Table Of ContentJ.P. VAN HOEVE
Parodontologie
in de praktijk
Bohn
Stafleu
van Loghum
Parodontologie in de Praktijk
Parodontologie
in de Praktijk
J.P. van Hoeve
Bohn Stafleu van Loghum
Houten 2008
© 2008 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij
Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd,
opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige
vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën of
opnamen, hetzij op enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke
toestemming van de uitgever.
Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van
artikel 16b Auteurswet 1912 j° het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd
bij het Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet 1912, dient
men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting
Reprorecht (Postbus 3051, 2130 KB Hoofddorp). Voor het overnemen van (een)
gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken
(artikel 16 Auteurswet 1912) dient men zich tot de uitgever te wenden.
Samensteller(s) en uitgever zijn zich volledig bewust van hun taak een betrouwbare
uitgave te verzorgen. Niettemin kunnen zij geen aansprakelijkheid aanvaarden voor
drukfouten en andere onjuistheden die eventueel in deze uitgave voorkomen.
ISBN 978 90 313 51756
NUR 887
Ontwerp omslag en binnenwerk: TEFF, Hurwenen
Opmaak binnenwerk: Damocles Media, Amsterdam/Wim van de Kerkhof
Deze uitgave kwam tot stand met medewerking van de B.V. Diensten Nederlandse Vereniging
voor Parodontologie
Bohn Stafleu van Loghum
Het Spoor 2
Postbus 246
3990 GA Houten
www.bsl.nl
Ten geleide
Visie en lange adem
Wie veel paropatiënten behandelt en deze over een lange periode vervolgt, weet
hoe moeilijk het is om consistente gegevens over vele, lange jaren te verzamelen.
Je begint vol enthousiasme aan het documenteren van een interessante casus,
maar om die documentatie door de jaren heen vol te houden is moeilijker: de
camera ligt niet klaar, je hebt geen tijd, het komt de volgende keer wel, de patiënt
is verhuisd, etc., etc.
Het is de verdienste van Jan van Hoeve dat hij het belang inzag van protocollair
werken, lang voordat er een ‘officieel paroprotocol NVvP’ was. Bovendien zag hij in
hoe waardevol het kon zijn om behalve de noodzakelijke klinische registraties en
röntgenfoto’s ook veel klinische foto’s te maken. Omdat hij behalve als parodonto-
loog tevens als algemeen practicus werkzaam was, nam hij veelal ook het restaura-
tieve deel van de behandeling voor zijn rekening en kon aldus laten zien dat op een
gezond fundament uitstekend gebouwd kan worden.
Al deze inspanningen hebben geleid tot juweeltjes van behandelingen en documen-
tatie waarover Jan in een periode van tien jaar regelmatig heeft gepubliceerd in het
vaktijdschrift TandartsPraktijk.
Toen Jan van Hoeve twee jaar geleden aankondigde te zullen stoppen met zijn serie
bijdragen, ontstond bij de Nederlandse Vereniging voor Parodontologie het idee
om deze artikelen te verzamelen in een boek, zodat het materiaal toegankelijk zou
blijven voor eenieder die bij parodontale behandelingen betrokken is: tandarts,
mondhygiënist, preventieassistent en parodontoloog. Om zo’n uitgave aantrekkelijk
en leesbaar te maken volstond het echter niet om alleen maar de losse artikelen te
bundelen. Jan van Hoeve heeft het materiaal uit zijn artikelen gegroepeerd, waar
mogelijk geactualiseerd en op elkaar afgestemd, en aldus een uitstekend leesbaar en
geheel op de praktijk gericht boek samengesteld.
Uit de literatuur weten we dat parodontale behandelingen, mits goed uitgevoerd
en mits goed gecontroleerd, uitstekende en blijvende resultaten opleveren: gebits-
behoud in een ontstekingsvrije conditie. Het is niettemin minstens zo leerzaam om
aan de hand van casuïstiek daadwerkelijk te zien dat het werkt en hoe het werkt!
En niet alleen leerzaam, maar ook motiverend om zelf weer met enthousiasme en
met plezier te werken aan een gezond fundament.
Dr. Jan Jansen
Voorzitter Nederlandse Vereniging voor Parodontologie
Voorwoord
Beste Lezer,
Als tandarts geef je meestal langdurige zorg. Zo was het tenminste toen ik in
1970 mijn praktijk begon.
Al snel werd me duidelijk dat succesvolle tandheelkunde alleen mogelijk is als
deze gebaseerd is op preventie en dat restauratieve tandheelkunde alleen dan
kan slagen als het parodontium gezond is. Zo ontstond mijn belangstelling
voor de parodontologie.
Om het resultaat van mijn handelen op langere termijn te kunnen beoordelen,
heb ik vanaf het begin zo veel mogelijk gevallen klinisch, röntgenologisch en
fotografisch gedocumenteerd.
De casuïstiek en de evaluaties die zodoende ontstonden zijn door mij beschreven
in meer dan vijftig bijdragen, die in het tijdschrift TandartsPraktijk zijn gepubli-
ceerd. In dit boek is een ruime selectie van deze bijdragen bijeengebracht.
De bundeling bestaat uit vier onderdelen. In het eerste deel komen min of meer
algemene onderwerpen aan bod, deel twee bevat artikelen over behandelings-
planning en behandeling, deel drie bestaat uit casuïstiek, en ter afsluiting de
bijdragen over regeneratie en de relatie tussen parodontologie en restauratieve
tandheelkunde.
Ik hoop dat mijn ervaringen en mijn daarop gebaseerde visie u zullen helpen
uw patiënten zo goed mogelijk te behandelen - en met hetzelfde plezier als
waarmee ik dat altijd gedaan heb.
Jan van Hoeve
Met dank aan Wim van de Kerkhof voor de opmaak van de bundeling.
Inhoudsopgave
Ten geleide 5
Voorwoord 6
De in dit boek gebruikte pocket/parodontiumstatus 8
Algemeen. Onderzoek. Diagnose.
1. Aandacht voor het parodontium 9
2. Hoe zijn tegenvallende resultaten van parodontale behandelingen te vermijden? 15
3. Het gevaar van parodontitis 19
4. Het belang van vroege diagnostiek 23
5. Tips bij het herkennen van endo-paroproblemen 31
6. Pigmentatie van het tandvlees 35
7. Lokale recessie van de gingiva bij onderincisieven 41
8. Beschadiging van de gingiva door de tandenborstel 45
9. De geschiedenis van recessies en een vrij gingivatransplantaat 47
Behandelingsplanning. Behandeling.
10. Het dilemma ‘behoud of extractie’ 49
11. Tandsteen verwijderen 55
12. Niet-chirurgische parodontale behandeling 59
13. Een gemutileerd gebit met parodontale afbraak 63
14. Een doeltreffende sanering 67
15. Parodontale nazorg móet 71
16. Necrotiserende ulceratieve gingivitis/parodontitis 85
17. Lokale juveniele parodontitis 91
18. Hoe ver kun je gaan met een parodontale behandeling? 101
Casuïstiek
19. Initiële behandeling van een complex probleem 113
20. Spontane standscorrectie 117
21. Een verkeerde inschatting? Aa-positief! 121
22. Een plaqueprobleem 125
23. 25 jaar paropatiënt met ups en downs 129
24. Een moeilijke patiënt. Een hopeloos geval? 135
Botregeneratie. Relatie parodontologie - restauratieve tandheelkunde
25. Herstel van angulaire botdefecten na conventionele therapie 141
26. Geleide weefselregeneratie in de praktijk 143
27. Molaren en doorgankelijke furcaties 149
28. Kronen en het parodontium 153
29. De partiële frameprothese en het parodontium 157
30. Eenvoudige esthetische correcties van lange en scheve tanden 163
31. Een on(be)handelbaar onderfront 167
32. Dubieuze molaren gebruiken als brugpijler 171
De in dit boek gebruikte
pocket/parodontiumstatus
Om bij het lezen van casuïstiek een snel in- Bij ondermolaren betekent beiderzijds zwart:
zicht te krijgen in de parodontale toestand, buccolinguaal doorgankelijk.
gebruiken we een aangepaste pocket/paro- Bij bovenmolaren mesiaal en distaal zwart:
dontiumstatus waarop de meest relevante mesiodistaal doorgankelijk.
gegevens in een oogopslag te zien zijn.
De mobiliteit is in drie graden genoteerd in
De pocketdieptes worden op basis van meting romeinse cijfers (I, II, III).
rondom het element opgenomen en de diep-
ste meting per vlak wordt weergegeven. Bloeding, plaque, pus en gegevens als hyper-
Dieptes tot 4 mm worden in witte vlakken ge- trofie en het ontbreken van aangehechte gin-
noteerd, 4 en 5 mm in gele, en dieper dan 5 giva en verdere relevante bevindingen zijn
mm in rode. niet aangegeven, omdat deze gegevens in de
tekst en in de bijschriften bij de klinische beel-
Recessies worden buccaal of linguaal aangege- den en de röntgenfoto’s vermeld worden.
ven door een cijfer met een minteken ervoor
(-5). Onderstaand een voorbeeld van zo’n status,
waarop o.a. valt af te lezen:
De furcatieproblemen worden aangegeven in ~ de 16 met aan de buccale zijde als diepste
rondjes bij de molaren. In de bovenkaak voor meting 7 mm en een toegankelijke furcatie
respectievelijk mesiaal, buccaal en distaal, in van meer dan 1/2 buccaal
de onderkaak buccaal, op
de volgende wijze: ~ de 23 met mesiaal een pocket van 4, buccaal
O (open rondje) = geen toe- 8, distaal 10 en palatinaal 8 mm, buccaal
gankelijkheid van de een recessie van 5 mm en een mobiliteits-
furcatie graad 1
Ø (open rondje met een
streep erdoor) = toe- ~ de 45 met de diepste meting aan het distale
gankelijk tot een derde vlak 9 mm, bucaal 2, mesiaal 7 en linguaal
•
(zwart rondje) = voor 7, linguaal een recessie van 2 mm en mobili-
meer dan de helft teitsgraad 2
toegankelijk
1 Aandacht voor het parodontium
1.1 Inleiding eveneens te beoordelen (afb. 1.3-1.4).
Parodontologie is in alle opzichten het (meest)
De hedendaagse patiënt verwacht van de tandheel- fundamentele onderdeel van de tandheelkunde - en
kundige professie dat hij levenslang een fraai en dat geldt ten opzichte van elke andere tandheel-
goed functionerend gebit behoudt. En dan het liefst kundige discipline. Tandheelkundige behandelin-
met zo weinig mogelijk tandheelkundige behande- gen in de breedste zin lopen een grote kans te
ling (afb. 1.1). mislukken of minstens minder succesvol te zijn als
Preventie en vroegtijdige diagnostiek moeten aandacht en zorg voor het parodontium achterwege
daar om op de eerste plaats staan. Bij elke patiënt, blijven.
en zeker als gingivitis wordt geconstateerd, moet Ondanks vele restauratieve behandelingen is het
elke tandarts en mondhygiënist zich realiseren dat mogelijk het parodontium gezond te houden door
‘Gingivitis must precede periodontitis but not all gingivitis op de juiste manier met het tandvlees om te gaan.
progresses to periodontitis. Since we can not diagnose the Plaqueretentie moet vermeden worden en er moet
sites with gingivitis that will progress to periodontitis we adequate mondhygiëne mogelijk zijn. De mond-
have to treat and prevent all gingivitis’en op grond hygiëne moet zonodig geïnstrueerd worden als de
hiervan handelen (afb. 1.2). omstandigheden veranderen (afb. 1.5-1.6). In tegen-
We moeten alert zijn op alle mogelijke afwijkin- stelling hiermee veroorzaken kronen met matig
gen, cariës, parodontale problemen, CMD-afwijkin- aansluitende subgingivale randen en overcontour
gen, malocclusie, enz. Zo is bijvoorbeeld gingivitis ontsteking van het parodontium door plaque-
meestal duidelijk te zien. En we kunnen op bite- retentie en het niet in acht nemen van de biologi-
wings meer diagnosticeren dan alleen cariës. De sche veiligheidszone van de marginale gingiva
lamina dura en een deel van het alveolaire bot zijn (afb. 1.7-1.9). Afbeelding 1.1
Een mooi, gezond gebit in
een gezond parodontium.
Afbeelding 1.2
Lokale, marginale gingivitis
zoals in dit onderfront moet
direct herkend en behandeld
worden om erger te voorko-
men.
Afbeelding 1.3
Bitewings zijn niet alleen
1.1 1.2 voor cariësdiagnostiek. Het
marginale bot kan ook
afwijkingen vertonen, zoals
bij deze patiënt met juveniele
parod ontitis. Distaal van de
46 ontbreekt de lamina dura.
Afbeelding 1.4
Op deze bitewing van een
patiënt met juveniele paro-
d ontitis is de botafbraak
mesiaal van de 16 en de 46
1.3 1.4 duidelijk.
J.P. van Hoeve, Parodontologie in de Praktijk, DOI 10.1007/978-90-313-6581-4_1, © 2008 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij
10 Parodontologie in de Praktijk
Afbeelding 1.5
Een 19-jarige patiënte bij het
eerste bezoek aan de praktijk.
Afbeelding 1.6
De patiënte dertig jaar later.
De orthodontische behande-
ling en de restauratieve
behandelingen hebben niet
geleid tot parodontale pro-
blemen. De preventie van
parodontale problemen is 1.5 1.6
bepalend voor het succes op
lange termijn. (De verkleuring
van de marginale gingiva bij
de 22 wordt veroorzaakt door
een subgingivale metalen
rand.)
Afbeelding 1.7.
Duidelijke ontstekingsreactie
rond de gekroonde laterale
incisieven, cuspidaten en
premolaren in de bovenkaak.
1.7 1.8
Afbeeldingen 1.8-1.9
De overcontour en de matige
randaansluiting van de kro-
nen zijn evenals de geringe
afstand van de randen tot het
marginale bot op de röntgen-
foto’s goed te zien.
Afbeelding 1.10
Periimplantitis en parodonti-
tis.
Afbeelding 1.11 1.9 1.10 1.11
Periimplantitis met het
kenmerkende beeld van het
komvormige botdefect rond- 1.2 Diagnostiek onderscheid gemaakt worden tussen algemene en
om op de röntgenfoto. specifieke diagnostiek. Zo is het bijvoorbeeld in de
Als het onverhoopt niet gelukt is problemen te parodontologie weinig zinvol om bij duidelijke
voorkomen, dan is in de eerste plaats onderzoek en kenmerken van juveniele parodontitis de breedte
diagnostiek van het parodontium vereist (uiteraard van aangehechte gingiva te meten en vast te leggen.
behalve in acute situaties). Geen enkele tandarts, Een patiënt met acute necrotiserende parodontitis
algemeen practicus noch horizontale of verticale moet direct behandeld worden; het heeft geen nut
specialist, mag zijn behandeling beginnen voordat eerst de pockets te meten omdat dat van de verzeke-
hij weet hoe de toestand van het parodontium is. raar zou moeten.
Het is natuurlijk niet altijd nodig hiervoor het Het is verder van belang dat de tandarts voordat
parodontologieprotocol in alle details te volgen hij een patiënt horizontaal of verticaal verwijst zelf
(je kunt ook inslijpen zonder het hele gnathologie- een diagnose stelt, op grond daarvan een (voorlopig)
protocol te volgen). behandelingsplan maakt en dit met de patiënt
Een tandarts is academicus en is verplicht als bespreekt. De patiënt moet weten waarom en
zodanig te denken en te (be)handelen. De tandheel- waarvoor hij verwezen wordt. De specialist dient
kundige orofaciale diagnostiek is de taak van de ingelicht te worden over de gevonden problematiek
tandarts. Delegeren van diagnostiek aan hulpkrach- en het door tandarts en patiënt gewenste behandel-
ten kan mijns inziens slechts in beperkte mate. Wel doel.
kunnen hulpkrachten, als ze daartoe bekwaam zijn, Zo kan doorsturen voor een implantaat, een endo-
een deel van het onderzoek verrichten en gegevens dontische behandeling, een orthodontische behan-
verzamelen. De tandarts kan als enige de diagnose deling of een osteotomie zonder dat er tevoren een
stellen en het behandelingsplan maken. duidelijk plan gemaakt is, leiden tot ‘deelverrich-
Niet alles hoeft altijd vastgelegd te worden om tingen’ die niet het gewenste resultaat geven of zelfs
tot een goede diagnose te komen. Vaak kan er een het bereiken van een goed resultaat bemoeilijken.
