Table Of ContentРЕСПУБЛИКА ПОЛЬША
КОМИССИЯ ПО РАССЛЕДОВАНИЮ АВИАЦИОННЫХ ПРОИСШЕСТВИЙ
ГОСУДАРСТВЕННОЙ АВИАЦИИ
О
КОНЧАТЕЛЬНЫЙ ОТЧЕТ
По расследованию авиационного происшествия
№: 192/2010/11
самолета Ту-154M б/н 101
10 апреля 2010 г. в районе аэродрома
СМОЛЕНСК СЕВЕРНЫЙ
Происшествие расследовала Комиссия по расследованию авиационных происшествий
государственной авиации, с цельюопределения обстоятельств авиационного происшествия,
его причин и профилактических рекомендаций.
Действуя на основании закона от 3 июля 2002 г. Авиационное право ст. 140 и распоряжения
Министра Национальной Обороны от 26 мая 2004 г. по вопросу организации и принципов
функционирования Комиссии по расследованию авиационных происшествий государственной
авиации, согласно §12: «Комиссия не решает вопросов о вине и ответственности».
В связи с вышесказанным все формы использования данного отчета в других целях, чем
предотвращение происшествий и серьезных авиационных инцидентов, могут привести к
ошибочным выводам и толкованиям.
Данный отчет был составлен в оригинале на польском языке. Другие языковые версии были
подготовлены в информационных целях.
ВАРШАВА 2011
Комиссия по расследованию авиационных происшествий государственной авиации
самолет Ту-154М б/н 101, 10 апреля 2010 года, район аэродрома СМОЛЕНСК СЕВЕРНЫЙ
СОДЕРЖАНИЕ
СПИСОК ОБОЗНАЧЕНИЙ ............................................................................................................................ 3
Общие сведения ............................................................................................................................................ 12
Краткое содержание...................................................................................................................................... 12
Описательная часть....................................................................................................................................... 15
1. ФАКТИЧЕСКАЯ ИНФОРМАЦИЯ ........................................................................................... 15
1.1. История полета........................................................................................................................... 15
1.2. Телесные повреждения .............................................................................................................. 20
1.3. Повреждения воздушного судна................................................................................................ 20
1.4. Прочие повреждения.................................................................................................................. 20
1.5. Сведения о личном составе........................................................................................................ 21
1.6. Сведения о воздушном судне .................................................................................................... 35
1.7. Метеорологическая информация ............................................................................................... 40
1.8. Средства навигации ................................................................................................................... 44
1.9. Средства связи ........................................................................................................................... 55
1.10. Сведения о месте происшествия ................................................................................................ 57
1.11. Бортовые средства регистрации (самописцы) ........................................................................... 65
1.12. Сведения об обломках самолета ................................................................................................ 71
1.13. Медицинские и паталого-анатомические сведения .................................................................. 76
1.14. Пожар ......................................................................................................................................... 77
1.15. Выживаемость ............................................................................................................................ 79
1.16. Исследования и экспертизы ....................................................................................................... 80
1.17. Информация об организации и административных действиях ................................................. 83
1.18. Дополнительные сведения ......................................................................................................... 98
2. АНАЛИЗ................................................................................................................................... 102
2.1. Анализ правил, регулирующих выполнение полетов в авиации Вооруженных Сил Республики
Польша ..................................................................................................................................... 102
2.2. Подготовка экипажа самолета Ту-154M .................................................................................. 113
2.3. Подготовка персонала инженерно-авиационной службы в 36 специальном полку
транспортной авиации ............................................................................................................. 148
2.4. Анализ деятельности 36 специального полка транспортной авиации .................................... 152
2.5. Надзор за деятельностью 36 специального полка транспортной авиации ............................. 170
2.6. Анализ процесса организации визитов 7 и 10.04.2010 г., а также его соответствия с
положениями нормативных документов ................................................................................. 174
2.7. Анализ оборудования аэродрома ............................................................................................. 187
2.8. Метеорологический анализ...................................................................................................... 206
2.9. Анализ подготовки к полету .................................................................................................... 220
2.10. Ход полета................................................................................................................................ 227
2.11. Психологический анализ действий экипажа самолѐта Ту-154M ............................................ 251
2.12. Анализ действий служб воздушного движения ...................................................................... 260
2.13. Анализ процесса принятия решений Группой Руководства Полетами (ГРП) ........................ 294
2.14. Техническое состояние самолѐта в момент происшествия ..................................................... 314
3. ОКОНЧАТЕЛЬНЫЕ ВЫВОДЫ .............................................................................................. 318
3.1. Заключения Комиссии ............................................................................................................. 318
3.2. Причины и обстоятельства происшествия .............................................................................. 338
4. ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ........................................................................ 340
5. ПРИЛОЖЕНИЯ ....................................................................................................................... 347
ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ОТЧЕТ 2011-07-01 Страница 2 z 351
Комиссия по расследованию авиационных происшествий государственной авиации
самолет Ту-154М б/н 101, 10 апреля 2010 года, район аэродрома СМОЛЕНСК СЕВЕРНЫЙ
СПИСОК ОБОЗНАЧЕНИЙ
13 eltr (13ЭТА) 13 Эскадрилья траспортной авиации
36 splt (36 СПТА) 36 специальный полк транспортной авиации
ABSU (АБСУ) автоматическая бортовая система управления самолѐтом
Ту-154М
AFTN международную сеть авиационной электросвязи
AIP FR i WNP
(АИП РФиСНГ) Сборник аэронавигационной информации Российской
Федерации и Содружества Независимых Государств
APP APPROACH служба улравления воздушным движением района
аэродрома
APM (APP-90P) (АПП-80П)- автомобильные прожекторные станции
ARK (АРК) автоматический радиокомпас
ATC Air Traffic Controller служба улравления воздушным движением
ATM-QAR эксплуатационный самописец
ATS Air Traffic Services служба улравления воздушным движением
AUP Airspace Use Plan план использования воздушного пространства
BAMSO, RUDKA, ASKIL навигационные точки
BL (БП) безопасность полѐтов
BOR (БОП) Бюро Охраны Правительства
BOZ (БОДЭ) бюро по оформлению документов экипажей
BRL (БПРМ) ближняя приводная радиостанция с маркером
BSKL (БСКП) ближний стартовый командный пункт
CAVOK метеорологические условия на аэродроме – горизонтальная
видимость свыше 10 км, отсутствие облаков с нижней
границей ниже 1500 м, отсутствие атмосферных явлений и
кучевых дождевых облаков
CDU Control Display Unit индикатор (дисплей) с пультом управления
CH SZ RP (ГЦ ВО РП) Гидрометеорологический центр Вооружѐнных сил РП
CLK (ЦКЛ) Центральная криминалистическая лаборатория
CO (ОЦ) Оперативный центр в Москве (позывной ЛОГИКА)
COP (ЦВО) Центр воздушных операций
ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ОТЧЕТ 2011-07-01 Страница 3 z 351
Комиссия по расследованию авиационных происшествий государственной авиации
самолет Ту-154М б/н 101, 10 апреля 2010 года, район аэродрома СМОЛЕНСК СЕВЕРНЫЙ
CPL(A); MEP(L) обозначение категории лицензии члена лѐтного персонала
или долусков, записываемых в лицензии
CRM Crew Resource Management – управление ресурсами экипажа;
DA(DH) Decision Altitude
(Decission Height) (ВПР) высота принятия решения
DBL (КАБ) Командир авиационной базы 21350 в Твери (лозывной
ЖЕЛЕЗНЯК)
DELIVERY диспетчер передающий разрешение на выполнение перелѐта
DIFR правила полѐта: день, IFR
DIMC условия полѐта: день IMC;
DK (РД) рулѐжная дорожка
DML (ДМА) дежурный метеоролог аэродрома
DMW (КВМФ) Командование Военно-Морским Флотом
DO SZ (ОК ВС) Олеративное Командование Вооружѐнных Сил
DRL (ДПРМ) дальняя приводная радиостанция с маркером
DRŁ (ДРЛ) диспетчерский радиолокатор
DS (ВПП) взлѐтно-посадочная полоса
DSP (КВВС) Командование Военно-Воздушными Силами
DSZ (ДИД) Департамент Иностранных Дел
DTWA (ДСМУ) условия полѐта: день, сложные метеоусловия
DVMC условия полѐта: день, визуальный полѐт
DW (ВД) Восточный Департамент
DWL (КАВ) Командование Авиационными Войсками
DWLiOP Командование Авиационными Войсками и
Противовоздушной Обороны
DZWA (ДПМУ) условия полѐта: день, простые метеоусловия
EASA European
Aviation Safety Agency Европейское агентство по авиационной безопасности
EU-OPS 1 Технические требования и административные процедуры
для коммерческого воздушного транслорта, издаваемые
Советом Европейского союза
EGPWS Enhanced Ground
ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ОТЧЕТ 2011-07-01 Страница 4 z 351
Комиссия по расследованию авиационных происшествий государственной авиации
самолет Ту-154М б/н 101, 10 апреля 2010 года, район аэродрома СМОЛЕНСК СЕВЕРНЫЙ
Proximity Warning System усовершенствованная система предупреждения о
приближении земли
ELT Emergency Locator Transmiter – автоматическая спасательная радиостанция
EPSC кодовое (ICAO - ИКАО) обозначение аэродрома Щецин-
Голенѐв
EPWA кодовое (ICAO - ИКАО) обозначение аэродрома Варшава-
Окенце
ФАП НГЭАГосА Нормы годности к эксплуатации аэродромов
государственной авиации Российской Федерации
ФАППП ГосА Федеральные авиационные правила производства полетов
государственной авиации Российской Федерации
ФАП РЭА Руководство по эксплуатации аэродромов государственной
авиации Российской Федерации
FIS Flight Information Services – служба воздушной информации
FL Flight Level обозначение эшелона
FMS Flight Management System – система управления полѐтом
ФСО Федеральная служба охраны РФ
GCKRL (ГЦ УВД) Главный центр управления воздушным движением в
Москве
GDK (МРД) магистральная рулѐжная дорожка
GKL (ГРП) группа руководства полѐтами
GROUND диспетчер наземного движения
HEAD обозначение, принятое для определения лиц, занимающих
должности Президента РП, Председателя Совета
Министров (Премьер-министра), Председателя Сейма РП,
Председателя Сената РП
ICAO (ИКАО) Международная организация гражданской авиации
IFR IR(A) долуск к выполнению полѐтов по правилам IFR на
самолѐтах
IFR IR(H) долуск к выполнению полѐтов по правилам IFR на
вертолѐтах
IFR Instrument Flight Rules – правила выполнения полѐтов по приборам
ILS Instrument Landing System – инструментальная система захода на посадку
ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ОТЧЕТ 2011-07-01 Страница 5 z 351
Комиссия по расследованию авиационных происшествий государственной авиации
самолет Ту-154М б/н 101, 10 апреля 2010 года, район аэродрома СМОЛЕНСК СЕВЕРНЫЙ
IMC Instrument Meteorological
Conditions условия полѐта по приборам
INOP Оперативная инструкция Военного Аэропорта
Инструкция NAMS Инструкция метеорологической службы Вооружѐнных Сил
РФ
IOL-2008 Инструкция организации полѐтов Вооружѐнных Сил РП
IOLP-2005 Инструкция организации экспериментальных (пробных)
полѐтов Вооружѐнных Сил Республики Польша
ITWL Технический институт ВВС
IUL (РЛЭ) руководство по лѐтной эксплуатации
IW SZ (ИП ВС) Инспекторат поддержки Вооружѐнных Сил
IWsp. SZ (ИП ВС) Инспекторат поддержки Вооружѐнных Сил
JAA Joint Aviation Authorities - Объединѐнные Администрации
Авиации
JAR FCL 1 Joint Aviation Requirements Flight Crew Licence – требования
JAA относительно лицензий лѐтного персонала
Jeppesen компания выпускающая полѐтные карты, схемы подхода и
прочую лѐтную информацию, используемую лѐтным
персоналом в контролируемом пространстве
JW 2139 в/ч 2139 – 36 СПТА
KBI (КРИ) Комиссия по расследованию инцидентов
КБН-1-1 эксплуатационный самописец
KG ŻW (ГК ВЖ) Главное Командование Военной Жандармерии
KL (РП) руководитель полѐтами аэродрома СМОЛЕНСК
СЕВЕРНЫЙ
КНС-4У кодовый неоновый светомаяк
КОРСАЖ позывной аэродрома СМОЛЕНСК СЕВЕРНЫЙ
KOSŚ (КОСВ) комиссия облѐтов самолѐтов и вертолѐтов
КПБ концевая полоса безопасности
KPRP (КПРП) Канцелярия Президента Республики Польша
krl TWR диспетчер аэродрома
KSB (РБЗ) руководитель ближней зоны
KSL (РЗП) руководитель зоны посадки
ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ОТЧЕТ 2011-07-01 Страница 6 z 351
Комиссия по расследованию авиационных происшествий государственной авиации
самолет Ту-154М б/н 101, 10 апреля 2010 года, район аэродрома СМОЛЕНСК СЕВЕРНЫЙ
KTA контрольная точка аэродрома (геометрический центр ВПП)
KTN (КТН) контроль техники навигации
KTP контроль техники пилотирования
KTR диспетчер на КП
LKSL Лаборатория контроля лѐтной техники
LMT Local Mean Time местное время
LSM (АМС) аэродромная метеорологическая станция
ЛУЧ-2МУ аэродромная светосигнальная система
MAK Межгосударственный Авиационный Комитет РФ
МАРС-БМ бортовой защищѐнный звуковой магнитофон (записывает
переговоры, радиообмен и звук в кабине экипажа)
MCC (Multi Crew Cooperation) – взаимодействие в мнгочисленном
экипаже
MDA(MDH) Minimum Descent Altitude (Minimum Descent Height) –
минимальная высота принятия решения
METAR бланк с аэродрома о фактических метеорологических
условиях, наблюдаемых и измеряемых квалифицированным
персоналом метеостанции
METEO (M) руководитель метеорологической станции аэродрома
СМОЛЕНСК СЕВЕРНЫЙ
Министр НО - Министр национальной обороны
MKiDN (МКиНН) Министерство культуры и национального наследства
МЛП-14-5 защищѐнный накопитель системы регистрации параметров
MON (МНО) Министерство национальной обороны;
MSD (МПБ) место постоянного базирования
МСРП магнитная система регистрации параметров
MSZ FR (МИД РФ) Министерство иностранных дел Российской Федерации
MSZ (МИД) Министерство иностранных дел
NDB всенаправленный радиомаяк
NIMC условия полѐта: ночь, IMC
NOSIG определение, применяемое в метеорологических бланках
типа METAR и TAF с аэродромов; обозначает отсутствие
ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ОТЧЕТ 2011-07-01 Страница 7 z 351
Комиссия по расследованию авиационных происшествий государственной авиации
самолет Ту-154М б/н 101, 10 апреля 2010 года, район аэродрома СМОЛЕНСК СЕВЕРНЫЙ
существенных изменений по отношению к приведѐнным в
бланке
NOTAM - Notification To
Aircrew Member (НОТАМ) информация о воздушном движении для лѐтного персонала
NTWA (НСМУ) условия полѐта: ночь, сложные метеоусловия
NVMC условия полѐта: ночь, визуальный полѐт
NZP (ОАЯ) опасные атмосферные явления
NZWA (НПМУ) условия полѐта: ночь, простые метеоусловия
O обозначение специальности «авиационное оборудование»
OCA/H (Obstacle Clearance Altitude/Height) высота, обеспечивающая
требуемое превышение над препятствиями
OKL (ОКП) объективный контроль полѐтов
PAR + 2 × NDB (ОСП+РСП) адиолокационная система посадки вместе с двумя
всенаправленными радиомаяками
PAR (РСП) радиолокационная система посадки
PAŻP (ПАВ) Польское Агенство Воздухоплавания
PCN классификационное число покрытия
PD (ДП) дипломатический протокол
PiS (ПиД) обозначение специальности «планер и двигатель»
PKL (ПРП) помощник руководителя полѐтами
PKW (ПВК) польский военный контингент
PLF 031 позывной самолѐта Як-40 № 044
PLF 101 позывной самолѐта с Президентом РП
PŁD диспетчер аэродрома СМОЛЕНСК ЮЖНЫЙ
PPH-8 стоянка вертолѐтов № 8 военного аэропорта
PPS-9 стоянка самолѐтов № 8 военного аэропорта
PRŁ (ПРЛ) посадочный радиолокатор
Прогноз TREND краткосрочный прогноз (на 2-3 часа), прилагаемый к
бланкам METAR с некоторых аэродромов
PS (ПО) предполѐтное обслуживание
PSzLT-73 Программа подготовки транспортной авиации
Q оперативный офицер ОЦ
QFE атмосферное давление на уровне аэродрома
ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ОТЧЕТ 2011-07-01 Страница 8 z 351
Комиссия по расследованию авиационных происшествий государственной авиации
самолет Ту-154М б/н 101, 10 апреля 2010 года, район аэродрома СМОЛЕНСК СЕВЕРНЫЙ
QNH атмосферное давление приведѐнное к уровню моря
Радиостанция HF/KF (КВ) коротковолновая радиостанция
RL-2006 Регламент полѐтов от 2006 г.
RM (СМ) Совет Министров
РО-86 регламент технического обслуживания
ROPWiM (СЗПБиМ) Совет по защите памяти борьбы и мученичества
RSP + OSP (РСП+ОСП) радиолокационная система посадки и два приводных
радиомаяка
РСП-6М2 радиолокационная система посадки
RSZ виды войск
RVSM Reduced Vertical
Separation Minimum система сокращѐнного минимума вертикального
эшелонирования между FL290-410
RW (РВ) радиовысотомер
RWD часть шифра документов
SD (КП) командный пункт на аэродроме СМОЛЕНСК СЕВЕРНЫЙ
SDO (СОД) старший оперативный дежурный
SELCAL селективный вызов коротковолновой радиостанции
SG WP (ГШ ВП) Генеральный штаб Войска Польского
SID Standard Instrument
Departure стандартная схема выхода из района аэродрома
SIGWX Прогноз особых явлений погоды представленный в
графическом виде
SIL (ИЛС) инженерно-лѐтная служба
SK-42 (СК-42) система геодезических координат применяемая в Российской
Федерации
SOP (СОП) стандартные оперативные процедуры
SP (ВС) воздушное судно
ССП-1 аэродромное светотехническое оборудование
STAR (Standard Arrival) стандартная схема прибытия в район аэродрома
STL (ОЛТ) Отдел лѐтной техники
SZTORM (ШТОРМ) предупреждение о появлении на синоптической станции
(необязательно на аэродроме) опасных явлений погоды или
ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ОТЧЕТ 2011-07-01 Страница 9 z 351
Комиссия по расследованию авиационных происшествий государственной авиации
самолет Ту-154М б/н 101, 10 апреля 2010 года, район аэродрома СМОЛЕНСК СЕВЕРНЫЙ
предельных атмосферных условий, с указанием времени их
появления
SYNOP информация с синоптической станции, передаваемая в
определѐнный срок (каждые 3 часа в международном
обмене)
SZ RP (ВС РП) Вооружѐнные Силы Республики Польша
TAF прогноз погоды по аэродрому
TAWS Terrain Awarness
Warning System система раннего предупреждения приближения земли
TCAS - система предупреждения столкновения в воздухе
TWA (СМУ) сложные метеорологические условия
TWR вышка управления полѐтами
UHF диапазон сверхвысоких частот
UNS-1D влок системы FMS;
URE (РЭО) обозначение специальности «радиоэлектронное
оборудование»
USL система захода на посадку с использованием двух NDB
UTC скоординированное всемирое время
VHF диапазон очень высоких частот
VFR правила выполнениа визуальных полѐтов
VMC условия визуального полѐта
VOR DME азимутально-дальномерная система ближней навигации
WA (МУ) метеорологические условия
WM (ММУ) минимальные метеорологические условия
ВАЖНЫЙ обозначение полѐтов с лицами, занимающими важные
должности в государстве на борту
ВБЭ-СВС цифровой барометрический высотомер
WGS-84 система геодезических координат
ВИСП-75T выносной индикатор радиолокационной системы посадки
WKLL (ВВЭК) Военная врачебно-Экспертная Комиссия
WMO (Word Meteorological Organization) – Всемирная
Метеорологическая Организация
WPL Военный Аэропорт в Варшаве
ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ОТЧЕТ 2011-07-01 Страница 10 z 351