Thromboseprophylaxe in der muskuloskelettalen Chirurgie

13 Pages·2014·0.59 MB·German

consensus report
Wien Klin Wochenschr (2014) 126:298–310
DOI 10.1007/s00508-014-0509-5
Thromboseprophylaxe in der muskuloskelettalen
Chirurgie
Ingrid Pabinger-Fasching · Sabine Eichinger-Hasenauer · Josef Grohs · Josef Hochreiter ·
Norbert Kastner · Hans Christian Korninger · Sibylle Kozek-Langenecker · Stefan Marlovits ·
Herwig Niessner · Franz Rachbauer · Peter Ritschl · Christian Wurnig · Reinhard Windhager
Eingegangen: 24. April 2013 / Angenommen: 22. Januar 2014 / Online publiziert: 14. Mai 2014
© Die Autor(en) 2014. Dieser Artikel ist auf Springerlink.com mit Open Access verfügbar.
Zusammenfassung Muskuloskelettale Eingriffe sind zur Erstellung österreichischer Empfehlungen für die
mit einem hohen Risiko für venöse Thrombosen und Thromboembolieprophylaxe nach totalem Gelenkser-
Pulmonalembolien assoziiert. Die Einführung direkter satz von Hüfte und Knie, nach chirurgischer Versorgung
oraler Antikoagulanzien (DOAK) hat die Möglichkeiten von Hüftfrakturen, nach Eingriffen an der Wirbelsäule
in der Prophylaxe venöser Thromboembolien bei ortho- und nach kleineren orthopädischen und traumatologi-
pädischen und unfallchirurgischen Eingriffen erweitert. schen Eingriffen ergriffen. Zudem werden die Pharma-
Die Fachgesellschaften für Orthopädie und Orthopädi- kologie der DOAK und die wesentlichen Studiendaten zu
sche Chirurgie (ÖGO), Unfallchirurgie (ÖGU), Hämato- jeder einzelnen der derzeit auf dem Markt befindlichen
logie und Onkologie (OeGHO) und für Anaesthesiolo- Substanzen – Apixaban, Dabigatran und Rivaroxaban
gie, Reanimation und Intensivmedizin (ÖGARI) tragen – kurz dargestellt. Den Themen „Antikoagulation und
dieser Entwicklung Rechnung und haben die Initiative neuroaxiale Blockaden“ und „Bridging“ wurden eigene
Abschnitte gewidmet.
Sämtliche Abkürzungen stehen, je nach Kontext, entweder für den
Einzahl- oder für den Mehrzahlbegriff; Mehrzahl-„s“ werden für
Abkürzungen nicht verwendet.
I. Pabinger-Fasching () · S. Eichinger-Hasenauer, MD  S. Marlovits, MD
Klin. Abt. für Hämatologie und Hämostaseologie, Universitätsklinik für Unfallchirurgie Wien,
Univ.-Klinik für Innere Medizin I, MedUni Wien, Wien, Österreich
Wien, Österreich
H. Niessner, MD
E-Mail: [email protected]
Wr. Neustadt., Österreich
J. Grohs, MD · R. Windhager, MD
F. Rachbauer, MD
Univ.-Klinik für Orthopädie, MedUni Wien,
Univ.-Klinik für Orthopädie, MedUni Innsbruck,
Wien, Österreich
Innsbruck, Österreich
J. Hochreiter, MD
P. Ritschl, MD
Orthopädische Abteilung, Krankenhaus der Barmherzigen
1. Orthopädische Abteilung, Orthopädisches Krankenhaus
Schwestern Linz, Linz, Österreich
Gersthof,
N. Kastner, MD Wien, Österreich
Univ.-Klinik für Orthopädie, MedUni Graz,
C. Wurnig, MD
Graz, Österreich
II. Orthopädische Abteilung, Orthopädisches Spital Speising,
H. C. Korninger, MD Wien, Österreich
Innere Medizin, Unfallkrankenhaus Lorenz Böhler,
Wien, Österreich
S. Kozek-Langenecker, MD
Abt. für Anästhesiologie und Intensivmedizin,
Evangelisches KH Wien,
Wien, Österreich
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Schlüsselwörter Venöse Thromboembolie · Thrombo- MRT Magnetresonanztomographie
embolieprophylaxe · Neue orale Antikoagulanzien · Di- MUW Medizinische Universität Wien
rekte orale Antikoagulantien · Orthopädie · Bridging · NI Niereninsuffizienz
Apixaban · Dabigatran · Rivaroxaban NMH N iedermolekulare Heparine
DOAK D irekte orale Antikoagulantien
OeGHO Österreichische Gesellschaft für Hämatologie
Prevention of venous thromboembolism und Onkologie
in musculoskeletal surgery ÖGARI Ö sterreichische Gesellschaft für Anästhesiolo-
gie, Reanimation und Intensivmedizin
Summary Musculoskeletal surgery is associated with a ÖGO Österreichische Gesellschaft für Orthopädie
high risk of venous thrombosis and pulmonary embo- und orthopädische Chirurgie
lism. The introduction of direct oral anticoagulants ÖGU Österreichische Gesellschaft für Unfallchirurgie
(DOAK) has broadened the possibilities for prevention PCC Prothrombinkomplex-Präparat
of venous thromboembolism in the course of orthopedic PE P ulmonalembolie
and trauma surgery. Addressing this recent development, P-gp P -Glykoproteintransporter in der Darmwand
the Austrian Societies of Orthopedics and Orthopedic PZT Prothrombinzeit
Surgery (ÖGO), Trauma Surgery (ÖGU), Hematology RCT Randomisierte kontrollierte Studie
and Oncology (OeGHO) and of Anaesthesiology, Reani- RF Risikofaktoren
mation und Intensive Care Medicine (ÖGARI) have RR Risikoreduktion
taken the initiative to create Austrian guidelines for the RRR Relative Risikoreduktion
prevention of thromboembolism after total hip and knee T Zeit bis zum Erreichen der maximalen Plasma-
max
replacement, hip fracture surgery, interventions at the konzentration
spine and cases of minor orthopedic and traumatic sur- TVT Tiefe Venenthrombose
gery. Furthermore, the pharmacology of the DOAK and UFH U nfraktioniertes Heparin
the pivotal trial data for each of the three currently avail- VHF Vorhofflimmern
able substances – apixaban, dabigatran, and rivaroxaban VKA Vitamin-K-Antagonist
– are briefly presented. Separate chapters are dedicated VTE V enöse Thromboembolie
to “anticoagulation and neuroaxial anesthesia” and
“bridging”.
Einleitung
Keywords Venous thromboembolism  · Prevention of
thromboembolism · New oral anticoagulants · Ortho- Operationen in der Orthopädie und Traumatologie zäh-
pedics · Bridging · Apixaban · Dabigatran · Rivaroxaban len zu den invasiven Eingriffen mit einem hohen Risiko
für venöse Thrombosen und Lungenembolien, und eine
Abkürzungen Thromboembolieprophylaxe ist seit Jahrzehnten medi-
ACCP American College of Chest Physicians zinischer Standard bei diesen Eingriffen. Die Verfügbar-
AK Aortenklappe keit neuer Antikoagulanzien hat den State of the Art der
aPTT Aktivierte partielle Thromboplastinzeit Thromboseprophylaxe in der orthopädischen Chirurgie
ASS Azetylsalizylsäure und Unfallchirurgie in den letzten Jahren deutlich ver-
AUC Fläche unter der Kurve ändert. Der hier vorliegende Konsensus der österreichi-
AUVA Fläche unter der Kurve schen Fachgesellschaften versucht, dieser Entwicklung
Cmax Maximale Plasmakonzentration Rechnung zu tragen. Er stellt keine Neubewertung
CT Computertomographie bestehenden Wissens dar, sondern basiert auf interna-
CYP Cytochrom-P450-System tionalen Leitlinien, insbesondere auf den im Februar
DFAK Aortenklappe mit Doppelflügel 2012 in einer neuen Version erschienenen Guidelines
ESA European Society of Anaesthesiology des ACCP [1]. Auf dieser Basis wird im vorliegenden Kon-
Hb Hämoglobin sensus die Thromboseprophylaxe bei orthopädisch-chir-
HFS Chirurgische Versorgung von Hüftfrakturen urgischen Eingriffen am Knie, der Hüfte, der Wirbelsäule
HTEP Hüft-Totalendoprothese und bei kleineren Eingriffen sowie Verletzungen der
HWZ Halbwertszeit UE unter besonderer Berücksichtigung der neuen Anti-
INR International Normalized Ratio koagulanzien diskutiert und es werden an die österrei-
IPCD I ntermittierendes pneumatisches Kompres- chischen Voraussetzungen und Bedürfnisse adaptierte
sionsgerät Empfehlungen gegeben. In weiteren Punkten werden die
IVC Venacava inferior Themen Thromboseprophylaxe bei rückenmarksnahen
KI Kontraindikation Anästhesieverfahren und Bridging dargestellt.
KrCl Kreatininclearance
KTEP Knie-Totalendoprothese
LDUH Niedrig dosiertes unfraktioniertes Heparin
MK Mitralklappe
1 3 Thromboseprophylaxe in der muskuloskelettalen Chirurgie 299
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Tab. 1 Pharmakologie der neuen Antikoagulanzien. (Quellen: [2–5])
Apixaban Dabigatran Rivaroxaban
Wirkmechanismus Direkte Hemmung von Faktor Xa Direkte Hemmung von Thrombin Direkte Hemmung von Faktor Xa
Bioverfügbarkeit 50 % 6,5 % 80–100 %
Applikationsweg Oral Oral Oral
Pro-Drug Nein Ja Nein
Einfluss von Mahlzeiten Nein Nein Nein
Renale Ausscheidung 27 % 85 % 33 %
Dosisanpassung bei Bei KrCl 30–80 ml/min keine Dosis- Erhebliche Verlängerung der HWZ bei NI; bis zu Bei KrCl 30–80 ml/min keine
eingeschränkter Nieren- anpassung erforderlich; bei KrCl einer KrCl von 50 ml/min Standarddosis (220 mg Dosisanpassung erforderlich; bei
funktion 15–29 ml/min Plasmaspiegel erhöht, 1 × tgl., in Form von 2 Kps. à 110 mg); bei KrCl KrCl 15–29 ml/min Plasmaspiegel
daher mit Vorsicht anzuwenden; bei 30–50 ml/min Dosisreduktion auf 150 mg tägl. signifikant erhöht, daher mit Vorsicht
KrCl < 15 ml/min Anwendung nicht (in Form von 2 Kps. à 75 mg); bei KrCl < 30 ml/ anzuwenden; bei KrCl < 15 ml/min
empfohlen min Kontraindikation Anwendung nicht empfohlen
Mediane HWZ 12 h 12–14 h 7–11 h
T 3–4 h 0,5–2 h 2–4 h
max
Metabolisierung V. a. CYP3A4/5, in geringerem Umfang Nicht über CYP; Hauptteil unverändert renal aus- CYP3A4, CYP2J2 sowie CYP-unabhän-
CYP1A2, 2C8, 2C9, 2C19 und 2J2; geschieden; Glukuronidierung; Substrat von P-gp gige Mechanismen; Substrat von P-gp
Substrat von P-gp
Interaktionena Inhibitoren von CYP3A4 und P-gp Bei gleichzeitiger Anwendung von starken P-gp- Inhibitoren von CYP3A4 und P-gp
erhöhen AUC und C v. Apixaban Hemmern (z. B. Amiodaron, Verapamil, Chinidin, erhöhen AUC und C v. Rivaroxaban
max max
(z. B. Azol-Antimykotika, HIV-Protease- Ketoconazol und Clarithromycin) ist eine erhöhte (z. B. Azol-Antimykotika, HIV-Protease-
inhibitoren); Induktoren von CYP3A4 Dabigatran-Plasmakonzentration zu erwarten. inhibitoren); Induktoren von CYP3A4
und P-gp reduzieren AUC und C v. Bei gleichzeitiger Anwendung von P-gp-Indukto- und P-gp reduzieren AUC und C v.
max max
Apixaban (z. B. Rifampicin, Pheny- ren (wie Rifampicin, Johanniskraut, Carba- Apixaban (z. B. Rifampicin, Pheny-
toin, Carbamazepin, Phenobarbital, mazepin oder Phenytoin) ist ein verringerter toin, Carbamazepin, Phenobarbital,
Johanniskraut) Dabigatran-Plasmaspiegel zu erwarten Johanniskraut)
aFür alle hier erwähnten Substanzen gilt, dass die gleichzeitige Verabreichung anderer, die Blutungsneigung erhöhender Substanzen das Blutungsrisiko erhöhen
kann

Allgemeine Übersicht: neue orale Tab. 2 Beginn, Dosierung und Dauer der VTE-Prophylaxe
Antikoagulanzien mit DOAK laut Fachinformation. (Quellen: [2–5])
Erste postop. Applika- Startdosis Erhaltungs-
Drei verschiedene DOAK – Apixaban, Dabigatran und Dosis nach (h) tionsweg Tagesdosis
Rivaroxaban – wurden seit 2008 für die Prophylaxe der Dabigatran 1–4 Per os 110mga 220 mgb
VTE bei Hüft- und Kniegelenksersatz zugelassen und (75 mg)a,c (150 mg)c
werden deshalb im Folgenden eingehender dargestellt. Rivaroxaban 6–10 Per os 10 mg 10 mg
Der Wirkmechanismus von Apixaban und Rivaroxa-
Apixaban 12–24 Per os 2,5 mg 5 mg (2 × tägl.
ban ist eine direkte Hemmung von Faktor Xa, während 2,5 mg)
Dabigatran ein direkter Thrombinhemmer ist.
aWird die Prophylaxe nicht am Tag des Eingriffs begonnen, sollte die Start-
Tabelle 1 listet wichtige pharmakologische Eckdaten dosis 220 mg bzw. bei mittelschwerer Niereninsuffizienz 150 mg betragen
der DOAK auf. bIn Form von 2 Kapseln à 110 mg
Gemeinsam ist allen DOAK, dass sie – so wie auch cBei KrCl 30–50 ml/min, Patienten > 75 Jahren sowie Therapie mit Amio-
die NMH – in einer fixen Dosierung verabreicht werden daron, Chinidin oder Verapamil: Startdosis 1 × 75 mg, Erhaltungsdosis 1 ×
tgl. 150 mg
und kein Gerinnungsmonitoring benötigen. Direkte Ver-
gleichsdaten zwischen den DOAK existieren nicht, da
Head-to-Head-Studien fehlen und auch in Zukunft nicht ziert werden – also Beginn präoperativ mit einem NMH
zu erwarten sind. und dann 1 bis 2 Tage postoperativ Umstieg auf ein
Für die DOAK gibt es noch kein spezifisches Antidot. DOAK –, bisher nur sehr wenig Daten gibt [6]. DOAK
Die Wirkung aller drei Substanzen tritt relativ rasch ein. verändern die Globaltests für die Gerinnung (PTZ, INR,
Gewisse Unterschiede bestehen in der Bioverfügbarkeit aPTT) in Abhängigkeit von der Plasmakonzentration des
und dem renal ausgeschiedenen Anteil der Substanz, wor- Wirkstoffs, ohne damit eine Information über die Inten-
aus sich Auswirkungen auf die Notwendigkeit einer Dosis- sität der Antikoagulation zu liefern.
reduktion bei Niereninsuffizienz ergeben (s. Tab. 1). Eine Messung der antikoagulatorischen Aktivität mit
Den richtigen Zeitpunkt für den Beginn der Prophy- speziellen Tests (z. B. Hemoclot für Dabigatran sowie
laxe mit der jeweiligen Substanz zeigt Tab. 2. Biophen DiXa-I oder Technochrom Anti-Xa für Riva-
In diesem Zusammenhang sei darauf hingewiesen, roxaban; für Apixaban der Rotachrom® Anti-FXa-Test) ist
dass es für „Hybridtherapien“, die mancherorts prakti- vor einem dringlichen Eingriff oder bei unbeherrschbarer
300 Thromboseprophylaxe in der muskuloskelettalen Chirurgie 1 3
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Blutung in Erwägung zu ziehen, allerdings können derzeit ACCP-Leitlinien und Zulassungsstatus
noch keine Grenzwerte für einen sogenannten „unwirk- der Antikoagulanzien in Österreich
samen“ Spiegel angegeben werden. Jedenfalls kann mit
diesen Testen das Vorhandensein der Wirkung, insbeson- In den aktuellen ACCP-Leitlinien [1] werden für Patien-
dere von hohen Spiegeln, nachgewiesen werden. ten mit HTEP oder KTEP die DOAK Apixaban, Dabigatran
Wenn unter DOAK akute Blutungen auftreten, so ist bei oder Rivaroxaban neben NMH, LDUH, dosisangepassten
Fehlen spezifischer Antidote nebst dem Standard-Blu- VKA und ASS mit Grad 1B empfohlen (die Verwendung
tungsmanagement die Gabe von Faktorenkonzentraten zu von IPCD mit Grad 1C), mit einer Minimaldauer von
erwägen (z. B. PCC 50 IE/kg Körpergewicht oder rekom- zehn bis 14 Tagen DOAK.
binanter Faktor VIIa). Klinische Daten bei Patienten dazu Bei HFS werden NMH, Fondaparinux, LDUH, dosi-
fehlen zwar weitgehend, jedoch gibt es Daten für die Wir- sangepasste VKA oder ASS (alle 1B) sowie IPCD (1C) für
kung auf bestimmte Gerinnungstests bei Probanden [7]. mindestens 10–14 Tage empfohlen. NMH sind erste Wahl
In dieser Studie wurde eine Wirkung von PCC im Sinne gegenüber Fondaparinux und LDUH (2B) sowie dosisan-
einer zumindest teilweisen Aufhebung der Wirkung von gepassten VKA und ASS (2C) als Alternativen [1].
Rivaroxaban gezeigt. Dabigatran kann dialysiert werden. Nach anderen großen orthopädischen Eingriffen wird
Zu Maßnahmen, mit denen die Aufhebung der Wir- eine Ausdehnung der postoperativen Thrombosepro-
kung von DOAK beschleunigt werden kann, stehen phylaxe bis zu 35 Tage nach dem Eingriff empfohlen,
bereits internationale und österreichische Leitlinien auch wenn der Patient zu diesem Zeitpunkt bereits ent-
zur Verfügung [8, 9]. In diesem Zusammenhang ist zu lassen ist. Während des stationären Aufenthalts wird laut
beachten, dass sich die renale Eliminations-HWZ bei ACCP die parallele Verwendung einer medikamentösen
Rivaroxaban und Apixaban bei Patienten mit Nierenin- Thromboseprophylaxe und eines IPCD empfohlen, aller-
suffizienz nicht wesentlich erhöht – für Apixaban beträgt dings mit Empfehlungsgrad 2C [1].
die HWZ bei KrCl > 80 ml/min 15,1 h, bei KrCl < 30 ml/ Wenn ein erhöhtes Blutungsrisiko besteht, wird bei
min 17,3 h, für Rivaroxaban betragen die analogen HWZ- großen orthopädischen Eingriffen die Verwendung eines
Werte 8,3 h und 9,5 h. Für Dabigatran beträgt bei einer IPCD oder überhaupt keine Thromboseprophylaxe emp-
KrCl > 80 ml/min die HWZ 13,8 h, während sie sich auf- fohlen (2C). Im vorliegenden Konsensusstatement wird
grund der hohen renalen Ausscheidungsrate von Dabi- auf einige dieser in den ACCP-Guidelines genannten
gatran bei einer KrCl < 30 ml/min auf 27,5 h verdoppelt Therapieoptionen, die in der klinischen Praxis in Öster-
[8]. Zur Dosisreduktion bei eingeschränkter Nierenfunk- reich, außer in besonderen Fällen, nicht oder fast nicht
tion siehe Tab. 1 und 2. verwendet werden, nicht weiter eingegangen. Dabei
Tabelle 3 stellt die österreichischen Zulassungen für handelt es sich vor allem um UFH, VKA und ASS.
NMH, Fondaparinux und DOAK für die VTE-Prophylaxe In Österreich etablierte parenterale Therapieoptionen
in der orthopädischen Chirurgie dar. sind einerseits die NMH, andererseits das Pentasaccha-
rid Fondaparinux, die in die folgenden Empfehlungen
Tab. 3 Österreichische Zulassungen zur Antikoagulation einbezogen, jedoch nicht im Detail besprochen werden,
nach orthopädisch/traumatologischen Eingriffen. (Quellen: da die Pharmakologie, der Einsatz und die Datenlage zu
[1–5]) diesen Substanzen als weitgehend bekannt vorausgesetzt
Indikationen werden dürfen und bereits in der Vorversion dieses Kon-
sensusstatements ausführlich abgehandelt wurden [10].
Substanzen HTEP/ Hüftfrak- Eingriffe an der Kleinere Eingriffe und
Die mediane Zeit bis zum Auftreten einer VTE nach
KTEP tur Wirbelsäule Verletzungen der UE
KTEP beträgt 7 Tage, nach HTEP jedoch 17 Tage, bei
NMHa
HTEP wird die präoperative VTE-Inzidenz erst wieder
Bemiparin X X X X
nach drei Monaten erreicht [11, 12]. Durch eine auf 35
Certoparin X X X X Tage verlängerte Prophylaxedauer nach HTEP lassen sich
Dalteparin X X X X mit NMH (versus Plazebo) neun symptomatische VTE
Enoxaparin X X X X pro 1.000 Patienten verhindern [13–15]. In den rezenten
ACCP-Leitlinien wird hinsichtlich der Dauer nicht mehr
Nadroparin X X X X
zwischen HTEP und KTEP differenziert und es wird bei
Pentasaccharid
„Major Orthopedic Surgery“ einer verlängerten Prophy-
Fondapa- X X
laxe von bis zu 35 Tagen gegenüber einer Prophylaxe von
rinux
10–14 Tagen der Vorzug gegeben [1]. Das entspricht auch
DOAK
den österreichischen Empfehlungen von 2007 [10].
Apixaban X
Was die Verwendung von Kompressionsstrümpfen
Dabigatran X (einer definierten Kompressionsklasse) angeht, so gibt es
Rivaroxaban X dazu für große orthopädische Eingriffe wenig Daten, da
aDie hier genannten NMH sind nicht speziell für die VTE-Prophylaxe einzel- Kompressionsstrümpfe zumeist einen Teil der Standard-
ner Indikationen wie HTEP oder KTEP, sondern allgemein für die VTE-Pro- versorgung darstellten, aber nicht als Intervention unter-
phylaxe zugelassen. Spezielle Dosierungen für Hochrisikopatienten sind der sucht wurden. Eine Studie mit 177 Patienten, die sich
jeweiligen Fachinformation zu entnehmen
einer HTEP oder KTEP unterzogen hatten, zeigte keinen
1 3 Thromboseprophylaxe in der muskuloskelettalen Chirurgie 301
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eindeutigen Vorteil für Kompressionsstrümpfe als VTE- schema) [23]. In dieser Studie zeigten sich beide Dabi-
Prophylaxe [16]. Studien mit Patienten nach Schlaganfall gatran-Dosierungen hinsichtlich der VTE-Raten dem
zeigten einen numerischen, aber nicht statistisch signifi- Enoxaparin-Regime signifikant unterlegen; hingegen
kanten Vorteil für Kompressionsstrümpfe in der Verhin- waren die Blutungsraten vergleichbar. In einer Metaana-
derung von VTE, bei gleichzeitigem starken Ansteigen lyse, in die neben den beiden genannten Arbeiten auch
von Hautkomplikationen [17, 18]. eine Studie zu Dabigatran vs. Enoxaparin bei HTEP ein-
Die in Österreich zum Zeitpunkt der Konsensuserstel- floss, zeigte sich kein signifikanter Unterschied zwischen
lung zugelassenen Antikoagulanzien und deren Indika- Dabigatran und Enoxaparin, weder bei den Wirksam-
tionen sind in Tab. 3 zusammengefasst. keitsendpunkten noch bei den Blutungsraten [24].
Rivaroxaban wurde in der RECORD-3-Studie bei 2.531
Patienten mit KTEP mit Enoxaparin verglichen [25]. Die
Studienübersicht: DOAK und KTEP Rivaroxaban-Dosis betrug 10 mg täglich, beginnend 6
bis 8 h postoperativ; Enoxaparin wurde in der Standard-
Die publizierten Studien mit DOAKS, bei denen diese dosis von einmal täglich 40 mg gegeben, beginnend 12 h
hinsichtlich Effektivität und Sicherheit mit niedermo- vor dem Eingriff. Der primäre Endpunkt war VTE (TVT
lekularem Heparin verglichen werden, sind ausführlich oder PE) oder Tod 13 bis 17 Tage postoperativ. Hier zeigte
und zusammenfassend in einer rezenten Publikation sich eine signifikante Überlegenheit von Rivaroxaban
dargestellt [19]. In der Folge wird hier nur kurz auf die hinsichtlich des primären Endpunkts sowie sekundärer
wichtigsten Aspekte hinsichtlich Design und Studien- Endpunkte (große VTE, symptomatische VTE) bei glei-
ergebnisse eingegangen. chen Blutungsraten.
Apixaban wurde in der ADVANCE-1-Studie bei 3.195 Ein ähnliches Resultat zeigte die RECORD-4-Studie,
Patienten mit KTEP mit Enoxaparin verglichen [20]. in der bei 3.148 KTEP-Patienten 10 mg Rivaroxaban mit
Apixaban wurde in einer Dosis von 2 × 2,5 mg täglich, 2 × 30 mg Enoxaparin verglichen wurden [26]. Auch hier
Enoxaparin in der nordamerikanischen Dosierung von erwies sich Rivaroxaban in der Wirkung signifikant über-
2 × 30 mg täglich verabreicht, beide Regime begannen legen, während sich die Blutungsraten nicht signifikant
12–24 h postoperativ. Der primäre Endpunkt war ein unterschieden.
Compositum aus asymptomatischer und symptomati- Die bereits erwähnte Metaanalyse verglich auch
scher TVT, PE und Tod jeglicher Ursache. 908 Patienten gepoolte Daten zu Rivaroxaban versus Enoxaparin,
standen nicht für die Wirksamkeitsanalyse zur Verfü- wobei auch hier neben den beiden genannten Arbeiten
gung, und die Ereignisrate war insgesamt viel niedriger eine dritte Studie (RECORD-1) mit HTEP-Patienten ein-
als angenommen. Mit 9,0 %, die unter Apixaban den pri- floss [24]. Hier zeigte sich, dass unter Enoxaparin im Ver-
mären Endpunkt erreichten, vs. 8,8 % unter Enoxaparin gleich mit Rivaroxaban zwar ein doppelt so hohes Risiko
erreichte Apixaban die Nichtunterlegenheitskriterien für symptomatische VTE oder Tod bestand, dafür aber
nicht, zeigte jedoch eine signifikant niedrigere Blutungs- ein signifikant niedrigeres Blutungsrisiko.
rate als Enoxaparin.
Im Gegensatz dazu stehen die Ergebnisse der ADVAN-
CE-2-Studie bei 3.057 KTEP-Patienten [21]. Hier erfolgte Studienübersicht: DOAK und HTEP
der Vergleich von 2 × 2,5 mg Apixaban mit 1 × 40 mg Eno-
xaparin täglich, wobei hier Enoxaparin 12 h präopera- Auch hier soll auf eine rezente Übersichtsarbeit, die aus-
tiv begonnen wurde, Apixaban 12–24 h postoperativ. In führlich die Effektivität und Sicherheit der DOAKS im
dieser Studie zeigte sich unter Apixaban ein signifikant Vergleich zu Enoxaparin zusammenfassend darstellt,
niedrigeres Risiko für den primären Endpunkt, der iden- hingewiesen werden [19].
tisch war mit jenem aus ADVANCE-1, und die Blutungs- Apixaban wurde in der ADVANCE-3-Studie in einer
raten waren nicht signifikant unterschiedlich. Dosis von 2 × 2,5 mg täglich mit Enoxaparin 40 mg über 5
Dabigatran wurde in der RE-MODEL-Studie bei 2.076 Wochen bei 5.407 HTEP-Patienten verglichen [27]. Auch
Patienten, die sich einer KTEP unterziehen mussten, mit hier war der primäre Endpunkt definiert als Gesamt-VTE
dem NMH Enoxaparin verglichen [22]. Dabigatran wurde plus Tod. Er trat bei 1,4 % unter Apixaban und bei 3,9 %
in einer Dosierung von 150 mg oder 220 mg einmal täg- unter Enoxaparin auf, ein Ergebnis, das nicht nur hin-
lich verabreicht, beginnend mit einer halben Tagesdo- sichtlich Nichtunterlegenheit, sondern auch hinsichtlich
sis ein bis 4 h postoperativ. Enoxaparin wurde in einer Überlegenheit von Apixaban statistisch signifikant war.
Tagesdosis von 40 mg gegeben, beginnend am Abend vor Der kombinierte Sicherheitsendpunkt von schweren
dem Eingriff. Sowohl hinsichtlich des primären Wirk- und klinisch signifikanten Blutungen zeigte keinen signi-
samkeitsendpunkts (VTE oder Tod) als auch hinsichtlich fikanten Unterschied zwischen den Gruppen. Allerdings
der Blutungsraten erwiesen sich beide Dabigatran-Do- erfolgte auch hier (wie bei Rivaroxaban, s. weiter unten)
sierungen als nicht unterlegen gegenüber Enoxaparin. der Hb-Vergleich mit dem postoperativen, nicht mit dem
In der RE-MOBILIZE-Studie wurde bei 1.896 KTEP-Pa- präoperativen Wert.
tienten Dabigatran (150 oder 220 mg) ebenfalls mit Eno- Dabigatran wurde in der RENOVATE-Studie bei 3.494
xaparin verglichen, letzteres allerdings in einer Dosierung HTEP-Patienten mit Enoxaparin verglichen [28]. Die Stu-
von 2 × 30 mg täglich (nordamerikanisches Dosierungs- die hatte drei Arme, die einmal täglich entweder 220 mg
302 Thromboseprophylaxe in der muskuloskelettalen Chirurgie 1 3
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Dabigatran, 150 mg Dabigatran oder 40 mg Enoxaparin operativen Werts und nicht des präoperativen Ausgangs-
erhielten. Der primäre Endpunkt war ein Compositum werts bestimmt wurde. Zudem fand sich auch in der
aus asymptomatischen und symptomatischen VTE sowie bereits im Punkt 3 erwähnten Metaanalyse unter Rivaro-
Tod. Dieser Endpunkt trat unter 220 mg Dabigatran bei xaban ein signifikant erhöhtes Blutungsrisiko gegenüber
6,0 %, unter Dabigatran 150 mg bei 8,6 % und unter Eno- Enoxaparin [24].
xaparin bei 6,7 % auf. Dies bedeutet für beide Dabiga- Eine rezente gepoolte Analyse von zehn randomisier-
tran-Dosierungen den Beweis der Nichtunterlegenheit ten, kontrollierten Studien (RCT) der Phase III, in denen
gegenüber Enoxaparin nach den definierten Kriterien. In bei insgesamt 32.144 Patienten mit HTEP oder KTEP ein
den Raten großer Blutungen fand sich jeweils kein signi- DOAK mit Enoxaparin 1 × 40 mg verglichen wurde, fan-
fikanter Unterschied zwischen den Dabigatran-Gruppen den sich folgende Ergebnisse [19]. Als Wirksamkeitsend-
und der Enoxaparin-Gruppe. punkte wurde VTE insgesamt plus Gesamtmortalität,
Aufgrund dieser Ergebnisse wurde in der RENOVATE- schwere VTE und proximale TVT gewählt. Sicherheits-
II-Studie nur noch die Dosis von 220 mg Dabigatran bei endpunkte waren schwere und klinisch relevante Blu-
2.055 HTEP-Patienten mit 40 mg Enoxaparin verglichen tungen. Insgesamt fand sich für DOAK im Vergleich zu
[29]. Der primäre Endpunkt war gleich definiert wie in Enoxaparin für VTE plus Tod eine RRR von 29 %, für
RENOVATE und trat unter Dabigatran bei 7,7 %, unter schwere VTE eine RRR von 41 % und für proximale TVT
Enoxaparin bei 8,8 % auf, was auch in diesem Fall Nicht- eine RRR von 49 %. Die stärkste RRR zeigte Rivaroxaban
unterlegenheit (p < 0,0001) von Dabigatran bedeutete. (0,50), gefolgt von Apixaban (0,63) und Dabigatran (1,02),
Die Rate schwerer Blutungen betrug unter Dabigatran allerdings bei beträchtlicher Heterogenität der inkludier-
1,4 %, unter Enoxaparin 0,9 %, was nicht statistisch signi- ten Studien. Für schwere Blutungen (1,04) und klinisch
fikant war. relevante Blutungen (1,02) fand sich insgesamt kein
Neben der bereits im Kapitel „Studienübersicht: Unterschied zu Enoxaparin. Rivaroxaban zeigte einen
DOAK und KTEP“ erwähnten Metaanalyse [24], in der Trend zu mehr schweren Blutungsepisoden als Enoxapa-
sich weder bei den Wirksamkeitsendpunkten noch bei rin (1,88), während Apixaban (0,81) das niedrigste Risiko
den Blutungsraten ein signifikanter Unterschied zwi- für schwere Blutungen aufwies.
schen Dabigatran und Enoxaparin zeigte, gab es noch
eine weitere Metaanalyse, in welche die beiden RENO-
VATE-Studien sowie zwei Studien zu Dabigatran vs. Eno- Chirurgische Versorgung von Hüftfrakturen
xaparin bei KTEP einflossen [30]. Darin wurde für die
220 mg-Dosis von Dabigatran gleiche Wirksamkeit bei Zum Vergleich der DOAK mit Enoxaparin oder einem
gleichem Blutungsrisiko gegenüber 40 mg Enoxaparin anderen NMH in der Indikation HFS liegen derzeit
gezeigt. 150 mg Dabigatran reduzierten im Vergleich zu keine Daten vor. Die größten Studien wurden mit Fon-
2 × 30  mg Enoxaparin asymptomatische TVT weniger daparinux im Vergleich zu Enoxaparin durchgeführt [33,
stark, verursachten aber auch weniger Blutungen. 34], wobei eine überlegene Wirkung von Fondaparinux
Rivaroxaban wurde in der RECORD-1-Studie bei gegenüber Enoxaparin bei nicht signifikant erhöhtem
4.541 HTEP-Patienten in einer Dosis von 10 mg täglich Blutungsrisiko gezeigt wurde.
mit 40 mg Enoxaparin verglichen [31]. Der primäre End-
punkt war auch hier ein Compositum aus Gesamt-VTE
und Tod. Die Behandlungsdauer betrug 5 Wochen. Der Empfehlungen zu totalem Hüft- und Kniegelenks-
primäre Endpunkt trat unter Rivaroxaban signifikant ersatz, Hüftfraktur und anderen großen orthopä-
seltener auf als unter Enoxaparin (1,1 vs. 3,7 %, ARR disch-chirurgischen Eingriffen
2,6 %, p < 0,001) [31]. Schwere VTE waren unter Rivaro- Bei elektivem totalem Hüft- und Kniegelenksersatz
(HTEP und KTEP) sind NMH, Fondaparinux und die
xaban signifikant seltener als unter Enoxaparin (0,2 vs.
DOAK Dabigatran, Rivaroxaban und Apixaban als
2,0 %, ARR 1,7 %, p < 0,001). Die Rate schwerer Blutungen
Medikamente erster Wahl zu betrachten.
zeigte keinen signifikanten Unterschied zwischen beiden
Gruppen (0,3 vs. 0,1 %, p = 0,18). Bei chirurgischer Versorgung von Hüftfrakturen
(HFS) werden NMH und Fondaparinux als erste Wahl
Die RECORD-2-Studie verglich bei 2.509 HTEP-Pa-
empfohlen, wobei die Datenlage für Fondaparinux
tienten eine 5 Wochen dauernde VTE-Prophylaxe mit
eine gewisse Überlegenheit zeigt. Zu den DOAK Api-
Rivaroxaban mit einer nur knapp 2 Wochen dauernden
xaban, Dabigatran und Rivaroxaban liegen in dieser
VTE-Prophylaxe mit 40 mg Enoxaparin [32]. Es zeigte sich
Indikation keine Daten vor.
demgemäß ein deutlicherer Unterschied beim primären
Endpunkt zugunsten von Rivaroxaban (2,0 vs. 9,3 %, ARR Da es für eine Reihe anderer großer orthopä-
7,3 %, p < 0,0001). Die Blutungsraten der beiden Gruppen disch-chirurgischer Eingriffe (z.  B. beidseitige
HTEP oder KTEP, Revisionsoperationen etc.) keine
unterschieden sich nicht signifikant.
Daten zur VTE-Prophylaxe mit neueren Substanzen
Allerdings wurden die beiden RECORD-Studien
gibt, müssen hinsichtlich des prophylaktischen Vor-
bezüglich der Definition von Blutungskomplikationen
gehens Analogieschlüsse gezogen werden. NMH sind
kritisiert, einerseits weil Blutungen am Operationsort
dabei als Medikamente erster Wahl zu betrachten.
nicht als Komplikation gewertet wurden, andererseits
Dabei ist allerdings je nach Grundkrankheit und Art
weil der Hb-Abfall durch Blutungen aufgrund des post-
1 3 Thromboseprophylaxe in der muskuloskelettalen Chirurgie 303
consensus report
Raten intrakranieller sowie kleiner Blutungen waren
des Eingriffs die Abschätzung des Blutungsrisikos in
jedoch unter Heparin-basierter Prophylaxe höher als
die Überlegungen einzubeziehen.
unter nicht-Heparin-basierten Methoden.
Dauer der Prophylaxe Einer verlängerten Prophy- Die ACCP-Guidelines empfehlen bei elektiven chi-
laxe von bis zu 35 Tagen wird gegenüber einer Pro- rurgischen Eingriffen an der Wirbelsäule, sofern keine
phylaxe von nur 10–14 Tagen der Vorzug gegeben. zusätzlichen Risikofaktoren (Tab.  4) bestehen, die
Der zusätzliche Einsatz von Kompressionsstrümp- Anwendung einer mechanischen Prophylaxe (vorzugs-
fen kann erwogen werden, es gibt aber dazu keine weise IPCD) anstelle einer medikamentösen VTE-Pro-
gesicherten, positiven Daten. phylaxe (2C) [40].
Bei Patienten mit hohem Blutungsrisiko soll die Bei Patienten mit hohem Risiko (einschließlich
Verwendung eines IPCD bzw. keiner Prophylaxe Malignompatienten und solchen, bei denen ein ante-
gegenüber einer medikamentösen Prophylaxe in roposteriorer Zugang gewählt wird) wird die Zugabe
Erwägung gezogen werden. einer medikamentösen Prophylaxe (NMH oder UFH)
zur mechanischen Prophylaxe empfohlen, sobald eine
adäquate Hämostase gesichert ist und das Blutungsri-
Eingriffe an der Wirbelsäule siko sinkt (2C) [40].
Auch für VTE-Prophylaxe bei Operationen nach
Zur VTE-Prophylaxe bei chirurgischen Eingriffen an Traumata der Wirbelsäule gibt es zwar eine Reihe von
der Wirbelsäule gibt es sehr wenig wissenschaftliche Studien, die jedoch ähnliche methodische Probleme
Daten. Bei elektiven Wirbelsäuleneingriffen wird die aufweisen – qualitativ hochwertige Daten fehlen auch
Rate an symptomatischen TVT mit 3,7 %, die Rate an hier.
symptomatischen PE mit 2,2 % angegeben [35]. Das Dass das VTE-Risiko bei Patienten mit Wirbelsäu-
bedeutet, dass Wirbelsäuleneingriffe ein hohes Risiko lentrauma auch innerhalb der Gruppe der Trauma-Pa-
für symptomatische VTE mit sich bringen, annähernd tienten besonders hoch ist, zeigte eine Studie mit 395
jenem nach HTEP oder KTEP vergleichbar [36, 37]. Im Trauma-Patienten [41]. 71 % der Patienten erhielten
Gegensatz dazu besteht für asymptomatische, phlebo- eine VTE-Prophylaxe (LDUH oder mechanisch), 29 %
graphisch diagnostizierte TVT in diesem Patientengut nicht. Insgesamt lag die sonographisch diagnostizierte
einer Untersuchung zufolge ein Risiko von 18 %, was VTE-Rate bei Patienten ohne Prophylaxe bei 8,8 %, mit
deutlich niedriger ist als bei Patienten mit HTEP oder Prophylaxe bei 2,9 %. Patienten mit neurologischen
KTEP [36–38]. Tabelle 4 zeigt Risikofaktoren für VTE bei Verletzungen hatten mit 14 % insgesamt eine signifikant
elektiven Wirbelsäuleneingriffen. höhere VTE-Rate als Patienten ohne neurologisches
Sechs RCT untersuchten verschiedene Methoden Defizit mit 2,7 % (p < 0,001). Patienten mit spinalen
der VTE-Prophylaxe bei Wirbelsäulenoperationen. Traumata ohne Prophylaxe wiesen eine VTE-Rate von
Diese Studien weisen eine Reihe methodischer Pro- 27,3 %, mit Prophylaxe waren es 10,3 %.
bleme hinsichtlich der Fallzahlen, der Verblindung Die ACCP definiert daher Patienten mit schwe-
und der diagnostischen Methodik bezüglich asympto- ren Wirbelsäulentraumen und/oder akuten Rücken-
matischer TVT auf. Eine Metaanalyse fasste diese und marksverletzungen als VTE-Hochrisikopatienten und
einige andere Studien (18 RCT und 12 Kohortenstudien empfiehlt bei dieser Gruppe die Kombination von
mit insgesamt 7.779 Patienten) zur VTE-Prophylaxe bei pharmakologischer (LDUH, NMH) und mechanischer
neurochirurgischen Eingriffen zusammen [39]. Dabei Prophylaxe (IPCD), sofern letztere nicht durch Verlet-
zeigte sich durch NMH ein relatives Risiko von 0,60 zungen der unteren Extremitäten verhindert wird (2C)
gegenüber Kompressionsstrümpfen, durch IPCD eine [40].
RR von 0,41 gegenüber Plazebo. In Head-to-Head-Stu- Zur Wirksamkeit von Fondaparinux und DOAK gibt
dien fand sich bezüglich intrakranieller Blutungen kein es in diesen Indikationen noch keine Untersuchungen
statistisch signifikanter Unterschied zwischen NMH und keine Zulassung. Ihre Anwendung würde einen
und nicht medikamentösen Methoden. Die gepoolten Off-Label-Gebrauch darstellen.
Tab. 4 VTE-Risikofaktoren bei elektiven Wirbelsäulenope-
rationen. (Quellen: [36, 37]) Empfehlungen zu Eingriffen an der Wirbelsäule
Fortgeschrittenes Alter (≥ 60a) Patienten, bei denen Eingriffe an der Wirbelsäule
Eingriffe an der Lendenwirbelsäule durchgeführt werden, sollten bei erhöhtem VTE-
Risiko (elektive Eingriffe mit Risikofaktoren, Wir-
Vorderer Zugang (Kompression der V. cava?)
belsäulen- und Rückenmarksverletzungen) eine
Malignomoperation
VTE-Prophylaxe mit NMH und – nach Möglichkeit
Lange Operationsdauer (≥ 4h)
– mechanischen Kompressionsmethoden erhalten.
Reduzierte prä- und postoperative Mobilität Die Dauer der Prophylaxe hängt von der Art des Ein-
VTE-Anamnese griffs ab (z. B. Dekompressionen: 2 Wochen, Sta-
304 Thromboseprophylaxe in der muskuloskelettalen Chirurgie 1 3
consensus report
bilisierungen: 5 Wochen, bei Bettlägerigkeit oder Gelenksbeweglichkeit und einer Belastung der unteren
Paraparesen: mehrere Monate). Extremität von mindestens 20 kg durgeführt werden und
Als zweite Wahl kommen – vor allem für länger- dies mindestens für die Dauer von 7 Tagen.
fristige Antikoagulationen in besonderen klinischen
Empfehlungen zu Arthroskopien
Situationen – VKA in Frage.
Bei Patienten mit Arthroskopie, bei denen keine
Der zusätzliche Einsatz von Kompressionsstrümp-
Risikofaktoren, insbesondere keine VTE-Anamnese
fen sollte erwogen werden.
besteht, wird eine medikamentöse VTE-Prophylaxe
nicht empfohlen.
Wenn Risikofaktoren von Seiten des Patienten
Kleinere Eingriffe im Bereich des (z. B. VTE-Anamnese) oder von Seiten des Eingriffs
Bewegungsapparates an der UE (z. B. Kreuzbandoperationen) bestehen, sollte jeden-
falls eine medikamentöse VTE-Prophylaxe mit NMH
Für die VTE-Prophylaxe bei kleineren Eingriffen im durchgeführt werden.
Bereich des Bewegungsapparates an der unteren Extre-
mität, wie z. B. Kniearthroskopien, wurden neben den Dauer der Prophylaxe Die Prophylaxe sollte bis zum
aktuellen ACCP-Guidelines [1] auch ein österreichischer Erreichen einer normalen freien Gelenksbeweglichkeit
Konsensus aus 2007 [10] sowie Leitlinien, die im Bereich und einer Belastung der unteren Extremitätvon min-
der AUVA erarbeitet wurden [42], herangezogen. Diese destens 20 kg, für die Dauer von mindestens 7 Tagen
werden im Folgenden gegenübergestellt. durchgeführt werden.
Arthroskopische Operationen am Knie können sehr
unterschiedliche Eingriffe wie z.  B. Meniskus(teil)
resektionen, Plicaresektionen, Meniskusrefixationen,
Knorpeloperationen oder Kreuzbandersatzoperatio- Verletzungen der UE
nen sein. Ein Cochrane-Review von vier Studien mit
527 Patienten fand, dass NMH im Vergleich zu Plazebo Bei Verletzungen der unteren Extremitäten ist die Daten-
plus Kompressionsstrümpfen bei Arthroskopien sechs lage noch schlechter, vor allem deshalb, weil die Hetero-
VTE pro 1.000 Patienten verhindern [43]. Es handelte genität der Verletzungen in den Studien sehr groß ist. Ein
sich allerdings ausschließlich um Unterschenkel- Cochrane-Review, das sechs Studien mit 1.490 Patienten
TVT. In einer rezenteren Studie mit 1.761 Patienten umfasste, fand zwar eine signifikante Abnahme von VTE
wurden ebenfalls NMH mit Kompressionsstrümpfen unter NMH im Vergleich zu Plazebo/Kompressions-
verglichen [44]. In dieser Studie wurde die Zahl von strümpfen (1 PE und 16 symptomatische TVT pro 1.000
Ereignissen im kombinierten Endpunkt (asympto- Patienten weniger), dem stand aber eine Zunahme von
matische und symptomatische TVT sowie Tod) durch vier schweren Blutungen pro 1.000 Patienten gegenüber
NMH gegenüber Kompressionsstrümpfen signifikant [46].
gesenkt. In der NMH-Gruppe traten 15 symptomati- Auch hier empfehlen die ACCP-Guidelines bei Patien-
sche TVT weniger auf als in der Kompressionsgruppe ten ohne Risikofaktoren mit Unterschenkelverletzungen,
(n = 6 vs. 21), jedoch auch drei schwere Blutungen und die eine Immobilisation erfordern, keine VTE-Prophy-
eine PE mehr. laxe [1]. Die österreichischen Leitlinien empfehlen im
Die ACCP-Guidelines empfehlen aufgrund dieser Gegensatz dazu jedenfalls bei Patienten mit Frakturen
Datenlage bei Patienten ohne VTE-Anamnese keine bis zur Gipsabnahme sehr wohl eine VTE-Prophylaxe
VTE-Prophylaxe bei Arthroskopien. Allerdings wird dar- [10]. Die AUVA-Leitlinien fordern ebenfalls eine VTE-
auf hingewiesen, dass es vernünftig erscheinen mag, die Prophylaxe bis zur Gipsabnahme und bei Patienten ohne
Daten für die VTE-Prophylaxe aus anderen Hochrisiko- Gips dann, wenn nicht zumindest eine Teilbelastung von
gruppen auf Arthroskopiepatienten mit Risikofaktoren 20 kg und eine Beweglichkeit des oberen Sprunggelenks
(insbesondere VTE-Anamnese) zu extrapolieren [1]. von 20° möglich ist. Bei stumpfen Weichteiltraumen der
Auch die österreichischen Leitlinien empfehlen in UE (Muskeltrauma) wird eine Prophylaxe mit NMH bis
diesem Fall eine Prophylaxe mit NMH nur bei Risiko- zum Erreichen der Vollbelastung empfohlen.
faktoren oder größerem Eingriff [10]. Die AUVA emp- Zur Wirksamkeit von Fondaparinux und DOAK gibt es
fiehlt eine VTE-Prophylaxe ebenfalls bei RF sowie bei in diesen Indikationen noch keine Untersuchungen und
bestimmten Eingriffen (Kreuzbandersatzoperation, etc.) keine Zulassung. In Analogie zu den Daten für die zuge-
oder bei Teilbelastung [42]. lassenen Indikationen lässt sich jedoch schließen, dass
Zur Dauer der Prophylaxe ist zu sagen, dass nur diese Substanzen auch in den hier genannten Indikatio-
wenige vergleichenden Studien mit unterschiedlicher nen wirksam sind. Ihre Anwendung würde jedoch einen
Dauer durchgeführt wurden [45]. Die deutsche S 3-Leit- Off-Label-Gebrauch darstellen.
linie gibt eine konkrete Empfehlung für die Dauer mit
einem Empfehlungsgrad mittlerer Stärke („sollte“), die
unten aufgeführt ist. Eine Prophylaxe mit NMH sollte
zumindest bis zum Erreichen einer normalen freien
1 3 Thromboseprophylaxe in der muskuloskelettalen Chirurgie 305
consensus report
Empfehlungen zu Ruhigstellung der unteren Extre- Tab. 6 Antikoagulanzien und neuroaxiale Anästhesiea.
mität nach Verletzung (Quellen: [58, 59])
Es ist festzuhalten, dass bei erwachsenen Patienten Substanz Karenz vor Intervention (h) Folgedosis nach Punktion
mit Ruhigstellung der unteren Extremität nach Ver- bzw. Katheterentfernung (h)
letzung die VTE-Prophylaxe in europäischen Ländern
ESA ÖGARI ESA ÖGARI
zur Routineversorgung zählt. Patienten mit Gipsver-
NMHb 12 11 4 2
bänden oder ähnlichen Immobilisationen der unte-
Fondaparinuxb 36–42 36 6–12 6
ren Extremität nach Verletzungen sollten zumindest
bis Gipsabnahme eine VTE-Prophylaxe erhalten, ins- Rivaroxabanb 22–26 16 4–6 3
besondere dann, wenn zusätzliche Risikofaktoren Apixaban 20–30 23 4–6 3
bestehen. Dabigatran KIc (26)d / 4
NMH stellen in all diesen Indikationen die erste
aDiese Informationen stehen in jeweils aktualisierter Form auf der Home-
Wahl dar. page der ÖGARI (www.oegari.at) und als App für Smartphones unter app.
Der zusätzliche Einsatz von Kompressionsstrümp- oegari.at zur Verfügung
fen kann erwogen werden. bIn prophylaktischer Dosierung
cLaut Hersteller ist das Setzen eines Epiduralkatheters unter Dabigatran
kontraindiziert
dHier ist auch die Verlängerung der HWZ bei eingeschränkter Nierenfunktion
zu beachten, siehe Tab. 8
Antikoagulation und neuroaxiale Blockaden
Spinale Hämatome sind bei nicht antikoagulierten Mittlerweile existieren auf österreichischer [58], aber
Patienten selten – wenn sie jedoch auftreten, können auch auf europäischer Ebene, [59] Empfehlungen zum
sie dramatische neurologische Konsequenzen nach sich Umgang mit Regionalanästhesie bei Antikoagulation.
ziehen. Bei Patienten ohne Antikoagulation wird die Da es dazu so gut wie keine Evidenz gibt, beruhen diese
Inzidenz von spinalen Hämatomen niedrig angegeben: Empfehlungen im Wesentlichen auf der Pharmakologie
1:150.000 bei Epiduralanästhesie und 1:220.000 bei Spi- der jeweiligen gerinnungshemmenden Substanzen und
nalanästhesie [47]. Auffallend gehäuft wurden spinale daraus abgeleiteten Erwägungen.
Hämatome mit 1:3.100 nach Epiduralanästhesie wäh- Grundsätzlich sind als blutungsrelevante Interventio-
rend der U.S.-Markteinführung von niedermolekularen nen nicht nur die Punktion, sondern auch die Anlage und
Heparinen zur VTE-Prophylaxe in der erhöhten Dosie- die Entfernung eines Epiduralkatheters zu betrachten.
rung beobachtet [48]. Unter Gerinnungshemmung wur- Präoperativ sind Risikostratifizierung, Aufklärung und
den auch in anderen Publikationen wesentlich höhere Einwilligung des Patienten sowie eine entsprechende
Inzidenzen angegeben – bis zu 1:18.000 bei Epiduralan- Medikamentenverordnung bzw. auch das Absetzen der
ästhesie und 1:156.000 bei Spinalanästhesien [49]. Inzi- Antikoagulation (s. Tab. 6) wichtig.
denzzahlen aus aktuellen Registerdaten bestätigen die Von entscheidender Bedeutung ist der Zeitpunkt der
Größenordnung des Problems [48, 50–55]. Regionalanästhesie – sie sollte erst erfolgen, wenn die
Das Risiko eines spinalen Hämatoms war bei Spinal- gerinnungshemmende Wirkung des jeweiligen Antiko-
anästhesien bei Schwangeren mit 1:200.000 wesentlich agulans mit größter Wahrscheinlichkeit abgeklungen
geringer, als bei nicht-schwangeren Frauen nach Knie- ist. Tabelle 6 gibt einen Überblick der einzuhaltenden
gelenksersatz mit 1:3.600 [49]. Daten aus dem deutschen Wartezeiten von der letzten Dosis eines Antikoagulans
Register für Regionalanästhesie bestätigen die unter- bis zur neuroaxialen Anästhesie und der Zeiten bis zur
schiedlichen Risiken mit 1:562.600 bei geburtshilflichen nächsten Folgedosis.
Epiduralanästhesien und 1:11.250 bei nicht-geburtshilf- Allerdings sind Faktoren wie das individuelle Errei-
lichen Epiduralanästhesien [56]. chen des Talspiegels und Veränderungen der Phar-
Es gibt eine Reihe von Risikofaktoren für spinale makokinetik durch Medikamenteninteraktionen oder
Hämatome, die in Tab. 5 aufgezählt sind. Störungen der Leber- oder Nierenfunktion in den in
Tab. 6 angegebenen Daten nicht berücksichtigt.
Aus der Sicht der neuroaxialen Anästhesie ist die Tat-
sache, dass eine VTE-Prophylaxe mit DOAK oder Fonda-
Tab. 5 Risikofaktoren für spinale Hämatome. (Quelle: [57])
parinux grundsätzlich postoperativ begonnen wird, als
Fehlen von Leitlinien
Vorteil zu sehen, der allerdings bei Reoperationen und
Weibliches Geschlecht
bei der Entfernung eines Epiduralkatheters wegfällt.
Technik Intraoperativ sind die Technik der Regionalanästhe-
spinal < epidural sie und die Gerinnungsoptimierung die wichtigsten
Single Shot < Katheter Faktoren, postoperativ geht es um Vigilanz hinsichtlich
Blutige Punktion spinaler Blutungen und rascher Intervention bei dem-
Anatomische Veränderungen (z. B. Spina bifida) entsprechendem Verdacht.
Antikoagulation Das Management DOAK-induzierter Blutungen
Eingeschränkte Nierenfunktion wurde an anderer Stelle ausführlich beschrieben [60]. Es
306 Thromboseprophylaxe in der muskuloskelettalen Chirurgie 1 3
consensus report
sei hier jedoch erwähnt, dass die Österreichische Gesell-
(cid:48)(cid:36)(cid:53)(cid:38)(cid:50)(cid:56)(cid:48)(cid:36)(cid:53) (cid:54)(cid:44)(cid:49)(cid:55)(cid:53)(cid:50)(cid:48)
schaft für Anästhesiologie, Reanimation und Intensiv- (cid:55)(cid:43)(cid:53)(cid:50)(cid:48)(cid:37)(cid:50)(cid:54)(cid:40)(cid:51)(cid:53)(cid:50)(cid:51)(cid:43)(cid:60)(cid:47)(cid:36)(cid:59)(cid:40)
(cid:36)(cid:37)(cid:54)(cid:40)(cid:55)(cid:61)(cid:40)(cid:49) (cid:36)(cid:37)(cid:54)(cid:40)(cid:55)(cid:61)(cid:40)(cid:49)
medizin (ÖGARI) ein Register zu Blutungen unter DOAK
eingerichtet hat. Meldungen werden unter der Adresse
(cid:57)(cid:46)(cid:36)(cid:3)(cid:51)(cid:36)(cid:56)(cid:54)(cid:40)
http://178.77.73.162/share/DOAK/form/forms_public/
DOAK_line.html erbeten.
(cid:55)(cid:68)(cid:74)(cid:72) (cid:16)(cid:25) (cid:16)(cid:24) (cid:16)(cid:23) (cid:16)(cid:22) (cid:16)(cid:21) (cid:16)(cid:20) (cid:19)(cid:51)
Empfehlungen zu Antikoagulation und neuroaxiale
Blockaden
(cid:44)(cid:49)(cid:53)(cid:3)(cid:46)(cid:82)(cid:81)(cid:87)(cid:85)(cid:82)(cid:79)(cid:79)(cid:72)
Traumatische Punktionen sollten möglichst vermie-
(cid:90)(cid:72)(cid:81)(cid:81)(cid:31)(cid:20)(cid:17)(cid:24)(cid:29)(cid:3)(cid:50)(cid:51)(cid:3)(cid:80)(cid:124)(cid:74)(cid:79)(cid:76)(cid:70)(cid:75)
den werden.
Bei Blutaspiration und geplanter intraoperativer
(cid:44)(cid:49)(cid:53)(cid:3)(cid:46)(cid:82)(cid:81)(cid:87)(cid:85)(cid:82)(cid:79)(cid:79)(cid:72)
Antikoagulation sollte eine Verschiebung des Eingriffs (cid:90)(cid:72)(cid:81)(cid:81)(cid:33)(cid:21)(cid:17)(cid:19)(cid:29)(cid:3)(cid:25)(cid:16)(cid:20)(cid:19)(cid:3)(cid:80)(cid:74)(cid:3)(cid:46)(cid:82)(cid:81)(cid:68)(cid:78)(cid:76)(cid:82)(cid:81)(cid:3)(cid:83)(cid:17)(cid:82)(cid:17)
erwogen werden [61].
Eine individuelle Nutzen-Risiko-Abwägung ist (cid:44)(cid:49)(cid:53)(cid:3)(cid:46)(cid:82)(cid:81)(cid:87)(cid:85)(cid:82)(cid:79)(cid:79)(cid:72)
(cid:90)(cid:72)(cid:81)(cid:81)(cid:33)(cid:21)(cid:17)(cid:19)(cid:3)(cid:3)(cid:11)(cid:33)(cid:21)(cid:17)(cid:24)(cid:12)(cid:29)(cid:3)(cid:87)(cid:74)(cid:79)(cid:17)(cid:3)(cid:44)(cid:49)(cid:53)(cid:3)(cid:46)(cid:82)(cid:81)(cid:87)(cid:85)(cid:82)(cid:79)(cid:79)(cid:72)(cid:81)
unbedingt erforderlich. Wenn eine entsprechende (cid:90)(cid:72)(cid:81)(cid:81)(cid:31)(cid:21)(cid:17)(cid:19)(cid:3)(cid:3)(cid:11)(cid:31)(cid:21)(cid:17)(cid:24)(cid:12)(cid:29)(cid:3)(cid:49)(cid:48)(cid:43)(cid:3)(cid:11)(cid:75)(cid:82)(cid:75)(cid:72)(cid:86)(cid:18)(cid:80)(cid:108)(cid:137)(cid:76)(cid:74)(cid:72)(cid:86)(cid:3)(cid:55)(cid:75)(cid:85)(cid:82)(cid:80)(cid:69)(cid:82)(cid:86)(cid:72)(cid:85)(cid:76)(cid:86)(cid:76)(cid:78)(cid:82)
Wartezeit nach Absetzen des Antikoagulans nicht mög-
lich ist, sollten Alternativen zur neuroaxialen Anästhe-
Abb. 1 Präoperatives Vorgehen bei Absetzen von VKA. (Quel-
sie überlegt werden [62]. le: Modifiziert nach Watzke H von Eichinger S, beide UK f.
Eine entsprechende interdisziplinäre post- Innere Medizin I, MUW)
operative Überwachung ist fixer Bestandteil des
Risikomanagements.
Anhand der wichtigsten Indikationen für eine Dauer-
Symptome, die den Verdacht auf ein spinales Häma-
antikoagulation (Vorhofflimmern, Herzklappenersatz,
tom nahelegen, sind persistierende sensomotorische
venöse Thromboembolie) lässt sich das VTE-Risiko in
Defizite, radikulärer Rückenschmerz und Blasenfunk-
drei Kategorien – hoch, mittel, niedrig – einteilen (s.
tionsstörung. In einem solchen Fall ist eine sofortige
Tab. 7) [63].
Bildgebung (MRT, CT) und ggf. sofortige Therapie
Zu den folgenden Empfehlungen ist zu sagen, dass sie
(Laminektomie) zu veranlassen [57].
ausnahmslos nicht auf Ergebnissen kontrollierter Stu-
dien beruhen, sondern Beobachtungen in Patientense-
rien bzw. Expertenmeinungen widerspiegeln. Patienten
Bridging mit niedrigem VTE-Risiko benötigen keine Überbrü-
ckungstherapie. Für Patienten mit mittlerem oder hohem
Für das oft als „Bridging“ bezeichnete perioperative Risiko wird hingegen ein Bridging empfohlen.
Management antikoagulierter Patienten ist es not- Zumeist wird für die Überbrückungstherapie ein
wendig, das Thromboserisiko (und zwar sowohl das NMH verwendet, für Patienten mit hohem Risiko wird
vorbestehende als Grund der Antikoagulation als das die therapeutische Dosis empfohlen. Bei Patienten mit
zusätzlich durch den geplanten Eingriff zu erwartende) niedrigem Risiko liegt es im Ermessen des Behandlers,
dem durch Antikoagulation erhöhten Blutungsrisiko NMH in therapeutischer oder prophylaktischer Dosis
während des Eingriffs und danach gegenüberzustellen. einzusetzen. Im Zweifelsfall sollte die therapeutische
Steht das erhöhte Blutungsrisiko im Vordergrund, muss Dosis verwendet werden.
die antithrombotische Therapie abgesetzt werden. Steht Eingriffe mit niedrigem Blutungsrisiko (z. B. unkom-
das Thromboserisiko im Vordergrund, ist eine Überbrü- plizierte Zahnextraktionen oder kleine dermatologi-
ckungstherapie notwendig. sche Eingriffe) können unter laufender Antikoagulation
durchgeführt werden – dies gilt auch für Patienten, die
Tab. 7 Einteilung des VTE-Risikos bei Dauerantikoagula- mit DOAK behandelt werden.
tion. (Quelle: [63]) Wenn ein VKA abgesetzt werden muss, sollte dies
nicht zu früh geschehen (s. Abb. 1). Andererseits darf, um
VTE- VHF (Punkte im Mechanische VTE Bridging
das Blutungsrisiko nicht zu stark zu erhöhen, das NMH
Risiko CHADS-Scorea) Herzklappen
2 nicht zu früh nach Absetzen des VKA begonnen werden.
Hoch 5–6 Künstliche MK < 3 Mo JA
Die letzte therapeutische NMH-Dosis sollte 24 h vor der
Ältere künstliche
Operation verabreicht werden. Ein Schema für das prä-
AK
operative Vorgehen zeigt Abb. 1.
Insult/TIA < 3 Mo
Postoperativ sollte ein NMH in therapeutischer Dosis
Mittel 3–4 DFAK mit RF > 3 bis 12 Mo frühestens 48 h nach dem Eingriff verabreicht werden.
Niedrig 0–2 DFAK ohne RF, alle > 12 Mo NEIN Ein Schema für das postoperative Vorgehen gibt Abb. 2.
Bioklappen
Im Gegensatz zu den Bridging-Empfehlungen selbst,
aDer CHADS-Score beruht auf den fünf wichtigsten Insult-Risikofaktoren: ist die Tatsache, dass übermäßiges bzw. nicht fachge-
2
Herzinsuffizienz, Hypertonie, Alter ≥ 75a, Diabetes und früherer Insult [64, 65] recht durchgeführtes Bridging das Blutungsrisiko sowohl
1 3 Thromboseprophylaxe in der muskuloskelettalen Chirurgie 307