Phase-IV-Forschung: Antidepressiva in der Nervenarztpraxis

172 Pages·1987·3.3 MB·German

by  Priv.-Doz. Dr. med. Dipl. Psych. Michael Linden (auth.)

Monographien aus dem
Gesamtgebiete der Psychiatrie 49
Herausgegeben von
H. Hippius, Munchen· W.lanzarik, Heidelberg
C. Muller, Prilly-Lausanne
Band 38 Das Apathiesyndrom des Schizophrenen
Eine psychopathologische und computertomographische
Untersuchung
Von C.Mundt
Band 39 Syndrome der akuten Alkoholintoxikation
und ihre forensische Bedeutung
Von D.Athen
Band 40 Schizophrenie und soziale Anpassung
Eine prospektive Uingsschnittuntersuchung
Von C. Schubart, R. Schwarz, B. Krumm, H. Biehl
Band 41 Towards Need-Specific Treatment of Schizophrenic
Psychoses. A Study of Development and the Results of a
Global Psychotherapeutic Approach to Psychoses of the
Schizophrenia Group in Turku, Finland
By Y. O. Alanen, V. Rakk6lainen, 1. Laakso, R. Rasimus,
A. Kaljonen
Band 42 Schizophrene Basisstorungen
Von L. Sullwold and G. Huber
Band 43 Developing Psychiatry
Epidemiological and Social Studies in Iran 1963-1976
By K. W. Bash and 1. Bash-Liechti
Band 44 Psychopathie - Soziopathie - Dissozialitiit
Zur Differentialtypologie der Pers6nlichkeitsst6rungen
Von H.Saf3
Band 45 Biologische Marker bei affektiven Erkrankungen
Von H. E. Klein
Band 46 Psychopharmakoendokrinologie und Depressionsforschung
Von G. Laakmann
Band 47 Hirnmechanismen normalen und schizophrenen Denkens
Eine Synthese von Theorien und Daten
Von M. Koukkou-Lehmann
Band 48 Die Sprache der Psychiatrie
Eine linguistische Untersuchung
Von H.Feer
Band 49 Phase-IV-Forschung
Antidepressiva in der Nervenarztpraxis
Von M. Linden
Michael Linden
Phase-IV
Forschung
Antidepressiva in der N ervenarztpraxis
Mit einem Geleitwort von H. Helmchen
Mit 17 Abbildungen und 34 Tabellen
Springer-Verlag Berlin Heidelberg New York
London Paris Tokyo
Priv.-Doz. Dr. med. Dip!. Psych. Michael Linden
Freie Universitat Berlin
Psychiatrische Klinik und Poliklinik
Eschenallee 3
1000 Berlin 19
ISBN-13: 978-3-642-83195-9 e-ISBN-13: 978-3-642-83194-2
DOl: 10.1007/978-3-642-83194-2
CIP-Kurztitelaufnahme der Deutschen Bibliothek
Linden. Michael: [Phase-vier-Forschung]
Phase-IV-Forschung : Antidepressiva in d. Nervenarztpraxis / Michael Linden.
Mit e. Geleitw. von H. Helmchen. - Berlin; Heidelberg; New York; London; Paris; Tokyo:
Springer, 1987
(Monographien aus dem Gesamtgebiete der Psychiatrie ; Bd. 49)
NE:GT
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© Springer-Verlag Berlin· Heidelberg 1987
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Satz, Druck und Bindung: Appl, Wemding
2125/3145-543210
Fur Evelyn
Geleitwort
Phase-IV-Forschung ist ein Begriff, der in jiingster Zeit an Inhalt und
Bedeutung gewinnt. Phase IV ist jene Phase der Entwicklung eines Arz
neimittels, die sich nach praklinischen Untersuchungen sowie klinischen
Priifungen bei Probanden (Phase I) und Patienten (Phase II und III) an
die Zulassung des Arzneimittels durch das Bundesgesundheitsamt
anschlieBt. Bisher erschien die Entwicklung eines Arzneimittels mit der
Zulassung zum Markt in der Regel als abgeschlossen. Die Phase IV fand
allenfalls dann Aufmerksamkeit, wenn erst nach der Zulassung beobach
tete Nebenwirkungen dazu fiihrten, daB das Arzneimittel vom Markt
genommen wurde.
Damit aber sind die Moglichkeiten der Phase IV bei weitem nicht
ausgeschopft. Denn nach der Zulassung wird ein Arzneimittel nicht nur
an einer schnell zunehmenden Zahl von Patienten angewandt, sondern
auch vorwiegend unter den im Vergleich zur klinischen Priifung der Pha
sen II und III wesentlich anderen Bedingungen der ambulanten Praxis.
Die systematische Beobachtung der Arzneimitteltherapie in der Praxis
des niedergelassenen Arztes liefert namlich Voraussetzungen fUr eine
Analyse, Riickmeldung und Reflexion dessen, was er therapeutisch tut,
und zwar nicht nur als einzelner, sondern vor allem auch im Vergleich
mit anderen niedergelassenen Anten, oder auch mit klinisch tatigen An
ten, und nicht zuletzt mit therapeutischen Standards, wie sie etwa in
Lehrbuchempfehlungen niedergelegt sind. Solche Vergleiche dienen zum
einen der Qualitatskontrolle und -sicherung arztlicher Therapie, zum
anderen der Analyse von GrUnden dafiir, daB sich die Therapie in der
Praxis von derjenigen der Klinik oder der Lehrbiicher unterscheidet. Fin
den darin die besonderen therapeutischen Erfahrungen des niedergelas
senen Arztes ihren Ausdruck, dann konnen sie zu neuen therapeutischen
Fragestellungen und Erkenntnissen fiihren. Die dafiir benotigte wissen
schaftliche Methodik bedarf noch erheblicher Entwicklungsarbeit. 1st sie
aber erst einmal voll ausgebildet, dann konnen diese neuen Verfahren
und methodologischen Standards iiber die Arzneimitteltherapie hinaus
auf das therapeutische Handeln des niedergelassenen Arztes schlechthin
angewandt werden und damit ein groBes und wesentliches Feld arztli
cher Erfahrung der wissenschaftlichen Erkenntnis offnen.
Dies sollte die ureigenste Aufgabe der Ante selbst sein und bleiben.
Der durch die unmittelbare Arbeit mit seinem Patienten ausgelastete nie
dergelassene Arzt wird dazu allerdings nur dann in der Lage und auch
bereit sein, wenn er mit angemessener wissenschaftlicher Infrastruktur
versorgt wird, der wissenschaftlich notwendige Aufwand akzeptabel und
praktikabel in seine Praxis integriert werden kann, sein Vertrauen zum
VIII
wissenschaftlichen Partner sicher begriindet ist und er fiir sich selbst
auch einen Vorteil in dieser Zusammenarbeit sehen kann - sei es, daB er
allgemein zur wissenschaftlich begriindeten Verbesserung der Heilkunst
beitragen will, sei es, daB er iiber solche recht spezielle Form der Fortbil
dung sein Wissen auf dem aktuellen Stand halten kann .
. Arbeit in diesem wissenschaftlichen Neuland bedarf einer Reihe per
sonlicher Voraussetzungen des wissenschaftlichen Partners wie der Ver
trauenswiirdigkeit und Oberzeugungskraft, eines feinen Gespiirs und
Versmndnisses fiir den Unabhiingigkeit und besondere Verschwiegenheit
gewohnten niedergelassenen Kollegen, des Einfallsreichtums, betriichtli
cher Flexibilitiit und Durchhaltevermogens.
Ober einen Gutteil dieser notwendigen Eigenschaften verfiigt Dr.
Linden. AnstoB und methodischen Einstieg in die Phase-IV-Forschung
erfuhr er in der Private Practice Group von Prof. K. Rickels in Philadel
phia, wo er anliiBlich eines USA-Forschungsaufenthaltes 1979 arbeitete.
Nach seiner Riickkehr nach Berlin baute er die Forschungsgruppe
Ambulante Therapie (FAl) an der Psychiatrischen Klinik der Freien
Universitiit Berlin und damit eine der ersten Institutionen zur systemati
schen Phase-IV-Forschung in der Bundesrepublik auf. Inzwischen haben
etwa 2/3 der rund 120 in Berlin (West) niedergelassenen Nerveniirzte
sowie auch zahlreiche niedergelassene Allgemeiniirzte und Internisten an
einem oder mehreren der bis jetzt rund 25 Projekte der FAT teilgenom
men. Dabei wurden mit sehr unterschiedlichen Fragestellungen, Untersu
chungsstrategien und Methoden interessante und wichtige Befunde erho
ben. Soweit sie die Behandlung mit Antidepressiva in der Praxis des
niedergelassenen Nervenarztes betreffen, werden sie wegen ihrer prakti
schen Bedeutung in diesem Buch dargestellt. Neben neuartigen Befun
den etwa zu Niedrigdosierung oder zu Hiiufigkeit und Dauer von anti de
pressiver Langzeitmedikation werden aber auch die ethischen, juristi
schen und methodischen Rahmenbedingungen der Phase-IV-Forschung
grundlegend und aktuell erortert. Dabei wird deutlich, daB die Phase-IV
Forschung nicht nur ein Feld wachsenden wissenschaftlichen Interesses
mit neuen Erkenntnisperspektiven ist, sondern auch in legislativer und
administrativ-biirokratischer Hinsicht derzeit in einer schnellen Entwick
lung begriffen ist, der die kritische Aufmerksamkeit der Offentlichkeit
sicher ist.
Erkenntnisgewinn sowie Kontrolle und Sicherung der Qualitiit seines
eigenen iirztlichen Tuns sind Chancen der Phase-IV-Forschung, die -
nicht nur - der niedergelassene Arzt angesichts zunehmender auBeriirztli
cher und biirokratischer Einschriinkungen als Herausforderung anneh
men sollte und kann. In diese Thematik einzufiihren, iiber grundlegende
Voraussetzungen und Rahmenbedingungen zu informieren, durch pra
xisrelevante Beispiele zu ermutigen, vermag dieses aktuelle Buch zur
Phase-IV-Forschung, von dessen wiinschenswertem Erfolg ich iiberzeugt
bin.
Berlin, August 1987 Prof. Dr. H. HELM CHEN
Inhaltsverzeichnis
1 Einleitung
Phase-IV-Forschung, Therapeutencompliance und
Qualitatssicherung arztlichen Handelns . . . . . . .. 1
2 Die Phase IV der Therapieentwicklung und
TherapieprUfung ................. 7
2.1 Ethische und juristische Grundlagen der Therapieforschung
in der Praxis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
2.1.1 Ethische Voraussetzungen der Therapieforschung. . 7
2.1.2 Juristische Voraussetzungen der Therapieforschung
Speziell arzneimittelrechtliche Vorschriften .. . . . 11
2.2 Phasen der Therapieevaluation . 17
2.2.1 Die Laborphase 0 ................... 18
2.2.2 Die praklinische Phase I . .. . . . . . . . . . . . 19
2.2.3 Die hypothesengenerierende Phase II ... 20
2.2.4 Die hypothesentestende Phase III ..... 21
2.2.5 Die Routineiiberwachungsphase IV .... . 22
2.3 Besonderheiten der Phase IV. . . . . . . . . . 25
2.3.1 Ergebnisse der Soziopharmakologie und differentiellen
Pharmakopsychologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
2.3.2 Unterschiede zwischen den Phasen I-III und der Phase IV 30
2.3.3 Methodische Aspekte der Phase-IV-Forschung 34
2.3.3.1 Untersuchungsplane und Datenanalyse . . . . . 34
2.3.3.2 Interaktion zwischen Praxis und Forschung . . . 39
3 Phase-IV-Forschung in Zusammenarbeit mit
niedergelassenen Nervenarzten . . . . . . . . . 42
3.1 Das Gesundheitssystem und die Priivalenz psychiatrischer
Patienten ............................ 42
3.1.1 Arztezahlen in der Bundesrepublik Deutschland und Berlin
(West) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
3.1.2 Struktur einer Region mit hoher Versorgungsdichte am
Beispiel von Berlin (West) . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
x
3.1.3 Zum Problem der Sollzahlen fUr eine adaquate
Versorgungsdichte . . . . . . . . . . . . . . . . 48
3.1.4 Die Verteilung von Patienten auf unterschiedliche
Behandlungsinstitutionen . . . . . . . . . . . . . 49
3.1.4.1 Die Pravalenz psychischer Erkrankungen in der
Bevolkerung ................ . 49
3.1.4.2 Psychisch kranke Patienten beim Hausarzt . 50
3.1.4.3 Patienten in der Nervenarztpraxis ..... 51
3.1.4.4 Patienten in der Fachklinik . . . . . . . . . 53
3.1.5 Die Stellung des niedergelassenen Nervenarztes im
Gesundheitssystem . . . . . . . . . . . . . . . 54
3.2. Wissenschaftliche Arbeit in Nervenarztpraxen .. 56
3.2.1 Die Praxisorganisation. . . . . . . . . . . . . . 56
3.2.2 Arbeitsgruppen von Forschem und Praktikem 61
3.2.3 Die Forschungsgruppe Ambulante Therapie an der
Psychiatrischen Klinik der Freien Universitat Berlin 64
4 Die Untersuchungsdurchfiihrung . 67
4.1 Darstellung der Studien ......... 67
4.1.1 Querschnittserhebung zur Art der Patienten, der Diagnosen
und der medikamentosen Behandlung
(Studie 1) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 68
4.1.2 Stichprobenuntersuchung depressiver Patienten (Studie 2). 68
4.1.3 Querschnittserhebung zurpsychotropen Medikation
(Studie 3) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
4.1.4 Erhebung von MedikamentenabsetzHillen wegen
unerwiinschter Arzneimittelwirkungen (Studie 4) 69
4.1.5 Selektive Erhebung von Verschreibungshaufigkeit und
nebenwirkungsbezogener Absetzhaufigkeit (Studie 5) . 70
4.1.6 Prospektive Complianceuntersuchung bei einer
ambulanten antidepressiven Behandlung (Studie 6) . 71
4.2 Reliabilitiitsvoruntersuchungen. . . . . . . . . . . 72
4.3 Repriisentativitiit der teilnehmenden Nerveniirzte . . . 72
5 Antidepressiva in der Nervenarztpraxis ..... . 75
5.1 Patienten in der nerveniirztlichen Sprechstunde (Studie 1) 76
5.1.1 Soziodemographische Daten . . . . . 76
5.1.2 Diagnoseniibersicht .. . . . . . . . . . . . . . . . . . 78
5.1.3 Allgemeine Behandlungsmodalitaten. . . . . . . . . . 80
5.2 Depressive Patienten in der Nervenarztpraxis (Studien 1
und 2) ....................... . 82
5.2.1 Depressionsdiagnostik bei ambulanten Patienten 82
5.2.2 Haufigkeit und Art depressiver Patienten .... 85
XI
5.3 Um/ang und Indikation der Behandlung mit
Psychopharmaka (Studie 1) .............. 88
5.3.1 Haufigkeit medikamentoser Verordnungen und ihre
Indikationsstellung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88
5.3.2 Vergleich der Verordnungen in Berlin (West) mit der
Bundesrepublik Deutschland . . . . . . . . . . . . . 90
5.4 Dosierung von Antidepressiva in den Nervenarztpraxen
(Studien 2 und 3) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91
5.4.1 Lehrbuchempfehlungen zur Dosierung von Antidepressiva 91
5.4.2 Dosierungen und Serumkonzentrationen von
Antidepressiva in den N ervenarztpraxen . . . . 92
5.4.3 Begriindungen fUr eine Niedrigdosierung von
Antidepressiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94
5.5 Medikamentose Kombinationsbehandlung (Studien 1, 2
und 3) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97
5.5.1 Pharmakologische Voriiberlegungen . . . . . . . . . . . 97
5.5.2 Kombinationsbehandlungen in den Nervenarztpraxen . 99
5.5.3 Begriindungen fUr eine psychopharmakologische
Kombinationsbehandlung . . . . . . . . . . . . . . .. . 100
5.6 Antidepressive Langzeitmedikation (Studien 2 und 3). . . 102
5.6.1 Rezidivraten und chronische Verlaufe bei depressiven
Erkrankungen .................. . 102
5.6.2 Langzeitbehandlung mit Antidepressiva in der
Nervenarztpraxis . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104
5.6.3 Begriindungen und Probleme einer antidepressiven
Langzeitmedikation .................. . 107
5.7 Die Rolle von Nebenwirkungen in der nerveniirztlichen
Behandlung mit Antidepressiva (Studien 3, 4 und 5) . . . 109
5.7.1 Aligemeines Nebenwirkungsspektrum von Antidepressiva . 109
5.7.2 Beschwerden und subjektive Nebenwirkungen von
Patienten unter ambulanter antidepressiver Medikation . 111
5.7.3 Der EinfluB von Nebenwirkungen auf den ambulanten
Behandlungsverlauf . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114
5.7.4 Besonderheiten des Nebenwirkungsproblems in der
ambulanten Praxis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117
5.8 Patientencompliance bei der antidepressiven Behandlung in
der Nervenarztpraxis (Studie 6) . 120
5.8.1 Das Complianceproblem . . . . 120
5.8.2 Therapieabbriiche....... . 124
5.8.3 Medikamenteneinnahmetreue. . 131
5.8.4 Compliance in der freien Praxis. . 137
6 Zusammenfassung und Resiimee ............ 140
7 Literaturverzeichnis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142