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Monographien aus dem
Gesamtgebiete der Psychiatrie
Herausgegeben von
H. Hippius, Munchen . W. Janzarik, Heidelberg
C. Milller, Onnens (VD)
Band 65 Affektive, schizoaffektive und schizophrene Psychosen
Eine vergleichende Langzeitstudie
Von A. Mameros, A. Deister und A. Rohde
Band 66 Jahreszeit und Befindlichkeit in der Allgemeinbevolkerung
Eine Mehrebenenuntersuchung zur Epidemiologie,
Biologie und therapeutischen BeeinfluBbarkeit (Lichttherapie)
saisonaler Befindlichkeitsschwankungen
Von S. Kasper
Band 67 Biologische Korrelate der Angst
bei psychiatrischen Erkrankungen
VonM. Albus
I:and 68 Die depressive Reaktion
Probleme der Klassifikation, Diagnostik und Pathogenese
Von T. Bronisch
Band 69 Therapie und Verlauf von Alkoholabhlingigkeit
Auswirkungen auf Patient und Angehorige
Von M. M. Fichter und U. Frick
Band 70 Die oneiroide Erlebnisform
Zur Problemgeschichte und Psychopathologie
des Erlebens fiktiver Wirklichkeiten
Von M. Schmidt-Degenhard
Band 71 Alkohol und Gehirn
Dber strukturelle und funktionelle Veriinderungen
nach erfolgreicher Therapie
VonK. Mann
Band 72 Reliabilitat und Validitat der Subtypisierung
und Schweregradmessung depressiver Syndrome
Von W. Maier und M. Philipp
Wolfgang Maier • Michael Philipp
Reliabilitat und Validitat
der Subtypisierung
und Schweregradmessung
depressiver Syndrome
Mit einem Geleitwort von P. Pichot
Springer -Verlag
Berlin Heidelberg New York
London Paris Tokyo
Hong Kong Barcelona
Budapest
Priv.-Doz. Dr. Wolfgang Maier
Professor Dr. Michael Philipp
Psychiatrische Klinik und Poliklinik
der Johannes Gutenberg-Universitat
Untere Zahlbacher StraBe 8
55131 Mainz
ISBN-13:978-3-642-84652-6 e-ISBN-13:978-3-642-84651-9
DOl: 10.1007/978-3-642-84651-9
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© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 1993
Softcoverreprint of the hardcover 1st edition 1993
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Geleitwort
Zweifellos gibt es keine psychische StOrung, deren Geschichte ebenso lang und
komplex ist wie diejenige der Depression, und welche zugleich Gegenstand zahl
reieher Versuche war, sieh mit ihrer Charakterisierung, ihrer Abgrenzung und
ihrer Verschiedenheit auseinanderzusetzen. Depressive Syndrome sind einerseits
extrem haufig und dariiber hinaus sind sie heute therapeutisch beeinfluBbar; dies
gibt zu der Hoffnung AnlaB, daB durch die Anstrengung der Forschenden valide
Ergebnisse erreicht werden konnen. Unzahlbar waren die Versuche, diese
Domane der Psychiatrie naher zu erleuchten.
Jede Generation sieht neue Konzepte erscheinen, die aufeinanderfolgen oder
miteinander konkurrieren. Boissier de Sauvages beschrieb im Jahre 1768 in
seiner "Nosologia Methodica" 14 Arten der Melancholie, welche er mit maleri
schen Worten wie "vulgaris", "amatoria", "anglica" oder "enthusiastica" kenn
zeichnete. Esquirol hat im Jahre 1828 die Lypemanie - die wir nach unserem
heutigen Verstandnis als Depression bezeichnen - von der Melancholie des AI
tertums abgegrenzt. Jean Pierre Falret beschrieb 1851 die "folie circulaire", die
heute als bipolare Erkrankung bekannt ist; Kraepelin schlug das integrative
Konzept des "manisch-depressiven Irreseins" und die Dichotomie der endogenen
und der psychogenen Depression vor; neuerdings wurden Begriffe wie die der
"major depression" oder der primaren Depression durch die amerikanische
Psychiatrie eingefUhrt. In der aktuellen 10. Ausgabe der Internationalen Klassi
fikation psychischer StOrungen (lCD-1O) der Weltgesundheitsorganisation,
werden nicht weniger als 31 diagnostische Kategorien aufgefiihrt, in denen das
depressive Syndrom ein zentrales Element darstellt. Diese Entwicklungsstufen
liefem jedoch lediglich Anhaltspunkte und tragen keineswegs der uniiberschau
baren VieIfaIt von Meinungen Rechnung.
Diese verschiedenen Konzepte - mogen sie nun zeitlich aufeinanderfolgen
oder gleichzeitig nebeneinander existieren - sind haufig sogar untereinander
widerspriichlich. Daher wird verstandlich, warum die internationalen Experten
der WHO die Ausgangslage fUr die Klassifikation affektiver Erkrankungen in
ICD-1O folgendermaBen beschreiben: "Die Beziehungen zwischen A.tiologie,
Symptomatik, zugrundeliegenden biochemischen Prozessen, Ansprechen auf
Behandlung und weiterem Verlauf bei affektiven Storungen sind gegenwartig
noch nicht soweit geklart, daB ihre Klassifikation in einer fiir aIle annehmbaren
Weise moglich ware". Die getroffenen diagnostischen Unterscheidungen mach
ten von einfachen, wenn nieht gar grob vereinfachten Klassifikationskriterien
Gebrauch; der Uni- oder Bipolaritat, dem Krankheitsverlauf und dem Schwere
gerad; die Reliabilitat dieser Kriterien ist zweifellos gut beIegt, aber es gibt we
nige Hinweise, daB diese Differenzierungen auch hinreichend valide waren.
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Demzufolge gibt ICD-IO der bescheidenen Hoffnung Ausdruck, daB "diese
Klassifikation zumindest akzeptabel erscheint".
In ihrer Monographie haben sich Wolfgang Maier und Michael Philipp in
einer mutigen Weise diesem Problem genahert. Ihr Ziel bestand nicht darin,
neue zu bereits vorhandenen Konzepten hinzuzufiigen; es bestand vielmehr in
der Evaluation vorhandener Konzepte. Reliabilitat und Validitat unterschiedli
cher Klassifikationssysteme sowie die Bedeutung von Beurteilungsinstrumenten
zum Schweregrad depressiver Verstimmungen wurden im Rahmen einer Reihe
von empirischen Untersuchungen mit stringenten statistischen Methoden
ausgewertet. Zu diesem Zweck und einer momentan gefragten Tendenz folgend,
haben die Autoren ein standardisiertes Befragungsinstument benutzt, welches sie
trefflich "polydiagnostisches Interview" nann ten; dieses Instrument erlaubt eine
Erfassung aller klinischen Symptome eines Patienten beziiglich der jeweiligen
zur Zeit existierenden Diagnosesysteme.
Die Beurteilung der Reliabiltat ist relativ einfach zu handhaben, obgleich
auch sie eine korrekte Methodik erfordert; bei der Validitatseinschatzung stellt
sich aber das Problem der Kriterien, auf die sich diese Einschatzung bezieht. Die
Autoren wahl ten hierfiihr 3 Kriterien: die Ansprechbarkeit auf medikamentose
Therapie, den Krankheitsverlauf und die familiare Belastung. Fiir jedes dieser
Kriterien haben sie dann gepriift, welcher Aspekt hinsichtlich der verschiedenen
Nosologien eine bessere Unterscheidung gewahrleistet.
Ein zentrales Problem ganz anderer Art stellt die Messung des Schweregra
des einer Depression dar. Die Entwicklung vieler Ratingskalen war vor aHem
eng mit der Notwendigkeit therapeutischer Priifstudien verkniipft. Jedoch besteht
kaum ein Zweifel, daB bei vielen dieser Ratingskalen und darunter eben so bei
den am haufigsten angewandten auch technische Schwachen augenscheinlich
werden. Die Autoren haben sich in ihrer Studie eingehend mit den FragebOgen
von Hamilton, Montgomery-Asberg und Bech-Rafaelsen beschaftigt, urn deren
MeBeigenschaften und diesbeziiglich moglichen Schwachen auszuloten.
Die Monographie von Maier und Philipp kommt gerade rechtzeitig. Sie ist
einerseits ein unersetzbares Referenzwerk, da jedes Kapitel einen kritischen
Uberblick der gesamten Literatur beinhaltet, was fiir sich schon ein Werkzeug
von groBem Nutzen verkorpert. Dariiber hinaus jedoch haben sich die Autoren
den fundamentalen Problemen in einer experimentellen Weise angenommen und
tragen zu einer Erhellung der gegenwartig verwirrenden Situation bei.
Die vorliegende Monographie besitzt nicht den Anspruch, fiir eine der vorgeleg
ten Klassifikation den endgiiltigen Beweis der Validitat zu erbringen. Jedoch
erlaubt sie uns, durch ein gewissenhaftes und kritisches Vorgehen unter den
angesammelten Konzepten diejenigen zu erkennen, welche - zumindest unter
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bestimmten Gesichtspunkten - valide erscheinen; in dieser Eigenschaft bietet
diese Monographie ein solides Fundament fUr zukiinftige Forschungen.
Paris, im November 1992 Professeur Pierre Pichot
Membre de l'Academie Nationale
de Medecine
Vorwort
1m letzten Jahrzehnt wurden die in der englischsprachigen Psychiatrie erarbeite
ten diagnostischen Konzepte, die auf operationalisierten Definitionen beruhen,
allgemein -und so auch in der deutschsprachigen Psychiatrie -akzeptiert. Dieser
Wandel driickt sich insbesondere im Ubergang von der typologischen klinischen
Diagnostik in der 9. Version des international verbindlichen Diagnosesystems
ICD {International Classification of Diseases, herausgegeben von der Weltge
sundheitsorganisation) zu der operationaien Diagnostik in der 10. Version aus.
Mit diesem Wandel geht die Neuentwicklung strukturierter oder semi
strukturierter diagnostischer Interviews einher, die die fiir die Diagnosestellung
relevante Information in mOglichst standardisierter Form einholt. Damit wird
eine seit Beginn der siebziger Jahre deutlich gewordene Entwieklung zu einem
vorlaufigen AbschluB gebracht. Die in Lehrbuchern niedergelegten und
kasuistisch charakterisierten diagnostischen Konzepte werden durch explizite
Definitionen der einzelnen Diagnosekategorien und einem diagnostischen
Algorithmus, der von der Bewertung von Symptomen oder Kriterien zu
diagnostischen Festlegungen fUhrt, ersetzt. Mehrere solcher sogenannten ope
rationalen Diagnosen liegen fUr einzelne Diagnosekategorien vor. Trotz dieser
Vielfalt konnte eine grOBere Standardisierung des Diagnoseprozesses zwischen
verschiedenen Kliniken und Landem erreicht werden. Neben dieser begruBens
werten Tendenz konnte aber der Anspruch operationalisierter Diagnosemanuale,
eine bessere empirisch fundierte Klassifikation psychiatrischer Krankheiten zu
erreiehen, bislang nur unzureichend eingelOst werden. Die vorgeschlagenen
operationalisierten Diagnosemanuale - und insbesondere die am haufigsten ver
wendeten, wie das DSM- oder lCD-System - sind namlich vorwiegend durch
Konsensusbildung oder Mehrheitsbildung zwischen Mitgliedem von Experten
kommissionen zustandegekommen und nieht aufgrund systematischer empiri
scher Forschung entwiekelt worden. Urn diesen Nachteil nachtraglich auszu
gleiehen, bemuht sich die Klassifikationsforschung durch Untersuchungen zur
Reliabilitat und Validitat von vorgegebenen diagnostischen Definitionen die
Anwendbarkeit und Relevanz von Diagnosesystemen zu belegen.
Wenn die Definitionen nieht selbst Resultat einer systematischen
empirischen Forschung sind, ergeben sich bei der Definition diagnostischer
Kategorien umfangreiehe Freiraume, die durch konventioneUe Festlegungen
gefUllt werden mussen; entsprechend sind fUr nahezu jede diagnostische
Kategorie verschiedene, konkurrierende operationalisierte Definitionen
vorgeschlagen worden. Daher soUte die Validierungsforschung vergleiehend
durchgefUhrt werden und stets simultan mit mehreren, mOglichst
unterschiedlichen diagnostischen Definitionen arbeiten.
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Die vorliegende Monographie stellt eine Serie von Untersuchungen zur Re
liabilitat und Valididtat der Diagnostik depressiver Syndrome - insbesondere
endogener Depressionen - dar. Vorgeschaltet sind Untersuchungen zur Niitz
lichkeit von strukturierten Interviews im Vergleich zu Checklisten. Die gesamte
Untersuchungsserie erstreckt sich auf einen Zeitraum von ca. 6 Jahren. Daher
sind in einigen der vorgelegten Studien nicht aIle heute zuganglichen Dia
gnosesysteme verwendet. Insgesamt waren wir aber bemiiht, jedenfalls aIle zu
gang lichen publizierten Diagnosesysteme fiir endogene Depressionen verglei
chend zu beriicksichtigen.
Die wesentliche SchluBfolgerung dieser Unterschungen ist, daB keines unter
den publizierten und anders verfiigbaren Diagnosesystemen fiir depressive Syn
drome beziiglich der Validitat und Reliabilitat eindeutig iiberlegen ist. Mit der
Einfiihrung von lCD-tO und DSM-III-R/IV droht die Gefahr einer
ausschlieBlichen Konzentration auf diese, nur durch Mehrheits-bildung unter
ausgewahlten Experten gedeckten Diagnosesystemen. Die Ergeb-nisse dieser
Monographie favorisieren eine liberalere Strategie und belegen die
Notwendigkeit zur Entwicklung empirisch abgeleiteter Klassifikationssysteme.
Inhaltsverzeichnis
TeilA
1 Einriihrung ........................................................................................ 1
1.1 Probleme der Klassiftkation psychischer SWrungen ............................ 1
1.2 Krankheiten, Storungen und Syndrome .............. .................... ............ 2
1.3 Ziele psychiatrischer Klassiftkationen ................................................. 2
1.4 Typologische und operationalisierte Klassiftkationssysteme ................ 3
1.5 Polydiagnostik .................................................................................... 4
1.6 Multiaxiale Klassifikationen ............................................................... 5
1. 7 Hierarchische und hierarchiefreie Klassifikationssysteme ................... 6
1.8 Kategoriale und dimensionale Diagnostik ........................................... 7
1.9 Reliabilitat des diagnostischen Prozesses ............................................ 7
1.10 Validitat von Diagnosen ..................................................................... 9
1.11 Entwicklung von Diagnosesystemen .... ............................................... 10
2 Stand der Forschung ......................................................................... 11
2.1 Konzepte und Definitionen von SUbtypen depressiver Syndrome ........ 11
2.1.1 Endogene bzw. neurotische Depressionen ........................................... 12
2.2 Reliabilitat der diagnostischen Klassifikation ...................................... 26
2.3 Validierung der Subtypisierungen depressiver Syndrome .................... 27
2.4 Validierungskriterium "Therapieansprechen" ..................................... 28
2.5 Validierungskriterium "Langzeitverlauf' ..... .................................. ..... 31
2.6 Validierungskriterium "familiare Belastung" ...................................... 35
3 Reliabilitllt der diagnostischen Klassifikation ................................. 40
3.1 Fragestellung der Reliabilitatsstudie ................................................... 40
3.2 Stichprobe und Methoden der Reliabilitatsstudie ................................. 41
3.2.1 Stichprobe und Durchfiihrung ............................................................. 41
3.2.2 Statistische Methoden ......................................................................... 42
3.3 Ergebnisse der Reliabilitatsstudie ........................................................ 42
3.3.1 Test-Retest-Reliabilitat der diagnostischen Einzelkriterien ................. 45
3.4 Diskussion der Reliabilitatsstudie ....................................................... 51
4 Untersuchungen mit dem Validierungskriterium
"Therapieansprechen" ..................................................................... 52
4.1 Fragestellung der Therapiestudie ........................................................ 52
4.2 Stichprobe, Durchfiihrung und Methoden der Therapiestudie ............. 53
4.2.1 Stichprobe und Durchfiihrung ............................................................. 56
