Table Of ContentHansjorg Schlitz
Spontane
intrazerebrale Hiimatome
Pathophysiologie, Klinik und Therapie
Mit Beitdigen von
B. Lochner und R. Schonmayr
sowie einem Geleitwort
von W Dorndorf
Mit 80 Abbildungen
Springer- Verlag
Berlin Heidelberg New York
London Paris Tokyo
Priv.-Doz. Dr. med. Hansjorg Schlitz
Neurologische Klinik
am Zentrum fUr Neurologie und Neurochirurgie
der lustus-Liebig-Universitat
Am Steg 18, 6300 GieBen
Dr. med. Bernd Lochner
Arzt fUr Radiologie
Mainzer LandstraBe 191, 6000 Frankfurt 1
Priv.-Doz. Dr. med. Robert Schonmayr
Neurochirurgische Klinik
am Zentrum fUr Neurologie und Neurochirurgie
der lustus-Liebig-Universitat
KlinikstraBe 29, 6300 GieBen
ISBN-13 :978-3-540-18633-5 e-ISBN-13:978-3-642-73246-1
001: 10.1007/978-3-642-73246-1
CIP-Titelaufnahme der Deutschen Bibliothek
Schutz, Hansjorg:
Spontane intrazerebrale Hiimatome: Pathophysiologie, Klinik u. Therapie/Hansjorg Schutz. Mit Beitr. von
B. Lochner u. R. Schonmayr sowie e. Geleitw. von W. Domdorf. - Berlin; Heidelberg; New York; London;
Paris; Tokyo: Springer, 1988
ISBN-13:978-3-540-18633-5
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© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 1988
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Gesamtherstellung: Bruhlsche Universitiitsdruckerei, GieBen
2125/3130-543210
Meiner Frau Helene und
meinen Tochtern Sarah
und Olivia gewidmet
Geleitwort
Bildgebende Verfahren haben die Diagnose spontaner intrazerebraler mima
tome perfektioniert. Nie zuvor konnten Lokalisation, Grol3e und Auswirkungen
der Blutungen mit so1cher Prazision erfal3t werden wie heute. Damit sind die
Grundlagen geschaffen worden fUr eine neue Definition des Spontanverlaufs der
Krankheit, der Kriterien, die ihn beeinflussen und der Risikofaktoren, die fiir
Hirnblutungen pradisponieren. Mehr Gewil3heit dariiber hat sich schon immer
fUr die Priivention einer Krankheit und ihre Behandlung gelohnt.
Fortschritten der Therapie ist ein Riickgang der Sterblichkeit an intra
zerebralen Hiimatomen in den letzten Jahrzehnten zu verdanken. Die bessere
Akutversorgung vital gefahrdeter Patienten aufneurologischen Intensivstationen
und die verbesserte Technik, lebensbedrohliche Komplikationen beherrschen zu
konnen, haben gewil3 dazu beigetragen.
Schiitz hat die Pathophysiologie, Klinik und Therapie spontaner intra
zerebraler Hiimatome dem heutigen Stand des Wissens entsprechend zusammen
gefal3t. Beitriige zwei weiterer Autoren iiber die diagnostische Aussagekraft der
Magnetresonanztomographie und die Moglichkeiten und Grenzen neurochirur
gischer Intervention ergiinzen das Werk. Grundlage der Darstellung sind Er
fahrungen an 250 Kranken. Selten sind Daten aus einem Kollektiv dieser Grol3en
ordnung mit einwandfrei gesicherter Diagnose wiihrend der letzten 20 Jahre
zusammengestellt worden.
Das Thema darf die Aufmerksamkeit der Neurologen, Neurochirurgen und
Internisten gleichermal3en beanspruchen. Dem Buch ist weite Verbreitung zu
wiinschen zum Nutzen der Wissenschaft und fUr das Wohl der Kranken.
Giel3en, Januar 1988 Wolfgang Dorndorf
Vorwort
"New clues to an old entity"
L. R. Caplan
Wer sieh in den letzten 10 Jahren eingehender mit den spontanen, d.h. nieht
verletzungsbedingten intrazerebralen Blutungen beschaftigt hat, erlebte einen
erstaunlichen Wandel dieses altbekannten Krankheitsbildes. Der klassische
Krankheitsverlauf der Himmassenblutung ist heute schon fast die Ausnahme
geworden. Nur noch wenige Kranke gelangen in die Klinik, nachdem sie bei lange
bekanntem Bluthochdruck plotzlich bewuBtlos zusammengebrochen sind, und
bieten bei der Aufnahme das charakteristisch gerotete Gesicht, die forcierte
Atmung, das "Tabakblasen" und das "breite Bein" auf der geiahmten Korper
halfte. Auch ist der schon Stunden nach Beginn eintretende zentrale Atemstill
stand selten geworden.
Heute ist die Sterberate der Betroffenen nur noch knapp halb so hoch wie
vor Jahren. Viele Uberlebende erholen sich besser als erwartet. Die operative
Intervention ist selbst bei Kleinhimhiimatomen seltener erforderlich. Sogar
schwere Briickenblutungen, die friiher nahezu immer letal verliefen, werden mit
z. T. iiberraschend gutem Rehabilitationsergebnis iiberwunden. AuBerdem ist der
Anteil der intrazerebralen Blutungen bei Hypertonie kleiner geworden, wahrend
die Anzahl der nichthypertoniebedingten intrazerebralen Blutungen anstieg. Die
zerebrale Amyloidangiopathie der alteren Menschen tritt in zunehmendem MaBe
in den Blickpunkt des Interesses. Durch die Magnetresonanztomographie lassen
sich biochemische Veranderungen innerhalb eines intrazerebralen Hamatoms
erkennen.
In diesem Buch wird versucht, einen moglichst breiten Uberblick iiber das
bisherige Wissen und die neueren Erkenntnisse auf dem Gebiet der Him
blutungen zu vermitteln. Der eigene Beitrag zu diesem Thema besteht aus einer
retrospektiven Untersuchung der Krankheitsverlaufe von 251 Kranken aus den
Jahren 1980-1984. In zwei weiteren Beitragen von Herm Dr. med. B. Lochner
und Herm Prov.-Doz. Dr. med. R. Schonmayr werden die diagnostischen
Moglichkeiten der Magnetresonanztomographie dargestellt bzw. der derzeitige
Stand der operativen Behandlung aufgezeigt.
Herm Prof. Dr. W. Domdorf danke ieh fUr Anregungen und Ratschlage sowie
dafUr, daB er mir die notwendige Zeit zur Ausarbeitung des Themas eingeraumt
hat. Herm Prof. Dr. H. Ganshirt, meinem ersten neurologischen Lehrer, der mieh
auch vor Jahren zur Beschaftigung mit diesem Thema ermutigt hat, bin ich
dankbar fUr die Uberlassung eines Teils der ausgewerteten Krankengeschiehten.
Weiterhin verdanke ich Herm Prof. Dr. A. Agnoli einen groBen Teil der
Computertomographien und Herm Prof. Dr. B. Schachenmayr die patho
anatomischen Abbildungen. Frau U. Hopf und Frau A. Valenta sowie Herr
K. Kunz haben die umfangreichen Fotoarbeiten bzw. einen Teil der Graphiken
hergestellt. Mein Dank gilt auch Frau P. Keil fUr ihre Hilfe bei der Abfassung des
x Vorwort
Manuskripts. SchlieBlich danke ich allen Arzten der Neurologischen Universitats
klinik GieBen fUr ihre kollegiale Hilfe und fUr manche kritische Anmerkung.
GieBen, im Fruhjahr 1988 Hansjorg Schutz
Inhal tsverzeichnis
1 Historischer Uberblick . 1
2 Heutige Theorien uber die Entstehung spontaner
intrazerebraler Hamatome 6
2.1 Mikroaneurysmen ...... . 6
2.2 Die Dominotheorie . . . . . . 10
2.3 Derzeitiger Stand der Forschung 12
2.4 Arteriovenose Mikroangiome . 13
3 Auslosende Faktoren . . . . 15
3.1 Amphetaminabusus................ 15
3.2 Intrazerebrale Hamatome nach Karotisendarteriektomie 16
3.3 Saisonale und tageszeitliche Haufung, akute auBere Anlasse . 17
4 Spontane intrazerebrale Hamatome im kranialen
Computertomogramm. . . . . . . . . . . . 20
4.1 Das "Ringenhancement". . . . . . . . . . . 21
4.2 Differentialdiagnose: Hamorrhagischer Hirninfarkt 22
4.3 Lokalisation und Einteilung der verschiedenen
Hamatomtypen. . . . . . . . . . . . . . . 26
4.4 Computertomographische Aspekte der einzelnen
Hamatomtypen. . . . . . . . . . . . . . . 28
4.5 Die Ausdehnungsphase der Hamatome ("active bleeding") 33
4.6 Berechnung des Hamatomvolumens . . . . . . . . . . 34
5 Die Diagnose intrazerebraler Hamatome mit der
Magnetresonanztomographie (MRT )
B. Lochner und H.-J. Schutz . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
6 Stammganglienhamatome . 46
6.1 Die totalen Stammganglienhamatome 48
6.2 Die Putamenhamatome . . . . . . 51
6.3 Die Thalamushamatome. . . . . . 61
6.4 Hamatome des Caput nuclei caudati . 80
6.5 Hamatome der Capsula interna. . . 85
XII Inhaltsverzeichnis
7 Die Lobiirhiimatome 87
7.1 Frontale Hiimatome . 93
7.2 Temporale Hiimatome . 94
7.3 Parietale Hiimatome . 96
7.4 Okzipitale Hiimatome 98
8 Kleinhirnhiimatome . 100
8.1 Klinik....... 103
8.2 Verlauf...... 105
8.3 Das Intermediiirstadium 106
8.4 CT-Befund...... 107
8.5 Therapeutische Empfehlungen 108
9 Ponshiimatome und andere Hirnstammblutungen 109
9.1 Paramediane Ponsblutungen . . . . . . 112
9.2 Laterale tegmentale Hirnstammblutungen 115
9.3 Unilaterale basale Briickenblutungen 117
9.4 Primiire Mittelhirnblutungen . . . 118
9.5 Hiimatome der Medulla oblongata . 119
10 Okulomotorische Phiinomene und Gesichtsfeldausfall 120
11 Epileptische Anfiille bei spontanen intrazerebralen Hiimatomen 125
12 Risikofaktoren . . . . 127
12.1 Hypertonie. . . . . . 127
12.2 Andere Risikofaktoren. 129
13 Nichthypertoniebedingte spontane intrazerebrale Hiimatome 132
13.1 Hirnblutungen infolge Aneurysmaruptur 133
13.2 Angiomblutungen. . . . . . . . . . . . . . . . . 136
13.3 Tumorblutungen . . . . . . . . . . . . . . . . . 139
13.4 Spontane intrazerebrale Hiimatome bei therapeutischer
Beeinflussung der Blutgerinnung . . . . . 141
13.5 Zerebrale Amyloidangiopathie . . . . . . 142
13.6 Seltene Ursachen intrazerebraler Hiimatome 146
14 Analyse der letalen Faktoren 150
14.1 Hiimatomvolumen 151
14.2 Lokalisation . . 154
14.3 Ventrikelblutung . 156
Inhaltsverzeichnis XIII
15 Prognostische Parameter. . . . . . . . 159
15.1 Die initiale Bewul3tseinslage . . . . . . . . . . 159
15.2 Die Schwere der neurologischen Ausfiille insgesamt 160
15.3 Die Mittellinienverlagerung. . . . . . . . . . . 161
15.4 Die Kompression der perimesenzephalen Zisternen 162
15.5 Der Stauungshydrozephalus . . . . . . . . . . 163
16 Die Langzeitprognose . . . . . . . . . . . . . . . . .. 164
16.1 Derzeitiger Stand . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 164
16.2 Hiiufigkeit und Ausmal3 der erworbenen Hirnleistungsstorung . 167
17 Die konservative Therapie der spontanen intrazerebralen Hiimatome 169
17.1 Behandlung des erhohten Hirndrucks . . . . . . . . . . . . . 169
17.2 Behandlung der lokalen Hirndurchblutungsstorung . . . . . . . 172
17.3 Vorbeugung und Behandlung sekundiirer Krankheitskomplikationen 174
17.4 Behandlung medikamentos induzierter, erworbener oder hereditiirer
Storungen der Blutgerinnung 174
17.5 Entscheidung zur Operation . . . . . . . . . . . . . . . . . 175
18 Die operative Behandlung intrazerebraler Hiimatome
R. Schonmayr . . 179
18.1 Operative Technik 181
18.2 Indikationen 183
Literatur . . . 186
Sachverzeichnis 209
