Operationsatlas für die orthopädisch-unfallchirurgische Weiterbildung

418 Pages·2010·32.079 MB·German

by  Prof. Dr. med. Dieter Kohn, Prof. Dr. med. Tim Pohlemann, Prof. Dr. med. Ekkehard Fritsch (auth.)

D. Kohn
T. Pohlemann
Operationsatlas für die orthopädisch-unfallchirurgische Weiterbildung
D. Kohn
T. Pohlemann
Operationsatlas
für die orthopädisch-
unfallchirurgische
Weiterbildung
unter Mitarbeit von E. Fritsch
Mit 817 Abbildungen
1 23
Prof. Dr. med. Dieter Kohn
Universitätsklinikum des Saarlandes
Direktor der Klinik für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie
D-66421 Homburg / Saar
Prof. Dr. med. Tim Pohlemann
Universitätsklinikum des Saarlandes
Kliniken und Institute für Chirurgie
Direktor der Klinik für Unfall-, Hand- und
Wiederherstellungschirurgie
D-66421 Homburg / Saar
Prof. Dr. med. Ekkehard Fritsch
Universitätsklinikum des Saarlandes
Klinik für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie
D-66421 Homburg / Saar
ISBN-13 978-3-540-72513-8 Springer-Verlag Berlin Heidelberg New York
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Projektmanagement: Claudia Kiefer, Barbara Knüchel, Cécile Schütze-Gaukel, Heidelberg
Lektorat: Ursula Illig, Gauting
Zeichnungen: Jörg Kühn, Klingenmünster
Einbandgestaltung: deblik Berlin
Satz: TypoStudio Tobias Schaedla, Heidelberg
SPIN 11010630
Gedruckt auf säurefreiem Papier 2111 – 5 4 3 2 1 0
V
Vorwort
Dieses Buch wurde für die Assistenzärzte unseres neuen Faches Orthopädie/Unfallchirurgie geschrieben.
Es soll ein Leitfaden für die tägliche Arbeit im Operationssaal sein für den, der das Operieren erlernt,
für den, der assistiert und vielleicht auch für den, der als Oberarzt oder erfahrener Facharzt den jungen
Operateur schult. Wir geben das weiter, was sich nach eigener Erfahrung bewährt hat. Wir sind deshalb
zu ganz besonderem Dank verpflichtet denen, die uns das Operieren gelehrt haben, Prof. Dr. em. Carl-
Joachim Wirth und Prof. Dr. em. Harald Tscherne.
Bei der Arbeit an diesem Buch haben wir ausgezeichnete Unterstützung und Hilfe erfahren. Zu aller-
erst und an vorderster Stelle ist hier Herr Prof. Dr. med. E. Fritsch zu nennen, der die Kapitel zum Thema
Wirbelsäule beigesteuert hat. Herrn Prof. W. Knopp und u. a. Frau Dr. Wencke Müller danken wir für
die große Arbeit der Bildauswahl für den unfallchirurgischen Teil. Danken möchten wir den ausgezeich-
neten Mitarbeitern des Springer Verlags, allen voran Herrn Dr. med. Fritz Kraemer. Die Idee zu diesem
Buch wurde zusammen mit Herrn Dr. Kraemer aus der Taufe gehoben. Er hat es bis zur Fertigstellung
mit nimmermüder Geduld hilfreich begleitet. Danken möchten wir unseren Sekretärinnen Frau Christa
Adolph und Frau Ingrid Hammer, die uns bei der Erstellung der Manuskripte unschätzbare Hilfe geleis-
tet haben.
Mit Herrn Jörg Kühn konnte für die Gestaltung der Abbildungen ein überaus renommierter und
erfahrener Künstler gewonnen werden. Seine aussagekräftigen, präzisen Darstellungen werden unseren
jungen Lesern eine entscheidende Hilfe bei der Erlernung ihres schönen Berufes als Ärzte für Orthopä-
die und Unfallchirurgie sein.
Homburg/Saar im November 2009
Dieter Kohn
Tim Pohlemann
VII
Inhaltsverzeichnis
6 Fuß . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131
6.1 Sprunggelenkarthroskopie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .132
Sektion I Orthopädische Eingriffe
6.2 Außenbandrekonstruktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .136
an den Extremitäten und
6.3 Chevron-Osteotomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .138
am Becken 6.4 Kondylenresektion nach Hohmann . . . . . . . . . . . . . . . . .141
1 Schulter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .3
Sektion II Operative Versorgung
1.1 Schulterarthroskopie und subakromiale
Bursoskopie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .4 von Verletzungen
1.2 Laterale Klavikularesektion, offen und
arthroskopisch . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13
1.3 Subakromiale Dekompression, offen und 7 Allgemeine operative Techniken und
arthroskopisch . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .16 Notfallbehandlungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147
1.4 Operation nach Weaver-Dunn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19 7.1 Notfalloperation »Venae sectio« zur Anlage
1.5 Rotatorenmanschettenrekonstruktion . . . . . . . . . . . . . . .21 eines großvolumigen venösen Zugangs . . . . . . . . . . . .148
1.6 Rekonstruktion bei vorderer Schulterinstabilität, 7.2 Chirurgische Wundversorgung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .150
offen und arthroskopisch . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 7.3 Anlage einer Thoraxdrainage (Bülau-Drainage) . . . . .154
7.4 Fixateur externe am Beckenring zur
2 Ellbogen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 Notfallstabilisierung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .158
2.1 Ellbogenarthroskopie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .32 7.5 Beckenzwinge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .161
2.2 Operation bei Epikondylitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .39 7.6 Beckentamponade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .166
2.3 Dekompression und Verlagerung des N. ulnaris . . . . . .42 7.7 Behandlungsprinzipien bei Abdominalverletzungen
2.4 Arthrolyse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .46 nach Notfalllaparotomie (Tamponade) . . . . . . . . . . . . .168
7.8 Technik der Anlage eines Fixateur externe . . . . . . . . . .172
3 Handgelenk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 7.9 Operative Spaltung eines Kompartmentsyndroms . .176
3.1 Spaltung des Ligamentum carpi transversum,
offen und arthroskopisch . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .50 8 Verletzungen der oberen Extremitäten . . . . . 183
3.2 Ulna-Verkürzungsosteotomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .54 8.1 Osteosynthese der Klavikulafraktur . . . . . . . . . . . . . . . . .184
3.3 Ulnaköpfchenresektion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .56 8.2 Stabilisierung der AC-Gelenksluxation . . . . . . . . . . . . . .189
8.3 Offene Reposition und Stabilisierung nach
4 Becken, Hüftgelenk und proximales Femur . . . 59 proximalen Humerusfrakturen mit winkelstabilem
4.1 Primäre Hüftendoprothese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .60 Plattensystem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .194
4.2 Beckenosteotomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .68 8.4 Offene Reposition und Plattenosteosynthese
4.3 Hüftreposition beim Säugling und Kleinkind . . . . . . . . .72 der Humerusschaftfraktur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .199
4.4 Intertrochantäre Femurosteotomie . . . . . . . . . . . . . . . . . .75 8.5 Offene Reposition und retrograde Marknagelung
4.5 Operationen bei Epiphysiolysis capitis der Humerusschaftfraktur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .204
femoris (ECF) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .82 8.6 Versorgung der Olekranonfraktur mit
4.6 Spongiosaentnahme vom Beckenkamm . . . . . . . . . . . . .86 Zuggurtungsosteosynthese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .209
8.7 Versorgung einer Radiusköpfchenmeißelfraktur . . . .214
5 Kniegelenk, distales Femur und 8.8 Versorgung der Unterarmschaftfraktur mit
proximale Tibia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89 Plattenosteosynthesen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .218
5.1 Kniegelenkarthroskopie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .90 8.9 Operative Stabilisierung einer distalen
5.2 Meniskektomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .98 Radiusfraktur mit Spickdrahtosteosynthese . . . . . . . . .222
5.3 Meniskusnaht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .103 8.10 Versorgung einer dislozierten distalen
5.4 Mikrofrakturierung, Abrasionsarthroplastik, extraartikulären Radiusextensionsfraktur mit
Pridiebohrung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .106 palmarer winkelstabiler Plattenosteosynthese . . . . . .227
5.5 Spaltung des lateralen Retinakulum . . . . . . . . . . . . . . . .107 8.11 Operative Stabilisierung der frischen Kahnbein-
5.6 Bikondyläre Prothese und Totalprothese . . . . . . . . . . . .109 fraktur durch Zugschraubenosteosynthese . . . . . . . . .232
5.7 Monokondyläre Knieprothese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .115
5.8 Tibiakopfosteotomie, valgisierend, aufklappend . . . .120 9 Verletzungen der unteren Extremitäten . . . . 237
5.9 Suprakondyläre Femurosteotomie, varisierend . . . . . .125 9.1 Osteosynthese einer medialen Schenkelhals-
5.10 Medialisierung der Tuberositas tibiae . . . . . . . . . . . . . . .128 fraktur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .238
VIII Inhaltsverzeichnis
9.2 Versorgung einer medialen dislozierten 12.6 Transthorakaler Zugang zur Brustwirbelsäule
Schenkelhalsfraktur mit Duokopfprothese . . . . . . . . . .245 (laterale Thorakotomie: TH4–TH11; tiefe laterale
9.3 Versorgung einer pertrochantären Femurfraktur Thorakotomie: TH10–L2) mit Korporektomie und
mit dynamischer Hüftschraube . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .252 Wirbelkörperersatz / trikortikalem Beckenspan . . . . .374
9.4 Versorgung einer subtrochantären Ober schenkel- 12.7 Retroperitonealer Zugang zur Lenden wirbel-
fraktur mit proximalem Femurnagel . . . . . . . . . . . . . . . .259 säule und zum thorakolumbalen Übergang mit
9.5 Versorgung einer geschlossenen Korporektomie und Wirbelkörperersatz /
Oberschenkelschaftfraktur mit antegrader trikortikalem Beckenspan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .380
Oberschenkelnagelung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .267 12.8 Ventrale Fusionsoperationen an der Lenden-
9.6 Versorgung einer distalen Oberschenkelfraktur wirbelsäule (minimalinvasiver trans- oder
mit winkelstabiler Plattenosteosynthese . . . . . . . . . . . .275 retroperitonealer Zugang) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .383
9.7 Patellafraktur (Zuggurtungsosteosynthese) . . . . . . . . .281 12.9 Lumbale Bandscheibenprothese . . . . . . . . . . . . . . . . . . .392
9.8 Versorgung der Tibiakopffraktur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .284 12.10 Lumbale Diskushernie: Mikrodiskektomie . . . . . . . . . .396
9.9 Stabilisierung einer geschlossenen 12.11 Mikrochirurgische (monosegmentale)
Unterschenkelfraktur mit Marknagelosteo- Dekompression bei Rezessusstenose . . . . . . . . . . . . . . .400
synthese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .293 12.12 Fusionsoperationen an der Lendenwirbelsäule
9.10 Stabilisierung einer Sprunggelenksluxationsfraktur . . .300 (»posterior lumbar interbody fusion«; PLIF) . . . . . . . . .403
9.11 Operative Versorgung einer Fersenbeinfraktur . . . . . .308 12.13 Fusionsoperationen an der Lendenwirbelsäule
(»transarticular lumbar interbody fusion«; TLIF) . . . . .408
10 Eingriffe an der Wirbelsäule und
am Becken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 315
10.1 Geschlossene/offene Reposition und dorsale
Anhang
Stabilisierung einer LWK-1-Fraktur mit Fixateur
interne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .316
10.2 Symphysenplatte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .326
10.3 Spongiosaentnahme am Becken . . . . . . . . . . . . . . . . . . .330 13 Der Operationsbericht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 413
13.1 Vorbemerkung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .414
11 Verletzungen im Kindesalter . . . . . . . . . . . . . . . 335 13.2 Gliederung und Ausführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .414
11.1 Operative Versorgung einer dislozierten 13.3 Beispielhafter Operationsbericht . . . . . . . . . . . . . . . . . . .414
suprakondylären Oberarmfraktur beim Kind . . . . . . . .336
11.2 Versorgung einer distalen Radiusfraktur Typ Stichwortverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 417
Aitken I mit geschlossener Reposition und
Spickdrahtosteosynthese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .342
11.3 Versorgung einer geschlossenen
Oberschenkelschaftfraktur mit
Markdrahtungsosteosynthese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .344
Sektion III Orthopädische Eingriffe
an der Wirbelsäule
12 Wirbelsäule . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 351
12.1 Ventrale interkorporelle Fusion an der
Halswirbelsäule (C2–TH1) mit Platte und
Knochenblock/Cage oder Wirbelkörperersatz . . . . . . .352
12.2 Nukleotomie und Dekompression des Spinal-
kanals an der Halswirbelsäule mit Implantation
einer Bandscheibenprothese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .356
12.3 Stabilisierung mittels Fixateur interne an der
Brust-, Lenden- und Halswirbelsäule . . . . . . . . . . . . . . . .360
12.4 Dekompression des lumbalen (thorakalen)
Spinalkanals: Laminektomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .366
12.5 Instrumentation mit Pedikel- und Laminahaken
bei Korrekturspondylodesen an der Brust- (und
Lendenwirbelsäule) bei Deformitäten . . . . . . . . . . . . . .370
I
Sektion I Orthopädische Eingriffe an den
Extremitäten und am Becken
D. Kohn
Kapitel 1 Schulter – 3
Kapitel 2 Ellbogen – 31
Kapitel 3 Handgelenk – 49
Kapitel 4 Becken, Hüftgelenk und proximales Femur – 59
Kapitel 5 K niegelenk, distales Femur und proximale Tibia – 89
Kapitel 6 Fuß – 131
1
Schulter

1.1 Schulterarthroskopie und subakromiale Bursoskopie – 4
1.2 Laterale Klavikularesektion, offen und arthroskopisch – 13
1.3 Subakromiale Dekompression, offen und arthroskopisch – 16
1.4 Operation nach Weaver-Dunn – 19
1.5 Rotatorenmanschettenrekonstruktion – 21
1.6 Rekonstruktion bei vorderer Schulterinstabilität, offen und
arthroskopisch – 25
4 Kapitel 1 · Schulter
1.1 Schulterarthroskopie und subakromiale
1 B ursoskopie
Indikation
Diagnostische A rthroskopie nur noch als Ausnahmeindika-
tion, falls es trotz Einsatz aller bildgebenden Verfahren nicht
gelingt eine Diagnose zu stellen. Sonst im Vorlauf zur subakro-
mialen Dekompression, Synovektomie, Labrumrekonstruktion
bei SLAP-Läsion (Labrumschaden am Ansatz der langen Bi-
zepssehne), Kapselrekonstruktion bei Instabilität und Rekons-
truktion der R otatorenmanschette. Während die diagnostische
Arthroskopie/Bursoskopie vom Facharztanwärter durchgeführt
werden kann, wird die folgende arthroskopische Operation nur
vom spezialisierten Facharzt, eine folgende offene Operation
dagegen in geeigneten Fällen ebenfalls vom Facharztanwärter
bewerkstelligt werden können.
Operationsprinzip
Mit der 4-mm/30°-Winkeloptik wird unter kontinuierlicher
Spülung mit Ringerlaktatlösung und bei Aufrechterhaltung eines
intraartikulären/intrabursalen Druckes von 50–100 mmHg eine
systematische Durchsicht zunächst des Gelenkraumes, dann der
Bursa subacromialis vorgenommen. Ergänzend werden wichtige
Strukturen mit einem Tasthäkchen palpiert. Eine diagnostische
Arthroskopie des Akromioklavikulargelenks ist nicht sinnvoll.
Operationsvorbereitung
Aufklärung
Besprechung möglicher operativer Konsequenzen der diagnos-
tischen Arthroskopie/Bursoskopie.
Diagnostik und Planung
Prüfung des Bewegungsumfangs der Schulter und orientierend
neurologische Untersuchung sind Voraussetzungen für jede
operative Maßnahme. Spezielle Untersuchungsverfahren wer-
den vor den betreffenden Operationen besprochen.
Röntgen: Aufnahmen des Gelenks in 2 Standardebenen soll-
ten in jedem Falle vorliegen. Weitere Bildgebung siehe unter
den speziellen Operationsverfahren.
1
5
1.1 · Schulterarthroskopie und subakromiale Bursoskopie
Im Operationssaal
Eine Alternative ist die Seitlagerung auf einer Vakuummatratze
Lagerung mit Fixierung des Arms in einem Armhalter. Dies bietet für die
Halbsitzende Lagerung (⊡ Abb. 1.1) Arthroskopie Vorteile, erschwert aber eine nachfolgende offene
Operation.
! Schädigung des Plexus cervicobrachialis bei schlechter Lage-
Bei der Arthroskopie in halbsitzender Lagerung müssen
rung mit primärer Fehlhaltung des Halses oder Fehlhaltung
Arthroskop und Kamera vor herablaufender Spülflüssigkeit
nach Verrutschen von Oberkörper und/oder Kopf des Patienten
besonders geschützt werden.
während der Operation.
> Achtung 1. Assistent
Die halbsitzende Lagerung ist schwierig und muss vom Arzt
überwacht werden. Freier Zugang zur Schulter einerseits und
sichere Positionierung des Oberkörpers und Kopfes anderer-
seits sind erforderlich. Der erste Assistent hält den Kopf des
Patienten während des Lagerns bis zur sicheren Fixierung an
der Kopfstütze. Er überprüft danach:
▬ die natürliche, gerade, weder verdrehte noch über-
streckte oder gebeugte Stellung des Halses,
▬ die korrekte Anlage der gut gepolsterten Augenklappen,
▬ die sichere Fixierung des Kopfes in der Kopfstütze ohne
Druck auf die Ohrmuscheln, die Nasenwurzel oder die
Augenklappen,
▬ die fest angezogenen Schrauben zur Fixierung der Stütze,
▬ die Lagerung des Armes, frei beweglich, der Ellbogen 1
cm »schwebend« oberhalb der Armstütze,
▬ den freien Zugang zur gesamten Schulter einschließlich
des Schulterblatts.
⊡ Abb. 1.1. Halbsitzende
Lagerung. Sie wird auch
» Liegestuhlposition«, » Beach-
chair-Position« genannt, und
ist der beste Kompromiss für
das kombiniert arthrosko-
pisch/offene Vorgehen