Table Of ContentNo rhert Thumh, Hans Bröll,
Rainer Czurda, Walter Siegmeth
und Jo sef Smolen (Hrsg.)
Praktische Rheumatologie
Vierte, neuhearheitete Auflage
Springer-Verlag Wien GmbH
Univ.-Prof. Dr. Norbert Thumb
Institut für Rheumatologie, Baden, Österreich
Prim. Univ.-Prof. Dr. Hans BröU
Kaiser Franz Josef Spital, Wien, Österreich
OA Dr. Rainer Czurda
Otto Wagner Spital, Wien, Österreich
Prim. Dr. Walter Siegmeth
Ludwig Boltzmann Forschungsstelle, Baden, Österreich
Univ.-Prof. Dr. Josef Smolen
Allgemeines Krankenhaus, Wien, Österreich
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© 2001 Springer-Verlag Wien
Ursprünglich erschienen bei Springer-Verlag Wien New York in 2001
Softcover reprint of the hardcover 4th edition 2001
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ISBN 978-3-7091-3803-8 ISBN 978-3-7091-3802-1 (eBook)
DOI 10.l007/978-3-7091-3802-1
Vorwort zur ersten Auflage
Das Auftreten von rheumatischen Erkrankungen reicht weit in die Menschheitsgeschichte
zurück und dürfte bis in jene Epoche zurück zu verfolgen sein, da der Mensch als aufrecht
schreitendes Lebewesen in Erscheinung getreten ist. Aus der Geschichte der Medizin weiß
man, dass bereits Hippokrates einen akuten fieberhaften Rheumatismus von einem akuten
Gichtanfall unterschied, und dass der römische Arzt Galen den Begriff Rheumatismus
kannte und in seinen Schriften lehrte, dass sich Rheumatismus mehr an den Weichteilen und
inneren Organen manifestiere, während eine Arthritis die Gelenke befalle. Im weiteren
Zeitverlauf wurden die Erscheinungsbilder der Erkrankungen des rheumatischen Formen
kreises von verschiedenen Ärzten und Forschern wie Paracelsus, Baillou (Ballonius),
Cullen, Heberden, Bouillaud, Aschoff, Rössle, Klinge immer klarer erkannt, klinisch genauer
beschrieben, in zunehmendem Maße auf pathogene tische Mechanismen zurückgeführt und
differentialdiagnostisch schärfer abgegrenzt.
Dieser zunehmend klareren Abgrenzung stand eine jahrhundertealte Vorstellung hemmend
gegenüber, nach der alle fließenden und ziehenden Schmerzen am Bewegungsapparat
einheitlich als Rheuma oder Rheumatismus aufgefasst wurden. Erst im Laufe unseres Jahr
hunderts begann sich die Ansicht durchzusetzen, dass der Begriff "Rheumatismus" keine
Krankheitseinheit darstellt, sondern bestenfalls das Symptom der ziehenden Schmerzen als
Sammelbezeichnung für die Erkrankungen des Bewegungsapparates umschreibt. Wenn der
Ausdruck "ich leide an Rheuma" oder "ich habe Rheumatismus" im allgemein üblichen
Sprachgebrauch wohl noch für pathogenetisch so verschiedene Formen wie chronische
Polyarthritis, Arthrose, Myositis oder metabolisch bedingte Gelenkerkrankungen verwendet
wird, so wird der Arzt seine Krankheitsbestimmung vom verwaschenen Begriff "Rheuma
tismus" lösen und seine Diagnose nach einer modernen Klassifikation der Erkrankungen
des Bewegungsapparates vornehmen müssen. In dieser Klassifikation wird eine Ordnung
nach: 1. Erkrankungen der Gelenke der Extremitäten und des Schulter-Hüftgürtels, 2. Er
krankungen der Wirbelsäule und ihrer Grenzgelenke. 3. Erkrankungen der Weichteile des
Bewegungs-und Stützapparates (z. B. Erkrankungen des Unterhautbindegewebes, Erkran
kungen der Muskulatur, Erkrankungen der Sehnen, Sehnenscheiden, Bänder und Fascien,
Erkrankungen der Schleimbeutel, periphere Neuropathien), 4. Erkrankungen des Knochens
und des Knorpels, aufgestellt. Innerhalb der einzelnen Gruppen wird außerdem definiert,
ob es sich z. B. um eine entzündliche Krankheitsform (mit bekannter oder unbekannter
Ursache), um eine durch metabolische oder ernährungsbedingte Störungen ausgelöste
Krankheitsform (z. B. Arthritis urica) , oder um eine durch Verschleiß bzw. mechanisch
bedingte Fehlbelastung entstandene Krankheitsform (z. B. Arthrose, Spondylose) handelt.
Im vergangenenJahrzehnt hat sich die Palette der zur Verfügung stehenden Therapeutika
sowie der einsetzbaren diagnostischen Hilfsmittel beträchtlich ausgeweitet. Aus der Kom-
VI Vorwort
bination bestimmter Gebiete der Inneren Medizin mit Grenzbereichen der Orthopädie, der
Physikalischen Medizin, der Balneologie und der Serologie hat sich ein Fachbereich ent
wickelt, den man heute als Rheumatologie bezeichnet. Die Rheumaforschung hat in diesem
Zeitabschnitt neue Erkenntnisse über pathogenetische Mechanismen, über das Auftreten
bestimmter Faktoren und Zellen sowie bestimmter biochemischer Veränderungen erarbei
tet und in Zusammenhang mit diesen Erkenntnissen neue diagnostische Methoden morpho
logischer, serologischer oder biochemischer Art entwickelt.
Im Zusammenhang mit dieser zunehmend verbesserten Diagnostik und Therapie erhielten
die Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises immer mehr Beachtung in der Öffent
lichkeit. Im Zuge statistischer Auswertungen wurde erkannt, dass diese Erkrankungen zu
einem großen sozialmedizinischen und medizinisch-ökonomischen Problem herange
wachsen sind. So zeigte es sich, dass die Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises
mit der Zahl der Krankenstandsfälle und Krankenhaustage, im Gesamtumsatz der Medika
mente sowie in der Aufschlüsselung der wichtigsten Invaliditätsursachen und der Früh
invalidität jeweils in der Spitzengruppe der allgemeinen Krankheitsstatistik zu stehen kom
men. Zusätzlich zu den durch diese Aufwendungen anfallenden Kosten sind Ausgaben für
Badekuren und Heilbehelfe sowie alle jene, eher schwer überblickbaren Kosten einzukal
kulieren, die durch den Verlust an Arbeitstagen und Produktion entstehen. Alle diese
finanziellen Belastungen zusammen dürften in Österreich ein Ausmaß erreichen, das viele
Milliarden Schilling pro Jahr ausmacht und in den Industriestaaten mit höherer Bevölke
rungszahl ein dem entsprechend Vielfaches erreicht. Die Häufigkeit und weite Verbreitung
dieser Erkrankungen, die Härte ihres Zuschlagens, die den davon Betroffenen wohl nicht
tödlich bedroht, jedoch jahrelang bewegungs-und arbeitsunfähig machen kann, die durch
das Fehlen einer kausalen Behandlung sich des öfteren mit einer symptomatischen Therapie
begnügen müssende ärztliche Hilfe, alles das stellt für den am Krankenbett tätigen wie für
den im Laboratorium forschenden Mediziner eine Herausforderung zur Gegenwehr dar.
Diese Herausforderung wurde von der Österreichischen Rheumaliga unter anderem durch
die Herausgabe von "Diagnostisch-therapeutischen Empfehlungen" beantwortet.
Eine interdisziplinär zusammengesetzte Gruppe von Spezialisten aus verschiedenen Spar
ten der Medizin hat in zweijähriger Zusammenarbeit Merkblätter über Krankheitsbild,
Therapie, Diagnostik und sozialmedizinische Probleme verfasst, die in einfacher, oft schlag
wortartig abgefasster Form sowohl dem praktischen Arzt, wie den an rheumatischen Erkran
kungen interessierten Fachärzten eine für die tägliche Praxis abgefasste Information über
das Gebiet der Rheumatologie vermitteln sollen. Bewusst wurde von allem Anfang an auf
eine umfangreiche wissenschaftliche Dokumentation verzichtet und nur auf jene Fragen
eingegangen, die für die tägliche Praxis von besonderer Bedeutung sind. Mit dieser Absicht
und ihrer Durchführung sollen sich die Empfehlungen der Österreichischen Rheumaliga
auch von den üblichen Lehrbüchern unterscheiden. Obwohl die einzelnen Darstellungen
jeweils von verschiedenen Autoren verfasst worden sind, war es möglich, eine streng
einheitliche Form beizubehalten und damit die Übersichtlichkeit des ganzen Bandes zu
gewährleisten. Sowohl diese nach bestimmten Kriterien abgefasste Gestaltung als auch der
Verzicht auf die Nennung der Verfasser der einzelnen Kapitel, sollen als Ausdruck einer
Gemeinschaftsarbeit der an der Gesamtgestaltung beteiligten Personen aufgefasst werden.
Ursprünglich war ein abschnittsweises Erscheinen dieser Empfehlungen in Form von Merk
blättern vorgesehen worden, die dann in einem Ringbuch gesammelt werden sollten. Bei
der Durchführung dieses Vorhabens zeigte es sich jedoch, dass einzelne Sendungen verlegt
wurden oder verlorengingen, so dass der Sammelband bei manchen Empfängern unvoll-
Vorwort VII
ständig wurde. Aus diesem Grunde haben sich die Herausgeber entschlossen, die Merkblät
ter in Buchform erscheinen zu lassen.
Das ganze Vorhaben, das im Interesse der in Frage kommenden Patienten, sowie der
österreichischen Ärzteschaft unternommen worden ist, konnte erst durch die großzügige
Unterstützung von Merck, Sharp & Dohme realisiert werden. Sowohl die Niederschrift der
letzten Reinschriften, die Sammlung der Manuskripte, die Drucklegung und Aussendung der
ursprünglichen Merkblätter als auch die Drucklegung des endgültigen Buches konnte nur
durch die personelle und materielle Hilfe des Wiener Büros von Merck, Sharp & Dohme
ermöglicht werden. Hier sei Herrn Peter Lange, Herrn Dr. Walter Klement und Frau Eva
Maria Lindermaier besonders gedankt.
Mit der Abfassung des vorliegenden Buches hofft die Österreichische Rheumaliga der
österreichischen Ärzteschaft ein zusätzliches Mittel für den Kampf gegen die Erkrankungen
des Bewegungsapparates zur Verfügung zu stellen, Kolleginnen und Kollegen, die bisher
mit diesen Krankheitsformen weniger befasst waren, zu einer Beschäftigung mit Erkrankun
gen des rheumatischen Formenkreises anzuregen und die mit dem Gesundheitsdienst
betrauten öffentlichen Stellen verstärkt auf die große Bedeutung der Rheumabehandlung
und Rheumaprophylaxe aufmerksam zu machen.
Wien, 1979 c. StejJen
Vorwort zur vierten Auflage
Das Buch "Praktische Rheumatologie" der Österreichischen Gesellschaft für Rheumatologie,
liegt nun in der 4. Auflage vor. Eine Neuauflage dieses Buches wurde in Anbetracht der
stetigen Entwicklung der Rheumatologie, sei es auf dem Gebiet der Immunologie oder
Molekularbiologie, die zu neuen Einsichten bei Krankheitsmechanismen geführt haben
oder ganz neuer Therapieformen wie z. B. der TNF-alpha-Blocker erforderlich. Hinzu
kamen neue diagnostische Maßnahmen sowie deutliche Fortschritte auf dem operativen
Gebiet. Im Hinblick auf diese neuen Entwicklungen wurden jetzt die einzelnen Kapitel
aktualisiert, klinische Beiträge zu einzelnen Krankheitsbildern neu aufgenommen und vor
allem auch Kapitel zu den neuen, aktuellen Therapieformen erstellt.
Diese Aufgabe war für Autoren und Redaktionskomitee ein nicht leichtes Unterfangen und
die Österreichische Gesellschaft für Rheumatologie hat eine Vielzahl von Kolleginnen und
Kollegen aus der Rheumatologie und verwandter Fachrichtungen eingeladen, an diesem
Buch mitzuarbeiten. Es ist der Wunsch der Herausgeber und der einzelnen Autoren, die
Rheumatologie mit ihren Randgebieten dem letzten Stand der Erkenntnisse entsprechend,
aber doch zugleich in prägnanter Kürze zu präsentieren und damit dem praktisch tätigen
Arzt, die neuen Kenntnisse in konziser Weise zu vermitteln.
Das Buch ist in mehrere Abschnitte gegliedert. In einem allgemeinen Teil werden u. a. das
Bindegewebe, die Immunologie, Genetik und Epidemiologie besprochen, ein zweiter Teil
befasst sich mit Diagnostik und Darstellung der einzelnen Krankheitsbilder, und schließlich
beinhaltet ein therapeutischer Teil die medikamentösen, nicht-medikamentösen und ortho
pädisch-chirurgischen Aspekte. Zur übersichtlichen und möglichst vollständigen Informa
tion wurde besonders im klinischen Teil möglichst auf die bewährte Einteilung der Kapitel
in Definition, Einleitung, Häufigkeit, Ätiologie, Pathogenese, Krankheitsbild, Verlauf, Hilfs
befunde, Differentialdiagnose, Prognose und Therapie Rücksicht genommen. Die zu den
einzelnen Beiträgen zitierten Literaturangaben wurden bewusst nicht in den Text einge
arbeitet, sondern sollten vor allem Übersichten bzw. weiterführende Literatur angeben. Wir
hoffen, dass der angeschlossene Bildteil, neu in dieser Auflage, eine wertvolle Ergänzung
zum Wort sein wird.
Um dieses Konzept zu verwirklichen, bedurfte es einer langen diskussionsreichen Zeit
zwischen Herausgeber und Autoren. Besonders die Gewichtung des Umfanges der einzel
nen Kapitel erforderte viel Koordinationsarbeit. Daher dankt das Redaktionskomitee allen
Autoren für die Kooperation und die großen Bemühungen bei der Erstellung und Aktu
alisierung der Manuskripte.
Besonderer Dank sei auch Herrn Petri und Frau Mayrvom Springer-Verlag ausgesprochen,
die in fachkundiger und verständnisvoller Weise gemeinsam mit dem Redaktionskomitee
den Werdegang des Buches, das 170 Einzelbeiträge von mehr als 60 Autoren umfasst,
x
Vorwort
betreut haben. Dank gilt auch dem Verlag für die ausgezeichnete Ausstattung des Buches.
Wenn man nun das fertige Werk in Händen hält, sind alle Probleme und Mühen vergessen.
Herausgeber, Autoren und Verlag freuen sich und hoffen auf eine große und zufriedene
Leserschar, der wir für alle Anregungen für eine zukünftige 5. Auflage schon jetzt dankbar
sind.
N. Tbumb, H. BröU, R. Czurda, W. Siegmeth und]. S. Smolen
Inhaltsverzeichnis
Autorenverzeichnis .............................................. XIX
Allgemeiner Teil
1. Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
1.1 Historisches zum Begriff "Rheuma" (E.-M. GERINGER) ................ 3
1.2 Bausteine des Bindegewebes (L. ERLAcHER) ....................... 7
1.3 Gelenkmechanismen und periartikuläre Strukturen (W. FIRBAS) ........ 11
1.4 Immunologische Grundlagen von Entzündungsreaktionen (G. J. ZLABINGER) 18
1.5 Mediatoren von Entzündung und Schmerz: Konsequenzen für den
Gebrauch von NSAID (K. BRUNE und C. HOFFMANN) ................. 32
1.6 Genetik und rheumatische Erkrankungen (G. F. FISCHER und o. SCHERAK) . 40
1.7 Epidemiologie in der Rheumatologie (W. SIEGMETH) . . . . . . . . . . . . . . . .. 48
1.8 Psychosomatik in der Rheumatologie (A. FRIc) .................... 53
1.9 Rheumatische Erkrankungen und Schwangerschaft (S. LEOOOLTER und
J. C. HUBER) .............................................. 62
1.10 Klinische Differentialdiagnose - Algorithmen (G. KOLARz) ............ 69
1.11 Therapiestrategien 0. s. SMOLEN und N. THUMB) .................... 76
1.12 Einteilung rheumatischer Erkrankungen ......................... 79
2. Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 83
2.1 Rheumatologische Anamnese (W. SIEGMETH) ...................... 83
2.2 Physikalische Untersuchung des Bewegungsapparates (N. THUMB) ...... 85
2.3 Autoantikörperdiagnostik in der Rheumatologie (G. STEINER) .......... 91
2.4 Synovialflüssigkeitsanalyse (N. THUMB) .......................... 104
2.5 Bildgebende Verfahren ..................................... 107
2.5.1 Radiologie bei Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises
(H. CZEMBIREK und M. STISKAL) ............................. 107
2.5.2 Sonographische Diagnostik des Bewegungsapparates in der
Rheumatologie (K. MACHOLD) ............................. 128
2.6 Isotopendiagnostik (G. KOLARz) ............................... 133
2.7 Osteodensitometrie (H. BRÖLL) ................................ 135
2.8 Elektroneurodiagnostik (W. GRISOLD, P. HITZENBERGER und ST. OBERNDORFER) 138
2.9 Invasive Diagnostik ........................................ 147
2.9.1 Arthroskopie (R. CZURDA) ................................ 147
