Recomendaciones para el estudio y tratamiento de la anemia en pacientes con enfermedad renal ...

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nefrol latinoam.2017;14(3):85–116

Nefrología
Latinoamericana
www.elsevier.es/nefrolatinoamericana

Artículo de revisión

Recomendaciones para el estudio y tratamiento

de la anemia en pacientes con enfermedad renal

crónica. Actualización mayo 2017

Raul G.B. Carlini B.a,∗, María Nieves Campistrúsb, Liliana Andradec, Carlos Blancod,

Liliana Chifflete, Zulma Carolina Cruz de Trujillof, María Eugênia Fernandes Canzianig,

Thais A. Forsterh, Marcus Gomes Bastosi, Gregorio T. Obradorj, Jorge F.D. Pérez-Olivak,

Hugo Poblete Badall y Fernando Renjel Clarosm

aCo-coordinador,HospitalUniversitariodeCaracas,UniversidadCentraldeVenezuela,Caracas,Venezuela

bCo-coordinadora,ComitédeEducaciónMédicaContinua,SociedadUruguayadeNefrología,Montevideo,Uruguay

cHospitalChurrucaVisca(PFA),BuenosAires,Argentina

dServiciodeNefrología,HospitalAeronáuticoCentral,BuenosAires,Argentina

eFondoNacionaldeRecursos,Montevideo,Uruguay

f FacultaddeMedicina,UniversidaddeElSalvador,SanSalvador,ElSalvador

gDisciplinadeNefrología,UniversidadeFederaldeSãoPaulo,SãoPaulo,Brasil

hCienciasdeInformaciónenSalud,Montevideo,Uruguay

iServic¸odeNefrologia,HospitalUniversitáriodaUniversidadeFederaldeJuizdeFora,JuizdeFora,Brasil

jEscueladeMedicina,UniversidadPanamericana,CiudaddeMéxico,México

kInstitutoNacionaldeNefrología«Dr.AbelardoBuchLópez»,UniversidaddeCienciasMédicas,LaHabana,Cuba

lCentrosdeDiálisisSermedial,ValparaísoyVin˜adelMar,Chile

mFacultaddeMedicina,UniversidadMayordeSanSimón,Cochabamba,Bolivia

información del artículo r e s u m e n

Historiadelartículo: ElComitédeAnemiadelaSLANHfuecreadoen2007conelobjetivoprimariodepromo-

Recibidoel28dejuniode2017 ver el adecuado tratamiento de la anemia en el paciente con ERC en LA, pretendiendo

Aceptadoel22deseptiembre asíreducirlamorbimortalidadymejorarlacalidaddevidadeestosenfermos.Paraello

de2017 se consideró necesario unificar los criterios diagnósticos y de tratamiento a través de

On-lineel20denoviembrede2017 la elaboración y difusión de una guía latinoamericana para el tratamiento de la ane-

mia en pacientes con ERC. Así es como se publicaron en 2009 las «Recomendaciones

Palabrasclave: deprácticaclínicadelaSociedadLatinoamericanadeNefrologíaeHipertensión(SLANH)

Anemia paraeltratamientodelaanemiaenelpacienteconERC.Esedocumentosurgiódelarevi-

Enfermedadrenalcrónica sión,porungrupodeexpertosdediversospaísesdenuestrocontinente,delostrabajos

Latinoamérica científicospublicadoshastaesemomento,asícomodelasGPCregionaleseinternacionales

Diálisis vigentes.Seprocuróqueelcompendiodeesainformaciónresultaradefácillectura,con

sugerenciasprácticassobreeldiagnósticoyeltratamientodelaanemiadelpacientecon

ERCquepudieranseraplicablesenlospaísesdeLA.

∗ Autorparacorrespondencia.

Correoelectrónico:[email protected](R.G.B.CarliniB.).

http://dx.doi.org/10.1016/j.nefrol.2017.09.002
2444-9032/©2017SociedadLatinoamericanadeNefrolog´ıaeHipertensio´n.PublicadoporElsevierEspan˜a,S.L.U.Esteesunart´ıculoOpen

AccessbajolalicenciaCCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
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Lanuevaactualizaciónde2017fuecreada,demanerasimilaralapublicaciónanterior,por

ungrupodeexpertosnefrólogosenanemiadediversospaísesdelnuestrocontinente.Esta

nuevapublicaciónpresentaalosnefrólogosymédicosdeLAqueasistenpacientesconERC

undocumentodeapoyoigualmenteprácticoperosuficientementeactualizadoqueofrece

recomendacionessobreeldiagnósticoylostratamientosmásefectivosparalospacientes

adultosportadoresdeERCconanemiaencualquieretapaevolutivadelaenfermedad.No

sonconsideradosaspectosespecíficosrelacionadosalmanejodelaanemiaennin˜os,en

pacientesembarazadasnienportadoresdeuntrasplanterenalfuncionante,asícomono

pretendeasumirsituacionesclínicascomplejasonohabituales.

©2017SociedadLatinoamericanadeNefrolog´ıaeHipertensio´n.PublicadoporElsevier

Espan˜a,S.L.U.Esteesunart´ıculoOpenAccessbajolalicenciaCCBY-NC-ND(http://

creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Recommendationsforthestudyandtreatmentofanaemiainpatients

withchronickidneydisease.UpdateMay2017

a b s t r a c t

Keywords: TheAnaemiaCommitteeoftheSLANHwascreatedin2007withtheprimaryobjectiveof

Anaemia promotingtheadequatetreatmentofanaemiainthepatientwithchronickidney(CKD)

Chronickidneydisease diseaseinLatinAmerica,aimingtosupportthereductionofthemorbidity,mortalityand

LatinAmerica alsoimprovethequalityoflifeofthesepatients.Therefore,itwasconsiderednecessaryto

Dialysis unifythediagnosticandtreatmentcriteriathroughthepreparationofaguidelineforthe

treatmentofanaemia,whichledtothe“ClinicalPracticeRecommendationsoftheLatin

AmericanSocietyofNephrologyandHypertension(SLANH)forthetreatmentofanaemia

inpatientswithchronickidneydisease”thatwaspublishedin2009.

Thenew2017upgrade“Recommendationsforthestudyandtreatmentofanaemiain

patientswithchronickidneydisease”wasdevelopedbyagroupofanaemiaexpertsfrom

differentcountriesofourcontinent.Thisguidelineoffersasupportingandeasyreading

documenttonephrologistsandphysicianswhoattendCKDpatients.Italsocontainsprac-

ticalsuggestionsofthelatestrecommendationsondiagnosisandthemoreeffectivenew

treatmentsforadultpatientswithanaemiaatanystageintheprogressionoftheCKD.Spe-

cificaspectsrelatedtothemanagementofanaemiainchildrenandpregnantpatients,or

patientswithafunctioningrenaltransplantarenotconsidered,norisitintendedtoinclude

complexorunusualclinicalsituations.

©2017SociedadLatinoamericanadeNefrolog´ıaeHipertensio´n.PublishedbyElsevier

Espan˜a,S.L.U.ThisisanopenaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense(http://

creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Abreviaturas
ERC-ND enfermedadrenalcrónicaquenoestáendiáli-

AEE agentesestimuladoresdelaeritropoyesis sis

AGREE AppraisalofGuidelinesforResearchandEvaluation FDA FoodandDrugAdministration

APCR aplasiapuradecélulasrojas FGe filtradoglomerularestimado

AVE accidentevascularencefálico GPC guíasdebuenaprácticaclínica

CHOIR Correction of Hemoglobin and Outcomes in Renal GRADE Grading of Recommendations, Assessment, Deve-

Insufficiency lopmentandEvaluations

CVRS calidaddevidarelacionadaconlasalud Hb hemoglobina

DP diálisisperitoneal HD hemodiálisis

EPO eritropoyetinarecombinantehumana HTA hipertensiónarterial

ERBP EuropeanRenalBestPractice i.v. intravenoso

ERC enfermedadrenalcrónica KDIGO KidneyDiseaseImprovingGlobalOutcomes
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Objetivoyjustificacióndeestaactualización

K/DOQI KidneyDiseaseOutcomesQualityIniciative
Coneltranscursodeltiempohanaparecidonuevasevidencias
LA Latinoamérica
sobreestacomplicación.Algunostrabajosplanteancambios
ND nodiálisis
significativos para el estudio y tratamiento de la anemia de
NICE NationalInstituteforHealthandCareExcellence
laERC,mientrasotrosreafirmanconceptosconocidosyapli-
s.c. subcutáneo
cados previamente otorgándoles mayor fortaleza. Ante ello,
SLANH Sociedad Latinoamericana de Nefrología e ha sid o necesario r evisar las «Re comen daciones» de 20 09 y
Hipertensión
actualizarlasenfuncióndelosnuevosconocimientos.
snm sobreelniveldelmar
Estas recomendaciones abordan varios aspectos vincula-
TRS tratamientorenalsustitutivo
dos al estudio y tratamiento de la anemia de la ERC, pero
%ST porcentajedesaturacióndetransferrina
jerarquizamos los objetivos fundamentales que deben ser
TREAT TrialtoReduceCardiovascularEventswithAranesp
siempreconsiderados:a)mejorarlossíntomascausadospor
Therapy
la anemia es el objetivo principal; b)prevenir el riesgo de
v.o. víaoral
mortalidad por todas las causas y de complicaciones car-

diovasculares, así como prevenir la progresión de la ERC;

c)mejorarlacalidaddevidadelpacientedeacuerdoasupro-

Introducción pia expectativa; d)identificar el rango de Hb a alcanzar con

eltratamientoteniendoencuentalasituaciónclínicaynece-

La anemia constituye una complicación muy frecuente e sidades del paciente, las dosis de AEE/hierro i.v. necesarias

importanteparalospacientesconERC,presentándosegene- y los eventuales efectos adversos relacionados, y e)utilizar

ralmente a partir del estadio3, cuando el FGe desciende racionalmentelastransfusiones.

de60ml/min/1,73m2.Esocasionadafundamentalmentepor LaguíadeanemiadeKDIGOpublicadaen2012,lasERBP

insuficienteproduccióndeEPOasícomoporlaalteraciónde 2013, así como las guías NICE 2015 nos han servido como

lasensibilidadaloxígenocomoconsecuenciadeldan˜orenal. modelosyricafuentedeinformaciónparanuestrotrabajo2–4.

Noobstante,otrasetiologíaspuedencontribuiraldesarrolloy Noobstante,yaseaporhallarseenidiomaingléslasprime-

severidaddelaanemia,porloquedebenserestudiadasytra- rasy,fundamentalmente,porquelossistemasdesaludylos

tadascadavezqueseaposible.Lacarenciaférricaeslacausa recursos disponibles en nuestro continente son muy varia-

másfrecuenteyfácildecompensar.Otracausaaconsiderar blesdeunpaísaotro,consideramosnecesariolaelaboración

eselestadoinflamatoriocrónicoquesueleasociarsealaERC, y efectiva difusión de un documento elaborado por nefrólo-

queresultamuchomásdifícildetratar. gos de LA, en espan˜ol y portugués, de modo que pueda ser

LadisponibilidaddeEPOdesde1986,yladeotrosAEEdes- implementadooadaptadoalaheterogénearealidaddeLA.

arrolladosposteriormente,haconstituidoelmásimportante

aportealtratamientodelosenfermosrenalescrónicosdesde Funcionesylimitaciones

eladvenimientodeladiálisisdesuplencia,contribuyendoal
Lasrecomendacionespropuestasnopretendenserprescrip-
bienestardelospacientesyreduciendolanecesidaddetrans-
cionesparaelmédico,sinoqueconstituyenunaherramienta
fusiones.Noobstante,suampliousoclínicopusoenevidencia
deapoyoparatomardecisionesenlaprácticaclínicacadavez
losefectosadversosvinculadosaltratamientoconAEE,porlo
quelasconsiderenecesarias.
cualhasidonecesarioestablecercriteriosdeseguridadpara
Elmédicosiempreeselúnicoresponsablealdecidirqué
suempleoenlospacientesconanemiayERC.Laexperiencia
conductasadoptarenrelaciónacadapacienteindividual.Las
clínicaacumuladaylasevidenciasgeneradasporestudiosde
GPCleinforman,peronosustituyensujuicioclíniconimodi-
altacalidadhansidolabaseparaelaborarlasGPCqueayudan
ficanlarelaciónmédico-paciente.Independientementedela
almédicoclínicoatomardecisionessobresuspacientesen
fortaleza de la evidencia, sigue siendo responsabilidad del
basealconocimientocientíficomásreciente.
médicointerpretarcuándolasaplica,tomandoasimismoen
El presente documento ofrece una actualización de las
«Reco mendacio nes de prác tica cl ínica de la Socieda d L ati- cuenta las necesidades y deseos del paciente individual, así
comolascircunstanciasquelerodean.Estosignificaquelas
noamericana de Nefrología e Hipertensión (SLANH) para el
primeras«guíasdebuenaprácticaclínica»consistenen:
tratamientodelaanemiaenelpacienteconenfermedadrenal

crónica»1. • Considerar si un tratamiento recomendado resulta apro-

Estanuevapublicaciónofrecealosnefrólogosymédicos piadoparaunpacienteenparticularsegúnsuscaracterís-

de LA que asisten pacientes con ERC un documento de ticasclínicasynoclínicas.

apoyoigualmenteprácticoperosuficientementeactualizado • Tomarencuentalascontraindicacionesantesdedecidirsi

que propone recomendaciones sobre el diagnóstico y los seadministraonocualquiertratamientorecomendadopor

tratamientos más efectivos para los pacientes adultos por- lasGPC.

tadores de ERC con anemia en cualquier etapa evolutiva de • Antes de adoptar cualquier decisión clínica, el médico

la enfermedad. No son considerados aspectos específicos deberáinformaralpacientey/ofamiliaacercadelosbene-

relacionadosalmanejodelaanemiaennin˜os,enpacientes ficiosesperadossobrelasalud,asícomosobrelosposibles

embarazadas ni en portadores de un trasplante renal fun- efectos adversos que puedan asociarse, obteniendo en

cionante, así como no pretende asumir situaciones clínicas consecuenciasuconsentimientoexplícitoparaadministrar

complejasonohabituales. eltratamientoorealizarelestudiopropuesto.
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Procesodeelaboración yfacilitadoresespecíficosparasuaplicaciónenunpaísoárea

determinada. El conocimiento y comunicación respecto a la

• SeutilizóelinstrumentoAGREEIIensuversiónenespan˜ol efectividad de diferentes estrategias de implementación de

comoguíaparalaelaboracióndeestasrecomendaciones5. guíasclínicaspermitiríaaplicarlasmásefectivamenteencon-

• Fueconvocadalaparticipacióndeunaexpertabibliotecó- textossimilares.Unadeesasestrategiaspuedeconsistirenla

loga y documentalista en el área de la salud, como una «adaptación»delasGPCglobalesaunadeterminadarealidad

integrante más del grupo responsable de estas recomen- local,quepuedesermuyadecuadosiemprequeserespeten

daciones, con el fin de asegurar la calidad, cantidad y loscriteriosdeestudioytratamientoquesebasanenniveles

actualidaddelabibliografíanecesariaparalaactualización deevidenciafuertes.

propuesta. Los métodos utilizados al respecto se detallan ElComitédeAnemiadelaSLANHtieneparticularinterés

másadelante. enconocerperiódicamenteelgradodecumplimientodeestas

• Se definieron los aspectos (capítulos) específicos y fun- «Recomendaciones»ylasprincipalesbarrerasparasuóptima

damentales que integrarían el documento final y se implementaciónenlasdiferentesregionesdelcontinente.

distribuyeronentrelosintegrantesdelComitédeAnemia Esperamosqueestas«Recomendacionesparaelestudioy

delaSLANH.Cadaunodeellos,yaseaindividualmenteo tratamientodelaanemiaenpacientesconenfermedadrenal

enpequen˜ossubgrupos,seocuparonderevisarlasguíasya crónica»contribuyandemodosignificativoamejorarlavida

existentesylanuevaevidenciadisponible,enfuncióndelo de estos pacientes en LA, así como pretendemos colaborar

cualhasidoformuladalanuevapresentacióndecadatema conlasautoridadesdelossistemasdesaluddelosdiferen-

actualizado.Esematerialsefuecompartiendoentretodos tespaísesbrindándolesevidenciasqueapoyensuscampan˜as

losmiembros,porcorreoelectrónicoy/oreunionesonline, demejoraydeobtenciónderecursossanitarios.

dandolugaraunproductivointercambiodecomentariosy

lascorrespondientesmodificaciones.Finalmente,enagosto Responsabilidadeséticas

de 2016 se realizó una reunión presencial en Montevideo

quepermitióeldefinitivoanálisisyladiscusióndelmaterial Proteccióndepersonasyanimales

previamente revisado. Durante este proceso los desacuer-

dos fueron resueltos por consenso, ya que cada vez que Los autores declaran que para esta investigación no se han

seconsiderabanecesariosebuscabanuevaevidenciayse realizadoexperimentosensereshumanosnienanimales.

rediscutíanlostemashastaalcanzaracuerdos.

• AcontinuacióndelareunióndeMontevideoloscoordinado- Confidencialidaddelosdatos

rescompaginaronelmaterialanteselaboradoyaprobado,

unificandoestilosderedacciónyformatosdepresentación. Los autores declaran que han seguido los protocolos de su

Asimismo,seescribieronloscapítulosrelativosalosaspec- centrodetrabajosobrelapublicacióndedatosdepacientes.

tos generales. El texto resultante es sometido a un nuevo
Derechoalaprivacidadyconsentimientoinformado
proceso de revisión interna a los efectos de confirmar el

consensoexistenterespectoacadaunadelasrecomenda-
Losautoresdeclaranqueenesteartículonoaparecendatos
ciones.
depacientes.
• El texto final así aprobado es sometido a una revi-

sión externa pública, enviándolo a todos los miembros
de l a SLANH . Las su gerencias re ci bidas s on considera- Agradecimientos/financiación

das para la eventual modificación de la versión de las

«Recomendaciones»generadahastaesemomento. JuntaDirectivadelaSociedadLatinoamericanadeNefrología

eHipertensión.FundaciónMexicanadelRin˜ón.

Estrategiasdeimplementación ComisiónDirectivadelaSociedadUruguayadeNefrología.

ElComitéhaprocuradofacilitarlaimplementacióndeestas Conflictodeintereses

recomendacionesenelámbitonefrológicodeLAatravésdesu

publicaciónenlosdosidiomasmayoritarios,asícomousando Todos los miembros que integran el Comité de Anemia de

unlenguajesencilloparaeltextoeinsertandotablas,algorit- la Sociedad Latinoamericana de Nefrología e Hipertensión

mosyresúmenesdestacadoscuandocorresponde. (SLANH) declaran no tener ningún conflicto de intereses en

Otrasestrategiasexternasdeimplementaciónparamejo- laredaccióndeestedocumento.

rar la aceptación y el cumplimiento de la guía exceden la
bibliografía
capacidad de este Comité. La implementación real de estas

recomendacionesseráresponsabilidaddelosmédicosnefró-

logosydelosServiciosdondeserealizaelseguimientoclínico
1 CarliniR,AndradeL,BregmanR,CampistrúsMN,ChiffletL,
delospacientesportadoresdeERC.
Correa-RotterR,etal.Recomendacionesdeprácticaclínicade
Consideramos no obstante, que las Sociedades de Nefro-
laSociedadLatinoamericanadeNefrologíaeHipertensión
logía locales integrantes de la SLANH tienen un importante (S LANH) par a el tratamiento d e l a anemia e n el paciente con
rolacumplirenladifusióneficazdeestasyotrasGPCrela- enfermedadrenalcrónica.NefrologíaLatinoamericana

cionadas al tratamiento del paciente con ERC. Es a nivel de 2009;13:1–30.http://www.imbiomed.com/1/1/

lasmismasquepodránidentificarselasprincipalesbarreras articulos.php?idrevista=224.
DDooccuummeenntt ddoowwnnllooaaddeedd ffrroomm hhttttpp::////wwwwww..eellsseevviieerr..eess,, ddaayy 0088//1122//22001177.. TThhiiss ccooppyy iiss ffoorr ppeerrssoonnaall uussee.. AAnnyy ttrraannssmmiissssiioonn ooff tthhiiss ddooccuummeenntt bbyy aannyy mmeeddiiaa oorr ffoorrmmaatt iiss ssttrriiccttllyy pprroohhiibbiitteedd..
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2 KidneyDisease:ImprovingGlobalOutcomes(KDIGO)Anemia losdistintosgradosderecomendación,asícomosusimplica-

WorkGroup.KDIGOClinicalpracticeguidelineforanemiain cionesparalospacientesylasociedad5,6.
chron ickidn eydisea se.Kidn eyInt20 12;2:279–3 35.

3 LocatelliF,BárányP,CovicA,deFranciscoA,delVecchioL, bibliografía
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outcomesguidelinesonanaemiamanagementinchronic

kidneydisease:AEuropeanrenalbestpracticeposition
statem ent.Nep hr olDialTra nspla nt20 13;28:134 6–59. 1 CarliniR,AndradeL,BregmanR,CampistrúsMN,ChiffletL,
4 NationalIn stitutefo rHe althandCa reExcellenceAnaemia Correa- Ro tterR,et al .Comitéd e Anemiadel aSLA NH.
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classificationandstratification.AmJKidneyDis2002;Suppl
EnlaprimeraversióndelasGuíasdeAnemiaSLANH(2009)se 1:1–266.

aplicaroncriteriosdegraduacióndelaevidenciaaunquesin 4 Obrador-VeraGT,BourlóndelosRíosMT,Gómez-SámanoMA,

explicarsusignificado1. GonzálesAL,Contreras-EstradaD,Correa-RotterR,etal.Guías

EnlareunióndelComitédeAnemiaSLANHenMontevi- latinoamericanasdeprácticaclínicasobrelaprevención,
diagnósticoytrata m ientode losesta dios1 -5 dela
deo,enagostode2016,seacordóutilizarlanomenclaturayla
enfermedadrenalcrónica.NaucalpandeJuárez:
clasificaciónsimilaresalasGuíasKDIGOyK/DOQI,asícomoa
SLANH/FundaciónMexicanadelRin˜ón2012.http://anhaes.
lasGuíasdeERCdeSLANH(2012),destacandoexplícitamente
org/wp-content/uploads/2012/08/guiasslanh.pdf.
susignificado2-4. 5 GuyattG,OxmanA,KunzR,Falck-Ytte rY,VistG,LiberatiA,

La nomenclatura utilizada se basa en el sistema GRADE, etal.,GRADEWorkingGroup.Ratingqualityofevidenceand

utilizadopormúltiplesorganizacioneselaboradorasdeGPC, strengthofrecommendations.Goingfromevidenceto

elqueclasificalasrecomendacionesplanteadasenlasGuías recommendations.BMJ2008;336:1049–51.
6 ManterolaC,Asenj o-Lo bosC,OtzenT.Jerarquizacióndela
comofuertes(grado1)odébiles(grado2).
evidencia.Nivelesdeevidenciaygradosderecomendación

deusoactual.RevChilenaInfectol2014;31:705–18,
Nomenclaturayalcancedelgradodelasrecomendaciones
http://dx.doi.org/10.4067/S0716-10182014000600011.
Grado1.Serecomienda.
Criteriosdebúsquedabibliográfica

- Alamayoríadelospacientesselesofreceríalorecomen-
da do . Serealizaronbúsquedasbibliográficasenlasbasesdedatos

- La recomendación puede ser adoptada como política de PubMed,Scopus,GoogleScholar,SciELO,ClinicalTrials,Natio-

saludenlamayoríadeloscasos.

Grado2.Sesugiere. Tabla1–Nomenclaturaydescripcióndelgradodelos

nivelesdeevidencia

- La mayoría de los pacientes habrán de seguir la reco-
A Evidenciade Haycertezadequeelefecto
mendación, aunque los médicos podrán ofrecer opciones calidadalt a real estácer can oal ef ecto

diferentesapacientesindividuales. estimado

- Larecomendaciónpuederequerirdiscusiónentrelaspartes B Evidenciade Esprobablequeelefecto

involucradas antes de ser adoptada como política de salud. cmaoliddeardada reesatilm esatdéo c,eprecraoneox aisl teefeccietorta

Singrado posibilidaddequesea

diferente
- Seusaparaproveerunarecomendaciónbasadaensentido C Evidenciade Elefectorealpuedeser
com ún o cu ando no es posible la adecu ada ap lica ción de calidad ba ja su stancia lme nte dif erente
alefectoestimado
evidencia.
D Evidenciade Laestimacióndelefectoes

calidadmuybaja muyincierta,ycon
Paralanomenclaturayladescripcióndelosnivelesdeevi-
frecuencia podría no
dencia,verlatabla1. coincidirconelefectoreal

Elcriterioparaestablecerlafuerzadeunarecomendación
debe conside rar e l balance e nt re los ben efici os y los riesgos Adaptado de «Guías Latinoamericanas de Práctica Clínica Sobre
la Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de los Estadios 1-5 de
que implica, la calidad de la evidencia en que se basa y su posi- la Enfermedad RenalCrónic a» (abrilde201 2).
bleaplicaciónencircunstanciasespecíficas.Latabla2describe
DDooccuummeenntt ddoowwnnllooaaddeedd ffrroomm hhttttpp::////wwwwww..eellsseevviieerr..eess,, ddaayy 0088//1122//22001177.. TThhiiss ccooppyy iiss ffoorr ppeerrssoonnaall uussee.. AAnnyy ttrraannssmmiissssiioonn ooff tthhiiss ddooccuummeenntt bbyy aannyy mmeeddiiaa oorr ffoorrmmaatt iiss ssttrriiccttllyy pprroohhiibbiitteedd..
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Tabla2–Graduacióndelasrecomendaciones

Gradodelarecomendación Beneficiosversus Calidaddela Implicaciones

riesgosybarreras evidencia

1A.Recomendaciónfuerte.Evidencia Losbeneficiossuperan ECAsinlimitaciones Aplicablealamayoría

dealtacalidad losriesgosylas oestudios delospacientesenla

barrerasdeaplicación observacionalesde mayoríadelas

claramente evidencia circunstancias
abrumadora
1B.Recomendaciónfuerte.Evidencia Losbeneficiossuperan ECAconlimitaciones, Aplicablealamayoría

demoderadacalidad claramentelosriesgos oestudios delospacientesenla

ylasbarrerasde observacionalesque mayoríadelas

aplicación aportanevidencias circunstancias

muyfuertes

1C.Recomendaciónfuerte.Evidencia Losbeneficiossuperan Estudios Recomendaciónfuerte

debajaomuybajacalidad claramentelosriesgos observacionaleso quepuedecambiar

ylasbarreras seriesdecasos segúnnuevas

evidenciasdemayor

calidad
2A.Recomendacióndébil.Evidencia Beneficios ECAsinimportantes Suaplicaciónpuede

dealtacalidad equilibradosconlos limitacioneso variardependiendode

riesgosylasbarreras evidencia lascircunstanciasdelos

abrumadorade pacientesodelos

estudios valoresdelasociedad

observacionales
2B.Recomendacióndébil.Evidencia Losbeneficiosestán ECAconimportantes Suaplicaciónpuede

demoderadacalidad equilibradosconlos limitacioneso variardependiendode

riesgosybarrerasde pruebasmuyfuertes lascircunstanciasdelos

aplicación apartirdeestudios pacientesodelos

observacionales valoresdelasociedad

2C.Recomendacióndébil.Evidencia Incertidumbreenla Estudios Recomendaciónmuy

debajaomuybajacalidad estimaciónde observacionaleso débil,otrasalternativas

beneficios,riesgosy seriesdecasos puedenserigualmente

barreras,quepueden razonables

estarequilibrados

ECA:evidenciadecalidadalta.

nalInstituteforHealthandCareExcelence(NICE),Database 2. La anemia debe ser investigada y tratada en todo paciente en

of Abstracts of Reviews of Effects (DARE) y en UpToDate y cualquiera de las etapas evolutivas de la ERC y a cualquier edad,

DynamedPlusutilizandolossiguientestérminos:((«Anemia» realizandolossiguientesexámenesdelaboratorio(Singrado):

AND «Kidney Failure, Chronic») NOT «Renal Dialysis» NOT 2.1.Hemogramacompleto.

«Kidney Transplantation») y («Renal Insufficiency, Chronic») 2.2.Recuentodereticulocitos.

AND («Iron» OR «Iron Compounds» OR «Iron Overload» OR 2.3.Ferrocinética.

«Iron,Dietary»OR«IronMetabolismDisorders»OR«Anemia, 2.4.NivelesdevitaminaB12ydeácidofólicoencasodemacroci-

Iron-Deficiency»OR«Hemochromatosis»). tosis.

Las búsquedas fueron limitadas a artículos que incluían 3.AlospacientesconERCsinanemiaysintratamientoconAEEy/o

estudiosclínicoscontrolados,metaanálisis,revisionessiste- hierrorecomendamosladeterminacióndelaconcentracióndeHbde

máticasygrandesestudiosobservacionalespublicadosenlos la siguiente forma, o más frecuentemente si la situación clínica lo

últimos5an˜os.Además,sebuscaronpautassobreanemiaen indica(Singrado).

pacientesportadoresdeERCenlossitioswebdesociedades 3.1.Porlomenoscada6mesesenERCestadio3,especialmente

nacionaleseinternacionalesdenefrología. enpacientesdiabéticos.

Los títulos y resúmenes de los artículos hallados fueron 3.2.Porlomenosunavezcada3mesesenERCestadio4,estadio

enviadosalgrupodeexpertosmédicos,quieneslosseleccio- 5NDyestadio5DP.

naronydistribuyeronentreellossegúnlostemasencuestión. 3.3.PorlomenosunavezalmesenpacientesconERCestadio5

HD.
4.AlospacientesportadoresdeERCconanemiaycontratamiento
Resumendelasrecomendaciones
conAEEy/ohierro,recomendamosladeterminacióndelaconcentra-

Capítulo1.Definición,evaluaciónydiagnósticodeanemia cióndeHb(Singrado):

enlaenfermedadrenalcrónica 4.1. Por lo menos una vez cada 3 meses en ERC estadios 3-4,

estadio5NDyestadio5DP.

1.Sedefineanemiaenadultosynin˜os>15an˜osconERCcuandola 4.2.PorlomenosunavezalmesenpacientesconERCestadio5

concentracióndeHbes<13g/dlenhombresy<12g/dlenmujeres HD.

(Singrado). 4.3.Conmayorfrecuenciasilasituaciónclínicalodetermina.
DDooccuummeenntt ddoowwnnllooaaddeedd ffrroomm hhttttpp::////wwwwww..eellsseevviieerr..eess,, ddaayy 0088//1122//22001177.. TThhiiss ccooppyy iiss ffoorr ppeerrssoonnaall uussee.. AAnnyy ttrraannssmmiissssiioonn ooff tthhiiss ddooccuummeenntt bbyy aannyy mmeeddiiaa oorr ffoorrmmaatt iiss ssttrriiccttllyy pprroohhiibbiitteedd..
nefrol latinoam.2017;14(3):85–116 91

Capítulo2.Hierroparaeltratamientodelaanemiaen merainfusión,asícomoenlassucesivasadministraciones,yhasta

pacientesconenfermedadrenalcrónica unahoradespuésdefinalizadalamisma.Sedebedisponerdeequipo

dereanimación,medicamentosypersonalmédico/paramédicoentre-

5. Antes de prescribir hierro es necesario hacer un balance de los nadoparaevaluarytratarposiblesefectosadversos(1B).

beneficiospotenciales(evitarominimizareltratamientocontrasfu- 13.Cuandoseadministrahierronodextranoi.v.porprimeravez,se

sionesdesangreoAEEylossíntomasrelacionadosconlaanemia)y sugierevigilaralpacienteduranteunahoradespuésdelainfusióny

losriesgos(reaccionesdehipersensibilidadagudasyriesgosalargo contarconequipodereanimación,medicamentosypersonalmédico

plazodesconocidos)demaneraindividual(Singrado). entrenadoparaevaluarytratarposiblesefectosadversos(2C).

6.EnpacientesconERCyanemiasesugiereadministrarsuficiente 14.Evitaradministrarhierroi.v.apacientesconunainfecciónsisté-

hierroparamantenerunnivelmínimodeferritina>100ng/mlcon micaactiva(2C).

un%ST>20%(1B).

7.EnpacientesconERCyanemiaqueaúnnorecibentratamiento

conhierrooAEEsesugierehacerunapruebaterapéuticaconhierro Capítulo3.Objetivodeltratamiento.Niveldeseado

i.v.(oconhierrov.o.durante1-3mesesenpacientesconERC-ND)si dehemoglobina

(2C):
7.1. Existe deficiencia absoluta de hierro (ST<20% y ferritina 15.SerecomiendaqueelvalordeHbenpacientesadultosportadores

<100ng/ml). deERCnoseainferiora10g/dl(1B).

7.2. Se desea aumentar el nivel de Hb sin tener que recurrir 16.Sesugiereque,enpacientesadultosconERCyanemiatratados

al tratamiento con AEE cuando el %ST es <30% con una ferritina conAEE,elrangodeHbseencuentreentre10-12g/dlencualquier

<500ng/ml. etapaevolutivadelaenfermedad(2B).

7.3.Entodosloscasossesugierenosobrepasarintencionalmente 17.ElniveldeHbaalcanzarconeltratamientohadeserdeterminado

%ST>30%yferritina>500ng/ml. enformaindividual,teniendoencuenta(Singrado):

8.EnpacientesconERCyanemiaquerecibentratamientoconAEE 17.1.Laspreferenciasylasnecesidadesdelpaciente.

sesugierehacerunapruebaterapéuticaconhierroi.v.(oconhierro 17.2. La presencia de síntomas de anemia y/o la necesidad de

oraldurante1-3mesesenpacientesconERC-ND)si(2C): transfusiones.

8.1.SedeseaaumentarelniveldeHboreducirladosisdeAEE, 17.3.Lacomorbilidadasociada.

cuandoel%STes<30%yferritina<500ng/ml.Sesugierenosuperar 17.4.Eltipodetratamientoydosisnecesariasparaalcanzary

intencionalmenteel%ST>30%yferritina>500ng/ml. mantenerdichonivel.

8.2. El %ST y la ferritina están cercanas al límite superior de 18.EnpacientesconERCquerecibentratamientoconAEEsereco-

30% y 500ng/ml, respectivamente. En este caso, se sugiere hacer miendanopretenderalcanzarconcentracióndeHb≥13g/dl(1A).

un balance del riesgo/beneficio antes de empezar el tratamiento

con hierro, particularmente en pacientes en HD (considerar dispo-

nibilidad, hiporrespuesta y riesgos asociados con AEE, riesgo de Capítulo4.Tratamientoconagentesestimulantesdela

transfusiones,riesgosdeltratamientoconhierro). eritropoyesis:indicaciones,dosis,víasdeadministración

8.3.EnpacientesconERC,especialmentelosquenoseencuentran

enHD,sesugiereprescribirhierroporv.o.Encasodeintolerancia 19.SerecomiendaconsiderareltratamientoconAEEparalospacien-

gástrica o insuficiencia de esta vía de administración para alcan- tesadultosconERCquepresentanHb>10g/dl,cuandootrascausas

zary/omantenernivelesadecuadosdeferritinay%ST,sesugiere de anemia hayan sido excluidas y las reservas de hierro son las

administrarhierroporvíai.v.(Singrado). adecuadas(1B).

9.Sesugiereguiarlaadministraciónsubsecuentedehierroenbase 20.SerecomiendaqueladosisylafrecuenciadelosAEEenlafase

a(Singrado): decorrecciónseandeterminadasporlaHbinicialdelpacienteysu

9.1.LarespuestadelaHbaltratamientoprevioconhierro. velocidaddeascensoconeltratamiento,porlaclasedemedicamento

9.2.LarespuestaaltratamientoconAEE. usadoyporlascircunstanciasclínicasdelpaciente(1B).

9.3.ElniveldeHb. 21.SesugierequelavíadeadministracióndelosAEE,s.c.oi.v.,se

9.4.Losvaloresdel%STyferritinasérica. determineconsiderandolaetapadelaERC,laeficaciaylaseguridad

9.5.Lapresenciadepérdidaspersistentesdesangre. deuso,asícomoeltipodemedicamentoindicado(2B).

9.6Lastendenciasdecadaparámetro(hematológicoyferrociné- 22.Sesugiereevaluarlarespuestaaltratamientoenbasealacon-

tico). centraciónmensualdeHb(2C).

9.7.Lacondiciónclínicadelpaciente. 22.1.Enlafasedecorrección,sialas4semanasdeliniciodel

10.Sesugiereevaluarlaferrocinética(%STyferritina)cada3meses tratamientoelincrementodelaHbes>1g/dlserecomiendareducir

durantelaterapiacontinuaconAEE(Singrado). ladosisenun25%;sies<1g/dl,serecomiendaaumentarladosis

11.Sesugiereevaluarlaferrocinéticaconmásfrecuencia(p.ej.,cada delAEEenun25%;sies>2g/dl,reducirlaenun25%hastaalcanzar

mes)si(Singrado): elobjetivode10-12g/dl.

11.1.SeinicióoseestáajustandoladosisdeAEE. 22.2.Ladosisdemantenimientoylafrecuenciadeadministra-

11.2.Serequiereevaluarlarespuestaauncursodehierroi.v. cióndelAEEdeberánserajustadasparamantenerlaHbenelnivel

11.3.Existenpérdidasdesangre. deseado.

11.4. En circunstancias en las que es probable que haya una 23.SidemaneranointencionallaHbsemantiene≥13g/dl,sereco-

deficienciadehierro. miendasuspendertemporalmenteoreducirladosisolafrecuenciade

12.Cuandoseadministrahierrodextranoi.v.,especialmenteelde administracióndeAEEhastaquesuconcentracióndesciendahasta

altopesomolecular,serecomiendavigilaralpacientedurantelapri- alcanzarelobjetivode10-12g/dl(1A).
DDooccuummeenntt ddoowwnnllooaaddeedd ffrroomm hhttttpp::////wwwwww..eellsseevviieerr..eess,, ddaayy 0088//1122//22001177.. TThhiiss ccooppyy iiss ffoorr ppeerrssoonnaall uussee.. AAnnyy ttrraannssmmiissssiioonn ooff tthhiiss ddooccuummeenntt bbyy aannyy mmeeddiiaa oorr ffoorrmmaatt iiss ssttrriiccttllyy pprroohhiibbiitteedd..
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24.NosedebenhacercambiosenlasdosisdelosAEEenperíodos 34.Sesugiereindividualizareltratamiento,considerandolarelación

menoresdeunmesparaevitarlavariabilidaddelaHb,factordescrito entreriesgoybeneficio,enaquellospacientesquemantienenunares-

comopredictordemortalidadenpacientesendiálisis(2C). puestainadecuadaaAEEaunluegodecorregirlascausastratables

delamisma(Singrado).

Capítulo5.Complicacionesdeltratamientoconagentes Lasopcionesson:

estimulantesdelaeritropoyesis 34.1.MantenerunaconcentracióndeHbmásbajaqueelobjetivo

habitual.
25.SesugierequeantesdedecidirlaindicacióndeAEEserealice 34.2.SielpacientenecesitamantenerlaHbenelrangoprevio,se

unbalanceentresusbeneficios(reduccióndetransfusiones,mejora podrácontinuarconAEEtomandoencuentalasdosisrequeridasy

de los síntomas de anemia) y sus riesgos potenciales (HTA, AVE, sueventualriesgo.

trombosisvenosas)encadacasoindividual(1B). 34.3.Transfusióndeglóbulosrojossegúnnecesidad.

26.SesugierequelosbeneficiosylosriesgosdeltratamientoconAEE 35. Se sugiere no utilizar medicamentos coadyuvantes del trata-

seaninformadosporelmédicoydiscutidosconelpaciente,asícomo miento con AEE, tales como andrógenos, vitaminaC, vitaminaE,

consufamilia(ocuidadores)(Singrado). ácido fólico, L-carnitina y pentoxifilina, excepto ante demostración

27.SesugiereiniciareltratamientoconAEEluegodenormalizarlas osospechadesucarenciaespecífica(2B).

cifrasdepresiónarterial(2C).
Capítulo7.Indicacióndetransfusionesdeglóbulosrojos
28.SiduranteeltratamientoconAEEseinstalauninadecuadocon-
enpacientesconenfermedadrenalcrónica
troldelaHTA,serecomienda(1B):

28.1.Iniciartratamientoantihipertensivooincrementarladosis
36.Serecomiendaevitarlastransfusionesdeglóbulosrojosparael
sielpacienteyaloestabarecibiendo.
tratamientodelaanemiaenpacientesconERCconlafinalidadde
28.2.Adecuarelpesosecoconultrafiltraciónsielpacienteestá
prevenirlosriesgosinherentesalasmismas(1B).
endiálisisotratarlapresenciadeedemasenpacientesconERC-ND.
37.EnpacientesconERCenlistadeesperaparatrasplanterenal,se
28.3. Evitar el ascenso brusco de la Hb durante el uso de AEE
recomiendaevitarenloposiblelastransfusionesdeglóbulosrojos
paraprevenirlosepisodiosdeincrementoenlapresiónarterial.
parareducirelriesgodesensibilizacióndelHLA(1B).
29.SerecomiendamáximacautelasisedecideusarAEEenpacientes
38.LadecisióndetransfundiraunpacienteconERCyanemiano
portadoresdeERCasociadaa:
agudadebebasarseenlapresenciadesíntomasclínicosdependientes
29.1.AntecedentedeAVE(1B).
deestacomplicaciónmásqueenundeterminadovalordeHb(2C).
29.2. Neoplasia activa, particularmente si una cura es posible
39.Enalgunassituacionesclínicasagudaslospacientespuedenser
(1B).
transfundidoscuandosenecesitaunarápidacorreccióndelaanemia
29.3.Antecedentedeneoplasia(2C).
(hemorragiaaguda,enfermedadcoronariasintomática)(2C).
30. Se recomienda suspender la administración de AEE ante el
40. Se sugiere que el beneficio de la transfusión de glóbulos rojos
diagnósticodeaplasiapuradecélulasrojasinducidaporestosmedi-
puedesermayorqueelriesgoimplicadoenestaterapéuticacuando:
camentos(1A).
40.1.EltratamientoconAEEseainefectivo(hemoglobinopatías,
Laanemia,enestoscasos,deberásertratadacontransfusiones
insuficienciamédulaósea,hiporrespuestaalAEE).
deglóbulosrojossegúnsenecesiten.
40.2.ElriesgoenlaprescripcióndelosAEEpuedesermayorque

Capítulo6.Resistenciaaagentesestimuladoresde subeneficio(malignidad,AVE).

eritropoyesisyterapiasadyuvantes

Capítulo1.Definición,evaluaciónydiagnóstico

31.Serecomiendaconsiderarqueexisteresistenciaaltratamiento deanemiaenlaenfermedadrenalcrónica

conAEEcuandoelpacientenoalcanzaonomantienelaHbdeseada

condosiscrecientesdeAEE,enausenciadecarenciadehierroyotras 1.Sedefineanemiaenadultosynin˜os>15an˜osconERCcuandola

causasdehipo-respuesta(1B). concentracióndeHbes<13g/dlenhombresy<12g/dlenmujeres

32.Serecomiendainvestigarlascausasdehiporrespuestaytratarlas (Singrado).

cadavezqueseaposible.Lasmásfrecuentesson(1B): 2. La anemia debe ser investigada y tratada en todo paciente en

32.1.Carenciadehierro. cualquiera de las etapas evolutivas de la ERC y a cualquier edad,

32.2.Incumplimientodeltratamiento(AEE/hierro). realizandolossiguientesexámenesdelaboratorio(Singrado):

32.3.Inflamacióny/oinfeccionescrónicas. 2.1.Hemogramacompleto.

32.4.Malnutricióny/ocarenciadevitaminas. 2.2.Recuentodereticulocitos.

32.5.Diálisisinadecuadas. 2.3.Ferrocinética.

32.6.Hiperperparatiroidismosevero. 2.4.NivelesdevitaminaB12ydeácidofólicoencasodemacroci-

32.7.Medicaciónconcomitante. tosis.

32.8.Patologíasasociadas. 3.AlospacientesconERCsinanemiaysintratamientoconAEEy/o

33.Sesugiere(2C): hierrorecomendamosladeterminacióndelaconcentracióndeHbde

33.1.Durantelaetapadecorreccióndelaanemia,noincrementar la siguiente forma, o más frecuentemente si la situación clínica lo

lasdosisdeAEEporencimadeldobledeladosismáximarecomen- indica(Singrado).

dada. 3.1.Porlomenoscada6mesesenERCestadio3,especialmente

33.2.Durantelaetapademantenimiento,noaumentarmásdel enpacientesdiabéticos.

doble de la dosis con la cual el paciente se mantuvo estable en el 3.2.Porlomenosunavezcada3mesesenERCestadio4,estadio

rangodeHbdeseada. 5NDyestadio5DP.
DDooccuummeenntt ddoowwnnllooaaddeedd ffrroomm hhttttpp::////wwwwww..eellsseevviieerr..eess,, ddaayy 0088//1122//22001177.. TThhiiss ccooppyy iiss ffoorr ppeerrssoonnaall uussee.. AAnnyy ttrraannssmmiissssiioonn ooff tthhiiss ddooccuummeenntt bbyy aannyy mmeeddiiaa oorr ffoorrmmaatt iiss ssttrriiccttllyy pprroohhiibbiitteedd..
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3.3.PorlomenosunavezalmesenpacientesconERCestadio5
Tabla3–Inhibidoresdelaeritropoyesisenpacientes
HD.
conERC
4.AlospacientesportadoresdeERCconanemiaycontratamiento
Toxinasurémicas(poliaminas)
conAEEy/ohierro,recomendamosladeterminacióndelaconcentra-
Disminuciónenlasobrevidadelglóbulorojo
cióndeHb(Singrado):
4 .1. Por lo m enos una vez cada 3 meses en ERC estadios 3-4, HInitpoexripcaacraiótnir opiodri samluomsienvieoro

estadio5NDyestadio5DP. Síndromemalnutrición-inflamación

4.2.PorlomenosunavezalmesenpacientesconERCestadio5 Medicamentos:

HD. Inhibidores de la enzima de la convertasa
Azatioprina
4.3.Conmayorfrecuenciasilasituaciónclínicalodetermina.
Micofenolato
Justificación
dioshandemostradoque,enpacientesdiabéticos,laanemia

se presenta con mayor frecuencia en los estadios iniciales
La definición de anemia en pacientes con ERC está basada
seg únloscrit erio sdelaO MS ylasguía sKD IGO 2012 1,2.Para (estadios 2-3) de la enfermedad renal comparados con los
no diabéticos, y que esto se acompan˜a de niveles bajos de
determinar la severidad de la anemia y el adecuado funcio-
EPO12.
namiento de la médula ósea se utiliza la concentración de

Hb.Elhematocritoesunexamensujetoavariabilidadporque
esu na pruebano est and arizada3 .Elpu n todecortee stable- Evaluación de la anemia en la enfermedad renal crónica

cido para la definición de anemia es menor de 13g/dl para
hom bres y m enor de 1 2g/ dl para mu jeres1,2 . El niv el d e Hb El estudio de la anemia en el paciente con ERC tiene como
objetivodefinirsuetiología,sumagnitudysuimpactoclínico.
puedeestarafectadoporcondicionesfisiológicas,comoedad,
Paraeldiagnósticoyseguimientodeestacomplicaciónse
género, raza, embarazo, y no fisiológicas, como altitud y el
hábitod efum ar4-8. deben evaluar varios parámetros de laboratorio:

LaaltitudgeográficaesparticularmenteimportanteenLA
• Hemogramacompleto:
en virtud que existe un importante número de zonas den-
a) Hb.
samente pobladas a altitudes entre 2.000 y 4.000m snm.
b) Índicesdeglóbulosrojos:volumencorpuscularmedio,
La altitud afecta tanto el número total de eritrocitos como
hemoglobinacorpuscularmedia.
el taman˜o y, por ende, la masa eritrocitaria. Por lo tanto,
c) Recuentodeleucocitosyclasificación.
el nivel de Hb que define la anemia debe ser incremen-
d) Recuentoplaquetario.
tado para pacientes residentes en zonas a 2.000m snm o
• Ferrocinética:ferritina,%ST.
más.
• Nivelesséricos:vitaminaB12,ácidofólico.
Otrapoblaciónespecialestáconstituidaporlaspersonasde

razanegra,prevalentesenalgunasregionesdeLA.Engeneral, ConelmonitoreosugeridodelaHbnosoloconocemosel

estaspersonaspresentanunaconcentracióndeHb0,5-0,9g/dl gradodelaanemia,sinoquetambiénloutilizamosparaeva-

menor que la población de origen amerindio, caucásico u luarlostratamientosconAEEyhierro,asícomolanecesidad

oriental,diferenciamásacentuadaenlasmujeresqueenlos detransfusionessanguíneas.
hombres 8. La determina ción de los índices de glóbulos rojos nos

Se necesitarían estudios epidemiológicos que brinden permite diagnosticar sobre el tipo de anemia que tiene el

informaciónsobreelefectodelaaltitudyeventualesdiferen- paciente. Como hemos mencionado anteriormente, la ane-

ciasétnico/racialesenrelaciónconlaanemiadelapoblación miaenpacientesconERCesnormocíticanormocrómica.La

enLA. presenciademicrocitosispodríaorientarnoshaciaunaane-

LaanemiaenlaERCesnormocítica,normocrómicaehipo- mia secundaria a déficit de hierro o una hemoglobinopatía

proliferativa,causadaprincipalmenteporundéficitenlaEPO. tipo talasemia. La macrocitosis generalmente se observa en

Sin embargo, los niveles séricos de EPO no se corresponden deficiencia de ácido fólico y/o vitamina B12.
conelgradodepérdidadelafunciónrenalysonconsiderados La ferrocinética incluye la ferritina, que representa una

inapropiadamentebajosparaelgradodeanemia.Unestudio estimación del depósito de hierro, mientras que el %ST nos

demostró que por debajo del punto de corte de una FGe de informa sobre el hierro disponible para la eritropoyesis10.
40ml/min /1,73 m2 no exis te c orrelac ión entre lo s niv eles de Comose discu tee nelca pítulo3,es tosdo se xámenessolici-
EP Oylaconcentració ndeHb 9. tados con juntam ent ep uedend ete rmina rel estadodel hierro

OtracausafrecuentedeanemiaenpacientesconERCesla delpaciente,asícomovalorarlaefectividaddeltratamiento
deficien ciade hierro10. Etio logíasm en oshabitu ales yqu e al con lossuple men tosde hierro yc onlosAEE.

mismotiempohangeneradomuchascontroversiassemues- Encasodeencontrarelorigendelaanemiaenlosresul-

tranenlatabla3. tadosdelosanálisismencionados,deberánsolicitarseotros

A medida que el deterioro de la función renal progresa, exámenes:

la severidad y la prevalencia de la anemia aumentan. En

un grupo de pacientes del estudio NHANESIII se demos- a) Heces:sangreoculta,parásitos.

tró que la prevalencia de anemia en pacientes con FGe de b) ProteínaCreactiva.

60ml/min/1,73m2 fue del 1%, mientras que los que tenían c) Hormonaparatiroidea.

15ml/min/1,73m2eradel33%11.Porotraparte,diversosestu- d) Aluminioensangre.
DDooccuummeenntt ddoowwnnllooaaddeedd ffrroomm hhttttpp::////wwwwww..eellsseevviieerr..eess,, ddaayy 0088//1122//22001177.. TThhiiss ccooppyy iiss ffoorr ppeerrssoonnaall uussee.. AAnnyy ttrraannssmmiissssiioonn ooff tthhiiss ddooccuummeenntt bbyy aannyy mmeeddiiaa oorr ffoorrmmaatt iiss ssttrriiccttllyy pprroohhiibbiitteedd..
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Lainvestigacióndelosmedicamentosqueestárecibiendo 10 LopezA,CacoubP,MacdougallIC,Peyrin-BirouletL.Iron

el paciente con efectos inhibitorios de la eritropoyesis debe deficiencyanaemia.Lancet2016;387:907–16.
11 CoreshJ,A storBC,G reeneT ,EknoyanG,LeveyAS.Prevalence
incluirsedentrodelavaloracióndelascausasdeanemia.La
ofchronickidneydiseaseanddecreasedkidneyfunctionin
intervencióndeunhematólogoestaráindicadacuandonose
theadultUSpopulation:ThirdNationalHealthand
logreidentificarlaetiologíadelapersistenciadeanemiaose
NutritionExaminationSurvey.AmJKidneyDis2003;41:1–12.
detecteotrahemopatíaconcomitanteasociada. 12 Ishimura E,Nishizawa Y,Okun oS, M atsumo toN ,EmotoM,

Lafrecuenciadedeterminacióndelosexámenesdelabora- InabaM,etal.Diabetesmellitusincreasestheseverityof

toriodependerádelaetapadelaERCydelanecesidadclínica anemiainnon-dialyzedpatientswithrenalfailure.JNephrol

delpaciente.Paralospacientesquenotengananemiaysin 1998;11:83–6.

tratamientoparaestacomplicación(AEEy/ohierro),recomen-

damos realizar el hemograma a partir del estadio3 de ERC

cada6meses,especialmenteenpacientesdiabéticosporlas Capítulo2.Hierroparaeltratamientodela

consideraciones expuestas arriba. En estadio4, estadio5ND anemiaenpacientesconenfermedadrenal

y estadio5DP se reiterarán cada 3meses, y en estadio5HD crónica

una vez al mes. Cuando el paciente presenta anemia y está

bajotratamientoconAEEy/ohierro,recomendamosefectuar 5. Antes de prescribir hierro es necesario hacer un balance de los

hemograma cada 3meses estadios3-4, estadio5ND y esta- beneficiospotenciales(evitarominimizareltratamientocontrasfu-

dio5DP,mientrasqueenlaERCestadio5HD,unavezalmes. sionesdesangreoAEEylossíntomasrelacionadosconlaanemia)y

Lavaloracióndelhemogramadeberíaefectuarseamitaddela losriesgos(reaccionesdehipersensibilidadagudasyriesgosalargo

semanadeHDparaminimizarelefectodelavariabilidadde plazodesconocidos)demaneraindividual(Singrado).

losvaloresdeHbocasionadosporelperiodolargodelosdías 6.EnpacientesconERCyanemiasesugiereadministrarsuficiente

sinHD(últimaHDdelasemanaconprimeraHDdelasemana hierroparamantenerunnivelmínimodeferritina>100ng/mlcon

siguiente). un%ST>20%(1B).

7.EnpacientesconERCyanemiaqueaúnnorecibentratamiento

conhierrooAEEsesugierehacerunapruebaterapéuticaconhierro

i.v.(oconhierrov.o.durante1-3mesesenpacientesconERC-ND)si

bibliografía (2C):
7.1. Existe deficiencia absoluta de hierro (ST<20% y ferritina

<100ng/ml).

7.2. Se desea aumentar el nivel de Hb sin tener que recurrir
1 WorldHealthOrganization.Irondeficiencyanaemia,
al tratamiento con AEE cuando el %ST es <30% con una ferritina
assessment,preventionandcontrol:Aguideforprogramme
managers.G eneve:2001 [con sultado 22 Jun2 016 ]. <500ng/ml.

http://www.who.int/nutrition/publications/micronutrients/ 7.3.Entodosloscasossesugierenosobrepasarintencionalmente

anaemiairondeficiency/WHONHD01.3/en/. %ST>30%yferritina>500ng/ml.

2 KidneyDiseaseImprovingGlobalOutcomes(KDIGO)Anemia 8.EnpacientesconERCyanemiaquerecibentratamientoconAEE
WorkG roup.KD IGOClinic alpract iceguideli neforan emia
sesugierehacerunapruebaterapéuticaconhierroi.v.(oconhierro
inchronickidneydisease.KidneyInt2012;Suppl2:
oraldurante1-3mesesenpacientesconERC-ND)si(2C):
279–335.
8.1.SedeseaaumentarelniveldeHboreducirladosisdeAEE,
3 GLoocldatsemlliit Fh, BDá,reátnayl. PI,m Cporvoicv iAn,g dGel oFbraanlcOiusctcoo Am, edselg uViedceclhinioe sL,on cuando el% STes <30%yfe rri tina< 50 0ng /m l.Sesu gi ereno su perar

anaemiamanagementinchronickidneydisease:A intencionalmenteel%ST>30%yferritina>500ng/ml.

EuropeanRenalBestPracticepositionstatement.Nephrol 8.2. El %ST y la ferritina están cercanas al límite superior de

4 DDiaalll mTraannsPpRl,aBnatr 2r0G1D3,;2A8l:l1e3n46C–M59,.ShinefieldHR.Hemoglobin 30% y 500 ng/ml, respectivamente. En este caso, se sugiere hacer
un balance del riesgo/beneficio antes de empezar el tratamiento
concentrationinwhite,black,andOrientalchildren:Isthere
con hierro, particularmente en pacientes en HD (considerar dispo-
aneedforseparatecriteriainscreeningforanemia?AmJ
C lin Nu tr 1 978;31:37 7–80. nibilidad, hiporrespuesta y riesgos asociados con AEE, riesgo de
5 TirlapurVG,GicheruK,CharalambousBM,EvansPJ,MirMA. transfusiones,riesgosdeltratamientoconhierro).

Packedcellvolume,haemoglobin,andoxygensaturation 8.3.EnpacientesconERC,especialmentelosquenoseencuentran

changesinhealthysmokersandnonsmokers.Thorax enHD,sesugiereprescribirhierroporv.o.Encasodeintolerancia
1983;38:7 85 –7.
gástrica o insuficiencia de esta vía de administración para alcan-
6 GarnSM,SmithNJ,ClarkDC.Lifelongdifferencesin
zary/omantenernivelesadecuadosdeferritinay%ST,sesugiere
hemoglobinlevelsbetweenBlacksandWhites.JNatlMed
administrarhierroporvíai.v.(Singrado).
Assoc1975;67:91–6.
7 Cresan taJL,CroftJB,WebberLS,NicklasTA,BerensonGS. 9.Sesugiereguiarlaadministraciónsubsecuentedehierroenbase

Racialdifferenceinhemoglobinconcentrationofyoung a(Singrado):

adults.PrevMed1987;16:659–69. 9.1.LarespuestadelaHbaltratamientoprevioconhierro.

8 TuftsDA,HaasJD,BeardJL,SpielvogelH.Distributionof 9.2.LarespuestaaltratamientoconAEE.
hemo glob inan dfu nction al consequen ce sofanemiai nadult
9.3.ElniveldeHb.
malesathighaltitude.AmJClinNutr1985;42:1–11.
9.4.Losvaloresdel%STyferritinasérica.
9 FehrT,AmmannP,GarzoniD,KorteW,FierzW,RickliH,
9.5.Lapresenciadepérdidaspersistentesdesangre.
evta railo. uInstdeerpgrreeetastoiofnr eonfa elriyntshurfofipcoiieentciny laenvdelas ninem paiat.ieKnitdsn weyith 9.6L as tendencia sd ecadapa rámetro(he ma tológicoyferrociné-

Int2004;66:1206–11. tico).