sección i anatomía

36 Pages·2009·1.67 MB·Spanish

SECCIÓN I
ANATOMÍA
11 Anatomía quirúrgica del
retroperitoneo, las glándulas
suprarrenales, los riñones y
los uréteres
J. KYLE ANDERSON, JOHN N. KABALIN y JEFFREY A. CADEDDU
CONCEPTOS CLAVE: EL RETROPERITONEO
EL RETROPERITONEO
■■ Las tres capas de la fascia lumbodorsal cubren la
LAS GLÁNDULAS SUPRARRENALES
musculatura de la pared abdominal posterior.
LOS RIÑONES ■■ Las costillas inferiores están en íntimo contacto con los
riñones y las glándulas suprarrenales. La lesión de las
LOS URÉTERES costillas inferiores sugiere una lesión de las estructuras
retroperitoneales.
■■ La arteria renal yace por detrás de la vena renal, pero esta
relación se invierte cuando la aorta y la vena cava inferior se
No existe mayor ayuda para adquirir pericia en la cirugía que el dividen en los vasos ilíacos comunes. Aquí, las arterias
íntimo conocimiento de la anatomía. Para el urólogo las áreas de ilíacas comunes son anteriores a las venas ilíacas comunes.
máxima importancia son el retroperitoneo y la pelvis. En este capítu- ■■ A medida que el drenaje linfático progresa por el
lo se describen en detalle las estructuras retroperitoneales importantes retroperitoneo en dirección cefálica también ocurre un
para el ejercicio de la cirugía urológica y se proporcionan correlaciones flujo predominantemente de derecha a izquierda.
clínicas cuando son útiles.
■■ El sistema nervioso está dividido en los sistemas autónomo
y somático.
EL RETROPERITONEO
(Fig. 1-1)
■■ El sistema autónomo se divide a su vez en la inervación
El límite posterior del retroperitoneo es la pared abdominal, for- simpática y la parasimpática. Los nervios simpáticos se
mada por la fascia lumbodorsal y los músculos sacroespinoso y cua- originan en las vértebras torácicas y lumbares. Desde los
drado lumbar. Por fuera se continúa con la grasa preperitoneal y su ganglios de las cadenas simpáticas las fibras preganglionares
límite es el músculo transverso de la pared abdominal lateral. El peri- siguen hasta los plexos autónomos. Desde estos plexos, las
toneo es el límite anterior y por arriba es el diafragma (Fig. 1-2). En fibras simpáticas posganglionares siguen hasta sus puntos
dirección caudal el retroperitoneo se continúa con las estructuras pel- diana. Los nervios parasimpáticos tienen un origen craneal
vianas extraperitoneales. y en las vértebras sacras y nuevamente hacen sinapsis en
plexos periféricos antes de seguir hasta sus puntos diana.
Pared abdominal posterior
■■ El sistema somático proporciona inervación al
retroperitoneo y los miembros inferiores a través del plexo
Musculatura posterior y fascia lumbodorsal
lumbosacro.
(Figs. 1-3 a 1-6, Cuadro 1-1)
La fascia lumbodorsal rodea los músculos sacroespinoso y cuadra-
do lumbar, que en conjunto forman la pared abdominal posterior. La La capa o plano posterior proporciona la cubierta posterior del
fascia lumbodorsal se origina en las apófisis espinosas de las vértebras músculo sacroespinoso y el origen del músculo dorsal ancho. El
lumbares y se extiende hacia adelante y hacia arriba. A medida que plano medio forma la fascia que separa la cara anterior del músculo
progresa hacia arriba, se separa en tres planos: posterior, medio y sacroespinoso de la cara posterior del músculo cuadrado lumbar. El
anterior. plano anterior de la fascia lumbodorsal proporciona la cubierta ante-
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SE Figura 1-1.A,Disección anatómica del retroperitoneo. Se ha extirpado la fasciaperirrenal anterior (de Gerota). B,1, Diafragma. 2, Vena cava inferior. 3, Glándulasuprarrenal derecha. 4, Arriba, tronco celíaco; abajo, plexo nervioso autónomocelíaco. 5, Riñón derecho. 6, Vena renal derecha. 7, Fascia de Gerota. 8, Grasaretroperitoneal pararrenal. 9, Cápsula adiposa. 10, Arriba, vena gonadal derecha;abajo, arteria gonadal derecha. 11, Ganglios linfáticos lumbares. 12, Grasa retro-peritoneal. 13, Arteria ilíaca común derecha. 14, Uréter derecho. 15, Colon sig-moides (seccionado). 16, Esófago (seccionado). 17, Pilar derecho del diafragma.18, Arteria frénica inferior izquierda. 19, Arriba, glándula suprarrenal izquierda;abajo, vena suprarrenal izquierda. 20, Arriba, arteria mesentérica superior; abajo,arteria renal izquierda. 21, Riñón izquierdo. 22, Arriba, vena renal izquierda;abajo, vena gonadal izquierda. 23, Aorta. 24, Cápsula adiposa. 25, Plexo venosoautónomo aórtico. 26, Arriba, fascia de Gerota; abajo, ganglio mesentérico infe-rior. 27, Arteria mesentérica inferior. 28, Bifurcación aórtica en las arterias ilía-cas comunes. 29, Arteria y vena gonadal izquierda. 30, Uréter izquierdo. 31,Músculo psoas mayor cubierto por la vaina del psoas. 32, Borde del peritoneo.33, Cavidad pelviana.Continúa
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Figura 1-1,cont.C,Disección anatómica del retroperitoneo. Se han cortado losriñones y las glándulas suprarrenales y se ha extirpado la vena cava inferior en lamayor parte de su recorrido intraabdominal. D,1, Vena cava inferior (secciona-da). 2, Diafragma. 3, Arteria frénica inferior derecha. 4, Glándula suprarrenalderecha. 5, Arriba, arteria celíaca; abajo, arteria mesentérica superior. 6, Riñónderecho. 7, Arriba, arteria renal derecha; abajo, vena renal derecha (seccionada).8, Ganglio linfático lumbar. 9, Músculo transverso del abdomen cubierto por lafascia transversalis. 10, Uréter derecho. 11, Ligamento espinoso anterior. 12,Vena cava inferior (seccionada). 13, Arteria ilíaca común derecha. 14, Colon sig-moides (seccionado). 15, Arteria ilíaca externa derecha. 16, Esófago (secciona-do). 17, Glándula suprarrenal izquierda. 18, Ganglio celíaco. 19, Riñón izquierdo.20, Arriba, arteria renal izquierda; abajo; vena renal izquierda (seccionada). 21,Pelvis renal izquierda. 22, Aorta. 23, Plexo nervioso autónomo aórtico. 24,Ganglio mesentérico inferior. 25, Uréter izquierdo. 26, Arteria mesentérica infe-rior. 27, Músculo psoas mayor cubierto por la vaina del psoas. (Aa D,Reproducidos de la colección anatómica Bassett, con autorización otorgada porel doctor Robert A. Chase.) LO 1
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Figura 1-2.El diafragma: superficie abdominal. (De Drake RL, Vogl W, Mitchell AWM: Gray’s Anatomy for Students. Philadelphia, Elsevier, 2005, p. 317.)
Figura 1-3.Musculatura de la pared abdominal posterior, disección superficial. Se ha extirpado una parte del músculo dorsal ancho. Se muestra la localización del riñón derecho en el
retroperitoneo con una línea de rayas.
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Figura 1-4.Musculatura de la pared abdominal posterior, disección intermedia. Se observa el músculo sacroespinoso y los tres músculos anterolaterales del flanco en el borde de la sec-
ción, y pueden apreciarse por detrás las tres capas de la fascia lumbodorsal.
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Figura 1-5.Musculatura de la pared abdominal posterior, disección profunda. Se ve la fascia lumbodorsal y el ligamento costovertebral, que se originan en las apófisis transversas de las
vértebras lumbares. También se muestra la relación del riñón y la pleura.
rior del músculo cuadrado lumbar y forma el límite posterior del Musculatura del flanco lateral (Fig. 1-8; véase Cuadro 1-1)
retroperitoneo.A medida que uno se dirige hacia afuera, alejándose
de los músculos sacroespinoso y cuadrado lumbar, los planos de la fas- Tres capas musculares forman la musculatura del flanco lateral.
cia lumbodorsal se fusionan y después se conectan con el músculo De la superficie hacia adentro son los músculos oblicuo externo, obli-
transverso del abdomen. cuo interno y transverso del abdomen.La estructura más superficial es
Los músculos cuadrado lumbar y sacroespinoso(Figs. 1-6 y 1-7) el músculo oblicuo externo. Este músculo se origina en las costillas infe-
forman la porción muscular de la pared abdominal posterior que riores y se mueve de afuera hacia adentro a medida que progresa en
ocupa el espacio entre la 12ª costilla, la columna y la cresta ilíaca.El dirección caudal. La inserción final es en la cresta ilíaca hacia abajo y
músculo cuadrado lumbar cumple distintas funciones. Sostiene la 12ª en la vaina del recto hacia adelante. El límite posterior se mantiene
costilla y mejora así la contracción diafragmática y la inspiración y libre dado que termina antes de alcanzar la fascia lumbodorsal. A con-
ayuda a la función de los músculos intercostales durante la espiración tinuación se encuentra el músculo oblicuo interno. Nuevamente, este
forzada. Por último, controla la inclinación lateral del tronco. El músculo se origina en la parrilla costal inferior, pero la orientación de
músculo sacroespinoso también controla el movimiento del tronco al las fibras es de medial a lateral y se dirigen hacia abajo. La inserción
promover la extensión de la columna. Estas relaciones musculares y final es en la cresta ilíaca y en la fascia lumbodorsal. Las estructuras
aponeuróticas adquieren importancia clínica cuando se realiza una finales son el músculo transverso del abdomen y la fascia transversalis.
lumbotomía dorsal. Como se observa en la Figura 1-7, se trata de Este músculo se origina en la fascia lumbodorsal y sus fibras discurren
una incisión vertical por fuera del borde de los músculos sacroespino- en dirección transversal hasta alcanzar por delante y por dentro la vaina
so y cuadrado lumbar. Este abordaje permite el ingreso al retroperito- del recto. Inmediatamente en la profundidad del músculo transver-
neo sin destruir la musculatura. so del abdomen se encuentra la fascia transversalis y después el espacio
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Músculos psoas e ilíaco(véase Fig. 1-6) LO

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El músculo psoas mayor se origina en las vértebras 12ª torácica a
5ª lumbar. Se puede identificar un músculo psoas menor más peque-
ño en alrededor del 50% de la población que se ubica medial respec-
to del músculo psoas mayor. Los músculos psoas están cubiertos por la
fascia iliopsoas. En íntima proximidad con el músculo psoas se
encuentra el músculo ilíaco, que se inserta en la cara interna del ala
pélvica del ilion. A medida que el músculo ilíaco progresa en dirección
caudal se une con el músculo psoas para formar el músculo iliopsoas
(o psoasilíaco). Este músculo combinado se une luego con el trocán-
ter menor del fémur y controla la flexión de la cadera.
Parrilla costal inferior(Fig. 1-9)
Además de la protección que proporcionan las capas musculares
de la pared abdominal posterior y lateral, las costillas 10ª, 11ª y 12ª
protegen el espacio retroperitoneal superior y están íntimamente
relacionadas con las glándulas suprarrenales y los riñones. Dada la
estrecha proximidad, la lesión de estas costillas puede asociarse con
una lesión retroperitoneal importante.Si bien aportan protección,
las costillas inferiores y la pleura y el pulmón que las acompañan limi-
tan la exposición quirúrgica del retroperitoneo superior. Los límites
de la pleura son la 8ª costilla por delante, la 10ª costilla en la línea
medioaxilar y la 12ª costilla por detrás. Dada esta localización de la
pleura, las incisiones en el flanco a nivel de la 11ª o 12ª costilla pue-
den penetrarla.
Grandes vasos
La aorta abdominal y la vena cava inferior son los grandes vasos del
abdomen y proporcionan irrigación a los órganos abdominales y los
miembros inferiores (Figs. 1-10 y 1-11).
Aorta abdominal
Figura 1-6.Músculos de la pared abdominal posterior. (De Drake RL, Vogl W, Mitchell AWM: La aorta entra en el abdomen a través del hiato aórtico que se
Gray’s Anatomy for Students. Philadelphia, Elsevier, 2005, p. 316.)
encuentra entre los pilares diafragmáticos en el diafragma posterior en
el nivel de la 12ª vértebra torácica (véase Fig. 1-2). La aorta continúa
en dirección caudal hasta la 4ª vértebra lumbar donde se bifurca en las
arterias ilíacas comunes. Durante su recorrido a través del abdomen, la
retroperitoneal. La función de la musculatura del flanco lateral es com- aorta emite algunas ramas grandes (Cuadro 1-2). Las primeras son las
primir y estabilizar el abdomen y el tronco. Esto proporciona movi- dosarterias frénicas inferiores, que irrigan el diafragma inferior y la
miento controlado y protección a los órganos abdominales. porción superior de la glándula suprarrenal (véase Fig. 1-2). A conti-
Cuadro 1-1. Musculatura de la pared abdominal posterior y lateral
Músculo Origen Inserción Función
Sacroespinoso Sacro y vértebras lumbares Costillas inferiores y vértebras torácicas Extensión de la columna vertebral
Cuadrado lumbar 5ª vértebra lumbar Vértebras lumbares 1ª a 4ª, 12ª costilla Descenso y estabilización de la 12ª costilla,
inclinación lateral del tronco
Oblicuo externo Ocho costillas inferiores Reborde externo de la cresta ilíaca, la Compresión del contenido abdominal,
aponeurosis termina en el rafe de la flexión del tronco
línea media
Oblicuo interno Fascia lumbodorsal, cresta ilíaca Cuatro costillas inferiores, aponeurosis Compresión del contenido abdominal,
que termina en la línea alba flexión del tronco
Transverso del abdomen Fascia lumbodorsal, reborde interno Aponeurosis que termina en la línea alba Compresión del contenido abdominal
de la cresta ilíaca
Psoas Vértebras 12ª torácica a 5ª lumbar Trocánter menor del fémur Flexión de la cadera
Ilíaco Cara interna del ala ilíaca Trocánter menor del fémur Flexión de la cadera
Adaptado de Drake RL, Vogl W, Mitchell AWM: Gray’s Anatomy for Students. Philadelphia, Elsevier, 2005, pp. 250 y 316.
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Figura 1-7.Corte transversal a tra-
vés del riñón y la pared abdominal
posterior que muestra la fascia lum-
bodorsal incidida. Obsérvese que a
través de una incisión lumbodorsal
de este tipo se puede alcanzar el
riñón sin abrir los músculos (De
Kelly and Burnam, de McVay C:
Anson & McVay Surgical Anatomy,
6aed. Philadelphia, WB Saunders,
1984.)
Figura 1-8.Corte transversal que muestra los planos musculares laterales del flanco. (De Drake RL, Vogl W, Mitchell AWM: Gray’s Anatomy for Students. Philadelphia, Elsevier, 2005,
p. 252.)
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Figura 1-9.Estructuras relacionadas con la superficie posterior del riñón. (De Drake RL, Vogl W, Mitchell AWM: Gray’s Anatomy for Students. Philadelphia, Elsevier, 2005, p. 322.)
Figura 1-10.Vena cava inferior y aorta abdominal y sus ramas.