TC SAĞLIK BAKA LIĞI HASEKĐ EĞĐTĐM VE ARAŞTIRMA HASTA ESĐ Aile Hekimliği

99 Pages·2009·5.36 MB·Turkish

T. C.
SAĞLIK BAKA(cid:12)LIĞI
HASEKĐ EĞĐTĐM VE ARAŞTIRMA HASTA(cid:12)ESĐ
Aile Hekimliği Koordinatörlüğü
Doç. Dr. Mustafa Yenigün

HEPATĐTLĐ HASTALARDA VÜCUT DEMĐR
DEPOLARI(cid:12)I(cid:12) KARACĐĞER FO(cid:12)KSĐYO(cid:12)LARI(cid:12)A
ETKĐSĐ

(UZMA(cid:12)LIK TEZĐ)

DR. Serhan KARA

ĐSTA(cid:12)BUL-2009
Ö(cid:12)SÖZ
Uzmanlık eğitimim süresince gösterdiği ilgi ve yardımlarından ötürü Aile Hekimliği
Kliniği Koordinatörü 4. Dahiliye Kliniği Şefi Doç.Dr. Mustafa YENĐGÜN’e,
rotasyonum süresince kendimi yuvamda hissetmemi sağlayan, tıbbi ve tıp dışı
konularda engin bilgi ve tecrübesinden faydalandıran 1.Dahiliye Klinik Şefi Doç. Dr.
Mehmet KENDĐR’e;
Hekimlik sanatına ek olarak, insan olmanın önemini kendi varlığı ile örnek olmak
suretiyle vurgulayan 1.Dahiliye Kliniği Şef Yardımcısı Dr.Taner ALĐOĞLU’ na ;
Çocuk Kliniği Şefi Prof.Dr. Murat ELEVLĐ’ye, olaylara akılcı ve pratik yaklaşımını
hayranlıkla izlediğim Çocuk Kliniği Şef Yardımcısı Dr.Nilgün SELÇUK’a;
Kendimi daha bütünlüklü bir hekim olarak hissetmemi sağlayan insan ruhunu
anlayabilme çabalarımda ilk adımlarımı atmama yardımcı olan H1.Psikiyatri Kliniği
Şefi Uz.Dr.Nihat ALPAY’a;
Rotasyon sürelerim boyunca kliniklerinde keyifle çalıştığım Kadın Hastalıkları ve
Doğum Kliniği Şefi Op.Dr. Ahmet ÇETĐN’e;
1.Cerrahi Kliniği Şefi Op. Dr. Sefa TÜZÜN’e, Şef yardımcısı Op.Dr.Muzaffer
Akıncı’ya ;
Yanında bulunduğum sürede hem kendime bir şeyler kattığımı hissettiren, hem de
nekadar eksik olduğumu farkettiren uzmanlarım Dr.Zeynep ERMĐŞ KARAALĐ’ye,
Dr.Mehmet Burak AKTUĞLU’ya;
Birlikte çalıştığım süre boyunca her konuda desteklerini hissettiğim Uz. Dr. Şule
POTUROĞLU’na;
Tezimin hazırlanma aşamalarında her türlü bilgi ve deneyimi ile beni yönlendiren Uz.
Dr. Birol BAYSAL’a;
Asistanlığım süresince birlikte çalışma zevkine eriştiğim tüm asistan arkadaşlarıma,
ilgili kliniklerin hemşire ve personeline;
Asistanlığım süresince benden desteğini esirgemeyen çok değerli eşim ve ailesine;
Bugünlere gelmemdeki emekleri için aileme; Sonsuz saygı ve teşekkürlerimi sunarım.
Dr.Serhan KARA

ii
ĐÇĐ(cid:12)DEKĐLER

I.GĐRĐŞ VE AMAÇ 1
II.GE(cid:12)EL BĐLGĐLER 3
1. KARACĐĞERĐ(cid:12) MĐKROSKOPĐK A(cid:12)ATOMĐSĐ 3
2. KARACĐĞERĐ(cid:12) HĐSTOPATOLOJĐSĐ 5
3. KRO(cid:12)ĐK B HEPATĐT 8
A.HEPATĐT B VĐRÜSÜ(cid:12)Ü(cid:12) MOLEKÜLER VĐROLOJĐSĐ 8
B.HBV GE(cid:12)OTĐPLERĐ VE SEROTĐPLERĐ 9
C.HBV A(cid:12)TĐJE(cid:12) VE A(cid:12)TĐKORLARI 10
D.EPĐDEMĐYOLOJĐ 11
E.BULAŞMA YOLLARI 11
F.PATOLOJĐ 15
G.KLĐ(cid:12)ĐK VE DOĞAL SEYĐR 17
H.KRO(cid:12)ĐK HEPATĐT B’(cid:12)Đ(cid:12) GÜ(cid:12)CEL TEDAVĐSĐ 19
4. KRO(cid:12)ĐK HEPATĐT D (DEL TA) 26
5. KRO(cid:12)ĐK HEPATĐT C 27
A.HEPATĐT C VĐRÜSÜ(cid:12)Ü(cid:12) MOLEKÜLER VĐROLOJĐSĐ 27
B.EPĐDEMĐYOLOJĐ 28
C.BULAŞMA YOLLARI 29
D.PATOLOJĐ 32
E.SEROLOJĐ 33
F.KLĐ(cid:12)ĐK VE DOĞAL SEYĐR 33
iii
G.KRO(cid:12)ĐK HEPATĐT C’(cid:12)Đ(cid:12) GÜ(cid:12)CEL TEDAVĐSĐ 34
6. DEMĐR METABOLĐZMASI 44
III.YÖ(cid:12)TEM VE GEREÇLER 55

IV.BULGULAR 59
V.TARTIŞMA 67
VI.ÖZET 71
VII. KAY(cid:12)AKLAR 72

iv
TABLOLAR
Tablo 1 : Kronik hepatit B’nin önerilen tedavisi 61 numaralı kaynaktan uyarlanmıştır.
Tablo 2 : Antiviral dirençte kronik hepatit B’nin izlenmesi 62 numaralı kaynaktan
uyarlanmıştır.
Tablo 3 : HCV infeksiyonu ile beraberlik gösteren ekstrahepatik hastalıklar
Tablo 4 : Diyetteki demir emilimini etkileyen faktörler
Tablo 5 : Biyokimyasal parametreler
Tablo 6: Vaka ve kontrol gruplarının yaş ve cinsiyet özellikleri
Tablo 7: Hasta ve sağlıklı grupta toplanan verilerin karşılaştırılması
Tablo 8: Spearman’s rho formülü ile non-parametrik korelasyon

v
ŞEKĐLLER
Şekil 1 : Karaciğerin Mikroskopik anatomisi
Şekil 2 : Akut hepatit ve kronik hepatit histopatolojisi
Şekil 3 : Hepatitli hasta grubunun etiyolojik dağılımı
Şekil 4 : Kontrol ve hasta grubu arasındaki demir parametrelerinin ortalamaları
Şekil 5 : Hepatit C’li hastalarda histolojik aktivite indeksi dağılımı
Şekil 6 : Şekil 6. Gruplar arası Transferin satürasyonu değerinin karşılaştırılması
Şekil 7 : Gruplar arası TDBK değerinin karşılaştırılması
Şekil 8 : Gruplar arası Demir satürasyonu değerinin karşılaştırılması
Şekil 9 : Gruplar arası Demir satürasyonu değerinin karşılaştırılması
Şekil 10 : C Hepatitli hasta grubu ile kontrol grubu arasındaki demir parametreleri
dağılımı

vi
KISALTMALAR
ALT : Alanin aminotransferaz
AST : Aspartat aminotransferaz
cccD(cid:12)A : Kovelent bağlı sirküler DNA
dk : dakika
ELĐSA: Enzyme linked immunosorbent assay
ER : Endoplazmik retikulum
FDA : Food and Drug Administration
HAĐ : Histolojik aktivite indeksi
HBcAg : Hepatitis B core antigen
HBeAg : Hepatitis B encrypting antigen
HBsAg : Hepatitis B surface antigen
HBV : Hepatit B virusu
HBV-D(cid:12)A : Hepatit B virüsü DNA’sı
HCV : Hepatit C virusu
HCV-R(cid:12)A : Hepatit C virüsü RNA’sı
HDV : Hepatit D virusu
HIV : Human Immunodeficiency Virus
IgM : Đmmunoglobulin M
IgG : Đmmunoglobulin G
I(cid:12)Fα: Đnterferon alfa
IU : International Unit
kb : Kilobaz
LHBs Ag : Büyük hepatit B yüzey antijeni
LMV : Lamivudin
mg : Miligram
MG(cid:12) : Membranöz Glomerülonefrit
MPG(cid:12) : Membranoproliferatif Glomerülonefrit
MHBs Ag : Orta hepatit B yüzey antijeni
mIU : Mili International Unit
mL : Mililitre
(cid:12)CSS : Number Cruncher Statistical System
(cid:12)g : Nanogram
vii
nm : Nanometre
(cid:12)ÜS: Normalin üst sınırı
ORF : Open Reading Frame (Açık okuma çerçevesi)
PCR : Polimerase Chain Reaction (Polimeraz zincir reaksiyonu)
peg I(cid:12)Fα: Pegile interferon alfa
rcD(cid:12)A : Pozitif iplikli çembersel DNA
R(cid:12)az : Ribo Nükleaz
S. B. : Sağlık Bakanlığı
SHBs Ag : Küçük hepatit B yüzey antijeni
Std. IF(cid:12) : Standart interferon
T(cid:12)F-A: Tümör Nekroz Faktör Alfa

viii
I.GĐRĐŞ VE AMAÇ
Kronik viral hepatitler ve anormal demir metabolizması arasındaki ilişki 20 yıldan
daha uzun süredir bilinmektedir. Blumberg ve arkadaşları Hepatit B(HBV) infeksiyonu
taşıyan hastalarda anormal demir düzeyleri bulmuşlardır (1,2).
Prieto ve arkadaşları, kronik karaciğer hastalarında ferritin ve aspartat transaminaz
(AST) değerleri arasında güçlü bir bağ olduğunu göstermişlerdir (3).
Di Bisceglie ve arkadaşları, kronik viral hepatitli hastalarda, serum demir ve
hepatik demir düzeyleri hesaplanan iki gruptan anormal serum demir düzeyleri olan
yaklaşık %35-40 lık hasta grubunda hepatik demir düzeylerini normal olarak
bulmuşlardır. Bu çalışmalar sonucunda yüksek demir yükünün kronik hepatiti olan
hastalarda nekroinflamatuar değişiklikleri tetiklediği ve hepatositlerden salınan demir
veya ferritin ya da herikisininde dolaşıma katıldığı anlaşılmaktadır (4).
Çalışmalar genişletildiğinde, üç farklı çalışmada, kronik viral hepatitli hastaların
interferon tedavisine yanıtları karşılaştırıldığında tedaviye yanıtsız hastalarda hepatik
demir konsantrasyonları yüksek bulunmuştur (5-7).
Van Thiel ve arkadaşları, kronik viral hepatitli hastalarda hepatik demir
konsantrasyonlarını, interferon tedavisine yanıtsız yirmi dokuz hastada, kısmi yanıtlı
ya da yanıtlı elli hastaya göre anlamlı olarak yüksek bulmuşlardır (5). Olynyk ve
arkadaşları, ellisekiz kronik C hepatitli (HCV) hasta serisinde yirmidört tedaviye
yanıtlı hastaya karşılık otuzdört yanıtsız hastada yüksek hepatik demir
konsantrasyonuna rastlamışlardır (6). Piperno ve arkadaşları da interferon tedavisine
dirençli hastalarda hepatik demir konsantrasyonlarını anlamlı derecede yüksek
bulmuşlardır (7).
Detaylı histopatolojik analizlerin kullanıldığı küçük hasta gruplarında Barton ve
arkadaşları, interferon tedavisine yanıtsız grupta Kupffer hücrelerinden demirin
dağılımının öneminin tedaviye cevaplı gruba göre daha ön planda olduğunu
göstermişlerdir (8 ).
Bu çalışmalar ışığında, interferon tedavisinden önce tekrarlayan terapötik
flebotomilerle demir depolarını azaltmanın tedaviye yanıta olumlu etkisi olup
olmayacağı ya da tedaviye yanıtsız hastalarda yanıt durumunun gelişmesine neden olup
olmayacağı da tartışma konusu olmuştur.
Japonya’da yapılan küçük bir çalışmada alanin aminotransferaz(ALT) düzeyleri
yüksek olan kronik hepatit C ‘li hastalardan daha sonra aralıklı flebotomiler<le demir
1
eksikliği oluşturulmuş olanların tümünde ALT düzeylerinin anlamlı olarak düşmüş
olduğu gözlenmiştir (9).Ayrıca birkaç çalışmada daha, terapötik flebotomiler sonucunda
serum ALT düzeylerinde düşme gözlenmiş ve bu hastalarda daha kalıcı düşük HCV
RNA seviyeleri sağlanmıştır (7,10,11 ).
Cao ve arkadaşları kronik hepatit B infeksiyonu olan 103 erişkin hastada
yaptıkları çalışmada hepatosit hasarı ne kadar şiddetliyse serum ferritin ve serum demir
düzeyinin o kadar yüksek; hemoglobin, transferin ve total demir bağlama
kapasitesinin o kadar düşük olduğunu gözlemlemişlerdir. Demir yüklenmesinin
kronik HBV infeksiyonuna bağlı hepatosit hasarını arttırdığını bildirmişlerdir. Bu
nedenle demir metabolizmasının serum belirteçlerinin HBV infeksiyonunun
prognozunu değerlendirmede yardımcı olabileceğini belirtmişlerdir (12).
Mekanizması tam olarak anlaşılamamakla birlikte kronik B ve C hepatitinde
karaciğer içi demir miktarında artış olduğu, bunun fibrozisi hızlandırdığı ve
hepatoselüler karsinoma gelişimini indükleyen nedenlerden biri olabileceği
bildirilmektedir (13).
Bu araştırmada amacımız kronik hepatiti olan hastalarda vücut demir depolarının
karaciğer fonksiyonları üzerindeki etkisini incelemektir.

2