Reporte AIP-156 Ambrisentan para hipertensión pulmonar

36 Pages·2016·0.82 MB·Spanish

by  Miguel Díaz

Análisis de impacto presupuestal de las
terapias combinadas bosentan + sildenafil,
ambrisentan + tadalafil e iloprost +
bosentan en pacientes diagnosticados con
hipertensión pulmonar grupo 1 (HAPG1
idiopática-HAPI y asociada-HAPA) de clase
funcional II, III y IV de la NYHA/WHO en
Colombia

Reporte No. 156

Mayo de 2016
El Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud - IETS, es una corporación sin ánimo de lucro, de
participación mixta y de carácter privado, con patrimonio propio, creado según lo estipulado en
la Ley 1438 de 2011. Su misión es contribuir al desarrollo de mejores políticas públicas y prácticas
asistenciales en salud, mediante la producción de información basada en evidencia, a través de
la evaluación de tecnologías en salud y guías de práctica clínica, con rigor técnico, independencia
y participación. Sus miembros son el Ministerio de Salud y Protección Social, el Departamento
Administrativo de Ciencia, Tecnología e Innovación - Colciencias, el Instituto Nacional de
Vigilancia de Medicamentos y Alimentos - INVIMA, el Instituto Nacional de Salud - INS, la
Asociación Colombiana de Facultades de Medicina - ASCOFAME y la Asociación Colombiana de
Sociedades Científicas.

Autores

Romano Gómez, Giancarlo. Economista. Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud.
Subdirección de Evaluación de Tecnologías en Salud.

Ávila Reina, Adriana. Economista Senior. Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud.
Subdirección de Evaluación de Tecnologías en Salud.

Díaz Ortega, Miguel Hernando. (MD), Bacteriólogo y Laboratorista Clínico, MSc en Epidemiología
Clínica. Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud - IETS.

Agradecimientos

Dr. Rubén Dueñas Villamil. Neumólogo y médico investigador. Fundación Clínica Shaio.
Dr. Fernán Mendoza Beltrán. Jefe de Cardiología Clínica y Medicina Interna. Fundación Clínica

Entidad que solicita la evaluación

Este análisis de impacto presupuestal se realiza por solicitud del Ministerio de Salud y Protección
Social, en el marco de la actualización integral del Plan Obligatorio de Salud.

Fuentes de financiación

Ministerio de Salud y Protección Social e Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud – IETS.
Convenio de Asociación 312 de 2015.
Conflictos de interés

Los autores declaran, bajo la metodología establecida por el Instituto de Evaluación Tecnológica
en Salud - IETS, que no existe ningún conflicto de interés invalidante de tipo financiero, intelectual,
de pertenencia o familiar que pueda afectar el desarrollo de este análisis de impacto presupuestal.

Declaración de independencia editorial

El desarrollo de este análisis, así como sus conclusiones, se realizaron de manera independiente,
transparente e imparcial por parte de los autores.

Derechos de autor

Los derechos de propiedad intelectual del contenido de este documento son de propiedad
conjunta del Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud - IETS y del Ministerio de Salud y
Protección Social. Lo anterior, sin perjuicio de los derechos morales y las citas y referencias
bibliográficas enunciadas.

En consecuencia, constituirá violación a la normativa aplicable a los derechos de autor, y acarreará
las sanciones civiles, comerciales y penales a que haya lugar, su modificación, copia, reproducción,
fijación, transmisión, divulgación, publicación o similares, parcial o total, o el uso del contenido
del mismo sin importar su propósito, sin que medie el consentimiento expreso y escrito del
Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud - IETS y el Ministerio de Salud y Protección Social.

Citación

Romano Gómez, Giancarlo. Ávila Reina, Adriana. Análisis de impacto presupuestal de la terapia
combinada bosentan y sildenafil respecto de las terapias ambrisentan y tadalafil e iloprost y
bosentan en pacientes diagnosticados con hipertensión pulmonar grupo 1 (HAPG1 idiopática-
HAPI y asociada-HAPA) de clase funcional II, III y IV de la NYHA/WHO en Colombia. Bogotá D.C.
Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud -IETS y Ministerio de Salud y Protección Social; 2015.

Correspondencia

Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud - IETS
Autopista Norte 118 - 30 Of. 201
Bogotá, D.C., Colombia.
www.iets.org.co
[email protected]

© Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud, 2015.
Tabla de contenido

Introducción .............................................................................................................................................................8
1. Tecnologías evaluadas .............................................................................................................................. 10
1.1. Tratamiento actual ..................................................................................................................................... 10
1.2. Tecnología evaluada ................................................................................................................................. 11
2. Insumos y métodos.................................................................................................................................... 13
2.1. Perspectiva ................................................................................................................................................... 13
2.2. Horizonte temporal ................................................................................................................................... 13
2.3. Población total ............................................................................................................................................ 13
2.4. Población objeto de análisis .................................................................................................................... 13
2.5. Tratamientos ................................................................................................................................................ 22
2.6. Métodos de costeo y costos ................................................................................................................... 25
2.7. Datos del modelo ....................................................................................................................................... 27
2.8. Escenarios ..................................................................................................................................................... 27
3. Resultados .................................................................................................................................................... 31
Referencias bibliográficas .................................................................................................................................. 32
Anexos .................................................................................................................................................................... 34
Lista de abreviaturas y siglas

AP: Análogos de las prostaciclinas o prostanoides.
AIP: Análisis de impacto presupuestal.
ARE: Antagonistas de los receptores de la endotelina.
CADTH: Canadian Agency for Drugs and echnology in Health (Agencia Canadiense de
Medicamentos y Tecnologías en Salud).
CF: Clase funcional de clasificación de severidad de la hipertensión arterial pulmonar
grupo 1 según la Organización Mundial de la Salud.
ECA: Ensayo clínico aleatorizado.
HAPA: Hipertensión arterial pulmonar grupo 1 asociada.
HAPI: Hipertensión arterial pulmonar grupo 1 idiopática.
HAPG1: Hipertensión arterial pulmonar grupo 1.
IETS: Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud
MSPS: Ministerio de Salud y Protección Social
NYHA: New York Heart Association
OMS: Organización Mundial de la Salud.
PDE5: Bloqueadores o inhibidores de la fosfodiesterasa-5
SGSSS: Sistema General de Seguridad Social en Salud.
SISMED: Sistema de Información de Precios de Medicamentos.
SISPRO: Sistema Integral de Información de la Protección Social.
UCI: Unidad de cuidados intensivos.
Resumen

Nueva: ambrisentan (principal)+ tadalafil (complementario)
Tecnologías
Nueva: iloprost (principal) + bosentan (complementario)
evaluadas
Actual: bosentan (principal) + sildenafil (complementario)
Pacientes diagnosticados con hipertensión pulmonar grupo 1 (HAP idiopática-
Población HAPI y asociada-HAPA) de clase funcional II, III y IV de la NYHA/WHO en
Colombia.
La perspectiva del presente AIP corresponde al tercero pagador, que en este
Perspectiva caso es el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) en Colombia.

El horizonte temporal de este AIP en el caso base corresponde a un año.
Horizonte
Adicionalmente se reportan las estimaciones del impacto presupuestal para los
temporal
años 2 y 3, bajo el supuesto de la inclusión en el POS en el año 1.
 Costo promedio ponderado del mg de ambrisentán, tadalafil, bosentan y
sildenafil y costo promedio del mcg del iloprost en Colombia.
Costos incluidos  Costo de las dosis individuales y en terapia combinada de ambrisentan,
tadalafil, bosentan, sildenafil e iloprost para la población objetivo del AIP
Colombia.
 Precios de ambrisentan, tadalafil, bosentan, sildenafil e iloprost en sus
Fuente de costos
diferentes CUMs reportados por SISMED.
Escenario 1: la participación de mercado de iloprost se reduce
significativamente mientras que ambrisentan gana un espacio importante y
bosentan disminuye ligeramente su participación en el primer año y la conserva
en los dos años siguientes debido a que i) iloprost no es más efectivo que
bosentan o ambrisentan, ii) la terapia combinada ambrisentan + tadalafil reduce
hospitalizaciones, iii) ambrisentan es más barata que iloprost y iv) el sistema de
salud en Colombia viene ganando eficiencia. Además, en la práctica la mayoría
de los pacientes inician con terapia combinada y con seguridad 100% de ellos
Escenarios
hace tránsito a terapia combinada si comenzaron con monoterapia.
Escenario 2: la participación de mercado de ambrisentan se incrementa de
manera pausada y llega a un nivel no superior a la participación de mercado
de iloprost, que mantiene un segmento importante del mercado por la fuerte
formulación de ese medicamento. En este escenario bosentan conserva su
participación de mercado inalterada dada su comprobada efectividad en el
tratamiento de HAPG1 y a que es la tecnología más antigua y conocida en el
mercado.
El costo de la tecnología actual de la terapia combinada bosentan + sildenafil,
es de 98.773 millones COP en el año base. Bajo el escenario 1, el costo de
adopción de las terapias combinadas nuevas analizadas, ambrisentan + tadalafil
e iloprost + bosentan, implica un esfuerzo financiero adicional de 12.318
Resultados millones COP, mientras que bajo el escenario 2 el esfuerzo adicional es de
40.645 millones COP, es decir, 3.3 veces más. Para el segundo año el esfuerzo
adicional requerido decrece con relación al año 1 ubicándose en 2.734 y de
3.071 millones COP en los escenarios 1 y 2 respectivamente. En el tercer año el
impacto adicional se incrementa en 3.215 y 7.055 millones COP en cada caso.
Introducción

La hipertensión arterial pulmonar grupo 1 (HAPG1) es una enfermedad progresiva causada por
el estrechamiento o constricción de las arterias pulmonares que conectan el lado derecho del
corazón con los pulmones. La HAPG1 se caracteriza por un aumento en la presión arterial
pulmonar media (PAP) ≥25 mmHg en reposo y una presión capilar primaria media ≤15 mmHg
(1). A medida que se desarrolla la HAPG1, el flujo de sangre a través de las arterias pulmonares
se restringe y el lado derecho del corazón se agranda debido al aumento del esfuerzo de bombeo
de sangre requerido a través de los pulmones. Es este esfuerzo del corazón y la disminución del
bombeo de sangre al lado izquierdo del corazón y la circulación sistémica a través de los
pulmones lo que conduce a los síntomas comunes de la HAPG1, tales como disnea, fatiga,
debilidad, angina, síncope y distensión abdominal.

Los primeros síntomas de la HAPG1 generalmente son leves y comunes a muchas otras
enfermedades como asma, fatiga general o la falta de aptitud física. Debido a la naturaleza poco
específica de los síntomas que la caracterizan, la HAPG1 se diagnostica con mayor frecuencia
cuando los pacientes han alcanzado una etapa avanzada de la enfermedad, esto es, cuando se
encuentran en las clases funcionales III y IV de la Organización Mundial de la Salud (OMS) (véase
(1) para una descripción de los grupos y clases funcionales en que se clasifica clínicamente la
HAPG1). Aunque la HAPG1 es una enfermedad poco frecuente, es 2 a 4 veces más común entre
mujeres que entre hombres (2), actualmente es causante de alta morbilidad y mortalidad entre
los pacientes que la sufren, presentando una tasa de supervivencia media una vez diagnosticada
la enfermedad de alrededor de 3.6 años (1).

Hasta mediados de la década de 1980 las opciones de tratamiento eran limitadas y la HAPG1
estaba asociada a un mal pronóstico. En la actualidad las opciones de tratamiento han mejorado
significativamente el pronóstico para los pacientes con esta afección. Algunos medicamentos
pueden ser combinados simultáneamente para tratar diferentes aspectos de la enfermedad (3).

El tratamiento de la HAPG1 generalmente se clasifica en terapia de apoyo o en terapia avanzada.
Muchos pacientes con HAPG1 reciben terapia de apoyo a pesar de evidencia limitada o nula de
efectividad (2,4,5). La terapia de apoyo incluye el uso de vasodilatadores, diuréticos, oxígeno,
anticoagulantes, bloqueadores de los canales de calcio y digoxina (3,4,6,7). La terapia avanzada,
también llamada terapia específica para la HAPG1, se ha desarrollado para atacar específicamente
una de las vías principales conocidas por las que la HAPG1 se desarrolla: los bloquedores de la
endotelina, los análogos de las prostaciclinas, los bloqueadores de la Fosfodiesterasa-5 y el
estimulador soluble de guanilato ciclasa (3,4,6,7). En la actualidad el tratamiento farmacológico
de la HAPG1 se orienta a encontrar la mejor mezcla de medicamentos que ayuden a reducir los
síntomas y a retrasar el progreso de deterioro, mejorando la calidad de vida de los pacientes
(3,5).
Los fármacos existentes utilizados para el tratamiento de HAPG1 son:

1. Bloquedores o antagonistas de los receptores de la endotelina (ARE):
a. Bosentan
b. Ambrisentan
c. Macitentan
2. Análogos de las prostaciclinas o prostanoides (AP)
a. Epoprostenol Sódico
b. Treprostinil
c. Iloprost
d. Beraprost sódico
3. Bloqueadores de la fosfodiesterasa-5 (PDE-5)
a. Citrato de Sildenafil
b. Tadalafil
4. Estimulador soluble de guanilato ciclasa
a. Riociguat

El propósito de este Análisis de Impacto Presupuestal (AIP) es estimar el esfuerzo financiero
necesario para la adopción de las terapias combinadas de ambrisentan + tadalafil e iloprost +
bosentan respecto de la combinación bosentan + sildenafil como tratamiento actual de la
hipertensión arterial pulmonar en pacientes del grupo 1 en clases funcionales II, III y IV en
Colombia para un horizonte temporal de tres años. Es necesario señalar que las tres terapias
combinadas son alternativas comparables de tratamiento puesto que pueden sustituirse una por
la otra o administrarse a subconjuntos distintos de pacientes, dependiendo del criterio y los
objetivos del médico y el paciente al abordar el tratamiento.
1. Tecnologías evaluadas

1.1. Tratamiento actual

Actualmente bosentan se encuentran cubierto por el Plan Obligatorio de Salud (POS) por lo que
para este análisis, la combinación de bosentan más sildenafil es considerada como el tratamiento
actual de la HAP grupo 1 en Colombia que puede caracterizarse, según la experiencia de expertos
clínicos consultados en el desarrollo del impacto presupuestal, así1:

1. Una vez se cuenta con un diagnóstico confirmado, el inicio del tratamiento toma un periodo
de 2½ meses en promedio.
2. El horizonte temporal del tratamiento farmacológico de HAPG1 cubre toda la expectativa de
vida de los pacientes. La HAPG1 es una enfermedad crónica que no se cura.
3. El tratamiento de HAPG1 es de alto costo en sus distintos componentes:
 Medicamentos: bosentan, ambrisentan, iloprost, epoprostenol, riocigual, etc.
 Pruebas de seguimiento de la evolución del tratamiento: ecocardiografías, cateterismo
del lado derecho del corazón, prueba de la caminata de 6 minutos, pruebas de saturación
de O , prueba de disnea de esfuerzo, pruebas de ejercicio cardiopulmonar, etc.
2
 Hospitalización, en caso de requerirse.
 Atrioseptostomía, transplante de pulmones y/o de corazón, en caso de requerirse.
4. En Colombia no son parte de la práctica clínica usual ni la terapia estándar o de apoyo (uso
de anticoagulantes, diuréticos, digitálicos, calcio antagonistas y oxígeno suplementario) ni la
monoterapia, en particular con ambrisentan e iloprost, en razón de:
 Diagnóstico tardío de la enfermedad.
 La mayoría de los pacientes comienzan con terapia combinada.
 Práctica clínica orientada al logro de objetivos basados en resultados en salud: devolver
a pacientes en estados funcionales CF-III o CF-IV a estados funcionales CF-I o CF-II o
mantener bajo control el progreso de la patología.
5. Tratamiento farmacológico orientado a encontrar la mejor mezcla de medicamentos en
procura de los objetivos clínicos establecidos.
 Diseño del tratamiento farmacológico. Generalmente la terapia realizada es combinada,
sea de manera secuencial o sea de tipo upfront.
 Terapia secuencial: es la más realizada en la actualidad en Colombia:
i. Inicio con sildenafil.
ii. Adición de bosentan.
iii. Adición de iloprost. NOTA: Medicamento no incluido en el POS.
 Tipos de terapias combinadas:

1 Al respecto consúltese el Informe de Proceso Participativo IETS de octubre 29 de 2015.