Table Of ContentOperationslehre der Endoskopischen Chirurgie· Band 2
Springer
Berlin
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London
Mailand
Paris
Tokyo
G. B ueß . A. Cuschieri
1. Perissat (Hrsg.)
Operationslehre
der
Endoskopischen
Chirurgie 2
Mit 273 Abbildungen in 432 Einzeldarstellungen,
überwiegend in Farbe
Prof. Dr. GERHARD BUESS
Minimal Invasive Chirurgie, Abt. für Allgemeinchirurgie
Klinikum Schnarrenberg, Eberhard-Karls-Universität
Hoppe-Seyler-Str. 3, 72076 Tübingen, BRD
Prof. Dr. ALFRED CUSCHIERI
Ninewells Hospital and Medical School, Dept. of Surgery
University of Dundee
Dundee DD19SY, Scotland, UK.
Prof. Dr. JACQUES PERISSAT
Cliniques Chirurgieales, 311 Boulevard du President Wilson
33200 Bordeaux, France
Übersetzung: MARIA BUEss
Kapitell und 2 wurden von den Autoren übersetzt
Umschlagabbildung: 12.15 b, S. 252
ISBN-13:978-3-642-79734-7 eISBN-13:978-3-642-79733-0
DOI: 10.1007/978-3-642-79733-0
Die Deutsche Bibliothek - CIP-Einheitsaufnahme
Operationslehre der endoskopischen Chirurgie/
G. Buess ... (Hrsg.). [Übers.: Maria Buess].-
Berlin; Heidelberg; New York; London; Paris; Tokyo;
Hong Kong; Barcelona; Budapest: Springer.
Literaturangaben. - Eng!. Ausg. u. d. T.:
Operative manual of endoskopie surgery
NE: Buess, Gerhard [Hrsg.]2 (1995)
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© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 1995
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Satz: Datenkonvertierung durch B. Wieland, Heidelberg
SPIN 10475710 24/3135 - 5 4 3 2 1 0 - Gedruckt auf säurefreiem Papier
Vorwort
Im Band 2 der Operations lehre für Endoskopische Chirurgie werden endo-
skopische Operationsmethoden beschrieben, die nach der Veröffentlichung von
Band 1 in die klinische Praxis eingeführt wurden. Der Allgemeine Teil beinhal-
tet neu erarbeitete Kapitel über Instrumente, Hilfsgeräte und die Videotechnik,
desgleichen ein neues Kapitel über die Anästhesie in der endoskopischen
Chirurgie. Diese Themen sind von größter Bedeutung für die endoskopische
Chirurgie und werden üblicherweise in Literaturberichten nicht angemessen
berücksichtigt.
Band 2 befaßt sich mit endoskopischen Eingriffen in Thorax und Abdomen.
In der thorakoskopischen Chirurgie waren in den vergangenen zwei Jahren er-
hebliche Fortschritte zu verzeichnen; hier werden insbesondere anatomische
Lungen- und Ösophagusresektionen beschrieben. Abgehandelt werden die
Eingriffe am oberen Intestinaltrakt, nicht aufgenommen wurden kolokterale
Eingriffe, weil es unserer Meinung nach noch weiterer Erfahrung bedarf, ehe
valide Aussagen zu endoskopischen kolorektalen Resektionen, insbesondere
bei Karzinomen, vorliegen. Wir haben deshalb beschlossen, über kolorektale
Eingriffe und laparoskopische Leistenbruchoperationen erst in Band 3 zu be-
richten, der in Vorbereitung ist.
Der Darstellung der einzelnen Operationsschritte wurde besonderes
Gewicht beigemessen. In den Abbildungen zu den Einstichstellen der Trokare
und Trokarhülsen sind außer der Lokalisation auch Größe und Funktion jedes
Ports angegeben.
Wir bedanken uns bei den Autoren für ihre qualitativ hochwertigen Bei-
träge, wodurch unsere Aufgabe als Herausgeber erheblich erleichtert wurde.
Ebenso danken wir dem Springer-Verlag für die Unterstützung bei der Vor-
bereitung dieses Buches, insbesondere Frau Wehner und Herrn Wieland.
G. BUEss
A. CUSCHIERI
J. PERISSAT
Inhaltsverzeichnis
1 Instrumente und Technologie für die endoskopische Chirurgie
A. MELZER, G. BUESS und A. CUSCHIERI . . . . . . . . . . . . . . 1
2 Videotechnologien für die endoskopische Chirurgie
T. LANGE und G. BUESS . . . . . . . . . . . . . .. ... . . . . . .. 77
3 Die Anästhesie in der endoskopischen Chirurgie
B. KOTILER, G. LENZ und G. BUESS ........ .......... 99
4 Subtotale thorakoskopische Ösophagektomie rechts
mit Lymphadenektomie
A. CUSCHIERI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113
5 Thorakoskopische Perikardektomie und Einsetzen
eines Epikardschrittmachers
A. CUSCHIERI.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133
6 Endoskopische fingrlffe im Mediastinum
K. MANNCKE, G.BUESS und G. ROVIARO ................ 143
7 Endoskopische Lungenresektionen
G. ROVIARO, C. REBUFFAT, F. V AROLI, C. VERGANI und S. M. SCALAMBRA .. 153
8 Laparoskopische Leberchirurgie
A. CUSCHIERI . . . . . . . . . . . . ............... 173
9 Laparoskopische biliodigestive Anastomose
A. CUSCHIERI . . . . . . . . . . . . . . . . . . ......... 183
10 Laparoskopische Behandlung von Gallengangsteinen
A. CUSCHIERI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205
11 Laparoskopische Splenektomie
A. CUSCHIERI . . . . . . . . . . . .................. 225
12 Laparoskopische Eingriffe am Magen
A. CUSCHIERI . . . . . . . . . . . . . . . . .... 239
13 Laparoskopie und laparoskopische Kontaktultrasonographie
bei Erkrankungen der Leber, des Gallengangsystems
und der Bauchspeicheldrüse
A.CUSCHIERI 261
Sachverzeichnis 281
Autorenverzeichnis
Prof. Dr. GERHARD BUESS M. MACIOCCO, MD
Minimal Invasive Chirurgie C. REBUFFAT, MD
Abteilung für Allgemeinchirurgie S. M. SCALAMBRA, MD
Klinikum Schnarrenberg F. V AROLI, MD
Eberhard-Karls-Universität C. VERGANI, MD
Hoppe-Seyler-Str. 3 Universita di Milano
72076 Tübingen, BRD Via S. Vittore 12
20100 Milano, Italy
Prof. Dr. ALFRED CUSCHIERI
Ninewells Hospital Priv.-Doz. Dr. med. K. MANNCKE
and Medical School Abteilung für Allgemeinchirurgie
Department of Surgery Klinikum Schnarrenberg
University of Dundee Eberhard-Karls-Universität
Dundee DD19SY, Scotland, UK. Hoppe-Seyler-Str. 3
72076 Tübingen, BRD
Dr. med. B. M. KOTfLER
Abteilung für Anästhesiologie A.MELZER
Klinikum Schnarrenberg Minimal Invasive Chirurgie
Eberhard-Karls-Universität Abteilung für Allgemeinchirurgie
Hoppe-Seyler-Str. 3 Klinikum Schnarrenb erg
72076 Tübingen, BRD Eberhard-Karls-Universität
Hoppe-Seyler-Str. 3
T.LANGE 72076 Tübingen, BRD
Minimal Invasive Chirurgie
Abteilung für Allgemeinchirurgie G. ROVIARO, MD
Klinikum Schnarrenberg Universita di Milano
Eberhard-Karls-Universität Via S. Vittore 12
Hoppe-Seyler-Str. 3 20100 Milano, Italy
72076 Tübingen, BRD
Dr. med. G. LENZ
Abteilung für Anästhesiologie
Klinikum Schnarrenberg
Eberhard-Karls-Universität
Hoppe-Seyler-Str.3
72076 Tübingen, BRD
1 Instrumente und Technologie für die endoskopische Chirurgie
A. MELZER, G. BUEss UND A. CUSCHIERI
Einleitung nischen und chirurgischen Prinzipien beachtet
werden. Diese beinhalten adäquate Operations-
Seit die ersten laparoskopischen Cholezystekto- zeiten, hygienisch einwandfreies Instrumentarium,
mien Ende der 80er Jahre erfolgreich klinisch auf ein Minimum reduzierte Fehlfunktionen und
durchgeführt wurden, ist eine Vielzahl neuer kompromißlose Sicherheit des Patienten. Um das
Instrumente entwickelt worden, doch die derzeiti- Instrumentarium, das die wirklichen Bedürfnisse
gen Instrumente unterscheiden sich wenig von den der endoskopischen Chirurgie erfüllt, entwickeln
Originalgeräten, die von Jakobeus [1], Wittmoser zu können, müssen wir eine möglichst enge
und Pfau [2], Semm [3] und unseren Teams [4,5] Kooperation zwischen der Industrie, den Entwick-
entwickelt wurden. Obwohl Trokare, Trokarhül- lungszentren und der Chirurgie erreichen.
sen, Nadelhalter, Scheren, Zangen, Klipps und
Klammernahtgeräte ständig verbessert wurden,
sind noch immer die grundsätzlichen Probleme der
Entwicklungsprinzipien
endoskopischen Operation nicht vollständig gelöst
[6]. Nähte, Ligaturen und schwierige Organpräpa-
rationen müssen mit starren Instrumenten, extra- Historisch gesehen haben Ärzte und Techniker
korporalen Schiebeknotentechniken und teilweise (Medicus und Technicus) bei der Entwicklung des
wenig ergonomischen Handgriffen in einem nur klassischen Instrumentariums eng zusammengear-
zweidimensional dargestellten Operationsfeld beitet. Trotz der damals primitiven Herstellungs-
durchgeführt werden. Somit ist nur der sehr erfah- verfahren und des relativ einfachen Aufbaus der
rene Chirurg in der Lage, schwierige endosko- Instrumente wurden alle wichtigen chirurgischen
pisehe Operationen sicher und schnell durch- Anforderungen integriert. Im Verlauf vieler Jahr-
zuführen. Solche Verfahren können erleichtert hunderte entstand so eine Vielzahl von chirurgi-
werden, wenn die derzeitigen Nachteile und Ein- schen Instrumenten [9]. Entsprechend dem sich
schränkungen der endoskopisch-chirurgischen ständig ändernden Wissensstand wurden einige
Technologie aufgrund der eingeschränkten Hand- modifiziert und andere gänzlich verworfen [10].
habbarkeit von Geweben, dem Verlust der taktilen Die konventionellen chirurgischen Instrumente
Sensorik und Kraftreftexion überwunden sind und durchliefen so eine Art Evolution und sind nun
eine dreidimensionale Visualisierung routinemä- perfekt an ihren Anwendungsbereich angepaßt.
ßig angewendet werden kann [7,8]. Je komplexer Diese langjährige Tradition der Zusammenarbeit
und ausgedehnter die Operationen werden, desto zwischen Instrumentenbauer und Chirurg wurde
komplexer und aufwendiger wird das Instrumen- mehr und mehr durch anderweitig orientierte kli-
tarium. Es ist von größter Wichtigkeit, daß der nische Forschung verdrängt, so daß heute in der
Chirurg mit den Grundzügen der technologischen Regel die Industrie die Instrumentenentwicklung
Prinzipien des Instrumentariums vertraut ist, da durchführt.
nur er die technisch-operativen Probleme benen-
nen und Lösungsvorschläge machen kann. Neben
den technischen Anforderungen an eine Instru-
mentenentwicklung müssen vor allem die medizi-
2 A. Melzer, G. BueB und A. Cuschieri
Mit alten Entwicklungsprinzipien Ausgangspunkt ist immer das chirurgische Pro-
zu einer neuen Ära der Chirurgie blem (Abb. 1.1). Die Phasen sind zusammenhän-
gend und im wesentlichen beeinflußt durch der-
Nur bei der Durchführung einer endoskopischen zeitige Technologien sowie Systemanalyse und
Operation werden die Einschränkungen und die Systemtechnik auf Ebene 2 der Innovation.
fundamentalen Probleme des Instrumentariums
deutlich. Daher gewinnt die enge Kooperation • In Phase 1 diskutieren Chirurg und Techniker
zwischen Ingenieur und Chirurg wieder an Bedeu- gemeinsam eine Reihe von theoretischen Lö-
tung, und so wie in der Vergangenheit müssen sie sungsmöglichkeiten für ein bestimmtes chirur-
gemeinsam alle technologischen Fortschritte prü- gisches Problem. Die technologische Lösung
fen, um das geeignetste Instrumentarium zu für ein Instrument wird mit Hilfe von Zeich-
entwickeln. So werden steuerbare Instrumente, nungen oder einfachen Draht-, Holz- oder Pa-
multifunktionale Instrumente und verbesserte piermodellen eingegrenzt und ausgewählt.
Nahtsysteme benötigt. Wir hatten die Möglichkeit, • Phase 2 beinhaltet das Anfertigen eines einfa-
während der Entwicklung neuer endoskopischer chen Prototyps, z. B. die Modifikation eines
Verfahren das erforderliche Instrumentarium in konventionellen vorrätigen Instrumentes und
alter Tradition zu entwickeln [11]. Wie in früherer die Anfertigung eines Testphantoms aus Tierge-
Zeit wurden die Instrumente gemeinsam von webe. In diesem Stadium werden die verschie-
Chirurg und Techniker konstruiert und hergestellt. denen Lösungsvorschläge auf diejenigen redu-
Eine solch enge, interdisziplinäre Instrumen- ziert, die aufgrund der ersten einfachen Tests
tenentwicklung hat den Vorteil, daß auf der einen vielversprechend sind. In Abhängigkeit vom
Seite der Chirurg die wichtigsten Prinzipien von technologischen Aufwand müssen bereits in
Konstruktion und Fertigung der Instrumente er- dieser Phase Ingenieurwissenschaften zur Be-
lernt, während auf der anderen Seite der Techniker rechnung und Konstruktion hinzugezogen wer-
die grundsätzlichen chirurgischen und medizini- den. Die frühe Einbeziehung der jeweiligen
schen Prinzipien erfährt [12,13]. medizintechnischen Industrie ist außerordent-
lich wichtig, da nur so die Aspekte einer Serien-
fertigung in die Entwicklung einfließen können.
Interdisziplinäre Kooperation Auch marktwirtschaftliche Aspekte hinsichtlich
einer Kosten-Nutzen-Analyse dürfen nicht au-
Im Verlauf der letzten Jahre haben wir an unseren ßer acht gelassen werden.
Kliniken interdisziplinäre Entwicklungsteams eta- • In Phase 3 wird ein bereits für den klinischen
bliert, die sich intensiv mit der Erarbeitung der en- Einsatz definierter Prototyp konstruiert, ange-
doskopisch-chirurgischen Technologie beschäfti- fertigt und getestet. Die Erprobung erfolgt
gen. Diese Teams arbeiten in der Regel an zunächst noch einmal im Phantom und dann,
bestimmten Aufgabenfeldern, so wie sie durch die soweit notwendig, im Tierversuch. Zur Durch-
zwei Ebenen unseres Kooperationsmodelles defi- führung weiterer Modifikationen ist eine gut
niert werden: ausgestattete Werkstatt in der Nähe des Tier-
labors sehr hilfreich. Nach der praktischen Er-
- Ebene 1 beinhaltet die Entwicklung von einfa-
probung im Tierversuch, wo die Anwendbarkeit
chen Instrumenten und Geräten entsprechend
eines Instrumentes realitätsnah getestet wird,
den praktischen chirurgischen Erfordernisse
muß der eingeschlagene Lösungsweg häufig
für endoskopische Operationen.
neu überdacht werden.
- Ebene 2 beinhaltet die Systemtechnik [14] der
• In Phase 4 sollte ein erster Prototyp (O-Serie)
endoskopischen Chirurgie als Basis für die
des zukünftigen Instrumentes professionell ge-
Entwicklung von fortschrittlichen intelligenten
fertigt werden. Nur ein Gerät, das erfolgreich
Instrumentarien und Operationssystemen.
bei einer Operation am Menschen eingesetzt
Die Entwicklungen in der ersten Innovations- werden konnte und den neuesten medizini-
ebene werden prinzipiell in 4 Phasen vollzogen, schen Erkenntnissen entspricht, sollte den rou-
Instrumente und Technologie für die endoskopische Chirurgie 3
Chirurgische Probleme
o
Systemtech n i k
I. Schrittweise Realisierung
Einfaches Modell ~ Prototyp
)
11. In-vitra-Tests an Tiergewebe
In Trainingsphantomen
)
111. In-viva-Tierexperimente
Definitiver Prototyp
)
IV. Klinische Anwendung
Industrielle Produktion , O-Serie
Implementation der Technologie
o
Systemlösung
Abb. 1.1. Innovationsebenen in der Technologieentwick- tinemäßigen klinischen Einsatz und die Ver-
lung für die endoskopische Chirurgie. Der Entwicklungs- marktung erreichen. So können z. B. Neuent-
prozeß ist unterteilt in 4 Phasen: 1. Phase (I): theoretische
wicklungen in anderen medizinischen Diszipli-
Konzepte und einfache Modelle; 2. Phase (lI): praktische
Erprobung der Ideen in Phantomexperimenten an Tierge- nen eine etablierte Operationsmethode und
webe; 3. Phase (III): Tierexperimente und professionelle damit auch die diesbezügliche technologische
Fertigung der Prototypen; 4. Phase (IV): klinische Tests und Entwicklung überflüssig machen.
industrielle Produktion (O-Serie). Alle Abschnitte der Ent-
wicklung und die verschiedenen Phasen beeinflussen und
kontrollieren sich gegenseitig. Ein vollständiger Durchlauf Dieses Entwicklungsmodell ist flexibel und es gibt
aller Phasen von 1 bis 4 ist nicht immer notwendig. Ideen keine festgelegten Grenzen zwischen den ver-
und Konzepte können in allen Phasen abhängig von ihrer schiedenen Phasen. Ein einfaches Instrument
technologischen Komplexität oder den medizinischen An-
forderungen realisiert werden kann ohne weiteres rasch in den klinischen Einsatz
gelangen, ohne die verschiedenen Entwicklungs-
phasen zu durchlaufen, während hingegen kom-
plexe Entwicklungen wie Manipulatoren oder
multifunktionale Instrumente [7] u. U. mehrfach
durch alle Phasen laufen müssen und ausgedehnte
Tests und Modifikationen erfordern.
Die Ebene 2 beinhaltet Systemtechnik [14] und
die Entwicklung von intelligenten Instrumenten-
systemen. Die nächste Generation des endoskopi
