Pneumonie Update

89 Pages·2017·11.07 MB·German

by  Olaf Bosse

Ambulant erworbene Pneumonie
in Klinik und Praxis
UUppddaattee 22001166//22001177 –– nneeuuee LLeeiittlliinniiee
Dr. M. Ritz, Oberärztin Med.Klinik 2
Abteilung Pneumologie,
KK Bad Reichenhall (CA Dr. Geltner)
Definition
Unter einer ambulant erworbenen Pneumonie
(CAP) werden solche Pneumonien verstanden,
die außerhalb des Krankenhauses bei einem nicht
schwergradig immunsupprimierten Patienten
auftreten.
Akute, mikrobielle Infektion des
LLuunnggeennppaarreenncchhyymmss..
Die nosokomiale Pneumonie (HAP), ist definiert
als eine Pneumonie, die > 48h nach
Krankenhausaufnahme bzw. bei Patienten mit
einer vorbestehenden Hospitalisation bis vor 3
Monaten entsteht.
Pneumonien – aCAP. sCAP. HAP. HCAP. NHAP. Unter
Immunsuppression.
HCAP, health care associated pneumonia – schließt NHAP mit ein, plus z.B.
Dialysestationen etc.
NHAP, nursing home–acquired pneumonia - Seniorenheim
Sonderfälle der CAP
Das Konzept der Healthcare-associated pneumonia (HCAP), das die NHAP mit
einschließt, wurde in erster Linie definiert, um eine Gruppe mit erhöhtem Risiko für
potentiell multiresistente Erreger (MRE) zu definieren und entsprechend zu behandeln.
Dieses Konzept hat sich jedoch als nicht prädiktiv für MRE bzw. multiresistente Erreger
eerrwwiieesseenn uunndd iimmpplliizziieerrtt eeiinnee eerrhheebblliicchhee ÜÜbbeerrtthheerraappiiee.. AAlllleerrddiinnggss MMSSSSAA uunndd MMRRSSAA
hhääuuffiiggeerr..
Ambulant erworbene Aspirationspneumonie (verändertes Erregerspektrum).
Retentionspneumonie (Diagnostik und Therapie der Ursachen) .
Pneumonien im Zusammenhang mit Fernreisen, im Rahmen von Epidemien (z. B.
Influenza) oder Ausbrüchen (z. B. Legionellen).
Das Kompetenzwerk „Ambulant erworbene Pneumonie“ =
CAPNETZ ab 2001
Das Bundesministerium für Bildung und Forschung hat ab 2001 die Bedeutung der CAP als
häufigster Infektionskrankheit in der westlichen Welt erkannt sowie die damit einhergehende
beachtliche Letalität (sechsthäufigste Todesursache in den USA).
Ziel von CAPNETZ war es, dass weniger Menschen an Lungenentzündung erkranken und
seltener daran sterben. Dazu mussten Diagnostik, Therapie und Patientenversorgung verbessert
werden.
CCAAPPNNEETTZZ vveerrnneettzztt nniieeddeerrggeellaasssseennee uunndd kklliinniisscchh ttäättiiggee ÄÄrrzzttee ssoowwiiee MMiikkrroobbiioollooggeenn,, VViirroollooggeenn,,
Epidemiologen und Informatiker. Führende Forschungseinrichtungen in Deutschland kooperieren
in CAPNETZ.
Alle klinischen und mikrobiologischen Daten werden zusammengeführt und in einer zentralen
Material- und Datenbank verwaltet. Bis 2013 konnten so bereits über 10.000 Patienten erfasst
werden.
Klinische Forschung und Versorgungsforschung, Erreger und Resistenz- Epidemiologie und
Detektionsverfahren, Grundlagenforschung, Wissenschaftliche Projekte.

Rationale der neuen Leitlinie CAP 2016
Die Struktur der Leitlinie wurde insofern neu gefasst, als die Frage nach dem
Therapieziel an die erste Stelle gesetzt wurde.
Diese Wertung trägt der Tatsache Rechnung, dass mehr als 80 % der Patienten mit
ambulant erworbener Pneumonie im Erwachsenenalter über 60 Jahre alt sind = Kriterien
für ambulante Versorgung oder stationäre Aufnahme.
EEnnttsspprreecchheenndd wwuurrddeenn ffoollggeennddee GGrruuppppeenn ddeeffiinniieerrtt::
•
1 a: mit kurativem Therapieziel,
•
1 b: kuratives Therapieziel sollte geprüft werden,
•
2: mit infauster Prognose und palliativem Therapieziel.
Neues Konzept der CAP als heterogene Erkrankung (häufig leichtgradig, häufig
terminales Ereignis, aber auch Notfall, mit Spätletalität).
Inhaltsschwerpunkte der neuen Leitlinie
In der aktualisierten Leitlinie wurden inhaltlich nicht mehr berücksichtigt: die akute
Bronchitis einschließlich Influenza, die akute COPD-Exazerbation sowie die
Bronchiektasie (Update: jeweils eigene Leitlinien).
Die Empfehlungen zur antimikrobiellen Therapie sind in allen Schweregraden
differenzierter ausgearbeitet, indem bei leichtgradigen Pneumonien die Implikationen der
Komorbidität und bei allen Schweregraden Konstellationen eines Risikos für
mmuullttiirreessiisstteennttee EErrrreeggeerr aauussggeeaarrbbeeiitteett wwoorrddeenn ssiinndd..
Ein weiterer Fokus liegt auch auf der Beschränkung der antimikrobiellen Therapie auf
die kürzest mögliche Dauer.
Ebenfalls neu sind die Empfehlungen zu präventiven Maßnahmen. Dies betrifft auch die
Reduktion der Risikofaktoren für eine Rezidiv-Pneumonie.
Neu ist die Negativempfehlung für orale Cephalosporine aufgrund 4 wesentlicher
inhärenter Risiken dieser Substanzgruppe.
Negativempfehlung für orale Cephalosporine, ABS Aspekte
Neu ist die Negativempfehlung für orale Cephalosporine aufgrund 4 wesentlicher
inhärenter Risiken dieser Substanzgruppe:
•
Unterdosierung in den zugelassenen Dosierungen, Förderung der ESBL-Selektion und -
Ausbreitung, Förderung von C.-difficile-Diarrhoen sowie erhöhtes Risiko für ein
Therapieversagen der initialen kalkulierten antimikrobiellen Therapie.
••
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Azithromycin und Moxifloxacin, nicht aber für Cefuroxim nachweisbar (Zimmermann
et al., Resp Res, 2009)
ABS Aspekte: Aufmerksamkeit für Faktoren, die eine andere Therapie als eine
Standardtherapie erfordern
•
Penicillin vor anderen Optionen, Kombination (Beta-Lactam/BLI/Makrolid) bei
Patienten mit Schweregraden
•
Deeskalation, Therapiedauer nicht länger als 7 Tage
Unterschiede zur Leitlinie von 2009
•
Im Unterschied zur Leitlinie von 2009 erfolgt keine besondere Stratifizierung eines
Pseudomonas-Risikos, vielmehr sollen Patienten hinsichtlich eines Risikos für
multiresistente Erreger (MRE) evaluiert werden.
•
Hierfür bleiben die zurückliegende Hospitalisierung und antimikrobielle Vortherapie
wesentliche Risikofaktoren, die jedoch im Einzelnen gewichtet werden müssen.
••
DDiiee EEnnttsscchheeiidduunngg zzuu eeiinneerr eerrwweeiitteerrtteenn aannttiimmiikkrroobbiieelllleenn TThheerraappiiee bblleeiibbtt ssoommiitt eeiinnee
Einzelfallentscheidung.
•
Die Leitlinie enthält Empfehlungen zur Deeskalation respektive Fokussierung: Neu ist
die Empfehlung, bei hospitalisierten Patienten und nachgewiesener (bakteriämischer)
Pneumokokkeninfektion auch mit Penicillin G zu behandeln, es wird hierfür eine
Reduktion der Krankenhaussterblichkeit beschrieben.
•
Hinsichtlich der Diagnostik hat es keine wesentlichen Neuerungen gegeben –
insbesondere werden keine Multiplex-PCR-Untersuchungen empfohlen.