o » et aptitude à servir dans les armées

98 Pages·2009·2.38 MB·French

&
Médecine
Armées
Revue du Service de santé des armées
Dossier «Aptitude »
TOME 37 N°3 Juin 2009
ISSN 0300-4937
MÉDECINE ET ARMÉES SOMMAIRE
Revue du Service de santé
des armées Pages
T. 37 - n°3 - Juin 2009
195 • Éditorial.
Direction centrale
du Service de santé des armées D. BÉQUET.
Médecine et Armées
1, Place Alphonse Laveran, DOSSIER «APTITUDE »
75230 Paris Cedex 05.
DIRECTEUR DE LA PUBLICATION
197 • Le concept de l’aptitude en médecine du travail. Une réforme en marche.
MGI J. MARIONNET
RÉDACTEUR EN CHEF P. BROCHARD, P. VIANCE.
MGF. FLOCARD – Tél. : [phone] • Explorations fonctionnelles respiratoires et aptitude médico-militaire.
RÉDACTEURS EN CHEF ADJOINTS M. GYGAX-GÉNÉRO, O. MANEN, A. VACHER, D. DUBOUDIEU, S. BISCONTE, F.-X. BROCQ, P. DOIREAU,
MCS J.-D. CAVALLO. E. PERRIER, J.-P. GOURBAT.
SECRÉTARIAT DE RÉDACTION
211 • Conduite à tenir devant une suspicion d’asthme professionnel : à propos d’un cas clinique.
Mme M. SCHERZI
Tél. : [phone] C. LEMARQUAND, C. VERDUNESQUER, A. CUGUILLÈRE, A. VACHER, P. VIANCE.
Fax : [phone]
Email : [email protected] 217 • Classement «O» et aptitude à servir dans les armées.
TRADUCTION M. KOSSOWSKI, B. AUPY, T. BRICHE, M. RAYNAL, J. GAUTHIER, P. LEPAGE.
MCM.AUDET-LAPOINTE
221 • La protection auditive dans les forces spéciales.
COMITÉ DE RÉDACTION
MCS B.BAUDUCEAU –CDC A.BENMAN- PH. TATON, S. TRAVERS, B. PAKLEPA, F. LIMAS, L. JOURNAUX, D. MORGAN.
SOUR – MCS A.-X. BIGARD – PC(TA)P.BURNAT
229 • Lombalgies et aptitude.
– MCS J.-D. CAVALLO – MG R. JOSSE – VEGI
J.-C. KERVELLA – MCS. J.-M. ROUSSEAU – L. THEFENNE, D. ROGEZ, A. JOUVION, H. BISSERIEX, É. LAPEYRE.
VECS PH. ULMER. – MCS D. VALLET.
COMITÉ SCIENTIFIQUE 235 • L’aptitude psychiatrique en milieu militaire.
MGI D. BÉQUET – MG P. BONNET – MGAP. D. VALLET.
JEANDEL – MGI F. EULRY - MGI D. LAGARDE
- MGI G. LAURENT – MG J.-L. MOREL – MGI 241 • Maladie lithiasique rénale et aptitude aux armées. (Article en langue anglaise).
M. MORILLON – MG J.-L. PERRET – PGI C.
RENAUDEAU – GB C. TILLOY – MGI J.E. O. MANEN, A. VACHER,P.-A. LEDUC,M. CHEMSI, D. DUBOUDIEU, S. BISCONTE, F.-X. BROCQ, E. PERRIER,
TOUZE – MGI M. VERGOS. M. GYGAX-GÉNÉRO.
CONSEILLERS HONORAIRES 247 • Évolution pondérale des gendarmes de la Région de Gendarmerie de Basse-Normandie.
MGI PH. ALLARD – MGI M. BAZOT – MGI C. GRAMOND, S. LESPINAS, F. BERGER.
B. BRISOU – MCS A. CHAGNON – MGI
L.COURT – MGI J.-P. DALY – MGA 255 • La suveillance biologique des expositions professionnelles. Approche collective et individuelle.
J.DESAINTJULIEN – MGI CL. GIUDICELLI –
MGI J. GUELAIN– MGI J. KERMAREC – F. MICHIELS, B. BOUARD.
MGICH. LAVERDANT – MGI P. LEFEBVRE –
PGI LECARPENTIER – VEGI R. LUIGI – PRATIQUE «MÉDICO-MILITAIRE»
VGICL. MILHAUD– MGI J. MINÉ – MCS
CL. MOLINIÉ – MCS J.-L.PAILLER – MGI
P. QUEGUINER – MGI J.-M. VEILLARD – MGI 265 • Évaluation de l’état de stress post-traumatique après un accident sur sous-marin.
J. VIRET – MGI R. WEY.
P. BAERT, A. ROGER, A. PADILLA, H. DECARBONNIÈRES, P. CLERVOY.
ÉDITION
Délégué à l'information et à la communication 271 • Le centre de coordination des évacuations sanitaires par voie aérienne durant Airex 0702. (Article
de la Défense (DICoD) - BP 33, en langue anglaise).
00450 Armées. Tél. : [phone]
D. GRAS, S. HOULOTCATTY.
ABONNEMENT (5 NUMÉROS PAR AN)
ECPAD/Service abonnements, 2 à 8 route MISE AU POINT
du Fort, 94205 IVRY-SUR-SEINE Cedex.
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Tarif des abonnements/1 an : 277 • États septiques. Mise en place de protocoles pour optimiser la prise en charge.
• Métropole : 36,50 €
• DOM-TOM par avion : 59,70 € J.-L. DABAN, A. CIRODE, L . GRASSER, M. BORNE, L. BRINQUIN.
• Étranger par avion : 70,00€
• Militaires et - 25 ans Métropole : 25,00 € HISTOIRE
• Militaires et - 25 ans DOM-TOM : 48,00 €
Prix du numéro : 7,50€
Les chèques sont à libeller à l’ordre de l’agent 283 • Quand le Service de santé faisait «Carrières». La réutilisation des Creutes de l’Aisne pour l’activité
comptable de l’ ECPAD. du Service de santé, pendant le premier conflit mondial.
IMPRIMEUR ET ROUTAGE G. THOMAS.
Pôle graphique de Tulle – BP 290 –19007
Tulle Cedex.
Tél. : [phone]
Commission paritaire N°0306 B 05721
Dépôt légal: décembre 2008
ISSN : 0300-4937
COUVERTURE
Ghislaine PLOUGASTEL
[email protected]
193
CONTENTS
Pages
«APTITUDE» FILE
197 • The concept of aptitude in occupational medecine: a reform going on.
P. BROCHARD, P. VIANCE.
203 • Lung function test and military fitness.
M. GYGAX-GÉNÉRO, O. MANEN, A. VACHER, D. DUBOUDIEU, S. BISCONTE, F.-X. BROCQ, P. DOIREAU,
E. PERRIER, J.-P. GOURBA.
211 • How to a suspicion of occupational asthma: about a clinical case.
C. LEMARQUAND, C. VERDUNESQUER, A. CUGUILLÈRE, A. VACHER, P. VIANCE.
217 • Otologic evaluation and aptitude.
M. KOSSOWSKI, B. AUPY, T. BRICHE, M. RAYNAL, J. GAUTHIER, P. LEPAGE.
221 • The auditory protection in the special force.
PH. TATON, S. TRAVERS, B. PAKLEPA, F. LIMAS, L. JOURNAUX, D. MORGAN.
229 • Low back pain and aptitude.
L. THEFENNE, D. ROGEZ, A. JOUVION, H. BISSERIEX, É. LAPEYRE.
235 • Psychological fitness assessment in military environment..
D. VALLET.
241 • Kidney stone and military fitness.
O. MANEN, A. VACHER,P.-A. LEDUC, M. CHEMSI, D. DUBOUDIEU, S. BISCONTE, F.-X. BROCQ,
E. PERRIER, M. GYGAX-GÉNÉRO.
247 • Weight evolution of Basse-Normandie’s military policemen.
C. GRAMOND, S. LESPINAS, F. BERGER.
255 • Biological monitoring of occupational exposure: collective and individual approach.
F. MICHIELS, B. BOUARD.
PRACTICE MILITARY MEDICAL
265 • Assessment of post-traumatic stress disorder after a submarine accident.
P. BAERT, A. ROGER, A. PADILLA, H. DECARBONNIÈRES, P. CLERVOY.
271 • Aero medical evacuation coordination centre during Airex 0702.
D. GRAS, S. HOULOTCATTY.
PROGRESS CASE REPORT
277 • Sepsis protocol to do better.
J.-L. DABAN, A. CIRODE, L . GRASSER, M. BORNE, L. BRINQUIN.
HISTORY
283 • Underground french military medcal servce during frst world war.
G. THOMAS.
1rede couverture:
© CCH Lemaire / BCISSA
CPEMPN, Ilot Percy, novembre 2007.
4ede couverture
avec l’aimable autorisation
de la société Martineau.
194
ÉDITORIAL
Le succès des journées « aptitude et expertise » de janvier 2008 ont incité, à
juste titre, la sous-direction AST de la DCSSA et l’École du Val-de-Grâce, à
renouveler ce colloque les 22 et 23 janvier 2009. En guise de préambule, un
officier médecin allemand a exposé les éléments directeurs de sa pratique de
l’expertise : l’organisation outre-Rhin diffère quelque peu mais les principes
demeurent comparables.
La première journée a été consacrée à l’appareil locomoteur et à
l’ophtalmologie. Ainsi, si l’on sait qu’une grande partie des accidents en
service sont liés à la pratique du sport et à l’entraînement physique, on ne
s’étonnera pas de la place que doit prendre la prévention de ces traumatismes
grâce justement à un entraînement progressif et régulier, à une organisation
réglée des activités sportives, y compris les activités récréatives, afin qu’à
terme ces pathologies soient plus rares et moins graves.
La chirurgie réfractive constitue une révolution dans le champ de l’aptitude.
Elle illustre dorénavant le type même de traitement permettant à des
candidats à l’engagement en général mais aussi à des candidats à des postes
d’activités spécifiques d’acquérir, sous certaines conditions cependant, des
aptitudes qui leur étaient refusées auparavant. L’excellence des résultats de
ces techniques permet cette approche et sa mise en œuvre dans des services
spécialisés des HIA comme à Percy.
La deuxième journée a traité de prévention et d’aptitudes particulières à la
lueur d’études et d’expériences de médecins d’unité: protections auditives,
problèmes de surcharges pondérales, de cardiologie, de tendinopathies,
expertise en centre de formation de la Marine. Quant à l’expertise
psychiatrique et l’aptitude psychologique, elles constituent des pans
importants de la pratique médico-militaire avec une réelle spécificité bien
développée et très efficace comme, par exemple, dans la Marine.
La médecine préventive n’est pas une protection formelle et organisée des
individus par la société, « ce n’est pas seulement un droit, comme le
soulignait J-C. Sournia il y a plus de trente ans, c’est aussi une acceptation,
un échange de responsabilités et la prévention est avant tout une
responsabilité de l’homme vis-à-vis de lui-même ».
L’aptitude se décline dans un souci ergonomique de perspective d’adaptation
de l’emploi (et parfois de la machine) à l’individu et d’adaptation de
l’individu à l’environnement, ce dernier pouvant être particulièrement
inhospitalier et difficile lors des missions en territoire isolé, désertique,
médecine et armées, 2009, 37, 2 195
glacial, menaçant où le danger est partout et toujours présent.
L’aptitude et l’expertise comportent toujours des réflexions éthiques, d’où
l’intérêt et la nécessité de fixer des règles qu’il convient de suivre avec toute
la rigueur de l’examen médical et de la démarche intellectuelle. Ces données
sont ainsi tout aussi valables lors de la première évaluation d’aptitude d’un
militaire qu’au sein des instances de recours supérieures comme les conseils
supérieurs de santé où médecins d’unité, officiers des armes, spécialistes
hospitaliers et « vieux sages » du service doivent prendre des décisions
parfois délicates mais toujours finalement consensuelles.
L’intérêt partagé de l’individu et de la communauté sociale et professionnelle
y trouve son compte; c’est bien entendu le cas en milieu militaire où la
détermination d’une aptitude est indispensable pour que les missions et
opérations soient menées à bien.
Les commandements d’armées ont défini en accord avec les experts du
Service de santé des normes d’aptitudes qui constituent des règles mais
aussi des guides et ainsi… quoi de plus logique que la nécessité de l’aptitude
« à la mer » pour un marin!
La décision d’aptitude est à la fois le fruit des expériences de la communauté
médicale militaire et de l’expérience individuelle du praticien. Protéger le
combattant, c’est protéger le groupe et réciproquement.
Les liens et les relations entre la médecine exercée au sein des forces, avec
ses différents domaines de compétences qui sont de véritables spécialités
d’exercice de la médecine, et les spécialistes hospitaliers sont évidents et
indispensables; chacun doit parler le même langage, s’inscrire dans la même
doctrine et répondre aux mêmes procédures.
La force de ces journées d’échanges et de communication réside dans la
richesse de ces relations, de ces contacts permettant une harmonisation,
évitant ultérieurement disparité dans des décisions et bien sûr limitant
l’arbitraire et prévenant le risque de contentieux.
Médecin général inspecteur D. BÉQUET
Professeur agrégé du Val-de-Grâce
Inspecteur du Service de santé pour la Marine
196 médecine et armées, 2009, 37, 2
Dossier « aptitude »
LE CONCEPT DE L’APTITUDE EN MÉDECINE DU TRAVAIL
Une réforme en marche
P. BROCHARD, P.VIANCE
RÉSUMÉ ABSTRACT
THE CONCEPT OF APTITUDE IN OCCUPATIONAL
MEDICINE: A REFORM GOING ON.
La médecine du travail en France est née des principes
Occupational medicine in France arouse from the
définis par la loi du 11 octobre 1946, orientations
principles defined by the law of October 11, 1946, which
toujours en vigueur. Également, le droit du travail fait de
are still effective nowadays. Besides, the labor law makes
l’aptitude une composante contractuelle incontournable
aptitude a compulsory element between employee and
entre le salarié et l’employeur. De fait, le médecin du
employer. Actually, an occupational physician will often
travail sera sollicité fréquemment pour émettre des avis
be called for advice on aptitude on the occasion of one or D
d’aptitude à l’occasion des multiples visites médicales
another of the many regulatory medical examinations.
réglementaires. La décision qui sera prise est le fruit
The decision that will be made will be the result of a O
d’une confrontation entre les données cliniques et les
confrontation between the clinical data and the demands
contraintes du poste de travail. La finalité est d’émettre,
of the workstation. The objective, if necessary, is to S
si nécessaire, des propositions favorisant le maintien à
express propositions enabling return to work. Hence
l’emploi. À ce titre la médecine du travail n’est pas une
occupational medicine is not a selective medicine. S
médecine de sélection. Cependant le dispositif, au regard
However, the system, with its complexity, has long been
de ses lourdeurs, est l’objet depuis plusieurs années de
the object of many critics as it generates quite a lot of I
nombreuses critiques, tandis qu’il génère bon nombre de
confusions and as it impedes the implementation of the
confusions et qu’il entrave l’application de la démarche
process of identification and evaluation of risks wanted E
d’identification et d’évaluation des risques, voulue par
by the European authorities. That is why a reform was
les instances européennes. C’est pourquoi une réforme a
started in 2004, in fact also to take into consideration the R
vu le jour en 2004, il est vrai pour tenir compte
medical demographic crisis. The assessment that was
également de la crise démographique médicale. Le bilan
made in 2007 in particular by the “Inspection Générale
dressé en 2007, notamment par l’Inspection générale des
des Affaires Sociales” shows that malfunctioning remains
affaires sociales (IGAS), montre la persistance, voire
and is even increasing. Consequently, new actions are
l’accentuation, des dysfonctionnements. En conséquence
needed: the role of the occupational physician must be
de nouvelles pistes s’imposent : renforcer résolument le
firmly reinforced in his activities in the workplace for a
rôle du médecin dans l’action en milieu de travail pour
real primary prevention, occupational health medical
une véritable prévention primaire, s’organiser en équipes
teams must be organized with a greater role for the
médicales de santé au travail en revalorisant le rôle des
nursing staff, and most of all aptitude examination must
personnels infirmiers et surtout limiter et recentrer
be limited and refocused for the benefit of the employees
l’aptitude au profit des salariés ou des postes à risque.
and risk positions studies.
Mots-clés : Adaptation. Aptitude. Tiers-temps. Keywords: Aptitude. Adaptation. Primary prevetion.
Prévention primaire. Réforme. Reform. Third-time.
(Médecine et Armées, 2009, 37, 3, 197-201)
I. INTRODUCTION.
P. BROCHARD, praticien hospitalier, professeur des universités Université La médecine du travail a pour objet d’éviter toute altération
Bordeaux II. P.VIANCE, médecin chef des services, professeur agrégé du de la santé des travailleurs du fait de leur travail.
Val-de-grâce.
Pour ce faire, la France a mis en place un dispositif original,
Correspondance :P.VIANCE, Chef du bureau de médecine de prévention.
différent de certains de nos partenaires européens.
DRSSA, 5 rue Saint-Nicolas, CS 31132, 33000 Bordeaux Cedex.
médecine et armées, 2009, 37, 3 197
Nous proposons de le détailler et d’en voir les limites biannuelle depuis 2005 pour ceux qui relèvent d’une
avant d’examiner les perspectives d’évolution avec les surveillance médicale simple;
conséquences possibles pour le ministère de la Défense. – la visite de reprise (art. R 7214-14), obligatoire dans un
délai de huit jours pour reprendre son travail après
A) LE MODÈLE FRANÇAIS. absence pour maladie professionnelle ou accident du
travail, congé maternité, absence supérieure à trois
La médecine du travail en France voit ses principes
semaines ou absences répétées.
définis par la loi du 11octobre 1946. Celle-ci arrête les
Le but de ces deux types de visites sera alors respecti-
choix structurants qui, aujourd’hui encore, sont en
vement, de s’assurer du maintien de l’aptitude au poste
vigueur et concernent un dispositif mis en place au
occupé ou de déterminer le cas échéant les rapports
profit de 15,3millions de salariés du secteur industriel et
pouvant exister entre les conditions de travail et la
mobilise plus de 6500 médecins et 10500 personnels non
maladie ou l’accident ayant motivé l’arrêt de travail. Dans
médicaux regroupés dans 943 services de santé au travail.
les deux cas la visite peut conduire au dépistage d’une
Par ailleurs, le droit français du travail subordonne la
maladie professionnelle.
conclusion et le maintien du contrat de travail d’un salarié
À l’issue de chacune de ces visites réglementaires, le
à l’établissement d’un avis d’aptitude délivré par le
médecin du travail adresse à l’employeur une fiche
médecin du travail, tandis que la valeur fondatrice de la
d’aptitude qui doit indiquer les éléments nécessaires à la
médecine du travail à la française est d’adapter au mieux
le travail à l’homme et non le contraire. prise de décision sans jamais être médicalement motivés.
Ainsi tout débat sur la médecine du travail met en Le médecin du travail est habilité à proposer des mesures
présence un concept juridique et un concept médical. individuelles telles que mutations ou transformations de
Ce concept juridique s’inscrit aussi en référence avec le poste, justifiées par des considérations relatives à l’âge, la
lien historique entre la médecine du travail et la médecine résistance physique ou l’état de santé physique et mental
légale, qui explique l’orientation initiale d’un système des travailleurs. Le chef d’entreprise est tenu de prendre
vers une politique de réparation, à l’origine en partie aussi en considération ces propositions, et en cas de refus, de
du dispositif de l’aptitude. faire connaître les motifs qui s’opposent à ce qu’il y soit
Remarquons par contre que l’article R 4623-1 du code du donné suite. Des visites dites occasionnelles peuvent
travail, qui définit les missions du médecin du travail, ne également être réalisées à la demande du médecin, des
fait aucune mention express à l’aptitude des salariés, mais intéressés, de l’employeur, dans les mêmes conditions
seulement à l’adaptation des postes, des techniques et des que précédemment citées, un avis d’aptitude doit être
rythmes de travail à la physiologie humaine. émis également.
Dans la pratique l’appréciation de l’aptitude d’un salarié Il est fondamental de rappeler que l’aptitude en médecine
par un médecin du travail engage en fait une grande partie du travail ne se conçoit que dans la perspective de
des activités de ce dernier. l’adaptation de l’emploi ou de la machine à l’homme et
En effet, les circonstances dans lesquelles il aura systé- se définit donc à partir de l’adéquation entre l’état de
matiquement à émettre ce qui est un «avis d’aptitude» santé d’un individu par rapport aux exigences d’un
adressé à l’employeur, sont nombreuses. poste de travail précis, défini et bien identifié. Ce n’est en
On recense : aucun cas une médecine de sélection.
– la visite d’embauche (art. R 7214-11), obligatoire à Parallèlement, la procédure d’émission d’un avis
l’embauche ou au plus tard avant la fin de la période d’aptitude est encadrée depuis le décret du 1erjanvier
d’essai, sauf pour les travailleurs relevant d’une 1989, lequel oblige le médecin du travail, avant émission
surveillance médicale renforcée pour lesquels cette visite de l’avis définitif d’aptitude, à réaliser deux visites
est pratiquée avant l’exposition au risque. L’objectif est, à médicales espacées d’au moins deux semaines, sauf
ce moment, de vérifier si le salarié n’est pas atteint d’une situation de danger immédiat. Ce délai doit permettre au
affection dangereuse pour les autres travailleurs. Cela médecin d’effectuer l’étude du poste occupé mais aussi,
renvoie notamment aux affections transmissibles et à conformément à une exigence constante de la juris-
l’exercice d’un poste où l’état physique ou psychique du prudence, de formuler des propositions qui doivent
sujet serait incompatible avec la nature de l’emploi figurer dans l’avis d’aptitude et qui sont relatives à
postulé. Mais il convient aussi de vérifier si le postulant des possibilités de mutation, de reclassement ou
est médicalement apte au travail envisagé, ce deuxième d’aménagement de poste dans l’entreprise. Par ailleurs, la
point renvoie au dépistage de déficiences en rapport cour de cassation a toujours manifesté sa volonté de
direct avec les contraintes du poste proposé et avec les maintenir intact le rôle du médecin du travail : sa décision
astreintes mises en œuvre. Pour quelques travaux, des prévaut sur celle de tout autre médecin consulté et reste le
textes réglementaires peuvent indiquer ou imposer des point de départ avant une procédure de licenciement.
examens complémentaires. À l’issue et si nécessaire, le Au total, cet exercice exige de se livrer à un raisonne-
médecin du travail doit indiquer les postes qui pourraient ment binaire consistant à avoir une bonne connaissance
mieux convenir; du couple homme/machine et justifie la double activité
– la visite périodique (art R 7214-16), elle est obliga- du médecin du travail : réalisation d’examens médicaux
toire, au moins une fois par an pour les salariés et activités en milieu de travail souvent dénommées
relevant d’une surveillance médicale renforcée et tiers temps.
198 p. brochard
La décision finale prendra donc en compte la réponse médicales réalisées en 2004. Ce constat toujours
à cette double question : d’actualité amène à s’interroger sur l’apport réel d’un
– l’emploi occupé est-il susceptible d’altérer la santé dispositif qui, en période de pénurie de médecin du
du salarié? travail, occupe encore leur activité quotidienne de
– le salarié constitue-t-il une source de danger pour manière notable.
ses collègues?
Elle engage la responsabilité du médecin du travail qui se B) UNE NOUVELLE DYNAMIQUE.
doit, comme tout médecin, à une obligation de moyens.
L’intégration dans le droit français (loi du 31décembre
À ces visites médicales, le salarié doit se soumettre en
1991) de la directive européenne de 1989 qui instaure
raison de la relation contractuelle précédemment
l’obligation pour tout employeur de mettre en œuvre une
évoquée qui le lie à l’employeur. En contrepartie, ce lien
démarche d’identification des dangers et d’évaluation des
de subordination rend l’employeur responsable des
risques, en y associant de manière de plus en plus prégnante
conditions de travail et lui impose une protection sanitaire
les médecins du travail, a redynamisé et réorienté les
du salarié sur les lieux de travail. À ce titre l’employeur est
activités de tiers-temps des médecins du travail.
tenu de prendre en considération les avis qui lui sont
Cette démarche globale de prévention des risques
donnés par son conseiller, le médecin du travail.
professionnels doit désormais être préférentiellement
Cependant les interrogations posées par l’aptitude sont
réalisée a priori, donc en amont de l’exposition des
nombreuses, déjà anciennes pour la plupart et concernant personnels, c’est en tout cas le sens des décrets sur les
notamment : cancérogènes, mutagènes, toxiques pour la reproduction
– le risque de dériver vers une médecine du travail ou sur la protection des travailleurs exposés aux
d’exclusion qui couvrirait les pratiques de discrimi- rayonnements ionisants.
nation sur la santé, interdites par la loi du 12juillet 1990 Une véritable obligation de résultat, avec en corollaire
et relevant de l’article 225-1 du code pénal. Il convient la mise en jeu de la responsabilité civile et pénale
de rappeler que le dispositif bénéficie déjà de réelles de l’employeur, s’est ainsi substituée à la classique
possibilités de recours vis-à-vis des décisions obligation simple de moyens.
consécutives à l’avis d’aptitude émis par un médecin du Le médecin du travail, seul spécialiste de la physiologie
travail. Néanmoins dans le contexte actuel de l’emploi, humaine immergé dans l’entreprise, y trouve D
des restrictions ou des recommandations trop limitatives naturellement sa place, le législateur ne l’a pas oublié.
O
à l’embauche pourraient conduire un employeur à donner Cette démarche passe impérativement par l’identifica-
sa préférence à un candidat posant moins de problème, tion des dangers qui résultent des propriétés intrinsèques S
surtout dans les emplois peu qualifiés; d’un outil, d’une situation de travail ou d’un produit, au
– la divergence avec l’employeur qui peut avoir une moyen notamment des fiches de sécurité. S
conception de l’aptitude qui lui est propre. Là où le Puis l’évaluation du risque s’attachera à analyser la réalité
I
médecin se prononce sur les risques pour la santé, d’un contact entre l’agent dangereux et le travailleur, à
l’employeur attend bien souvent un pronostic sur quantifier les conséquences par exemple toxicologiques E
l’efficacité professionnelle et sur la rentabilité du pour déterminer la probabilité de survenue et la gravité
salarié. Cette divergence peut être à l’origine de pressions d’un détriment sanitaire. R
exercées sur le médecin du travail pour le faire sortir de C’est donc un objectif réglementaire de maîtrise des
son rôle; risques qui est imposé à tout employeur, assorti des
– les différences entre l’aptitude à la française et la mesures codifiées de prévention visant à supprimer ou à
conception des pays anglo-saxons au regard de la liberté réduire le risque selon le cas de figure, cette seconde
individuelle, qui par exemple peut être dans le contexte situation débouche alors sur une nouvelle obligation,
global du marché du travail à l’origine d’intérêts contra- celle de gérer le risque résiduel par des mesures de
dictoires entre droit au travail et droit à la santé ou au prévention collectives et individuelles.
contraire peut être un garde-fou face à la pression de la Seront ainsi repérées les caractéristiques du poste de
productivité et un rempart contre l’exclusion. travail mais aussi de l’environnement immédiat et de celui
Enfin, les confusions restent fréquentes avec l’aptitude plus général de l’atelier, aboutissant ainsi à un inventaire
professionnelle qui renvoie à la compétence mais aussi concernant : la charge physique, mentale, psychique mais
avec les autres avis d’aptitude médicale délivrés par aussi les ambiances physiques, chimiques, biologiques,
d’autres médecins : médecins conseils de la sécurité sans oublier les conditions générales d’hygiène, d’organi-
sociale ou médecins agréés de la fonction publique par sation du travail, de co-activité… Les risques émergents
exemple, les critères et les finalités étant différents. psychosociaux et les troubles musculo-squelettiques
Mais surtout en pratique dans le régime général, le constituent les domaines d’application les plus récents.
bilan2004 faisait déjà apparaître que 470000 avis Les actions sont obligatoirement formalisées pour en
d’inaptitude avaient été prononcés à l’occasion de assurer la traçabilité dans le document unique (document
seulement 1% des visites médicales. Parmi ces avis d’analyse des risques au ministère de la défense) établi
d’inaptitudes, presque la moitié (200000), étaient relatifs par l’employeur et tenu à disposition de l’inspection
à des inaptitudes temporaires tandis que de simples du travail, mais aussi dans la fiche d’établissement
réserves étaient formulées dans 4,5% des visites rédigée par le médecin du travail. Elles participent, par la
le concept de l’aptitude en médecine du travail 199
connaissance du poste de travail, à la démarche médicale périodicité des visites s’accompagne en contrepartie
binaire aboutissant à la décision d’aptitude. Mais cela met d’une hausse du nombre de salariés surveillés par
aussi en évidence les difficultés d’appréciation en chaque médecin.
rapport avec les autres déterminants du risque accru de Les solutions doivent être recherchées dans le système
développer une altération de santé: facteurs génétiques français, qui là encore est original car il place le médecin du
avec le risque éthique d’une tentation de dépistage, travail sous le contrôle des partenaires sociaux tandis qu’il
interactions multiples avec l’exemple significatif de la reste financé en totalité par les employeurs. Les décisions
potentialisation tabac amiante, importance des facteurs concernant la médecine du travail restent donc, comme le
extra professionnels par exemple domestiques ou traitement du risque professionnel, subordonnées à des
environnementaux, mais aussi l’absence de seuil pour les accords qui relèvent quelquefois de consensus mous.
agents CMR avec en filigrane les interrogations liées à la Le bilan de cette réforme a donc été dressé en octobre2007,
rédaction d’un avis d’aptitude à être exposé à un agent par l’Inspection générale des affaires sociales qui avait été
cancérogène dans le travail. saisie dès novembre2006, mais aussi par l’Inspection
Enfin, la démarche a priori qui figure donc explicitement générale de l’administration de l’éducation nationale et
dans les décrets récents concernant des risques de la recherche, qui a alors sollicité plusieurs membres du
spécifiques, traduit bien l’inquiétude née du drame collège national des enseignants hospitalo-universitaires
de l’amiante et du caractère particulier du risque de médecine du travail. Le constat sans concession
cancérogène (latence, multifactoriel, professionnel évoque une médecine du travail engagée dans un
et environnemental…) en mettant en lumière l’intérêt processus de réforme depuis presque quinze ans, mais qui
déterminant d’une prévention primaire assortie d’un reste en crise, tant les dysfonctionnements se sont multi-
dispositif de veille sanitaire. pliés. Il met entre autre en évidence que la focalisation sur
la visite individuelle systématique, indicateur d’activité
C) LA RÉFORME DE LA MÉDECINE DU aisé pour une gestion comptable, a joué au détriment
TRAVAIL. d’une politique de prévention primaire et a entravé
l’émergence du tiers-temps. Au total nous sommes face à
La problématique née de la gestion d’une érosion de la
une mutation inachevée, peu propice à répondre aux
population médicale, de la nécessité d’anticiper la gestion
défis importants liés aux évolutions économiques et
des risques et de la prise en compte des évolutions
sociales (polyvalence, flux tendu, contrat à durée
européennes des systèmes de prévention des risques
imitée, modification de la pyramide des âges, risques
professionnels permet d’amorcer une réforme de grande
émergents…). La situation se complique encore en raison
ampleur de la médecine du travail.
du contexte de crise démographique médicale inéluctable
Débutée en 1998 mais surtout par la loi de modernisation
tandis que les référentiels scientifiques laissent place aux
sociale du 17janvier 2002 qui fait de la pluridisciplinarité
compromis sociaux.
le pivot du fonctionnement des nouveaux services de
Déjà en février2007 le rapport d’Hervé Gosselin,
santé au travail, la réforme est enfin achevée avec la
conseiller à la chambre sociale de la cour de cassation,
publication du décret du 28juillet 2004.
remis au ministre délégué à l’emploi, préconisait de
La réforme de 2004 établit une nouvelle organisation et
repenser en profondeur le dispositif d’aptitude au
définit de nouvelles missions qui concourent à des
travail, avec l’abandon d’une constatation périodique
objectifs essentiels :
de l’aptitude qui embolise l’activité des services de
– renforcer la présence et l’action du médecin du travail
santé au travail au profit d’un suivi médical ciblé sur les
en entreprise. À ce titre il doit consacrer davantage
populations qui en ont le plus besoin.
de temps à son action en milieu de travail (ex tiers-temps)
jusqu’à une obligation pour un temps plein de 150
D) LES PERSPECTIVES.
demi-journées par an;
– recentrer le suivi médical sur les salariés exposés à des En matière d’aptitude, l’exploitation de ces rapports
risques particuliers, en instaurant à leur bénéfice une récents et concordants, met en lumière plusieurs pistes
surveillance médicale renforcée (SMR) selon une de réflexion :
périodicité au moins annuelle. Pour les autres salariés il – limiter la détermination de l’aptitude à l’embauche,
s’agira d’une surveillance médicale simple (SMS) avec après un arrêt de travail suite à un problème de santé et
une visite systématique tous les deux ans. pour les postes de sécurité et les postes à risque qu’il
La détermination des salariés concernés par cette SMR conviendra cependant de définir par voie réglementaire;
incombe à l’employeur, c’est à partir de l’évaluation des – préciser le contenu de la visite médicale et des examens
risques et des conseils que peut lui apporter le médecin nécessaires à la détermination de l’aptitude, en s’appuyant
du travail que le chef d’entreprise va pouvoir les dési- sur des règles de bonnes pratiques ou des consensus
gner. Il apparaît d’emblée que par exemple le travail sur élaborés par les sociétés savantes, cette démarche est
écran, figurant dans l’arrêté du 11juillet 1977 et objet préconisée par la haute autorité de santé;
d’un décret spécial en 1991, banalisé au travers de l’outil – maintenir comme objectif la recherche de solutions
informatique au fil du temps, est susceptible d’impacter d’adaptation de poste ou de reclassement, pour obtenir le
la réforme qui prévoit aussi que la modification de maintien dans l’emploi;
200 p. brochard
– rediscuter la place du médecin du travail par rapport chaire de médecine du travail en 1949, il rappelait que si
aux autres médecins, et tout particulièrement le médecin la réparation est pour les victimes un droit absolu, ce qu’il
traitant, ce qui permettrait de rompre avec l’image d’un faut c’est avant tout empêcher qu’il y ait des victimes et
médecin qui proscrit et d’un qui prescrit et surtout que, pour ce faire, le médecin d’usine ne doit pas hésiter à
permettrait d’aboutir à des décisions concertées pour une revêtir la cotte de l’ouvrier pour se rendre compte par
prise en charge globale des patients, et favoriserait le lui-même de ce qui vient meurtrir la chair de son
maintien dans l’emploi; semblable. En rapport avec l’aptitude, avec un souci
– recentrer lisiblement l’activité des médecins du travail d’humaniste, il soulignait qu’il ne faut pas brutalement
sur la prévention, notamment primaire, des risques faire perdre leur gagne-pain à des malheureux mais
professionnels avec un mode organisationnel remodelé
bien chercher toujours à adapter, de façon qu’un travail
autour d’une équipe de médecine et santé au travail
rémunérateur puisse leur convenir.
centrée sur le médecin du travail, tout en développant le
Au sein du ministère de la Défense, la médecine du
rôle de l’infirmier de santé au travail et en créant des
travail, dénommée médecine de prévention comme dans
niveaux de coordination permettant d’identifier les
le reste de la fonction publique de l’état, concerne 80000
besoins réels des entreprises, dans une démarche
personnels civils et 130000 militaires au titre de la SMR.
contractuelle de prestation de service. La notion
L’aptitude pour les personnels civils se détermine à
d’accréditation des services de santé au travail apparaît à
l’identique avec le secteur privé, les changements
travers cette perspective.
organisationnels qui devraient s’y produire seront donc
Au total nombreux sont les avis qui aujourd’hui font
susceptibles d’engager une réflexion en profondeur
état, concernant l’aptitude en médecine du travail,
impliquant le service de santé des armées à qui le ministre
d’une pratique qui n’a absolument pas fait preuve de son
a confié la tutelle technique et organique de la médecine
efficacité. De plus, sous la pression notamment de
de prévention.
l’évolution démographique médicale, des nouveaux
Vis-à-vis des personnels militaires, l’aptitude reste
défis et des changements rapides intervenus dans le
monde du travail, le concept de l’aptitude à la française essentiellement déterminée par l’adaptation de
semble profondément remis en cause. En contrepartie, l’homme aux conditions d’emploi, l’impératif opéra-
des propositions concrètes sont avancées tant sur le tionnel étant susceptible d’imposer des contraintes fortes D
métier de médecin du travail, la formation médicale et pas toujours maîtrisables. Néanmoins, la professionna-
initiale et continue que sur le plan structurel. lisation, la féminisation, l’apparition dans certaines O
À un moment aussi déterminant, reviennent en mémoire armées d’une logique de métier et les contraintes de la
S
les réflexions du Professeur Henri Desoille, qui fut gestion des ressources humaines, seront des paramètres
l’inspirateur de la loi de 1946 concernant l’aptitude et le qui peuvent aussi faire évoluer la pratique des médecins S
tiers-temps. Dans sa leçon inaugurale pour la première des armées dans ce domaine.
I
E
RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES
R
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