Полученные результаты позволяют сделать В сравнении с коллоидами кристаллоиды вызывают
заключение, что растворы альбумина могут считаться кратковременный гемодинамический эффект. При
безопасными в гетерогенной группе пациентов ОИТ, использовании в больших объемах введение кристал-
но четких преимуществ последних перед кристаллои- лоидов неизменно сопровождается отеком перифери-
дами выявлено не было. ческих тканей и, в некоторых случаях, отеком легких.
Большинство анестезиологов отдают предпочтение
Потенциальные преимущества коллоидов одновременному введению коллоидов и кристаллои-
При отсутствии нарушений сосудистой проницаемо- дов, основываясь на исходном состоянии пациентов и
сти, введение коллоидов сопровождается преимущест- сложившейся клинической ситуации.
венным увеличением объема плазмы, нежели интер-
стициального пространства. Следствием этого может Физиологический раствор или раствор Хартман-
быть снижение потребности в объеме инфузионных на?
сред, а также уменьшение степени отека легких и пе- Физиологический раствор содержит более высокую
риферических тканей. концентрацию хлоридов, чем плазма (154 против 135-
Потенциальные недостатки коллоидов 145 ммоль/л). Вследствие перегрузки хлоридами, вве-
Включают более высокую стоимость, риск аллергиче- дение больших объемов 0,9% NaCl может стать при-
ских реакций (желатины) и трансмиссивных инфек- чиной развития гиперхлоремического метаболическо-
ций (растворы человеческого альбумина), расстрой- го ацидоза. Хотя это кратковременное состояние, ве-
ства свертывания крови (декстраны и крахмалы), от- роятно, не является опасным нарушением. Тем не ме-
N 12 (2006) 7 Update In Anaesthesia
нее, развитие дилюционного ацидоза сопровождается Патологические неощутимые потери должны быть
возникновением дефицита оснований при исследова- учтены. Лихорадка увеличивает неощутимые потери,
нии газового состава крови, что может быть ошибоч- при этом повышение температуры на 1ºC ведет к уве-
но приписано метаболическим нарушениям. В недав- личению перспирации на 20%. Обратите внимание,
но проведенном исследовании было показано, что ги- что в умеренном климате нормальный объем неощу-
перхлоремический метаболический ацидоз может тимых потерь для взрослого составляет около 1000 мл
быть предупрежден путем использования сбалансиро- в сутки. Этот вид потерь обусловлен испарением при
ванных сред, содержащих ионы хлорида в физиологи- дыхании и выделением электролитов при потоотделе-
ческой концентрации, например, раствора Хартманна нии.
[2].
Патологические предоперационные внешние поте-
ПЕРИОПЕРАЦИОННАЯ ИНФУЗИОННАЯ ТЕРА- ри часто связаны с нарушениями со стороны желу-
ПИЯ дочно-кишечного тракта. Как показано в таблице 3,
эти жидкости содержат электролиты, что ведет к исто-
Отказ от приема пищи/жидкостей перед операцией щению внеклеточной жидкости. Этот тип потерь оп-
Согласно текущим рекомендациям по предоперацион- тимально компенсировать путем введения близких по
ной подготовке, пациенты могут принимать перораль- химическому составу кристаллоидов: 0,9% NaCl или
но прозрачные жидкости, пока до анестезии и плано- раствором Хартманна. При диарее может теряться
вого вмешательство остается более 2 часов. Для боль- большое количество калия.
шинства пациентов, которым предстоит анестезия и
вмешательство, достаточно только перорального Потери в «третье пространство» связаны с выходом
приема жидкостей. Ассоциация анестезиологов Вели- жидкости из внутрисосудистого сектора вследствие
кобритании и Ирландии рекомендует минимальные повышения капиллярной проницаемости, например,
периоды воздержания от перорального приема пищи и при сепсисе или травме. Некоторое количество этой
жидкости, основываясь, в свою очередь, на данных жидкости формирует отек в области хирургического
Американского Общества Анестезиологов (ASA): вмешательства, определенная часть теряется в просвет
• 6 часов для твердой пищи, детского питания и про- кишечника и полость брюшины. Эта жидкость содер-
чих молочных продуктов; жит электролиты в концентрациях, свойственной вне-
• 4 часа для грудного молока; клеточной жидкости, но характеризуется более низ-
• 2 часа для прозрачных (не содержащих взвесей) и ким содержанием белка. Оптимальный способ заме-
негазированных жидкостей. щения этих потерь состоит в комбинации физиологи-
ческого раствора, раствора Хартманна и коллоидов.
Внутривенное введение жидкостей Оценка объема жидкостей, необходимого для компен-
Периоперационная инфузионная терапия направлена сации исходных потерь, может быть затруднительной.
на компенсацию исходных потерь, поддержание Эти потери действительно сложно рассчитать, что
должного волемического статуса и возмещение интра- особенно правомочно для потерь в «третье простран-
и послеоперационных потерь. На необходимый в пе- ство». Однако, нарастающая потеря жидкости в
риоперационном периоде объем инфузионной тера- «третье пространство» может продолжаться вплоть до
пии оказывает влияние множество факторов (Таблица улучшения состояния пациента. Таким образом, вос-
5). В свою очередь, приведенные факторы широко полнение потерь жидкости должно носить динамиче-
варьируют по своему эффекту у отдельно взятых па- ский характер и опираться на состояние пациента. В
циентов. Таким образом, к выбору режима инфузион- этом вопросе не следует полагаться на отдельную
ной терапии необходимо подходить на индивидуаль- группу стандартных рекомендаций или прогностиче-
ной основе. Таблица 5. Факторы, влияющие на периоперацион-
ную потребность в жидкости
ЗАМЕЩЕНИЕ ИСХОДНОГО ДЕФИЦИТА
• Вес, рост и сложение пациента;
Подлежащий замещению дефицит жидкости состоит
• Предоперационные потери жидкости, гидрата-
из поддерживающего объема (помноженного на коли-
ция и волемический статус;
чество часов, прошедших с момента окончания энте-
• Сопутствующие заболевания (сепсис, поражения
рального приема жидкости), суммированного с предо-
почек, сердца, печени);
перационными потерями (внешние и в «третье про-
странство»). Использование информации, представ- • Нормальная поддерживающая потребность;
ленной в таблицах 3 и 4, позволяет выбрать наиболее • Гипертермия;
подходящую инфузионную среду. • Температура окружающей среды;
• Техника анестезии;
Нормальные потребности: поддерживающее веде- • Тип вмешательства;
ние жидкости и электролитов • Длительность вмешательства;
Эти потребности составляют около 1,5 мл/кг/час; для • Операционные потери;
замещения обычно используют физиологический рас- • Нейрогуморальный стрессовый ответ;
твор, раствор Хартманна или 5% глюкозу. В качестве
• Послеоперационные потери;
альтернатив можно использовать 0,18% раствор NaCl
• Возвращение к пероральному приему жидкости.
с 4% глюкозой.
Update In Anaesthesia 8 N 12 (2006)
ских признаков. Темп и объем инфузионной терапии пе пациентов для обеспечения оптимальной гидрата-
должен подбираться с целью достижения физиологи- ции и использования инфузионных сред в качестве
ческих целей и подразумевает коррекцию как внутри- носителя лекарственных препаратов. Тем не менее,
сосудистого объема, так и тотальной гидратации орга- целесообразность подобного подхода четко не под-
низма (см. таблицы 1 и 2). тверждена.

Кровопотеря на начальном этапе компенсируется из Вмешательства промежуточного объема (напри-
расчета 3 мл 0,9% NaCl или раствора Хартманна на 1 мер, двустороннее паховое грыжесечение)
мл излившейся крови. Также могут применяться кол- Более серьезные вмешательства сопряжены с удлине-
лоиды (в соотношении один к одному с кровопоте- нием периода послеоперационного восстановления. У
рей). При снижении концентрации гемоглобина ниже некоторых пациентов, в частности, пожилого возраста
75 г/л может потребоваться гемотрансфузия. и в случаях развития тошноты и рвоты возможность
возобновления перорального приема жидкостей мо-
ПЕРИОПЕРАЦИОННЫЕ ПОТЕРИ жет значительно задерживаться. Инфузионная тера-
Анестезия и хирургические манипуляции оказывают пия может проводиться только во время вмешательст-
влияние на интраоперационный гидробаланс. Общая ва или продолжаться в течение нескольких часов по-
анестезия сопровождается значимой вазодилатацией и сле его завершения.
более или менее выраженной депрессией миокарда.
Вентиляция с положительным давлением снижает Обширные вмешательства (включая все виды ла-
венозный возврат и сердечный выброс. Вазодилатация паротомий)
вследствие симпатической блокады на фоне спиналь- Все пациенты нуждаются в вспомогательном введе-
ной или эпидуральной анестезии также снижает пред- нии инфузионных сред во время и после вмешательст-
нагрузку и артериальное давление. ва. Необходимый объем инфузионной терапии зави-
Хирургическое вмешательство оказывает разносто- сит от состояния пациента, характера вмешательства,
роннее влияние на интра- и послеоперационный воле- анестезии и напряженности стрессового ответа. После
мический статус. Среди хирургических факторов оценки предоперационных потерь и потребности в
можно назвать кровотечение, потери в «третье про- периоперационной поддерживающей терапии к полу-
странство», испарение жидкости с открытой операци- ченному объему добавляют количество сред, необхо-
онной поверхности, секвестрация в кишечнике на фо- димое для компенсации непосредственных потерь в
не механической или динамической непроходимости, операционной (приблизительная кровопотеря, «третье
положение пациента, а также нейрогормональный или пространство», испарение и т.д.). После построения
стрессовый ответ. Физиологический стрессовый ответ режима инфузионной терапии он моделируется в рам-
на хирургическое вмешательство или травму сопрово- ках достижения конечных физиологических целей.
ждается повышением уровня циркулирующих катехо- Длительные и сложные вмешательства на толстом
ламинов, альдостерона, кортизола и антидиуретиче- кишечнике требуют значительно большего объема
ского гормона (АДГ). Высвобождение катехоламинов инфузионных сред по сравнению с простой гистерэк-
и стероидов приводит к задержке воды и натрия в по- томией. Кровопотеря может быть схожа при обоих
слеоперационном периоде. В связи с относительным вмешательствах, но вмешательство в области кишеч-
преобладанием задержек воды над натрием существу- ника будет с высокой вероятностью сопровождаться
ет опасность развития послеоперационной гипонат- более выраженным набуханием тканей, отеком и дис-
риемии, которая может быть особенно выражена при функцией кишечника (выступает в роли «третьего
избыточном введении сред, не содержащих Na+. пространства»). Широкий хирургический доступ явля-
Потери в «третье пространство» возникают из-за на- ется причиной усиленного испарения воды (также
рушения функции эндотелия, что сопровождается экс- охлаждение) и также усугубляет потери в «третье про-
травазацией жидкости. Этот вид потерь подвержен странство». Рекомендовать какие-либо точные объе-
значительным колебаниям и трудно предсказуем. мы инфузионной терапии для конкретного вмешатель-
Большое значение имеют такие факторы, как объем ства вряд ли возможно.
вмешательства и наличие сопутствующих патологиче- Все лапаротомические вмешательства требуют ком-
ских состояний, например, сепсиса. пенсации предоперационных потерь, после чего их
суммируют с приблизительным объемом интраопера-
ПЛАНИРОВАНИЕ РЕЖИМА ИНФУЗИОННОЙ ционного замещения. Таки образом, в большинстве
ТЕРАПИИ случаев абдоминальные вмешательства требуют вве-
дения раствора Хартманна со скоростью 10-20 мл/кг/
Малые поверхностные вмешательства час во время вмешательства. Приведенная скорость
Пациенты, которым в плановом порядке выполняются инфузии является отправной и увеличивается по мере
малые вмешательства, часто не нуждаются в дополни- роста обширности вмешательства. Инфузионные сре-
тельной внутривенной инфузионной терапии. Исклю- ды замещают поддерживающий объем, потери в
чение составляют случаи, когда возникает задержка с «третье пространство» и на испарение. Однако, ком-
восстановлением перорального приема жидкостей или пенсация кровопотери рассчитывается отдельно. Ин-
имеет место нарушение волемического статуса перед фузионная терапия проводится под контролем физио-
вмешательством. Некоторые анестезиологи предпочи- логических показателей ее эффективности.
тают проводить инфузионную терапию и в этой груп- При плановом течении вмешательства у пациента без
N 12 (2006) 9 Update In Anaesthesia
значимой сопутствующей патологии для выбора ре- нии конечных клинических целей терапии, включаю-
жима инфузионной терапии достаточно оценки физи- щих значения АД, ЧСС, темп диуреза, восстановление
кальных признаков и объема кровопотери (ЧСС, АД, перфузии кожных покровов. Наряду с этим должны
частота дыхания, темп диуреза, ЦВД и «время запол- учитываться и показатели системной перфузии, такие,
нения капилляров»). Также может быть полезным оп- как концентрация лактата в крови. Может возникнуть
ределение концентрации гемоглобина при помощи необходимость в проведении инвазивного мониторин-
портативного анализатора HemoCue. га гемодинамики.
При наличии значимой сопутствующей патологии или В случаях, когда несмотря на адекватную инфузион-
в случаях, когда прогнозируются значимые изменения ную терапию гипотензия сохраняется, может потребо-
в волемическом статусе, следует использовать инва- ваться введение препаратов инотропного или вазо-
зивный мониторинг гемодинамики. Целенаправленная прессорного ряда. При подозрениях на сепсис и необ-
терапия должна быть ориентирована на достижение ходимости повышения АД у пациента с клиническими
следующих значений физиологических показателей: признаками шока и гипотензии, не отвечающей на
• Нормальная ЧСС (< 100/мин); агрессивное введение тест-доз инфузионных сред,
• Нормальное АД (в пределах 20% от нормы); препаратом первого выбора является норадреналин
• Темп диуреза (0,5-1,0 мл/кг/час); (0,02-0,8 мкг/кг/мин). Альтернативными препаратами
являются допамин (2-10 мкг/кг/мин) и адреналин
• ЦВД 6-12 см H O;
2
(0,02-0,8 мкг/кг/мин). Введение адреналина нередко
• Нормальные значения pH, PaO , дефицита основа-
2
сопровождается такими нежелательными реакциями
ний и концентрации лактата;
как спланхническая гипоперфузия и лактат-ацидоз.
• Гемоглобин > 75 г/л у исходно здоровых пациен-
Перед назначением адреналина необходимо полно-
тов и > 90 г/л у больных с ишемической болезнью
стью восполнить волемический дефицит с достижени-
сердца;
ем нормального значения ЦВД. У пациентов с призна-
• При углубленном мониторинге, например, допле-
ками сердечной недостаточности симпатомиметиком
ровской ультрасонографии возможно измерение
выбора является добутамин, Однако, введение этого
скорости кровотока, что позволяет подобрать объ-
препарата во время анестезии часто вызывает вазоди-
ем инфузии с целью поддержания нормального
латацию и гипотензию.
сердечного выброса.

Снижение диуреза
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ПОТЕРИ
Минимально допустимый темп диуреза в послеопера-
Послеоперационные потери замещаются в целом так-
ционном периоде составляет 0,5 мл/кг/час. Олигурия
же, как и перед операцией. Учитываются поддержи-
и повреждение почек могут быть связаны с пререналь-
вающая потребность в жидкости, патологические не-
ными, ренальными и постренальными нарушениями.
ощутимые потери, видимые внешние потери (по назо-
После операции преобладают пре- и постренальные
гастральному зонду, при рвоте, из нижних отделов
нарушения. Классические преренальные причины
ЖКТ, с мочой и по дренажам). Необходимо измерить
олигурии включают гиповолемию, сердечную недос-
или оценить потери в «третье пространство» или и
таточность и септический шок. Такие постренальные
кровопотерю. В связи с риском развития гипонатрие-
причины как обструкция на уровне простаты или шей-
мии в этом периоде для поддержания оптимальной
ки мочевого пузыря могут быть выявлены при катете-
гидратации подходит раствор Хартманна или смесь,
ризации уретры. Почечная недостаточность может
состоящая из 2 литров 0,9% NaCl и 1 литра 5% раство-
стать следствием прямого почечного поражения, про-
ра глюкозы (из расчета на сутки). Как и в случае про-
текающего по типу канальцевого некроза, а также воз-
чих стадий периоперационного периода, инфузионная
никнуть на фоне исходного поражения (гломеруло-
терапия должна носить целевой характер и быть на-
нефрит, интерстициальный нефрит и диабетическая
правлена на нормализацию указанных выше показате-
нефропатия). Также повреждение почек может разви-
лей.
ваться вследствие токсического эффекта миоглобина,

рентгенконтрастных препаратов и некоторых лекарст-
РАСПРОСТРАНЕННЫЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОН-
венных средств (НСПВП, ингибиторы АПФ и аминог-
НЫЕ ПРОБЛЕМЫ
ликозиды).

Ведение пациентов с явлениями олигурии должно
Гипотензия
преследовать цели лечения или устранения причинно-
Гипотензия в послеоперационном периоде в большин-
го фактора и обеспечения адекватного внутрисосуди-
стве случаев является следствием гиповолемии. Также
стого объема и ренальной перфузии за счет восстанов-
к возможным причинам падения артериального давле-
ления адекватного АД и ОЦК. Осложнения почечной
ния относятся сепсис и дисфункция сердца. Раннее
недостаточности включают задержку жидкости (что
начало терапии имеет решающее значение для преду-
сопровождается отеком легких и периферических тка-
преждения развития органной дисфункции. Началь-
ней), гиперкалиемию и метаболический ацидоз. При
ный этап ведения больных с послеоперационной гипо-
тяжелой степени этих нарушений может потребовать-
тензией включает оценку внутрисосудистого объема
ся заместительная почечная терапия.
и, при необходимости, проведение заместительной
Гипонатриемия
инфузионной терапии.
Содержание воды и электролитов во внеклеточном
Инфузионная тактика должна подбираться на основа-
секторе регулируется гипоталамическими структура-
Update In Anaesthesia 10 N 12 (2006)
ми. Осморецепторы переднего гипоталамуса поддер- для повышения стабильности сердечного ритма;
живают осмолярность плазмы на уровне 280-295 • Внутривенное введение 25 МЕ короткодействую-
ммоль/кг за счет выделения антидиуретического гор- щего инсулина в 50 мл 50% раствора глюкозы для
мона (АДГ). АДГ или, как его также называют, вазо- перехода калия в клетки (необходим динамический
прессин подавляет образование мочи, что сопровож- контроль содержания сахара в крови);
дается задержкой жидкости. Гипонатриемия констати- • Введение 50 мл 8,4% раствора бикарбоната натрия
руется при снижении концентрации натрия в сыворот- для коррекции ацидоза и клеточного перехода ио-
ке ниже 135 ммоль/л. В тяжелых случаях, при сниже- нов калия;
нии Na+ < 115 ммоль/л развивается оглушение, пере- • Небулизация (ингаляция) сальбутамола (5 мг);
ходящее в судороги и коматозное состояние.
• Назначение сульфонатных ионообменных смол (15
Низкая концентрация натрия перед операцией может
г перорально каждые 6 часов или 30 г ректально)
быть следствием потерь ионов Na+ или избытка воды.
для усиления экскреции калия энтеральным путем.
Гипонатриемия на фоне сниженного объема внекле-
Эти мероприятия обеспечивают временное снижение
точного сектора связана с почечными потерями Na+ и
концентрации калия. Приоритетными направлениями
воды (например, в фазу восстановления диуреза при
терапии являются устранение причинного заболева-
почечной недостаточности, избыточном диурезе, ос-
ния и обеспечение оптимальной гидратации. Неболь-
мотическом диурезе вследствие гипергликемии или
шая часть пациентов требует срочного начала почеч-
болезни Аддисона). Прочие причины избыточного
ной заместительной терапии в виде диализа или гемо-
выведения натрия и воды включают диарею, рвоту,
фильтрации.
обструкцию тонкого кишечника и ожоги.

В большинстве случаев послеоперационная гипонат-
Гипокалиемия
риемия связана с перегрузкой жидкостью. Это объяс-
Причинами гипокалиемии часто являются назначение
няется повышенной секрецией АДГ, что является
диуретиков или диарея. К прочим распространенным
следствием стрессового ответа на вмешательство и
состояниям, сопровождающимся развитием гипока-
предпочтительном использовании глюкозосодержа-
лиемии в послеоперационном периоде, относятся дис-
щих растворов. Также задержка воды может разви-
функция ЖКТ и недостаточное поступление калия
ваться в рамках нефротического синдрома, сердечной
(нормальная суточная потребность составляет 1
или печеночной недостаточности. Синдром неадек-
ммоль/кг). Симптомы включают сонливость, сла-
ватной продукции АДГ диагностируется на основании
бость, парез кишечника и нарушения ритма сердца.
высокой концентрации Na+ в моче (> 20 ммоль/л) на
Для устранения гипокалиемии используют растворы,
фоне гипонатриемии (Na+ сыворотки < 125 ммоль/л)
содержащие калия хлорид, при этом предпочтитель-
или низкой осмолярности плазмы (< 260 ммоль/л) в
ным является энтеральный прием (при переносимо-
отсутствии гиповолемии.
сти). При внутривенном введении скорость поступле-
Лечение гипонатриемии заключается в устранении ния K+ не должна превышать 40 ммоль/час при кон-
причинных нарушений. Если у пациента нет призна-
центрации KCl в растворе не более 40 ммоль/л. При
ков дегидратации и сохранена функция почек, при
использовании более высоких концентраций введение
концентрации натрия выше 125 ммоль/л потребность
должно осуществляться через центральный венозный
в терапии возникает нечасто. Если концентрация Na+
катетер на фоне ЭКГ-мониторинга.
падает ниже 125 ммоль/л при отсутствии дегидрата-

ции может быть показано ограничение поступления
КЛИНИЧЕСКИЕ СЛУЧАИ
жидкости (0,5-1,0 л в сутки). В случае обезвоживания
Представленные ниже три клинических случая иллю-
обычно вводится 0,9% раствор NaCl. Постепенное
стрируют некоторые из принципов и разнообразие
повышение концентрации натрия позволяет избежать
подходов к периоперационной инфузионной терапии.
развития сердечной недостаточности и неврологиче-
Каждый пример сопровождается коротким описанием,
ских осложнений (центральный понтинный миелино-
включающим необходимые общие сведения.
лиз).

Инфузионная терапия при плановой лапароскопи-
Гиперкалиемия
ческой холецистэктомии
Гиперкалиемия (K+ > 5,3 ммоль/л) может развиваться
• Женщина весом 80 кг без значимой сопутствую-
в результате тяжелой дегидратации, почечной недос-
щей патологии;
таточности, диабетического кетоацидоза, избыточного
• Пероральный прием прозрачных жидкостей пре-
введении солей калия, переливании больших объемов
кращен за 2 часа до вмешательства;
крови с длительным сроком хранения, тяжелого по-
• Общая кровопотеря составила около 30 мл;
вреждения тканей (рабдомиолиз, ожоги) и злокачест-
венной гипертермии. Повышении концентрации K+ > • Продолжительность вмешательства 1 час.

6,5 ммоль/л может привести к возникновению смер-
тельно опасных нарушений ритма сердца и требует Режим инфузионной терапии
проведения неотложных лечебных мероприятий. Вре- Во время вмешательства не зарегистрировано значи-
менные лечебные мероприятия включают: мой кровопотери, отек тканей и прогнозируемые поте-
ри в «третье пространство» минимальны. Таким обра-
• Инфузионная терапия при признаках дегидрата-
зом, цель заместительной инфузионной терапии огра-
ции;
ничена компенсацией предоперационного дефицита
• Введение 10 мл 10% раствора кальция глюконата