türkiye cumhuriyeti sağlık bakanlığı şişli etfal eğitim ve araştırma hastanesi aile hekimliği koordinatörl

60 Pages·2008·0.55 MB·Turkish

TÜRKİYE CUMHURİYETİ SAĞLIK BAKANLIĞI
ŞİŞLİ ETFAL EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ
AİLE HEKİMLİĞİ KOORDİNATÖRLÜĞÜ
TEZ DANIŞMANI
Doç. Dr. Feyzullah Çetinkaya
ŞİŞLİ ETFAL EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ ÇOCUK
POLİKLİNİĞİ’NE BAŞVURAN HASTALARDA
HİPERTANSİYON SIKLIĞI VE İLİŞKİLİ RİSK
FAKTÖRLERİNİN İNCELENMESİ

(Uzmanlık Tezi)
Dr.Pınar Kefeli
İstanbul–2008
I
İÇİNDEKİLER
TEŞEKKÜR III
KISALTMALAR IV
TABLOLAR V
EKLER VI
1.GİRİŞ VE AMAÇ 1
2.GENEL BİLGİLER 3
2.1.Tanım 3
2.2.Normal Kan Basıncı Tablolarının Oluşturulması 4
2.3.Ölçüm Tekniği 5
2.4.Kan Basıncı Ölçülmesi Gereken Durumlar 6
2.5.Beyaz Önlük Hipertansiyonu 7
2.6.Ayaktan Kan Basıncı Monitorizasyonu (AKBM) 7
2.7.Fizyopatoloji 8
2.7.1.Genetik faktörler 8
2.7.2.Nörojenik faktörler-Baroreseptörlerin rolü 8
2.7.3.Sodyum, vücut sıvı volümü ve böbreklerin rolü 9
2.7.4.Merkezi sinir sisteminin rolü 9
2.7.5.Sempatik sinir sisteminin rolü 9
2.7.6.Renin-anjiyotensin-aldosteron sisteminin rolü 9
2.7.7.Lokal vasküler faktörlerin rolü 10
2.7.8.Atriyal natriüretik faktörün rolü 10
2.7.9.Vazopressin’in rolü 10
2.8.Etiyoloji 10
2.8.1.Böbrek parankimi ile ilgili nedenle 11
2.8.2.Vasküler ve Renovasküler Nedenler 12
2.8.3.İlaca bağlı nedenler 12
2.8.4.Endokrin nedenler 12
2.9.Birincil Hipertansiyon 13
2.10.Klinik 14
2.11.Değerlendirme 17
2.12.Laboratuvar İncelemeleri 17
II
2.13.Hedef Organ Hasarının Belirlenmesi 18
2.14.İleri Tetkikler 18
2.15.Tedavi 20
2.15.1.NonfarmakolojikTedavi 20
2.15.1.1.Hasta ve ailenin eğitimi 20
2.15.1.2.Tartı verilmesi 20
2.15.1.3.Tuz kısıtlaması 20
2.15.1.4.Egzersiz 21
2.15.1.5.Sigara ve ilaç 21
2.15.2. Farmakolojik tedavi 21
3.GEREÇ VE YÖNTEMLER 24
3.1.Çalışma Kapsamına Alınan Vakaların Belirlenmesi 24
3.2.Çalışma Verilerinin Toplanması 24
3.3.Anket Formunun Hazırlanması ve Uygulanması 24
3.4.Öykü 24
3.5.Fizik Muayene 24
3.6.Antropometrik Ölçümlerin Alınması 24
3.7.Tarama Testleri 25
3.8.Hedef Organ Hasarının Belirlenmesi 26
3.9. Sonuçların Değerlendirilmesi 26
3.10. İstatistiksel Değerlendirme 27
4.BULGULAR 28
5.TARTIŞMA 37
6.SONUÇLAR 42
7.ÖZET 45
8.KAYNAKLAR 46
9.EKLER 54

III
TEŞEKKÜR
Uzmanlık eğitimim boyunca mesleki bilgi, beceri ve deneyimlerimi
geliştirmem için yönlendiren Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi 2. Dahiliye
Kliniği Şefi ve Aile Hekimliği Koordinatörü Doç. Dr. Yüksel Altuntaş’a, eğitimime
büyük katkı sağlayan değerli hocalarım 1. Cerrahi Kliniği Şefi Prof. Dr. Adil
Baykan’a ; 3. Kadın Hastalıkları ve Doğum Klinik Şefi (eski) Doç. Dr. Melahat
Dönmez Kesim’e ; 3. Dahiliye Klinik Şefi Uzm.Dr. Fatih Borlu ‘ya ; Psikiyatri
Klinik Şefi Doç. Dr. Oğuz Karamustafalıoğlu’na; tez çalışmam için desteğini ve
yardımlarını gördüğüm 3. Çocuk Hastalıkları Klinik Şefi Doç. Dr. Feyzullah
Çetinkaya’ya ;bu bölümlerdeki tüm uzmanlarıma teşekkürü bir borç bilirim.
Asistanlığım süresi boyunca deneyimlerinden faydalandığım asistan
arkadaşlarıma, her zaman büyük bir özveriyle çalışan hastanemiz hemşire, sekreter
ve personeline teşekkürü bir borç bilirim.
Çalışmam için gönüllü olan, tansiyon ölçümleri sırasında sabırla destek
olan anne ve babalara teşekkür ederim.
Desteğiyle daima yanımda olan anneme bu tezi hazırlamamda büyük
katkısı olan kardeşim Taner Kefeli’ye, sonsuz teşekkür ederim.
Dr.Pınar Kefeli, 2008

IV
KISALTMALAR
ABD Amerika Birleşik Devletleri
ADEİ Anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri
ACTH Adreno corticotropik hormon
ANF Atriyal natriuretic factor
ARB Angiotensin-receptor blockers
VKİ Vücut kitle indeksi
BP Blood pressure
BT Bilgisayarlı tomografi
CCB Calcium channel blockers
CHF Konjestif kalp yetmezliği
DASH Dietary Approaches to Stop Hypertension
DKB Diastolik kan basıncı
DMSA Dimercapto succinic acid
EDRF Endothelium-derived relaxing factor
FDA U.S. Food and Drug Administration.
FM Fizik muayene
HCTZ Hydroclorotiazide
HT Hipertansiyon
JNC 7 Seventh Report of the Joint National Committee
KB Kan basıncı
LVH Sol ventrikül hipertrofisi
NHBPEP National High Blood Pressure Education Program
NHANES National Health and Nutrition Examination Survey
PGE2 Prostaglandin E 2
SKB Sistolik kan basıncı
SVA Serebrovasküler olay
USG Ultrasonografi
VKİ Vücut kitle indeksi
YN Yüksek normal
V
TABLOLAR
Tablo 1. 1 Yaş ve Üzeri Çocuklarda ve Adolesanlarda HT Sınıflaması
Tablo 2. <3 yaş KB Ölçülmesi Gereken Durumlar.
Tablo 3. Çocukluk Çağında Yaşa Uygun Olarak Hipertansiyon Sebepleri
Tablo 4. HT Tanısı İçin Önemli Fizik Muayene Bulguları
Tablo 5. Çocuklarda Hipertansiyon Sınıflamasına Göre Ölçüm Sıklığı ve
Tedavi
Tablo 6. Çocuklarda Antihipertansif İlaç Başlama Endikasyonları
Tablo 7. Çocukluk Çağına Uygun FDA Onaylı Antihipertansif İlaç
Seçenekleri
VI
EKLER
Ek 1. Anket formu
Ek 2. 2–18 yaş erkek ve kız çocuklarında vücut ağırlığı persentil eğrileri
Ek 3. 2-18 yaş erkek ve kız çocuklarında boy uzunluğu persentil eğrileri
Ek 4. 2–18 yaş erkek ve kız çocuklarında VKİ persentil eğrileri
Ek 5. Türk Çocukları için oluşturulmuş tansiyon eğrileri
VII
1.GİRİŞ VE AMAÇ
Hipertansiyon (HT), ileri yaşlarda ortaya çıkan kalp, beyin ve damar
hastalıkları için temel risk etmenidir ve kökleri çocukluk çağına kadar uzanabilir.
Çocukluk çağında hipertansiyon prevalansı erişkine göre daha düşüktür. Ancak,
özellikle gelişmiş toplumlarda şişmanlık oranın giderek artmasına paralel olarak
büyük çocuk ve ergenlik döneminde HT prevalansı da giderek artmaktadır. Bu
sebeple HT pediatride önemli bir klinik sorun oluşturmaktadır.
“Task Force” hipertansiyon grubunun 1987 yılında yayımladığı raporda üç
veya daha fazla ölçümde kan basıncının yaş ve cinsiyete göre 95. persentilin üzerinde
olması ‘‘hipertansiyon’’ olarak tanımlanmıştır (1,2). Çocukluk çağında kan basıncı
(KB) ölçümü boy ve tartıda olduğu gibi persentil eğrileri ile değerlendirilir. Kan
basıncı yaş, cinsiyet, boy, ağırlık gibi faktörlerden etkilenir (3,4).
Hipertansiyonun sebepleri yaşla değişir (Tablo 4). Süt çocukları ve küçük
çocuklarda doğuştan böbrek hastalıkları veya kalp damar sistemi ile ilgili durumlar
hipertansiyonun başta gelen sebebidir (5). Daha büyük çocuklarda ise reflü
nefropatisi ve kronik glomerülonefritler gibi böbrek parankim hastalıkları ön
plandadır (6-8). Renovasküler problemler, feokromasitoma ve aort koarktasyonu,
endokrin hastalık (feokromasitoma, hipertiroidizm) ve ilaçlar (oral kontraseptikler,
sempatomimetikler, diyet destekleyicileri) diğer sebepler arasındadır.
Ergenlerde ise en sık sebep birincil hipertansiyondur (5,9-12).
Birincil HT sıklıkla ailede hipertansiyon hikayesi ile ilişkilidir ve çocuklar
daha yüksek kan basıncı persentillerine eğilimlidirler (13-19). Bu çocuklar erişkin
dönemde de normalin üstünde kan basıncına sahip olurlar ( 9,20,21).
Son yıllarda çocukluk çağı esansiyel hipertansiyon prevalans ve hızında artış
izlenmektedir (22,23). Bu artış özellikle obezitenin çocukluk çağında artmakta
olmasıyla ilişkili bulunmuştur (24,25). Yapılan kapsamlı çalışmalarla ırk, cinsiyet ve
yaş ne olursa olsun KB yüksekliğinin önemli derecede VKİ (Vücut Kitle İndeksi) ile
ilişkili olduğu öne sürülmüştür (26–28). Çocukluk çağı obezitesi erişkin yaşamda
1
başta kalp hastalıkları gibi kronik hastalıklarla, hiperlipidemi, hiperinsülinemi,
hipertansiyon ve erken ateroskleroz gibi birçok kronik durumla ilişkilidir (29-31).
Tümer ve arkadaşları (32) 1999’da 0–18 yaşta her iki cinsiyette gerek sistolik
gerek diastolik kan basınçlarının ağırlık veya boy ile pozitif korelasyon gösterdiğini
ve Türk Çocukları’nın tansiyon değerlerinin Amerika'da yapılmış Second Task Force
Çalışması ile farklılık gösterdiğini bunun da etnik, kültürel ve çevresel faktörlerden
kaynaklandığını öne sürdüler. Her toplumun kendine ait kan basıncı düzeylerini
belirlemesi gerektiğini bildirdiler.
Akış ve arkadaşları (33) 2007’de 12–14 yaş çocuklarda hipertansiyon
prevalansının yaş, cinsiyet, aile öyküsü ve VKİ’nin >85 persentil ile ilişkili olduğunu
belirttiler ve hipertansiyon prevalansını kızlarda yüksek buldular .
Çocuklarda hipertansiyonun belirti ve bulguları çok değişkendir. Bazen kan
basıncı çok yüksek olmasına karşın belirti olmayabilir ve rutin muayenede rastlantı
sonucu saptanır (34). Gerek tedavi edilebilecek ikincil hipertansiyonun gecikmeden
belirlenebilmesi, gerekse birincil hipertansiyonun erken dönemde tanınarak gerekli
önlemlerin alınabilmesi için erişkinlerde olduğu gibi çocuklarda da kan basıncı
ölçümü rutin fizik muayenenin bir parçası olmalıdır (35-38).
Bu çalışmada 2007 Nisan ayında Ş.E.E.A.H. Çocuk Polikliniği’ne başvuran
daha önceden HT tanısı olmayan 3-14 yaşlar arası hastalarda hipertansiyon sıklığı ve
hipertansiyonla ilişkili risk faktörleri incelenmiştir.
2
2.GENEL BİLGİLER
2.1.Tanım
Task Force hipertansiyon grubunun 1987 yılında yayımladığı raporda üç veya
daha fazla ölçümde kan basıncının yaş ve cinsiyete göre 95. persentilin üzerinde
olması hipertansiyonolarak tanımlanmıştır (1,2).
Çocukluk çağında kan basıncı (KB) ölçümü tıpkı boy ve tartıda olduğu gibi
persentil eğrileri ile değerlendirilir. 19996’da Amerika Birleşik Devletleri’nde
(ABD) çocuklarda yapılan bir çalışmada yaş, cinsiyet ve boya göre kan basıncının 90
ve 95 persentil değerleri saptanmıştır (27). Bu çalışma 2004’te genişletilmiş 50 ve 99
persentil değerleri de eklenmiştir. Daha önce adultlar için JNC 7 (Seventh Report of
the Joint National Committee) yüksek kan basıncı tanısı, değerlendirme ve tedavisini
2003’de belirlemiştir.
Yeni pediatrik kılavuz yüksek kan basıncı sınıflamasını güncelleştirmiş,
çocukta HT un değerlendirilmesinde yol gösterici olmuştur. Hedef organ hasarının
belirlenmesi, tedavide yaşam şeklinin değiştirilmesi ve antihipertansif ilaç tedavisi
hakkında yol gösterir.
Yeni KB sınıflamasında JNC 7 ‘‘prehipertansiyon’’ tanımını ilk kez
kullanmış, 90. - 95. persantil değerler prehipertansiyon olarak tanımlanmaktadır (2).
Bu arada 90. persantil değerinin altında kalan ancak 120/80 mmHg'yı aşan değerler
de prehipertansiyon olarak sınıflandırılmaktadır (Tablo 1). Prehipertansif grup,
‘‘yüksek normal’’ olarak da adlandırılmaktadır.
Çalışmalar bu çocuklarda erişkin dönemde hipertansiyon gelişme riskinin
normotansif olanlara göre daha fazla olduğunu göstermektedir (3,46). Bu grup
yakından takip edilmeli varsa risk etmenleri değerlendirilmelidir. The National High
Blood Pressure Education Program (NHBPEP) verilerine göre HT sınıflaması (3)
Tablo 1’de gösterilmiştir.
3