termde makat prezentasyonla doğan bebeklerde, doğum şeklinin perinatal sonuçlara etkisi

66 Pages·2005·1 MB·Turkish

T.C.
Sağlık Bakanlığı
İstanbul Bakırköy Kadın Hastalıkları-Doğum
Ve Çocuk Hastalıkları Eğitim Hastanesi

Klinik Şefi: Doç.Dr.Ahmet Gülkılık
TERMDE MAKAT
PREZENTASYONLA DOĞAN
BEBEKLERDE, DOĞUM
ŞEKLİNİN PERİNATAL
SONUÇLARA ETKİSİ

Dr. İsa Aykut Özdemir
(UZMANLIK TEZİ)
İSTANBUL 2006
İÇİNDEKİLER

Sayfa No

GİRİŞ...........................................................................................4

GENEL BİLGİLER.......................................................................5

GEREÇ VE YÖNTEM….............................................................43

BULGULAR...............................................................................46

TARTIŞMA................................................................................54

SONUÇ......................................................................................58

KAYNAKLAR............................................................................60

2
ÖNSÖZ

Hastanemiz Başhekimi Dr Hüseyin Aldemir’e,
Uzmanlık eğitimim sürecinde engin bilgi ve tecrübelerini bana aktaran,
sevgi, saygı,hoşgörü ve disiplini öğreten değerli hocam, klinik şefim Doç. Dr.
Ahmet GÜLKILIK
Aynı duygularla diğer klinik şeflerimiz; Op. Dr. Ali İsmet TEKİRDAĞ, Op. Dr.
H. Cemal ARK, ve Op. Dr.Yavuz CEYLAN’ a teşekkürlerimi sunmayı bir borç
bilirim.
Eğitimime katkısı olan tüm şef yardımcısı ve uzmanlarımıza,
Tezime katkılarından dolayı Op.Dr. Altan Cebeci, Op.Dr.Gökhan Yıldırım ve
Op.Dr.Barış Yolcu’ya
Beraber çalıştığım tüm asistan arkadaşlarıma,
Hastanemizde çalışan tüm ebe, hemşire ve diğer sağlık personeline,
Beni sevgiyle yetiştirip, her türlü maddi ve manevi desteği esirgemeyen
kıymetli aileme,

TEŞEKKÜRLER

Dr.İsa Aykut Özdemir

3
GİRİŞ

Modern obstetrik’in en önemli amacının kısaca ‘sağlıklı anne ve
sağlıklı fetus’ olduğu kabul edilebilir. Miadında doğum için başvuran her 100
gebenin yaklaşık 4’ünü makat geliş teşkil etmektedir ve en sık rastlanan
malprezentasyondur.
Makat geliş, baş prezentasyona göre; doğum travması, perinatal
asfiksi, yenidoğan ölümü gibi kavramlarla daha yakından ilişkilidir.
Makat gelişte tercih edilmesi gereken doğum şekli günümüzde halen
tartışma konusu olan bir problem olmaya devam etmektedir.Makat gelişi ile
başvuran bir gebede, makat gelişe eğilim yaratan fetal ve maternal durumlar
(uterin anomali, fetal anomali, çoğul gebelik, prematurite, myoma uteri, plasenta
previa gibi) tespit edildikten sonra doğumun vaginal veya abdominal yoldan
gerçekleştirileceğine karar vermek doğum hekimi için son derece önem
taşımaktadır.Sağlıklı bir bebeğin sağlıklı bir anneden komplikasyonsuz doğumu,
doğum hekiminin makat gelişte riskli olabilecek faktörleri iyi değerlendirmesine,
takip ve yönetimde baş gelişe göre belki de çok daha hassas ve enerjik
davranmasına bağlıdır.
Bu tezi hazırlamamdaki en önemli sebep; ülkemizde bu konudaki
çalışma sayısının yetersiz olmasının yanısıra, halen, önemli bir geçirilmiş
sezaryen nedeni olan termde makat prezentasyona yaklaşımda doğum
hekimleri arasında görüş birliği olmamasıydı.Son yıllarda giderek artan
sezaryen oranları, maternal ve fetal açıdan iyileşen perinatal sonuçları da
beraberinde getiriyormuydu? Yoksa tecrübeli ellerde vaginal makat doğum,
sezaryen kadar güvenle yaptırılabilirmiydi?
Bu çalışma, makat doğumlara genel bir bakışın yanında, bu sorulara
literatür desteği ile cevap bulmak ve çözüm üretmek, SB İstanbul Bakırköy
Kadın Hastalıkları-Doğum ve Çocuk Hastalıkları Eğitim ve Araştırma
Hastanesi’nde gerçekleştirilen doğumları bu bilgiler ışığında değerlendirmek,
dolayısı ile maternal ve fetal açıdan mortalite ve morbiditeyi en aza indiribilecek
doğum yaklaşımında hekime geniş bir bakış açısı ve ipuçları verebilmek
amacıyla yapılmıştır.

4
GENEL BİLGİLER

TANIM :

Situs Longitudinaliste, önde gelen kısmı çocuğun kaudal bölgesi teşkil
ederse; makat gelişinden bahsedilir.
5-6’ıncı gebelik ayları arasında fetüs amnios mayi içersinde, daha büyük
hareket serbestisine sahip olduğundan bu aylarda makat gelişler fazladır.
9’uncu ayın sonunda vakaların % 96’sını başla geliş teşkil eder. Makat
gelişlerinin, baş gelişe dönmesi ekseri vakalarda 7. ayda ( fizyolojik spontan
versiyon ) nadir olarak daha da sonra olabilir. Kavum uteriye en uygun tarzda
uyum sağlamaya çalışan fetus, kendi hareketlerinin yardımı ile bir dönüş
yapmakta ve baş alt segmentte tutulduktan sonra, artık bu situs muhafaza
edilmektedir. Çocuğun bu fizyolojik dönüşüne engel olan bir çok sebep, makatla
gelişlerin etiyolojisinde rol oynamaktadır. En çok görülen saf makat gelişidir.
Ayrıca sırt solda olduğuna göre birinci makat gelişi ; sırt sağda olduğuna göre
ikinci makat gelişi , çocuk doğarken sırt öne dönerse Dorso anterior , arkaya
dönerse Dorso posterior diye adlandırılmaktadır (1).
Makat prezentasyonunu, pratik olarak üç kısma ayırabiliriz. (1,2,3,4)

a) Saf makat prezentasyonu: Bacaklar tamamen gövde üzerinde fleksiyonda
ve ayaklar başa kadar uzanmıştır, bu durum % 60 – 65’ lik kısmı
oluşturur. (1,2,3,4).
b) Tam makat prezentasyonu: Fleksiyon habitusundaki bacakların dizden
bükülerek, ayakların makat hizasında bulunması halidir. Bu durum % 5-
10’luk kısmını oluşturur (1,4).
c) Tam olmayan makat prezentasyonu: Tek veya iki ayak veya diz, makat
seviyesinin altında prezente olmuştur. Bu durum da % 25-30’luk kısmı
oluşturur (1,2,4).

5
İNSİDANS :

Makat gelişlerin insidansı, doğum kilosu ile yakın ilişkilidir.Tüm
doğumların %4’ü makat gelişidir, fakat düşük kilolu (<2500 gr) fetus
doğumlarının % 15’i makat gelişidir.Tablo 1’de doğum ağırlığına göre makat
prezentasyonu insidansı verilmiştir.(2,4,5)

Tablo 1: Doğum ağırlığına göre makat prezentasyonu insidansı (2,4,5)

Tüm Doğumlar % 4

2500 gram ve üstü % 3

2500 gram altında % 15

1000 gram altında %40

1000 – 1499 gram % 30

1500 – 1999 gram % 15

2000 – 2499 gram % 10

Düşük doğum ağırlıklı kesim içinde makat prezentasyonun artışı iki
şekilde izah edilebilir: Makat prezentasyonuna predispozan faktörlerin çoğu aynı
zamanda prematür gebeliklerde de mevcuttur ve genellikle fetuslar 26-34.
haftalarda geçici olarak makat prezentasyonunda bulunur (2,4). Prematür
yenidoğan insidansı da % 16 – 33 arasında değişmektedir. 4024 vakalık bir
seride 28. haftada % 24.4 olan makat geliş prevalansı 37. haftada % 3.7’ye dek
düşmüştür (8).

6
ETİYOLOJİ :

Makat gelişine eğilim yaratan faktörler, Tablo 2’de listelenmiştir (1,4). Bu
kapsamda fetal anomalilerin önemi çok büyüktür. (Tablo (3) (9). Makat
gelişlerinin % 1,5 - % 20’sinde , merkezi sinir sistemi malformasyonları bulunur;
verteks gelişlerine kıyasla, hidrosefali insidansı, beklenenin on katıdır ve
anensefali insidansı de 2-5 kat fazladır. Makat gelişli bebeklerin % 1’i
kadarında, belirgin kromozom anomalisi bulunur. 1/200 Down sendromu vardır
ve diğer otozomal trizomilerin de insidansı artmıştır.

Tablo 2 : Makat doğumuna predispozan faktörler şunlardır (1,4).

Fetal Anomaliler
*Baş anomalileri
Anensefali
Hidrosefali
*Kromozom anomalileri
Otozomal trizomiler
Multipl anomaliler
Uterus anomalileri
Septus
Bicornis
Unicornis
Uterusun aşırı gerginliği
Polihidramnios
Çoğul gebelik
Grand multiparite
Pelvik obstrüksiyon
Plasenta previa
Myoma
Diğer pelvis tümörleri
Sebebi bilinmeyen (% 50)
7
Tablo 3:Term makat prezentasyonlarında konjenital malformasyon insidansı (9)

Santral sinir sistemi % 1.7
Hidrosefali % 0.6
Anensefali % 0.4
Trizomi 21 % 0.5
Kardiyovasküler % 0.6
Gastrointestinal % 0.5
Genitoüriner % 0.1
Total % 9.0

1016 makat doğumu ve 29343 makat olmayan doğumları içeren vaka grubunda
konjenital anomali insidansları gösterilmiştir. (10) ( Tablo 4)

Tablo 1.4 : Konjenital anomali insidansları

n= 1016 Makat (%) n= 29343 makat olmayan (%)

Santral sinir sistemi 0,8 0,2
Hidrosefali 0,5 0,1
Anensefali 0,2 0,0
Üriner sistem 0,8 0,6
Kardiyovasküler 1,0 0,5
Respiratuar ve GİS 1,5 0,4
İskelet 0,9 0,5
Multipl anomaliler 1,1 0,1
Total 6,9 2,4
36 hafta ve üstündeki 5,0 2,1
total gebelikler

8
Bingham ve ark. literatürden topladığı 21 seriden toplam 7219 vakada
tüm term makat prezentasyonlarında letal konjenital anomali oranını 1000
doğumda 8.6 olarak bulmuş, tanımlanmış olan konjenital anomali oranı ise 1000
doğumda 0.55 olarak tespit edilmiştir (11).

Makat doğumuna predispozan faktörlerden bir diğeri olan uterin
anomalilerin tespit edilmesi her ne kadar güç ise de sezaryen doğumlarda daha
kesin tanı konulabilmektedir. 330 vakalık bir makat prezentasyonu serisinde 245
sezaryenden 11’inde tespit edilen (% 4,4) uterin anomaliler, prematüre
sezaryenlar içinde %10’a dek çıkmaktadır (12).

TANI VE AYIRICI TANI

Çocuğun canlı olarak doğmasının emniyeti bakımından, makat gelişinde,
baş gelişinin aksine, hekimin daima yardımı gerekmektedir. Makatla gelişte
doğumu doğal seyrine sevketmeden evvel, makatla gelişe sebep olan muhtelif
faktörler hatırlanmalıdır. İri bir çocuk, dar pelvis, plasenta previa, uterus
anomalileri, doğumun normal seyrini bozabilir veya imkansızlaştırabilir. Bu
nedenle, makat gelişi en geç travayın başında teşhis edilmelidir.

Teşhiste

1. Anamnez
2. Dış muayene
3. Vaginal muayene
4. Radyolojik ve Ultrasonografik muayenelerden faydalanılır.

1- Anamneze daima dikkat edilmelidir. Makat gelişlerinde gergin ve
hassas olan uterusun alt segmenti ve ligamentum rotundumların
çocuğun alt segmenti tarafından itilmesi sonucu, çocuk hareketleri
çok defa ağrılı olarak duyulur.
9
2- Dış muayene: Fetüs normal büyüklükte uterus ileri derecede
gergin ve hassas değilse, makat gelişi, dış muayene ile teşhis
edilebilir. Sırt çok defa sağda veya solda öndedir. Fundusta başa
ait sert, yuvarlak ballote edilen kısım, buna karşılık pelvis üzerinde
yumuşak irili ufaklı, sertlik göstermeyen değişik kıvamda gayri
muntazam bir form gösteren makat makat palpe edilir. Makat,
pelvis giriminde veya yukarda ise 3-4. Leupold manevrası ile
prezente olan kısmın baş olmadığı anlaşılabilir. Diğer önemli olan
nokta primiparlarda, önde gelen kısmın travayın başında pelvise
girmemiş olmasıdır. Genel olarak başla gelişte, primiparlarda
önde gelen kısım travayın başında pelvise girmiştir. Çocuk kalp
sesleri, fetal baş angaje olduğunda en iyi umblikus altında
duyulurken, burada en iyi umblikusun biraz üzerinde duyulur.
3- Vaginal muayene: Önde gelen kısım, pelvise girmiş ve ona
ulaşılabiliyorsa, muayene bulgusu olarak irili-ufaklı, yumuşak
kısımlar alınır. Suturalar ve fontaneller alınmaz. Collum tam açık,
önde gelen kısım yeterli derecede derinde ise tuber ischiadicalar,
koksiks kemiğinin ucu ve sakrum palpe edilebilir. Önde gelen tek
ayak ise vaginal muayene ile teşhis basittir. Yalnız ayağı elle
karıştırmaktan sakınılmalıdır. Ayakla el arasındaki farklar, topuk
kemiği kalkaneus ayağın teşhisi için en önemli kılavuz noktasıdır.
Topuk, ayak ile alt bacak arasında sivri bir köşe şeklindedir. Önkol
ile el arası düzdür. Ayak parmakları, el parmaklarından kısadır.
Ayak parmakları çizgisi doğru, el parmakları çizgisi kavis
şeklindedir.Elin başparmağına abdüksiyon yaptırılabilir.
Ayağınkine ise yaptırılamaz. Anüs ve ağız ayrıcı teşhisinde daima
kılavuz nokta, crista sacralistir. Tam makat prezentasyonunda,
ayaklar kalçaların yanlarında hissedilebilir. Su kesesi açılmış
vakalarda bol mekonyum gelmesi şüphe uyandırmalıdır.
4- Radyoloji ve Ultrasonografi: Arkadan gelen başın pelvisi geçip
geçemeyeceği, radyopelvimetri ile ölçülüp, baş-pelvis bir
uygunsuzluğunun varlığı teşhis edilmelidir. Makat doğumlarda
10