Neurologische Therapie im Kindesalter. Evidenzbasierte Therapie

417 Pages·2009·20.531 MB·German

by  Rudolf Korinthenberg, Christos P. Panteliadis and Christian Hagel (Eds.)

Zuschriften und Kritik an:
Elsevier GmbH, Urban & Fischer Verlag, Hackerbrücke 6, 80335 München, E-Mail: [email protected]
Herausgeber:
Prof. Dr. med. Rudolf Korinthenberg
Universitätsklinikum Freiburg
Zentrum für Kinder- und Jugendmedizin Klinik II: Neuropädiatrie und Muskelerkrankungen
Mathildenstr. 1
79106 Freiburg
Prof. Dr. med. Christos P. Panteliadis
Erner, Direktor der Kinderklinik und Abt. für Neuropädiatrie und Entwicklungsneurologie
Universität Thessaloniki
Kosti Palama 4–6
55133 Thessaloniki/Griechenland
Prof. Dr. med. Christian Hagel
Institut für Neuropathologie
Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf
Martinistraße 52
20246 Hamburg
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Die Erkenntnisse in der Medizin unterliegen laufendem Wandel durch Forschung und klinische Erfahrungen. Herausgeber und Autoren dieses Werkes haben
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Alle Rechte vorbehalten
1. Auflage 2009
© Elsevier GmbH, München
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09 10 11 12 13 5 4 3 2 1
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Planung: Elke Klein, München
Lektorat: Dr. Bernhard Gall, München
Redaktion: Isabella de la Rosée, Richmond/Surrey, UK
Herstellung: Kerstin Wilk, Leipzig; Sibylle Hartl, Valley
Zeichnungen: Martha Kosthorst, Borken
Satz: abavo GmbH, Buchloe/Deutschland; TnQ, Chennai/Indien
Druck und Bindung: L.E.G.O. S.p.A. Lavis (TN)
Umschlaggestaltung: SpieszDesign, Neu-Ulm
Titelfotografie: © Gary D. Landsman/CORBIS
Printed in Italy
ISBN 978-3-437-23075-2
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Geleitwort
Die Medizin hat in den vergangenen Dekaden große Ja, es stimmt, dass man sie oft nicht heilen kann,
Fortschritte im Verständnis von Krankheitsursa- aber man kann sie behandeln. Das gilt im Übrigen
chen, ihrer Diagnostik und Behandlung gemacht. für die meisten Krankheiten des Menschen. Der Dia-
Nicht überall verliefen diese Fortschritte synchron. betiker ist Zeit seines Lebens auf die Zufuhr von In-
Bildgebung, Neurophysiologie, Biochemie, Immu- sulin angewiesen.
nologie und molekulare Techniken gestatten heute In der Neuropädiatrie findet neben zahlreichen
nicht-invasiv eine frühe und exakte Diagnose bei Rehabilitationsmaßnahmen, wie z.B. der Physio-
vielen Krankheiten. oder Ergotherapie, die Pharmakotherapie Anwen-
Auf dem Feld der chirurgischen Therapie haben dung, vor allem bei Kindern mit Epilepsien, bei
die technischen Entwicklungen große Verbesserun- Schmerz- und Verhaltensstörungen oder bei durch
gen ermöglicht. Beispiele sind die minimal-invasi- Erreger bzw. immunologisch bedingten Krankhei-
ven Operationsverfahren und die operative Korrek- ten. Neurometabolische Störungen werden durch
tur angeborener Fehlbildungen bereits bei Frühge- spezielle Diäten und Substitution von Kofaktoren
borenen und die Tumorchirurgie. teilweise sehr erfolgreich therapiert.
Auch die Strahlentherapie wird ständig verbessert In den letzten Jahren rücken die neuropädiatri-
und nebenwirkungsärmer. Durch die Neugebore- schen Krankheiten dank vertiefter Kenntnisse ihrer
nenintensivpflege und die Surfactant-Behandlung Pathophysiologie in die Nähe einer erfolgverspre-
konnten Mortalität und Morbidität von Neu- und chenden kausalen Therapie.
Frühgeborenen bis an die Grenze des Möglichen Bei Transmitterstörungen, Kanalopathien, im-
verbessert werden. muninflammatorischen Krankheiten wie der Multi-
Als bedeutender Fortschritt in der pädiatrischen plen Sklerose oder bestimmten Polyneuropathien
Therapie ragt die Behandlung onkologischer Erkran- und den Myositiden scheinen kausale Therapien
kungen hervor. Viele Krebserkrankungen des Kin- möglich bzw. sind bereits in Erprobung. Die Im-
desalters sind heilbar geworden, teilweise allerdings muntherapien mit monoklonalen Antikörpern er-
um den Preis zusätzlicher Organschäden, z.B. des öffnen hier vielversprechende Möglichkeiten. Bei
Nervensystems. genetisch bedingten bzw. den heute noch sogenann-
Protektion und Prävention erlangen deshalb im- ten neurodegenerativen Erkrankungen ist in Einzel-
mer größere Bedeutung, auch im Rahmen moderner fällen eine Enzymsubstitution möglich.
Therapiekonzepte. Die Transplantation von Knochenmark und
Was die Behandlung der Erkrankung des zentra- Stammzellen hat bei der Adrenoleukodystrophie zu
len und peripheren Nervensystems und der Musku- Krankheitsstillstand und Symptombesserung ge-
latur im Kindesalter betrifft, so begegnet der Neuro- führt.
pädiater nicht selten einem oft aus Ignoranz gebore- Bei therapieresistenten Epilepsien hat die Vagus-
nen Fatalismus oder Pessimismus bei seinen pädiat- stimulation Erfolge gezeigt, die transkranielle
rischen Kollegen. Diese Einstellung ist unbegründet, Gleichstrom- und Magnetstimulation eröffnen neue
und die Folgen sind fatal für die Betroffenen. Neuro- Perspektiven. Neue Antikonvulsiva verbessern die
pädiatrische Erkrankungen, seien sie angeboren Behandlungsmöglichkeiten auch bei bisher thera-
oder erworben, statisch oder progredient, bedeuten pieresistenten Epilepsiesyndromen, besonders im
häufig großes Leid, oft für ein ganzes Leben. frühen Kindesalter.
VI Geleitwort
Für diese Entwicklung hin zu einer erfolgreichen Be- Ein solches Buch ist notwendig, und ihm sei ge-
handlung und im Idealfall Heilung neurologischer wünscht, dass es den Beginn einer erfolgreichen
Erkrankungen bedarf es umfangreicher Kenntnisse Entwicklung hin zur kausalen Therapie und Präven-
zu Entwicklung, Bau und Funktion des Nervensys- tion von neurologischen Erkrankungen bei Kindern
tems, die im Medizinstudium nur unvollständig ver- markiert.
mittelt werden. Das vorliegende Buch vereint des-
halb ausgewiesene Spezialisten des Faches zur Ver- Göttingen, im Juli 2009
mittlung dieser Grundlagen und unseres heutigen Prof. Dr. med. Dr. h.c. Folker Hanefeld
Wissensstandes als Basis einer optimalen Behand- Emer. Direktor der Abteilung Pädiatrie 2
lung. Universitätsklinikum Göttingen
Vorwort
Nach gründlicher Planung ist der lang gehegte den nach Evidenzstärke und Evidenzgrad aus der
Traum von einem Buch über die Therapie neurologi- umfangreichen Literatur ausgewählt und klassifi-
scher Erkrankungen im Kindes- und Jugendalter in ziert. Auch Themen aus dem Grenzbereich zur Psy-
Erfüllung gegangen. Die schnelle Entwicklung in chiatrie wurde erstmals gebührender Raum gege-
vielen Bereichen der Neuropädiatrie und der Ge- ben.
winn neuer Einsichten und Erkenntnisse forderten Wir hoffen, dass Intention, Form und Inhalt des
ein Buch, das diese darstellt, verarbeitet und in den Buches bereits in seiner ersten, komprimierten Auf-
klinischen Alltag einbindet. Der Leser erhält mit die- lage den Leser zufrieden stellen. Kleinere Fehler und
ser Ausgabe einen vertiefenden Überblick über den auch Lücken sind bei solchen Projekten unvermeid-
aktuellen Stand wissenschaftlich fundierter Empfeh- bar und werden bei künftigen Auflagen berücksich-
lungen für die Therapie neuropädiatrischer Erkran- tigt und nach Möglichkeit behoben.
kungen. Unser Dank gilt allen mitwirkenden Autorinnen
Das Buch behandelt umfassend und systematisch und Autoren sowie dem Verlag für die Unterstüt-
alle Themen der Neuropädiatrie. Die Kapitel wurden zung, Betreuung und Realisierung dieses Projekts.
von renommierten Autorinnen und Autoren aus
dem In- und Ausland geschrieben und spiegeln den Im Juli 2009
neuesten Wissensstand wider. Daneben wurde auch Rudolf Korinthenberg
jüngeren Kolleginnen und Kollegen die Möglichkeit Christos P. Panteliadis
zur Mitarbeit gegeben. Die Therapievorschläge wur- Christian Hagel
Autorenverzeichnis
Dr. med. Sibylle Armbruster Prof. Dr. med. Christian Hagel
Kinderklinik Dritter Orden Institut für Neuropathologie
Menzingerstr. 44 Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf
80638 München Martinistraße 52
20246 Hamburg
Priv.-Doz. Dr. med. Rainer Blank
Klinik für Kinderneurologie und Sozialpädiatrie Priv.-Doz. Dr. med. Martin Häusler
Kinderzentrum Maulbronn gGmbH Neuropädiatrie – Neonatologie
Knittlinger Steige 21 Klinik für Kinder- und Jugendmedizin
75433 Maulbronn Universitätsklinikum Aachen
Pauwelsstr. 30
Prof. Dr. med. Hansjörg Cremer 52074 Aachen
Pädiatrie
Dittmarstr. 54 Prof. Herbert Kerr Graham, MD, FRCS (Ed), FRASS
74074 Heilbronn The Royal Children’s Hospital, Department of
Orthopaedics und
Priv.-Doz. Dr. med. Friedrich Ebinger Murdoch Children’s Research Institute
Zentrum für Kinder- und Jugendmedizin University of Melbourne
Bereich Neuropädiatrie 50 Flemington, Rd, Parkville
Universitätsklinikum Heidelberg Victoria 3052, Australia
Ruprecht-Karls-Universität Heidelberg
Im Neuenheimer Feld 430 Prof. Dr. med. Volker Hömberg
69120 Heidelberg St. Mauritius Therapieklinik
Strümperstr. 111
Dr. phil. Leonie Fricke-Oerkermann 40670 Meerbusch
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psycho-
therapie des Kindes- und Jugendalters der Dr. med. Dagmar Hornung
Uniklinik Köln Ambulanzzentrum des UKE GmbH
Robert-Koch-Str. 10 Bereich Strahlentherapie
50931 Köln Martinistr. 52
20246 Hamburg
Prof. Dr. med. Dr. med. dent.
Reinhard E. Friedrich Prof. Dr. med. Gert Jacobi
Kopf- und Neurozentrum Emer. Leiter der Abt. für Pädiatrische Neurologie
Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf Universitäts-Klinikum Frankfurt am Main
Martinistr. 52 Blücherstr. 9
20246 Hamburg 63739 Aschaffenburg
Prof. Dr. med. Jutta Gärtner Priv.-Doz. Dr. med. Claudia Jandeck
Pädiatrie II, Zentrum Kinderheilkunde Artemiskliniken Frankfurt
Universitätsmedizin Göttingen Kennedyallee 55
Robert-Koch-Str. 40 60596 Frankfurt
37075 Göttingen
Autorenverzeichnis IX
Dr. med. Gertrud Kammler Dieter Linhart
Klinik und Poliklinik für Neurochirurgie Klinik und Poliklinik für Pädiatrische Hämatologie
Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf und Onkologie
Martinistr. 52 Psychosozialer Dienst
20246 Hamburg Martinistr. 52
20246 Hamburg
Prof. Dr. med. Alfried Kohlschütter
Klinik für Kinder- und Jugendmedizin Prof. Dr. med. Volker C.H. von Loewenich
Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf Emer. Leiter der Abt. für Neonatologie
Martinistr. 52 Universitäts-Klinikum Frankfurt am Main
20246 Hamburg Bruno-Stürmer-Str. 27
60529 Frankfurt a.M.
Dr. med. Uwe Kordes
Klinik und Poliklinik für Pädiatrische Hämatologie Prof. Dr. med. Volker Mall
und Onkologie Oberarzt
Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf Klinik II
Martinistr. 52 Zentrum für Kinder- und Jugendmedizin
20246 Hamburg Mathildenstraße 1
79106 Freiburg
Prof. Dr. med. Rudolf Korinthenberg
Universitätsklinikum Freiburg Prof. Dr. med. Victor-Felix Mautner
Zentrum für Kinder- und Jugendmedizin Klinik II Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf
Neuropädiatrie und Muskelerkrankungen Neurofibromatose-Ambulanz
Mathildenstr. 1 Martinistraße 52
79106 Freiburg 20246 Hamburg
Dipl.-Psych. Jutta Kunde-Trommer Alexander Mitschke
Klinik für Kinderneurologie und Sozialpädiatrie Kinderklinik des Krankenhauses
Kinderzentrum Maulbronn gGmbH Porz am Rhein gGmbH
Knittlinger Steige 21 Urbacher Weg 19
75433 Maulbronn 51149 Köln
Prof. Dr. med. Gerd Lehmkuhl Priv.-Doz. Dr. med. Kristina Müller
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psycho- Chefärztin Neuropädiatrie
therapie des Kindes- und Jugendalters der Universi- St. Mauritius Therapieklinik
tät zu Köln Strümperstr. 111
Robert-Koch-Str. 10 40670 Meerbusch
50931 Köln
Prof. Dr. med. Heymut Omran
Prof. Dr. med. Dipl.-Psych. Ulrike Lehmkuhl Universitätsklinikum Freiburg
Charité, Universitätsmedizin Berlin, CVK Zentrum für Kinder- und Jugendmedizin
Klinik für Psychiatrie, Psychosomatik und Psycho- Mathildenstraße 1
therapie des Kindes- und Jugendalters 79106 Freiburg
Augustenburger Platz 1
13353 Berlin
X Autorenverzeichnis
Prof. Dr. med. Christos P. Panteliadis Prof. Dr. med. Aribert Rothenberger
Emer. Direktor der 3. Kinderklinik und Abt. für Kinder- und Jugendpsychiatrie
Neuropädiatrie und Entwicklungsneurologie Universität Göttingen
Universität Thessaloniki von-Siebold-Str. 5
Kosti Palama 4–6 37075 Göttingen
55133 Thessaloniki/Griechenland
Prof. Dr. med. Jobst Rudolf
Steven Pavlakis, MD Department of Neurology
Professor, Neurology and Pediatrics Papageorgiou General Hospital
Mount Sinai School of Medicine Peripheral Road of Nea Efkarpia
Director of Developmental Medicine and 56403 Thessaloniki, Greece
Child Neurology
Maimonides Infants and Childrens’ Hospital Prof. Dr. med. Klaus Rüther
977 48th St Leiter Strabologie/Neuroophthalmologie
Brooklyn, NY 11219 Charité-Augenklinik
USA Campus Virchow-Klinikum
Augustenburger Platz 1
Dr. med. Efterpi Pavlidou 13353 Berlin
Department of Paediatrics and Neuropaediatrics
Ippokrates Hospital Dr. rer. medic. Dipl.-Psych. Harriet Salbach-Andrae
54642 Thessaloniki/Griechenland Charité, Universitätsmedizin Berlin, CVK
Klinik für Psychiatrie, Psychosomatik und
Priv.-Doz. Dr. med. Veit Roessner Psychotherapie des Kindes- und Jugendalters
Kinder- und Jugendpsychiatrie Augustenburger Platz 1
Universität Göttingen 13353 Berlin
von-Siebold-Str. 5
37075 Göttingen Priv.-Doz. Dr. med. Rolf L. Schlößer
Zentrum für Kinder- und Jugendmedizin
Priv.-Doz. Dr. med. Jochen Rössler Abteilung für Neonatologie
Zentrum für Kinder- und Jugendmedizin Klinikum und Fachbereich Medizin
Klinik IV: Pädiatrische Hämatologie/Onkologie Johann Wolfgang Goethe-Universität
Universitätsklinikum Freiburg Theodor-Stern-Kai 7
Mathildenstr. 1 60590 Frankfurt/Main
79106 Freiburg
Prof. Dr. med. Elisabeth Schulz
Dr. med. Dagmar Röhling Klinik und Poliklinik für Augenheilkunde
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Bereich Orthoptik
Psychotherapie des Kindes- und Jugendalters der Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf
Universitätsklinik Köln Martinistr. 52
Robert-Koch-Str. 10 20246 Hamburg
50931 Köln
Masaya Segawa, MD, PhD
Prof. Dr. med. Thorsten Rosenbaum Director of Segawa Neurological Clinic
Direktor der Klinik für Kinder- und Jugendmedizin Segawa Neurological Clinic for Children
Klinikum Lüdenscheid Tokyo/Japan
Paulmannshöher Str. 14
58515 Lüdenscheid
Autorenverzeichnis XI
Priv.-Doz. Dr. med. Judith Sinzig Dr. med. Iris Unterberger
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Universitätsklinik für Neurologie
Psychotherapie des Kindes- und Jugendalters Anichstraße 35
der Uniklinik Köln 6020 Innsbruck
Robert-Koch-Str. 10
50931 Köln Prof. Dr. med. Vera van Velthoven
Abteilung Allgemeine Neurochirurgie
Prof. Dr. Dr. med. Robert Steinfeld Neurochirurgische Universitätsklinik,
Pädiatrie II, Zentrum Kinderheilkunde Neurozentrum
Universitätsmedizin Göttingen Breisacherstraße 64
Robert-Koch-Str. 40 79106 Freiburg
37075 Göttingen
Prof. Akila Venkataraman, MD
Prof. Dr. med. Ulrich Stephani Director of Epilepsy
Klinik für Neuropädiatrie Maimonides Infants and Childrens’ Hospital
Universitätsklinikum Schleswig-Holstein Neurology and pediatrics
Schwanenweg 20 State University of New York-Downstate
24105 Kiel 977 48 St
Brooklyn NY 11219
Prof. Dr. med. Waldemar von Suchodoletz USA
Abteilung für Entwicklungsfragen
Klinik und Poliklinik für Kinder- und Jugend- Dr. med. Alfred Wiater
psychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie Kinderklinik des Krankenhauses Porz am Rhein
Klinikum der Ludwig-Maximilians-Universität Urbacher Weg 19
Waltherstr. 23 51149 Köln
80337 München
Prof. Dr. med. Ekkehard Wilichowski
Univ.-Doz. Dr. MSc Eugen Trinka Abteilung Pädiatrie II
Universitätsklinik für Neurologie Schwerpunkt Neuropädiatrie
Anichstraße 35 Universitäts-Kinderklinik
6020 Innsbruck Robert-Koch-Straße 40
37075 Göttingen
Dr. med. Maria Tzitiridou
Department of Newborns Intensiv Care
Ippokrates Hospital
54642 Thessaloniki/Griechenland
Wozu Evidenzbasierung der Therapie? 1
Wozu Evidenzbasierung der Therapie?
Rudolf Korinthenberg
Nach zweckgerichteter Diagnostik kann die Studien höchster Evidenzklasse belegt sind. EBM be-
neuropädiatrische Behandlung die folgenden Ziele deutet hingegen, dass für therapeutische Entschei-
verfolgen: definitive Heilung oder Remission der dungen die beste jeweils verfügbare Information
Erkrankung, Linderung objektiver und subjektiver (= Evidenz) aufgesucht und der Behandlung zu-
Symptome, Besserung funktioneller Defizite, oder grunde gelegt werden sollte. Dies kann idealerweise
auch nur die psychologische und sozialrechtliche eine randomisierte Studie sein, es kann aber bei sel-
Unterstützung bei chronischen Konditionen. Alle tenen Erkrankungen auch ein Bericht über wenige
diese Ziele sind in Abhängigkeit von der Fälle oder die individuelle ärztliche Erfahrung sein.
Ausgangssituation von gleich hohem Wert! Grundsätzlich gilt, dass Therapiestudien aufgrund
Die Informationen, auf denen unser Wissen über ihrer Ein- und Ausschlusskriterien nicht allen Pati-
die Chancen und Risiken einer Behandlung beruht, enten mit ihrer individuellen Befindlichkeit und Ko-
können dabei sehr unterschiedlich sein. Es kann sich morbidität gerecht werden, sodass die ärztliche
um traditionelle, nie mit wissenschaftlichen Metho- Empfehlung stets eine individuelle bleiben muss.
den überprüfte Verfahren handeln. Die Behandlung Diese sollte allerdings die gesamte verfügbare Evi-
kann aus pathophysiologischen Vorstellungen zur denz kritisch berücksichtigen (Antes et al. 1999).
Erkrankung abgeleitet sein, unter Umständen ohne Die Herausgeber haben die Autoren dieses Bu-
empirische klinische Überprüfung. Die Therapie- ches gebeten, für die wesentlichen therapeutischen
empfehlungen können aus offenen Studien mit sehr Entscheidungen anzugeben, auf wie sicheren Infor-
unterschiedlichen Fallzahlen stammen. Es können mationen sie beruhen (klassifiziert als Evidenzstär-
kontrollierte, randomisierte Vergleichsstudien mit ke, ES), und wie stark die daraus resultierende Emp-
Standardtherapien oder Placebokontrolle zugrunde fehlung ist (Empfehlungsgrad, EG). Es erschien da-
liegen, optimalerweise unter Verblindung sowohl bei sinnvoll zu sein, das Klassifikationssystem des
des Patienten als auch des behandelnden und/oder Deutschen Nationalen Programms für Versorgungs-
auswertenden Arztes. Diese verschiedenen Metho- leitlinien in etwas abgewandelter Form zu benutzen
den der Informationsgewinnung unterscheiden sich (›Tab. 1). Die Autoren sind dieser Bitte überwie-
ganz erheblich bezüglich ihrer inhärenten Irrtums- gend engagiert gefolgt, sodass Sie jetzt das erste „evi-
möglichkeiten, die unter anderem aus einer un- denzbasierte“ neuropädiatrische Therapiebuch in
gleichmäßigen Vorauswahl der Patienten oder einer Händen halten. Dabei handelt es sich um einen ers-
unterschiedlichen Erwartungshaltung des Patienten, ten Versuch, Lücken und Schwächen waren nicht
Therapeuten und Untersuchers bzgl. der Therapieer- immer zu vermeiden, und die Texte erheben nicht
gebnisse resultieren können. den Anspruch einer systematischen Übersichtsar-
Unsere Patienten sollen die beste Therapie erhal- beit („systematic review“) mit ihren hohen methodi-
ten. Um diese finden zu können, müssen wir die ver- schen Voraussetzungen.
fügbare wissenschaftliche Literatur kritisch auswer- Wir hoffen, dass die Evidenzangaben dennoch ei-
ten und in unsere Empfehlungen einfließen lassen. ne Hilfe im therapeutischen Alltag darstellen, indem
Dies ist das Anliegen der „Evidenzbasierten Medi- sie dazu beitragen, Fehler zu vermeiden und insge-
zin“ (EBM). EBM bedeutet nicht, dass nur Therapien samt die Qualität der Behandlung zu heben.
als empfehlenswert anerkannt werden, die durch
2 Wozu Evidenzbasierung der Therapie?
Tab. 1 Evidenzstärke und Empfehlungsgrad, in Anlehnung an das Klassifikationssystem des deutschen Nationalen
Programms für Versorgungsleitlinien.
Evidenzstärke (engl. evidence, im deutschen Sprachgebrauch als „Evidenz“ übernommen)
I a Sytematischer Review randomisierter, kontrollierter Studien mit Homogenität
I b Mindestens eine randomisierte, kontrollierte Studie
I c Alles-oder-Nichts-Effekt
II a Systematischer Review kontrollierter Studien ohne Randomisierung
II b Mindestens eine Kohortenstudie mit nicht-randomisierten Kontrollen
II c Studie mit quasi-experimentellem Ansatz, z.B. Vorher-Nachher-Untersuchungen
III a Systematischer Review von Fall-Kontroll-Studien
III b Fall-Kontroll-Studie
IV a Systematischer Review von Kohortenstudien
IV b Kohortenstudien (> N = 5) ohne Kontrollen
V Kasuistiken und kleine Serien (< N = 5), Expertenkomitee/Expertenmeinung, tierexperimentelle Daten
Empfehlungsgrade (zu berücksichtigen sind: Patientenreferenzen, Effektstärken und Konsistenz der Ergebnisse,
klinische Relevanz, Verhältnis zwischen erwünschten/unerwünschten Wirkungen und Behandlungsergebnissen,
pathophysiologische und klinische Plausibilitäten, Anwendbarkeit, Umsetzbarkeit/Ressourcen)
A Starke Empfehlung (↑↑): erheblicher Nutzen in der Regel aufgrund erstklassiger Evidenz belegt; Nutzen
auch belegt bzw. zu erwarten unter Berücksichtigung von Anwendbarkeit und Übertragbarkeit der Evidenz
B Empfehlung (↑): erheblicher Nutzen aufgrund nicht-erstklassiger oder nur eingeschränkt übertragbarer
Evidenz oder gut belegter, aber nur moderater Nutzen bzw. eingeschränkte Anwendbarkeit
C Empfehlung offen (↔): Netto-Nutzen nicht bzw. mit unzureichender Evidenz belegt oder Nutzen unsicher
wegen nicht übertragbarer Evidenz bzw. fehlender Anwendbarkeit
LitERAtUR
Antes G, Galandi D, Bouillon B. What is evidence-based
medicine? Langenbeck’s Arch Surg. 1999; 384: 409–416.