Table Of ContentT.C.
SELÇUK ÜNİVERSİTESİ
TIP FAKÜLTESİ
“ULUSLARARASI İŞLEVSELLİK, YETİYİTİMİ VE SAĞLIK
SINIFLANDIRMASI, KRONİK İSKEMİK KALP HASTALIĞI
ÇEKİRDEK SETİ’NİN TÜRK HASTALARDA UYGULANABİLİRLİĞİ”
Dr. Muhammet Murat ÇUBUKCU
TIPTA UZMANLIK TEZİ
FİZİKSEL TIP VE REHABİLİTASYON ANABİLİM DALI
Danışman
Prof. Dr. Funda LEVENDOĞLU
KONYA, 2014
T.C.
SELÇUK ÜNİVERSİTESİ
TIP FAKÜLTESİ
“ULUSLARARASI İŞLEVSELLİK, YETİYİTİMİ VE SAĞLIK
SINIFLANDIRMASI, KRONİK İSKEMİK KALP HASTALIĞI
ÇEKİRDEK SETİ’NİN TÜRK HASTALARDA UYGULANABİLİRLİĞİ”
Dr. Muhammet Murat ÇUBUKCU
TIPTA UZMANLIK TEZİ
FİZİKSEL TIP VE REHABİLİTASYON ANABİLİM DALI
Danışman
Prof. Dr. Funda LEVENDOĞLU
KONYA, 2014
ÖNSÖZ VE TEŞEKKÜR
Uzmanlık eğitimim süresince bilgi ve deneyimlerini paylaĢarak yol
gösteren, yetiĢmemde büyük emeği olan hocam, tez danıĢmanım, Anabilim Dalı
BaĢkanımız Prof. Dr. Funda LEVENDOĞLU’na, yine uzmanlık öğrenciliğimin her
aĢamasında, yardım ve desteği ile eğitimime büyük katkısı olmuĢ sayın hocam
Prof. Dr. Önder M. ÖZERBĠL’e, tez projemi yürütürken ve kardiyoloji rotasyonum
süresince bana destek olan ve yol gösteren sayın hocalarım Prof. Dr. Bülent Behlül
ALTUNKESER, Yrd. Doç Dr. Ahmet AVCI ve Yrd. Doç. Dr. Kenan DEMĠR’e ve
diğer rotasyonlarımda değerli bilgilerinden faydalandığım tüm hocalarıma
teĢekkürlerimi sunarım.
Uzmanlık eğitimim boyunca ve bu projeyi yürütürken bana destek olan
asistan arkadaĢlarıma, kliniğimizde görev yapan fizyoterapist, fizyoterapi teknikeri,
hemĢire ve diğer personellerimize de ayrıca teĢekkür ederim.
Sevgili eĢim Birgül, bana hep destek oldu. Sevgili çocuklarım Esin ve
Ozan bana moral ve güç verdiler. Aileme sonsuz teĢekkürler.
Dr. Muhammet Murat ÇUBUKCU
KONYA 2014
i
İÇİNDEKİLER
Sayfa
SĠMGELER VE KISALTMALAR iv
1.GĠRĠġ 1
1.1. Amaç 1
1.2. ICF ile Ġlgili Genel Bilgiler 3
1.3. Kronik Ġskemik Kalp Hastalığı ile Ġlgili Genel Bilgiler 16
1.4. Kronik Ġskemik Kalp Hastalığı için ICF Çekirdek Setleri 29
2. GEREÇ VE YÖNTEM 37
2.1. ÇalıĢmaya Alınan Hastaların Özellikleri 37
2.2 Yapılan Değerlendirme ve Testler 38
2.3. AraĢtırma Verilerinin Düzenlenmesi ve Analizi 43
3. BULGULAR 46
3.1 Tanımlayıcı Özellikler 46
3.2. Güvenilirlik Analizleri 56
3.3. Geçerlilik Analizleri 57
4.TARTIġMA 72
5. SONUÇ VE ÖNERĠLER 81
KAYNAKLAR 83
ÖZET 89
SUMMARY 90
EKLER 91
EK-1 AraĢtırma Formu 91
EK-2 KĠKH için ICF Kapsamlı Çekirdek Seti 93
EK-3 KĠKH için ICF Kısa Çekirdek Seti 95
EK-4 SF-36 formu 96
EK-5 MIDAS formu 100
ÖZGEÇMĠġ 103
ii
SİMGELER VE KISALTMALAR
AHA American Heart Assosiation
AKS Akut Koroner Sendrom
AP Anjina Pektoris
ASKH Aterosklerotik Kalp Hastalığı
DALY Yetiyitimine AyarlanmıĢ YaĢam Yılı
DM Diyabetes Mellitus
DSÖ Dünya Sağlık Örgütü
EKG Elektrokardiyografi
HDL Yüksek Dansiteli Lipoprotein
ICD Uluslararası Hastalık Sınıflandırması
ICF Uluslararası ĠĢlevsellik, Yetiyitimi ve
Sağlık Sınıflandırması
ICIDH Uluslararası Bozukluk, Yetiyitimi ve
Engellilik Sınıflandırması
ĠKH Ġskemik Kalp Hastalığı
HT Hipertansiyon
KABG Koroner Arter By-pass Greftleme
KAH Koroner Arter Hastalığı
KAP Kararlı Anjina Pektoris
KĠKH Kronik Ġskemik Kalp Hastalığı
KR Kardiyak Rehabilitasyon
KVH Kardiyovasküler Hastalık
LDL DüĢük Dansiteli Lipoprotein
MET Metabolik EĢdeğer
MI Miyokard Ġnfarktüsü
MS Metabolik Sendrom
MIDAS Miyokard Ġnfarktüsü Boyutsal
Değerlendirme Ölçeği
NCEP Amerikan Ulusal Kolesterol Eğitim
Programı
NSTEMI ST Segment Elevasyonsuz Miyokard
Ġnfarktüsü
iii
PKG Perkütan Koroner GiriĢim
SF-36 Kısa Form 36
STEMI ST Segment Elevasyonlu Miyokard
Ġnfarktüsü
UAP Stabil Olmayan Anjina Pektoris
WHO Dünya Sağlık Örgütü
WHODAS-II Dünya Sağlık Örgütü Yetiyitimi
Değerlendirme Çizelgesi-II
iv
1. GĠRĠġ
1.1 Amaç
Rehabilitasyon tıbbının temel amacı hastaların fiziksel, psikolojik ve sosyal
açılardan işlevselliklerini artırmak, engelliliklerini azaltmaktır. (Royal College of
Physicians 2010) Bu nedenle klinik uygulamalarda ve araştırmalarda işlevsellik,
yetiyitimi ve engelliliğin sınıflandırma ve ölçümü neredeyse zorunlu hale gelmiştir.
Bu sınıflandırma ve ölçümleri yaparken tüm dünyada ortak bir dil kullanımı ancak
kullanılan form, ölçek vb. enstrümanların evrensel standardizasyonu ile mümkün
olacaktır. (Taylor ve Geyh 2012)
DSÖ işte bu evrensel ortak dili sağlamak adına çeşitli sınıflandırma
sistemleri önermiştir. 1981 yılında geliştirilen ICIDH işlevsellik, yetiyitimi ve
engelliliği sınıflandıran bir sistemdi ve yaklaşık yirmi yıl boyunca tüm dünyada
rehabilitasyon tıbbında kullanıldı. (Wiersma ve ark 1988) 2001 yılında ICIDH’nin
noksan ve değişimi gereken noktalarının revizyonu ile ICF sistemi oluşturuldu. ICF,
öncülü ICIDH’nin daha kapsamlı ve daha sistematik bir şekliydi ve anlaşılır yapısı
ile kısa sürede geniş bir kabul gördü. (Dahl 2002) İşlevsellikte azalma, yetiyitimi ve
engellilik oluşturan hastalıklar genellikle kronik hastalıklarıdır ve bu hastalıklara
yönelik ICF tabanlı çekirdek setler geliştirildi. Çekirdek setlerin amacı hastalıkları
ICF’in geniş kapsamı doğrultusunda ele almak ve değerlendirmekti. (Cieza ve ark
2004a) Dünyada ve ülkemizde rehabilitasyon tıbbıyla ilgilenen akademik çevrelerde
ICF çekirdek setlerinin kullanımı, geçerliliği ve yerel toplumda uygulanabilirliği ile
ilgili araştırmalar yayınlanmaya başlandı. Bu araştırmalar genellikle lokomotor
sistemle ilgili kronik hastalıkları ele almakta idi. (Stucki ve ark 2004, Kurtaiş ve ark
2011, Öztuna ve ark 2011, Bos ve ark 2013, Köseoğlu ve ark 2013) Fiziksel Tıp ve
Rehabilitasyon branşının ağırlıklı olarak lokomotor sistem hastalıklarıyla ilgili tedavi
ve rehabilitasyon hizmetlerini yürüttüğünü göz önünde bulundurursak bu beklenen
bir durumdur. Ancak tüm dünyada olduğu gibi ülkemizde de rehabilitasyon tıbbının
ufku ve yelpazesi genişlemektedir. Artık işlevsel kısıtlılığı olan tüm hastalar
rehabilitasyon ekibinin hizmetini talep etmektedir. Bu durumun bir sonucu olarak
Kardiyak Rehabilitasyon (KR) uygulamaları tüm dünyada ve ülkemizde giderek
yaygınlaşmaktadır. (Karapolat ve ark 2012) Bu hızlı gelişim, önemli ölçüde
yetiyitimine neden olan ve çok sık görülen iskemik kalp hastalıkları ve kalp
1
yetmezliği gibi kardiyak patolojilerin varlığı ve rehabilitasyon sonuçlarının son
derece yüz güldürücü olması ile açıklanabilir. (Balady ve ark 2007)
İskemik Kalp Hastalığı (İKH) gelişmiş toplumlarda ve ülkemizde ölüm ve
sakatlık nedenlerinin başında gelmektedir. (Fleg ve ark 2013) Türkiye’de kalp ve
damar hastalıkları ile ilgili yapılmış en kapsamlı epidemiyolojik verilerin sunulduğu
TEKHARF çalışmasında koroner hastalıkların, mortalite ve morbidite gelişimi
açısından ilk sırada olduğu gösterilmiştir.(Onat ve ark 2007)
Ateroskleroz koroner arterlerin lümenini daraltarak miyokard perfüzyonunu
bozar. Emosyonel veya fiziksel stres gibi beslenme gereksiniminin arttığı durumlarda
iskemiye yol açabilir. İskeminin süresi ve şiddetine göre kısa süreli göğüs ağrısından
ani ölüme kadar uzanan bir yelpazede farklı klinik durumlarla kendini gösterebilir.
(Ferrieres 2009) İKH tedavisinde birçok farmakolojik ve girişimsel tedavi yöntemleri
(koroner anjioplasti, koroner arter by-pass greftleme) kullanılmakta ancak hastalığın
yüksek morbiditesi devam etmektedir. Depresyon, anksiyete, günlük yaşam
aktivitelerinin kısıtlanması, mobilite azlığı, egzersiz intoleransı, cinsel fonksiyon
bozukluğu gibi yetersizliklere neden olabildiği gösterilmiştir. (AHA 2009, Onat
2009) İKH ülkemizde, yüksek mortalite ve morbidite oranları ile ileri düzeyde
invaziv ve pahalı tedavilerin gerekliliği ile, ciddi ve sık komplikasyonları ile ve
oluşturduğu işlevsellik kaybı ile “hastalık yükü” açısından erkek ve kadın cinsiyette
ilk sırada yer almaktadır. (Hıfzıssıhha Mektebi Müdürlüğü 2004)
İKH’nin akut ve kronik formları vardır. Akut formlar ciddi mortalite
oranları nedeniyle süratli ve etkin bir tedavi gerektirir. (Velasco ve Rojas 2013)
Ölümle sonuçlanmadığı takdirde, etkin tedavisi yapılsa dahi KİKH formunda devam
ederek fiziksel, psikolojik ve sosyal alanlarda işlevsellik kaybı ve yetiyitimine neden
olabilir. (Theroux ve Fuster 1998) KİKH tablosu akut koroner sendromlara oranla
daha öngörülebilir ve stabil bir tablo olmakla birlikte fiziksel, psikolojik ve sosyal
alanlarda işlevsellik kaybı ve yetiyitimine neden olabilmesi ve akut koroner sendrom
riskini sağlıklı popülasyona oranla yüksek oranda taşıması nedeniyle özellikle
önemsenmesi gerekir. Bu bağlamda hem mortalite hem morbidite oranlarını azaltan
ve maliyet etkin olan KR uygulamaları, KİKH tedavi yelpazesinde yer alması
gereken bir yaklaşımdır. (Heran ve ark 2011)
2
Egzersiz merkezli KR uygulamaları, etkinlik, güvenlik ve maliyet değerleri
ile KİKH’de özellikle gelişen işlevsellik kaybı ve yetiyitiminde önemli bir tedavi
seçeneği haline gelmiştir. Bu nedenle KİKH’nin rehabilitasyon tıbbında daha sık ve
yoğun yer bulacağı söylenebilir. (Ronan 2014) Bu da KİKH ile ilgili uluslar arası ve
yerel geçerliliği olan işlevsellik ve yetiyitimi ölçeklerinin gereksinimini ortaya
koymaktadır. DSÖ bu nedenle KİKH için ICF tabanlı iki adet çekirdek set
geliştirmiştir. Bu setlerden biri “Kapsamlı” diğeri ise “Kısa” başlığı ile
sınıflandırılmıştır. Kapsamlı Set, Kısa olanın tüm bileşenlerini içerir ve
multidisipliner değerlendirmede kullanılması önerilir. Kısa Set ise daha az kategori
barındırır ve klinik uygulamalar ile araştırmalarda kullanılması önerilir. (Cieza ve ark
2004b)
Bu çalışmanın amacı, ICF tabanlı KİKH Çekirdek Setlerinin geçerliliğini,
KİKH tanısı almış Türk hastalarda göstermektir. Bunun için gönüllü hastaların
demografik ve hastalığa ait verileri ile KİKH’de ve Türk hastalarda geçerliliği
gösterilmiş jenerik ve hastalığa özgü sağlık durumu ölçekleri kullanılarak söz konusu
setlerin geçerliliğinin istatistiksel olarak anlamlı biçimde test edilmesi planlanmıştır.
Setlerin geçerliliğinin gösterilmesi ile ülkemizde özellikle Fiziksel Tıp ve
Rehabilitasyon ile Kardiyoloji alanlarında KİKH tanısı almış hastaların işlevsellik ve
yetiyitimi durumlarının daha evrensel ve kapsamlı standartlarda değerlendirilmesi
mümkün olacak ve bu hastalara yönelik uygulanması planlanan KR uygulamalarının
etkinliği farklı kategorilerde tek ölçek üzerinden anlamlı olarak izlenebilecektir.
1.2. ICF ile Ġlgili Genel Bilgiler
1.2.1. ICF’in Tarihçesi
Sağlığın geniş çaplı uygulama alanları içinde farklı boyutlarda birçok bilgi
elde edilmektedir. Bu bilgilerin evrensel, ortak, sistematik bir şekilde
sınıflandırılması toplum sağlığının tanımlanması, uluslararası düzeyde
karşılaştırılması, hedefe yönelik gerçekçi sağlık politikaları üretilmesi, klinik
uygulama ve araştırmalarda ortak bir dil kullanılması bakımlarından son derece
önemlidir. Hastalıkların sistematik bir şekilde sınıflandırılmasına ait ilk örnekler
3
XIX. yy’ın ilk yarısına, William Farr’ın çalışmalarına kadar uzanmaktadır.
(Whitehead 2000) 1893’te Uluslararası İstatistik Enstitüsü Kongresi’nde, Fransız
hekim Jacques Bertillon tarafından hazırlanan “Ölüm Nedenlerinin Uluslararası
Sınıflandırması” sunulmuş ve bu alanda önemli kilometre taşlarından biri olmuştur.
Bertillon’un sınıflandırma sistemi halen kullanılan ICD sisteminin öncülü olarak
kabul edilmektedir. (Topaz ve ark 2013) 1948 yılında BM bünyesinde kurulan DSÖ,
sağlıkla ilgili durumların evrensel sınıflandırılması çalışmalarını üstlenmiştir ve bu
çalışmaları halen yürütmektedir.
Söz konusu sınıflandırma sistemlerinden belki de en bilineni ICD sistemidir.
ICD, International Classification of Disease yani Uluslararası Hastalık
Sınıflandırması’nın kısaltmasıdır ve hastalıkları özellikle etiyolojik çerçevede ele
alarak sınıflandırır. 1949’da, DSÖ’nün sağlığın evrensel sınıflandırması çalışmalarını
üstlenmesinin hemen ardından altıncı versiyonu, güncellemelerle birlikte 1975’te
ICD-9, 1983’te ise ICD-10 yayınlanmıştır. (Topaz ve ark 2013) Halen kullanılmakta
olan ICD-10 sağlık bozuklukları ve durumlarına ortak evrensel bir dilde “tanı
koymayı” amaçlar. Klinik uygulamalar, klinik araştırmalar ve epidemiyolojik
çalışmalarda önemli bir sınıflandırma sistemi olsa da sağlıkla ilgili bozuklukları ve
sağlık durumlarını geniş kapsamlı olarak sınıflandırabildiği söylenemez. DSÖ bu
nedenle sağlık bozukluklarını daha geniş kapsamlı olarak, oluşturduğu yetiyitimi ve
engellilik ile birlikte sınıflandırma çalışmaları yürütmüş ve ICF sisteminin öncüsü
ICIDH doğmuştur.
1980’de geliştirilen ve deneme amacıyla yayınlanan ICIDH, International
Classification of Functioning, Disability and Health, Türkçedeki karşılığı ile
Uluslararası Bozukluk, Özürlülük ve Engellilik Sınıflandırması’nın kısaltmasıdır.
ICIDH, ICD-8’de yer alan yetiyitimi bölümünün kaldırılması ve yetiyitiminin ayrı
olarak ele alınması fikrinden doğmuştur. 1965’ten beri rehabilitasyon tıbbında
kullanılan Nagi Modeli ile benzerlikler göstermekte idi. (Nagi 1965, Guccione 1991)
Nagi Modeli’ne göre hastalık bozukluğa, bozukluk işlevsel kısıtlılığa, işlevsel
kısıtlılık ta yetiyitimine neden olmaktadır. (Bkz Şekil 1.1) Örneğin primer hastalık
olarak geçirilen inme bozukluk olarak hemiplejiye neden olabilir. Hemipleji üst
ekstremite motor işlevlerini kısıtlar ve sonuç olarak hasta üst ekstremitesi ile yaptığı
günlük yaşam aktivitelerini ve işlerini yerine getiremez, yetiyitimi gelişmiş olur.
4
Description:b) Kararsız Anjina Pectoris (Unstable Angina Pektoris, UAP) Singh M, Singh S, Arora R, Khosla S. Cardiac syndrome X: current concepts.
