Table Of ContentErfolgskonzepte Praxis- & Krankenhaus-Management
Walter Merkle
(Hrsg.)
Risikomanagement
und
Fehlervermeidung im
Krankenhaus
2123
Herausgeber
Dr. Walter Merkle
[email protected]
ISBN 978-3-642-38044-0 ISBN 978-3-642-38045-7 (eBook)
DOI 10.1007/978-3-642-38045-7
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Planung: Hinrich Küster, Heidelberg
Projektmanagement: Lisa Geider, Heidelberg
Lektorat: Anne Borgböhmer, Essen
Projektkoordination: Barbara Karg, Heidelberg
Umschlaggestaltung: deblik Berlin
Fotonachweis Umschlag: © Thinkstock
Herstellung: Crest Premedia Solutions (P) Ltd., Pune, India
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V
Geleitwort
Für Ärzte gilt seit Jahrhunderten der Grundsatz des Hippokratischen Eides:
» «
Primum nil (non) nocere.
Heute wird dieses Prinzip mit neuen Termini unter dem politischen Oberbegriff »Patien-
tensicherheit« intensiv und teilweise leider mehr emotional und politisch als konstruktiv-
ärztlich diskutiert. Der deutsche Gesetzgeber hielt es vor dem Hintergrund dieser öffentli-
chen Diskussionen sogar für erforderlich, zu Beginn des Jahres 2013 nach sehr langwierigen
Diskussionen ein neues »Patientenrechtgesetz« zu verabschieden. Ist dieses Gesetz im Sinne
des Erhaltes einer guten ärztlichen Versorgung der sich uns anvertrauenden Patienten aber
wirklich nachhaltig und richtungweisend?
Es ist völlig klar, dass eine moderne naturwissenschaftlich-technisch geprägte Medizin mit
vielfältigen neuen diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten immer auch neue
und nicht völlig voraussehbare Risiken für Fehler und Schädigung von Patienten mit sich
bringt. Wir alle kennen dieses Phänomen zum Beispiel bei Arzneimitteln: Innovative Medi-
kamente mit neuen Wirkungsqualitäten zeigen immer auch neue, teilweise überraschende
und gelegentlich leider auch schwere unerwünschte Effekte.
Aber nicht nur der medizinisch-wissenschaftliche Fortschritt bringt neue Risiken und
Gefahren. Aus meiner Sicht geht die größere Gefahr heute vielleicht sogar von der fort-
schreitenden »Ökonomisierung der Medizin« und der damit häufig verbundenen Ver-
schlechterung der Rahmenbedingungen ärztlicher Berufsausübung aus. Wir alle wissen,
dass Menschen Fehler besonders dann unterlaufen, wenn sie unter hoher Belastung und/
oder Zeitdruck arbeiten müssen oder einfach übermüdet sind, wenn verschiedene mehr
oder weniger gleichzeitig zu erledigende Aufgaben sie überfordern, wenn sie für schwie-
rige Situationen noch nicht ausreichend qualifiziert und erfahren sind und/oder wenn in
komplizierten arbeitsteiligen Systemen die Kommunikation und der Informationsaustausch
zwischen verschiedenen handelnden Personen nicht stimmen. All diese bekannten »Risi-
kofaktoren für die Patientensicherheit« finden wir heute im ärztlichen Berufsalltag leider
immer öfter. Die Krankenhäuser beklagen beispielsweise, dass der Kostendruck und damit
die Probleme, genügend qualifiziertes Personal vorzuhalten, für sie wegen der anhaltenden
Unterfinanzierung im Gesundheitswesen trotz guter Leistungsentwicklung ständig weiter
zunehmen. Ärztinnen und Ärzte neigen zur Selbstausbeutung, denn sie stellen vielfach sehr
hohe Anforderungen an sich selbst. Hinzu kommen äußere Belastungsfaktoren wie lange
Arbeitszeiten, ausufernde Bürokratie und zunehmende Arbeitsverdichtung. Auch gegen
solche Entwicklungen müssen wir uns gemeinsam mit Bürgern und Patienten konsequent
wehren. Vernünftige Arbeitsbedingungen für Ärzte und Pflege sind ein unverzichtbares Ele-
ment des Risikomanagements und der Patientensicherheit und auch durch die intelligentes-
ten Risikomanagementsysteme nicht zu ersetzen.
Medizin und ärztliches Handeln völlig ohne Fehler und Behandlungsschäden hat es nie ge-
geben und kann es auch nie geben. Aus diesem Wissen heraus haben die Ärztekammern
selbst schon vor Jahrzehnten ein deutschlandweites System neutraler und unabhängiger
Gutachterkommissionen und Schlichtungsstellen aufgebaut, an die sich Patientinnen und
VI Geleitwort
Patienten kostenlos wenden können, wenn sie glauben, durch ärztliche Diagnostik oder
Therapie vermeidbare Schäden erlitten zu haben. Diese Einrichtungen haben sich sehr be-
währt und nutzen durch Vermeidung von Gerichtsverfahren Patienten, Ärzten und letzt-
lich auch deren Haftpflichtversicherern. Durch überlegte und die sich geschädigt fühlenden
Patienten erkennbar respektierende Kommunikation können mit solchen Vorwürfen kon-
frontierte Ärztinnen und Ärzte – und dieser Fall kann jederzeit für jeden eintreten – we-
sentliche Voraussetzungen für eine gütliche Einigung auf dem Schlichtungswege schaffen
oder – bei falschem, unbedachten Verhalten – selbst unnötige Eskalation provozieren.
Natürlich ist es für uns Ärzte elementare Verpflichtung, alles in unseren Möglichkeiten
Stehende zu tun, um Fehlern und Risiken für unsere Patienten entgegenzuwirken, solche
Probleme möglichst frühzeitig zu erkennen und deren schädliche Auswirkungen zu verhin-
dern oder zu begrenzen. Wir müssen deshalb Fehler systematisch aufspüren, um daraus zu
lernen und dem erneuten Auftreten gleicher oder ähnlicher Probleme vorzubeugen. Dafür
reicht ehrliches Bemühen alleine aber nicht aus, sondern auch hier gilt: »Wer mehr weiß
und besser ausgebildet ist, macht weniger Fehler!« Wir müssen uns als Ärzte also auch mit
dem Erfassen, Analysieren und Bewerten von Fehlern und Patientenrisiken systematisch
und intensiv befassen. Nur so können wir dann auch die Patientensicherheit nachhaltig ver-
bessern.
Dazu möchte dieser neue praxisnahe Leitfaden »Risikomanagement für Ärzte« motivieren
und konkrete Anleitungen und Hilfen geben. Nicht nur Ärztinnen und Ärzte, sondern auch
Experten anderer Disziplinen haben sich zusammengetan, um ihre einschlägigen Kenntnis-
se und Erfahrungen zu bündeln und auch für die in ständiger Zeitnot arbeitenden Kollegin-
nen und Kollegen in der unmittelbaren Patientenversorgung in kompakter Form zur Verfü-
gung zu stellen. Ich begrüße diesen pragmatischen Ansatz sehr und kann dem vorliegenden
Buch von Merkle et al. deshalb nur breite Verbreitung vor allem auch bei jüngeren Ärztin-
nen und Ärzten wünschen. Man lernt zwar unbestritten sehr viel aus eigenen Fehlern, muss
aber trotzdem bereits bekannte Fehler nicht erst noch einmal selbst machen.
Die im Buch behandelten Einzelthemen reichen von grundlegenden Erkenntnisse der
»Fehlertheorie« und den Prinzipien des Fehlermanagements in komplexen Prozessen über
spezielle Elemente des Risikomanagements und verschiedene einschlägige Aktivitäten und
Maßnahmen der Ärztekammern, sowie rechtliche und betriebswirtschaftliche Aspekte von
Haftung und Schadenersatz bis hin zur aktuellen Patientenrechtegesetzgebung und deren
zu erwartenden Auswirkungen auf die ärztliche Berufsausübung. Dabei werden auch inter-
nationale Vergleiche z. B. mit anderen europäischen Ländern gezogen. Der an einzelnen
Themen stärker interessierte Leser findet schließlich noch zahlreiche Hinweise auf weiter-
führende wissenschaftliche Literatur.
Dr. Gottfried von Knoblauch zu Hatzbach,
Präsident der Landesärztekammer Hessen
Frankfurt/Main,
im Frühjahr 2013
VII
Vorwort
» «
Warum machen wir Fehler, obwohl wir es gar nicht möchten?
Diese Frage beschäftigt jeden Arzt irgendwann in seinem Leben, wenn trotz bester Bemü-
hungen etwas schief gegangen ist. Meist sind die Folgen für den Patienten zwar glimpflig
verlaufen, jedoch gibt es auch Fälle, die mit schweren Folgeschäden einhergehen oder gar
tödlich enden. Der Arzt versteht die Welt nicht mehr, ist er doch angetreten, seinen Patien-
ten zu helfen, nicht aber ihnen zu schaden. Das bekannte »nihil nocere« ist sein Motto. Und
nun das!
Hinzu kommt die persönliche Schmach, aber vor allem auch die Anklage durch den Arbeit-
geber, die Patienten und ihre Angehörigen. Am schlimmsten ist es, wenn gar dann Staatsan-
walt und Gericht drohen und die Presse mit Schlagzeilen auf den Schuldigen zeigt.
Dabei ist ärztliches Handeln nichts anderes als menschliches Handeln – jeder weiß, dass
ihm nicht alles gelingt, dass ihm Fehler trotz bestem Bemühen unterlaufen. Warum ist das
also bei Ärzten ein Problem?
Der Grund liegt darin, dass nicht ein technisches Werkstück fehlerhaft produziert wurde,
das im Rahmen von Garantien ersetzt werden kann, sondern dass es sich um Menschen
handelt, die einen Schaden davontragen. Dieser ethische Qualitätsunterschied führt dazu,
dass alle Beteiligten fast reflexartig emotional reagieren – überreagieren. Dabei bleibt der
Arzt Mensch – und damit prinzipiell fehlerbehaftet in seinem Tun.
» «
Errare humanum est! Das gilt eben auch für den Arzt.
Weil aber Emotionen vorherrschen, gibt es praktisch keine Fehlerkultur, wie sie aus ver-
nünftigen Überlegungen und Anerkennung der »Menschlichkeit« der Handelnden in der
Industrie längst Einzug genommen hat.
Seit Motorola in den 60er Jahren des letzten Jahrhunderts erstmals darüber Untersuchun-
gen anstellte und Lösungswege aufzeigte, hat sich ein Risikomanagement langsam entwi-
ckelt und etabliert.
In der Medizin gibt es das jedoch nicht wirklich – obwohl ein technisches Werkstück letzt-
lich immer nur eine Sache ist und nicht den Wert eines Menschen besitzt.
Warum also gibt es kein funktionierendes Risikomanagement in der Medizin, obwohl es
seit 2006 in der Qualitätsrichtlinie für die Medizin vorgeschrieben ist?
Der Grund ist ebenfalls emotional – in deutschen Kliniken – wie auch in der Öffentlich-
keit – herrscht meist eine Culture of blame. Das bedeutet, dass derjenige, der einen Fehler
eingesteht, gemaßregelt und abgestraft wird. Verständlich, dass versucht wird, den Fehler zu
vertuschen, wo es geht.
Dabei kann nur ein offenes Umgehen mit Fehlern deren zugrunde liegende Regelhaftigkeit
erkennen lassen, sodass man sie künftig vermeiden kann.
VIII Vorwort
Dass dies funktioniert, lässt sich am Beispiel des erfolgreichen Fehlermanagements der
Luftfahrt belegen. Noch vor 60 Jahren war das Reisen mit Flugzeugen eine relativ gefähr-
liche Angelegenheit; Unfälle waren nicht selten. Zwar berichtet auch heute noch die Presse
groß über ein abgestürztes Flugzeug, aber verglichen mit den vielen Millionen Flügen pro
Jahr sind diese Schlagzeilen doch sehr, sehr selten. Wie kam es dazu?
Konsequentes Berichten von Fehlern und Problemen durch die Piloten und die Crews ist
der Schlüssel zum Erfolg. Ohne Sanktionen zu befürchten, konnten Fehler berichtet und so
typische Fehlerquellen erkannt und konsequent vermieden werden, indem alle anderen da-
rüber informiert wurden, sodass sie nicht selbst diesen Fehler begingen/begehen mussten,
um daraus zu lernen; Crew Resource Management wurde Anfang der 80er Jahre des letzten
Jahrhunderts eingeführt und wird seither international gelebt.
Heute hat man endlich auch in der Medizin aus diesen Erfahrungen gelernt und zumindest
das CIRS-System implementiert. Allerdings wird es noch nicht flächendeckend und oft nur
halbherzig angewandt, zumal immer noch die – z. T. nicht unberechtigte – Sorge vor per-
sönlichen Sanktionen besteht – ganz abgesehen davon, dass derzeit nicht gesetzlich geregelt
ist, den Zugriff des Staatsanwalts auf CIRS-Dateien zu unterbinden. Dabei lebt der Erfolg
des Fehlerberichts aus der Sanktionsfreiheit.
Analoges gilt auch für das sog. Beschwerdemanagement. Es sollte dazu dienen, Schwach-
stellen zu erkennen, nicht aber Mitarbeiter zu sanktionieren. Auch hier muss noch ein wei-
ter Weg gegangen werden, bis dies in allen Köpfen, gerade auch in den Verwaltungen ange-
kommen ist.
» «
Warum also machen wir Fehler? Weil wir eben Menschen sind.
Dennoch können wir aus Fehlern lernen – Kaizen nennen das die Japaner.
Dieses Buch soll deshalb Ärzte wie Verwaltungen über die Ursachen von Fehlern in der
Medizin aufklären und Wege aufzeigen, wie man Fehler prospektiv vermeiden kann (z. B.
durch FMEA), aber auch, wie man aus dennoch geschehenen Fehlern (siehe CIRS) für die
Zukunft lernen kann.
Dass Risikomanagement keineswegs nur für die Medizin (über-)lebenswichtig ist, verdeut-
lichen die Kapitel zur Implementierung und Einführung von Risikomanagement und CIRS
zum Ende des Buches, die sich vorwiegend mit ökonomischen Belangen befassen.
Hier treffen sich dann die Ansätze von Ärzten und Klinikbetreibern; wenn daraus ein ge-
meinsames Projekt wird, profitieren alle davon – Patienten, Ärzte, Personal, Verwaltungen,
Eigentümer etc.
» «
Denn – um aus Fehlern klug zu werden, muss man zu ihnen stehen (dürfen).
So wird es gelingen, die Medizin bei erhaltener Menschlichkeit von Tag zu Tag etwas siche-
rer und »heilsamer« zu machen – zum Wohle der Patienten, aber auch der Ärzteschaft und
Krankenhäuser.
IX
Vorwort
Das Buch schließt mit einem Kapitel über die Ende 2012 verabschiedete DIN-Norm zum
medizinischen Risikomanagement. Diese Norm ist bisher weitgehend unbekannt, wird
aber mit zunehmender (notwendiger) Umsetzung von Risikomanagementprozessen in
den Krankenhäusern an Bedeutung gewinnen. Noch mag dieses Kapitel wie ein Anhang
wirken – bald wird es zur Führung werden.
Ich freue mich deshalb, dass es gelungen ist, ein interdisziplinäres Team aus ausgewiesenen
Fachleuten auf diesem Gebiet zusammenzubringen, um Theorie und Praxis des Fehler- und
Risikomanagements in der Medizin umfassend und verständlich darzustellen.
Nicht zufällig sind dabei deutliche Anleihen bei der Luftfahrt zustande gekommen, denn
ärztliches Handeln und fliegerische Leistung sind hochkomplexe Tätigkeiten in z. T. unsi-
cherem Gelände, unter beschränkten Rahmenbedingungen und z. T. zu ungewöhnlichen
Tageszeiten, also gegen die innere Uhr.
Allen diesen Kollegen1 möchte ich an dieser Stelle herzlichst danken, dass sie mit viel En-
gagement und Herzblut ihre konstruktiven Beiträge in Seminarreihen und nun in diesem
Buch geleistet haben. Besonders hervorheben ist, dass die Landesärztekammer Hessen
zusammen mit ihrer Akademie, in diesem Buch u. a. vertreten durch ihren ärztlichen Ge-
schäftsführer, Herrn Dr. Kaiser, meine Ideen aufgegriffen hat und großzügig unterstützt.
Weiter möchte ich Herrn Mönner von AIMS Deutschland danken, der die Weitereinwick-
lung mit organisatorischem Know-how wirkungsvoll verstärkt und begleitet hat. Der große
Schritt für eine flächendeckende Seminarreihe wäre ohne ihn nicht möglich gewesen.
Zuletzt danke ich Herrn Hinrich Küster vom Springer-Verlag, den ich angesprochen habe,
dieses Buchprojekt zu verlegen, und der nach nur kurzer Überlegungszeit zusagte, dieses zu
tun.
Hierdurch wird es möglich, dass das Thema Risikomanagement, das uns Autoren bewegt,
auch Sie bewegen und zu positiven Veränderungen in Kliniken und Praxen anleiten wird.
Was aber wäre ein Buch über Risikomanagement, wenn den Autoren nicht selbst bewusst
wäre, dass auch sie – und damit Buchinhalte – der »menschlichen« Fehlerhaftigkeit unter-
liegen? Deshalb bitte ich – auch im Namen aller Autoren und des Verlags – Sie, die Leser,
herzlichst darum, uns über den Verlag auf Fehler aufmerksam zu machen, die sich unbe-
merkt eingeschlichen haben sollten. Gleichzeitig bitte ich Sie ebenfalls, Verbesserungsvor-
schläge einzureichen. Als Herausgeber habe ich immer ein offenes Ohr dafür.
Wir Autoren wünschen uns im Interesse der Sache eine weite Verbreitung des Buches, vor
allem des darin enthaltenen Anliegens, die Medizin sicherer zu machen.
Dr. Walter Merkle
Wiesbaden,
im Sommer 2013
1 Im nachfolgenden Buch wird i. d. R. der Einfachheit halber nur die männliche Form verwendet. Die
weibliche Form ist selbstverständlich immer mit eingeschlossen.
XI
Kurzbiographie des Herausgebers
Geboren 1955, hat Dr. Merkle nach seinem Medizinstudium an
der Universität Mainz und Assistenzarztjahren in Bad Kreuz-
nach und Ludwigshafen als Oberarzt der Urologie in Krefeld-
Uerdingen und als Ltd. OA an der Uniklinik in Greifswald ge-
arbeitet, bevor er 1995 als Fachbereichsleiter für Urologie an die
DKD in Wiesbaden berufen wurde, wo er bis dato arbeitet.
Nach einem weiteren Studium hat er 2004 das Examen als
Krankenhausbetriebswirt (VWA) und 2005 die Prüfung als
Qualitätsmanager im Gesundheitswesen (DGQ) abgelegt.
Dr. Merkle ist seit über 10 Jahren Mitglied der urologischen
Gutachterkommission für Arzthaftung der Landesärztekam-
mer Hessen und hat in Zusammenarbeit mit der Akademie der
LÄKH Seminare zum ärztlichen Risikomanagement veranstaltet
und geleitet.
