Manejo de la insuficiencia renal avanzada. Actitudes frente a la hipertensión arterial y otros

30 Pages·2004·0.18 MB·Spanish

Manejo de la insuficiencia renal avanzada.
Actitudes frente a la hipertensión arterial y
otros factores de riesgo cardiovascular.
Consensos en insuficiencia renal
C. Gómez-Alamillo, E. Andrés, J.J. Belvis, J. Calls,
A. Pérez-García,A. Liébana, R. Pascual,A. Purroy,
X. Sarrias, F. Vidaur
1. Consideraciones previas 1.1 Revisión sistemática y
medicina basada en la evidencia
Las cuestiones que se plantearon y dis- Antes de iniciar la elaboración del con-
cutieron en la Reunión de Expertos fue- senso,era importante elaborar la metodo-
ron las siguientes: 1. ¿Puede definirse logía de trabajo para su desarrollo, y así
un control óptimo de la hipertensión ar- previamente se tenía que determinar la
terial (HTA)?; 2. ¿En qué casos puede sistemática del análisis a seguir,que sería
resultar asumible un control subópti- siguiendo las directrices de la revisión
mo?; 3. ¿Qué valores definirían a este sistemática según las normas de la Medi-
control subóptimo?; 4. ¿En qué medida cina Basada en la Evidencia (Fig. 2).
el grado de insuficiencia renal crónica Según esta sistemática, las normas de
(IRC) debe condicionar la elección del actuación en las que se basan las guías
fármaco antihipertensivo?; 5. ¿Es acon- clínicas se catalogan según el grado de
sejable insistir en el uso precoz de diuré- fuerza de la evidencia en:A) Recomen-
ticos?; 6. ¿Ofrece la insuficiencia car- dación sólida con fuerte evidencia,basa-
díaca congestiva (ICC) en el paciente do en ensayos aleatorizados y controla-
con IRC aspectos peculiares que com- dos,ya aislados o en conjunto (metaaná-
porten matices terapéuticos importan- lisis),equivalente a grado de evidencia S;
Correspondencia: tes?; 7. ¿Ofrece la cardiopatía isquémica B) Recomendación con moderada evi-
Carlos Gómez Alamillo.
(CI) aspectos peculiares en el paciente con dencia, normalmente basado en estudios
Servicio de Nefrología.
Hospital Universitario IRC? En caso afirmativo, ¿cuáles serían de cohortes y casos y controles, equiva-
Marqués de Valdecilla. Av-
da. Marqués de Valdecilla, los aspectos terapéuticos diferenciales más lente a grado de evidencia C o R, y C)
s/n. E-39008 Santander.
importantes?, y 8. Objetivos terapéuticos Recomendación considerada con eviden-
E-mail:[email protected]
© 2004,SEDYT en la dislipidemia de la IRC. cia débil,basado en estudios de cohortes
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C. GÓMEZ-ALAMILLO,ET AL
Figura 1.Mortalidad cardiovascular en la población general (PG) comparada con la de pacientes en diálisis (adaptada de [2]).
Tabla I.Grados de opinión y de fuerza de evidencia para las recomendaciones que se siguen es estas normas de actuación.
Grado de Nivel Grado Recomendaciones
evidencia de calidad de fuerza
S Estudio de alta calidad metodológica A Se recomienda encarecidamente que el nefrólogo siga las
y metodológica y mejora los objetivos normas para los tamaño muestral alto pacientes indicados.
marcados Existe evidencia firme de que esta práctica
C Compilación de artículos originales B Se recomienda encarecidamente que el nefrólogo siga las
R Revisión de revisiones o artículos normas para los pacientes indicados. Existe moderada evi-
originales dencia de que esta práctica mejora los objetivos marcados
O Opinión C Se recomienda que el nefrólogo considere seguir las normas
para los pacientes indicados. Existe evidencia débil o es que
esta práctica puede mejorar.los objetivos marcados
Consenso 1
y casos y controles de calidad limitada o
en opiniones de expertos y equivalente a En estas normas de actuación vamos a
grado de evidencia O. En estas normas seguir la clasificación de la evidencia
de actuación seguiremos el grado de basándonos en el grado de fuerza de la
fuerza (A,B o C) (Tabla I) [6-9]. evidencia:A) Recomendación sólida con
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MANEJO DE LA INSUFICIENCIA RENAL AVANZADA
según dos criterios: 1. Cuando existe
daño renal por un período de tiempo
igual o superior a tres meses, conside-
rando el daño renal como anomalías
estructurales o funcionales, acompaña-
das o no de descenso del filtrado glome-
rular (FG) y que vienen manifestadas
por anomalías patológicas (por biopsia
renal) o por marcadores de daño renal,
como son las anomalías en la composi-
ción de los tests de función renal en la
sangre u orina, o bien anomalías en los
tests de imagen (ecografía, urografía o
Figura 2.Medicina basada en la evidencia. CV: cardiovascular; IR: insuficiencia arteriografía),y 2. FG menor de 60 mL/
renal; MBE: medicina basada en la evidencia. min/1,73 m2 por un período igual o
superior a tres meses, con o sin daño
Tabla II.Estadios de la IRC.
renal según el criterio 1. La categoriza-
Estadio Descripción FG
ción en estadios de IR, siguiendo las
(mL/min/1,73 m2)
normas KDOQI, viene reflejada en la
1 Daño renal con FG normal o aumentado 90 tabla II. (Fuerza de evidencia C). Se ha
2 Daño renal con ligera disminución del FG 60-89 de valorar la edad del paciente a la hora
de considerar este límite de FG,y así,se
3 Moderada disminución del FG 30-59
calcula que el FG disminuye de un valor
4 Disminución grave de FG 15-29 medio de 140 mL/min a la edad de 30
años hasta 90 mL/min a la edad de 80
5 Insuficiencia renal terminal 15 o diálisis
años,lo que supone una disminución de
IRC: insuficiencia renal crónica; FG: filtrado glomerular (adaptado de [10]).
0,8 mL/min/1,73 m2/año [11].Esto debe
tenerse en cuenta para el estadio 2 en el
que el límite del FG puede verse influi-
fuerte evidencia; B) Recomendación do por la edad; para el resto de los esta-
con moderada evidencia, y C) Reco- dios sería vigente la clasificación según
mendación con evidencia débil. las cifras expuestas de FG. Consideran-
do el hecho de que exista HTA o no,
1.2 Definición y categorización
puede distinguirse la presencia o no de
de la insuficiencia renal
enfermedad renal, según se refleja en la
El siguiente paso a seguir es la defini- tabla III.
ción de la IRC y su categorización. Hemos hablado del FG y se ha de
Según las guías de actuación de la establecer el método de medida. Para la
National Kidney Foundation. Kidney Atención Primaria y en el despistaje de
Disease Outcome Quality Initiative la IR,se usará la fórmula número 7,que
(NFK/KDOQI) [10], la IRC se define se establece en el estudio MDRD [1,12]
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y que es la siguiente, con una fuerza de Tabla III.Definición y estadios de la IRC, teniendo en cuenta la presencia o
evidencia A: ausencia de HTA.
FG Con enfermedad renala Sin enfermedad renal
FG = 170 × Cr -0,999 × edad-0,176 (mL/min/1,73 m2)
p
Con HTAb Sin HTA Con HTA Sin HTA
× 0,762 (si el paciente es mujer)
× 1,180 (si el paciente es negro) ≥ 90 1 1 HTA Normal
× BUN (concentración sérica de
60-89 2 2 HTA con ↓FG ↓FG
nitrógeno ureico) (BUN = urea × 2,14)
× albúmina+0,318 30-59 3 3 3 3
15-29 4 4 4 4
Para la consulta de nefrología, el FG se
> 15 o diálisis 5 5 5 5
medirá por el aclaramiento de creatinina
corregido por superficie corporal, con IRC: insuficiencia renal crónica; FG: filtrado glomerular; HTA: hipertensión
arterial. a Enfermedad renal según la definición que se describe en el texto.
orina de 24 horas, dirigido además a b HTA definida por ≥ 140/90 mmHg (adaptado de [10]).
cuantificar la proteinuria de 24 horas
(fuerza de evidencia A). No obstante,
Tabla IV.Tests diagnósticos mínimos para los
para su uso rutinario en las revisiones pacientes con insuficiencia renal crónica.
que se programen,se debe plantear tam-
Creatinina sérica, urea y albúmina
bién la fórmula 7 del MDRD (fuerza de
para estimar el FG
evidencia B).
Cociente proteína /Cr o albúmina /Cr
La analítica mínima que se realice en o o o o
en una muestra de orina de la mañana
un paciente con IRC viene expresada en
Sedimento urinario
la tabla IV. La periodicidad no está esta-
blecida y dependerá de la situación clí- Ecografía renal
nica. Debe ser más frecuente con un FG
Electrolitos séricos (Na+, K+, Cl+, CO H–)
3
menor de 60 mL/min/1,73m2,una dismi-
nución rápida del FG,establecida en una
caída del FG ≥ 4 mL/min/1,73m2, y pre-
sencia de factores de riesgo de progresión II. Se debe tener en consideración la
o exposición a factores de riesgo para una edad del paciente a la hora de defi-
disminución aguda del FG. En la tabla V nir el descenso del FG teniendo en
se enumeran los factores de riesgo más cuenta que el FG disminuye 0,8 mL/
frecuentes para el deterioro del FG. min/1,73 m2/año (A).
III.En Atención Primaria, el FG se me-
Consenso 2
dirá según la fórmula 7 del MDRD,
I. Se considera IRC cuando existe daño que servirá para clasificar el grado
renal por un período de tiempo igual o de IR. Para ello se debe recoger la
superior a tres meses, definido como edad, sexo y raza del paciente, así
anomalías estructurales o funcionales, como determinar la albúmina plas-
acompañadas o no de descenso del mática (A).
FG menor de 60 mL/min/1,73 m2(C). IV.Para la consulta de Nefrología,el FG
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MANEJO DE LA INSUFICIENCIA RENAL AVANZADA
Tabla V.Factores de riesgo para el deterioro de la función renal. 1.3 Albuminuria
Depleción de volumen Otro predictor de daño renal es la albumi-
nuria; en este sentido es el marcador más
Contrastes yodados
precoz y sensible de enfermedad renal. Se
Antibióticos nefrotóxicos considera asociado a un mal pronóstico
AINE (incluidos inhibidores COX2) en la diabetes [13] y HTA [14] y un factor
de riesgo cardiovascular [15,16] (fuerza
IECA y ARA II
de evidencia A). Su prevalencia en la
Ciclosporina y tacrolimus población general se ha analizado en el
estudio NHANES III [17], y es de 6,1%
Uropatía obstructiva
en hombres y 9,7% en mujeres, 28,8%
AINE: antiinflamatorios no esteroidos; COX2: ciclooxigenasa 2; IECA: inhi-
en la DM, 16% en la HTA y 5,1% en
bidores del enzima de conversión de la angiotensina II; ARA II: antagonis-
tas de los receptores de la angiotensina II. sujetos sin patología previa.
Sin embargo,existen muchas contro-
versias sobre el método de medida y los
Tabla VI.Valores normalesade microalbuminuria, según el método de ex-
valores de referencia normales [18,19],
presión.
por lo que la NFK/KDOQI ha dispuesto
Muestra Unidades Valores recientemente un nuevo posicionamien-
normales
to [20]. Nada se ha establecido acerca
Microalbuminuria en muestra fresca de orina mg/dL ≤ 10 de la variación de la albuminuria en pre-
sencia de obesidad, pues se conoce que
Microalbuminuria en muestra fresca de orina mg/L < 15
ésta aumenta[21],si bien,y habiéndose
Albúmina/creatinina en muestra de orina fresca mg/g < 30 descrito la nefropatía debido a obesi-
Proteína/creatinina en muestra de orina fresca mg/g < 200 dad [22],su valor por encima del que se
define normal debe seguir considerán-
Microalbuminuria en orina de 24 horas mg/24 h < 30
dose patológico y por tanto indicador de
Microalbuminuria en orina de 24 horas µg/min ≤ 20 enfermedad renal.
a Se considera que con valores inferiores no existe microalbuminuria. En la tabla VI se reflejan los valores
normales de microalbuminuria según la
expresión que se utilice (fuerza de evi-
dencia B),y en la tabla VII,la definición
se medirá por el aclaramiento de cre- de microalbuminuria y proteinuria según
atinina corregido por superficie cor- las KDOQI [10]. Hay que indicar que
poral,con orina de 24 horas,dirigido con relación a un trabajo de Warran et
además a cuantificar la proteinuria al,en el que se considera el género para
de 24 horas (A). No obstante, en las determinar los valores normales de
revisiones programadas y sin un microalbuminuria,se consideran niveles
cambio en la evolución clínica o ana- normales del cociente albúmina/creati-
lítica previsible,se debe introducir la nina para hombres < 17 mg/g y para
medida del FG mediante la fórmula mujeres < 25 mg/g [23], aunque es un
7 del MDRD (A). trabajo aislado y por lo tanto con una
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fuerza de evidencia C. Aunque la fuerza Tabla VII.Definición de proteinuria y albuminuria.
de evidencia que pone en relación la
Método de Normal Microal- Albuminuria
microalbuminuria con la progresión de la
colección buminuria o proteinuria
IR y un mayor riesgo cardiovascular es de orina clínica
alta,como ya se ha comentado,los valo-
Proteínas totales
res del límite inferior de la microalbumi-
Excreción en < 300 mg/día – > 300 mg/día
nuria no son uniformes, por lo que los
24 horas a
valores de referencia que se expresan en
las tablas VI y VII deben considerarse de Muestra de orina < 30 mg/dL – > 30 mg/dL
y tira reactiva
evidencia menor (fuerza de evidencia B)
[19]. La orina para determinar la micro- Muestra de orina < 200 mg/g – > 200 mg/g
Prot /Cr a
albuminuria será la que se recoja de la o o
primera micción de la mañana, y debe Albúmina
confirmarse,si es positiva,con otras dos
Excreción < 30 mg/día 30-300 mg/día > 300 mg/día
o tres determinaciones en semanas distin- en 24 horas
tas. Hay que considerar situaciones en las
Muestra de orina < 3 mg/dL > 3 mg/dL —-
cuales la determinación de microalbumi-
y tira reactiva
nuria pueda verse alterada. En la tabla específica
VIII se resumen estas situaciones.
Muestra de orina < 17 mg/g 17-250 mg/g > 250 mg/g
(H) (H) (H)
Consenso 3
Prot /Cr b < 25 mg/g 25-355 mg/g > 355 mg7g
o o
I. La microalbuminuria se considera co-
(M) (M) (M)
mo FRCV (A).
Prot/Cr: índice albúmina creatinina en orina; H: hombres; M: mujeres.
II. Los valores de referencia se expre- o o
aVaría con el método. bVaría con el género. Los puntos de corte por género
san en las tablas IV y V (B). según un solo estudio adaptado de [23].
III.Si se tiene en cuenta el género,el co-
ciente albúmina/creatinina normal
para hombres es < 17 mg/g y para Tabla VIII.Causas de alteración de los resultados en la determinación de al-
mujeres < 25 mg/g (C). buminuria.
IV.La microalbuminuria se debe deter-
Falso positivo Falso negativo
minar en una muestra de orina aisla-
Volumen Deshidratación Sobrehidratación
da de primera micción de la mañana.
Asimismo,debe confirmarse con dos Hematuria Aumenta la albuminuria
o mas tests separados por un interva-
Ejercicio Aumenta la albuminuria
lo de una o dos semanas, y en cada
Otras proteínas No reaccionan
una de las muestras, determinar la
tan fuerte como
creatinina en la orina para calcular el
la albúmina
cociente albúmina/creatinina, que es
Fármacos Alcalinización
el que más fielmente refleja la mi-
de la orina
croalbuminuria,al obviarse el estado (pH > 8)
de hidratación (A).
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V. Para considerarse la microalbuminu- nadas a controlar los FRCV. Este comité
ria patológica, debe descartarse el de expertos considera, dentro de la
ejercicio fuerte, la infección urinaria población a estudio, a los pacientes con
y la fiebre como situaciones en las insuficiencia renal como a aquellos con
cuales puede existir una eliminación más de 1,4 mg/dL de creatinina plasmá-
urinaria aumentada de albúmina, sin tica, además de los pacientes con IRCT
valor predictivo (A). en hemodiálisis o diálisis peritoneal y
VI.Para Atención Primaria,una vez con- los trasplantados renales.
siderada la microalbuminuria patoló- En la IRC,se dan los FRCV conside-
gica,debe valorarse en el contexto del rados clásicos para la población general
paciente y considerar el diagnóstico (fuerza de evidencia A), pero además
de IR y actuar en consecuencia,con el existen una serie de alteraciones intrín-
inicio del diagnóstico de la causa secas, que se manifiestan y agravan
etiológica o derivando al paciente al según la gravedad de la IRC,algunas de
especialista de Nefrología (A). las cuales, tras estudios controlados, se
deben considerar con fuerza de eviden-
cia A,como es el caso de la anemia y de
2. Factores de riesgo cardiovascular
la hipertrofia ventricular izquierda
(HVI) [5] (Tabla IX). Es pues necesario
Una vez situados en el problema, debe- tener en cuenta estos dos procesos,ínti-
mos recalcar que ante un paciente con mamente ligados, y realizar un plan de
IRC en el estadio que sea, éste debe prevención adecuado (Fig. 3) [5].
considerarse de elevado riesgo de pade-
cer un episodio cardiovascular y que su
2.1 Preámbulo.
IR es progresiva,y pasar a controlar los
Enfermedad cardíaca e IRC
factores de riego cardiovascular presen-
tes en ese paciente bajo el prisma de ser En una revisión que publicamos recien-
portador de una IRC [2]. temente en la revista SEDYT [24], revi-
En 1997,la NKF encargó a un comi- samos el impacto de los FRCV clásicos
té de expertos el estudio de la aplicación y los ligados a la IRC y la diálisis. En
de las estrategias para la prevención y esta revisión, concluíamos que hoy día
tratamiento de la enfermedad cardiovas- se debe pensar de una manera global a la
cular, elaboradas para la población hora de entender los mecanismos fisio-
general, a sujetos con IRC, cuyas con- patológicos de la IRC y su elevada mor-
clusiones se publicaron en 1998 [4]. De bimortalidad cardiovascular.
este estudio, se elaboraron unas reco- Los episodios cardiovasculares eva-
mendaciones clínicas, que partían de la luables (mortales o no mortales) modifi-
premisa de que el paciente con IRC de- cados del Health Care Financing Admi-
be considerarse en el grupo de riesgo nistration ESRD Death Notification
cardiovascular más alto, a la hora de Form [25] son:infarto agudo de miocar-
aplicar las medidas terapéuticas encami- dio,muerte súbita de causa desconocida,
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Figura 3.Estadios de progresión de la enfermedad renal y cardiovascular y sus estrategias terapéuticas (adaptado de [5].
Tabla IX.Factores de riesgo para la enfermedad cardiovascular (ECV) en los
pacientes con insuficiencia renal crónica (IRC) (adaptado de [5]).
cardiopatía arteriosclerótica, arritmia
cardíaca (episódica o permanente),mio- Tradicionales Relacionados con la IRC
cardiopatía, edema agudo de pulmón,
Edad avanzada Sobrecarga de volumen
enfermedad valvular,accidente cerebro-
vascular isquémico, accidente cere- Género masculino Trastornos electrolíticos
brovascular hemorrágico y enfermedad Raza blanca Hipertrigliceridemia
arterial periférica.
Hipertensión arterial Anemia
Consenso 4 Elevación de LDL Hipertrofia ventricular izquierda
I. El paciente con IRC debe conside- Disminución de HDL Hiperhomocisteinemia
rarse en el grupo de riesgo cardio-
Diabetes Malnutrición
vascular más alto, a la hora de apli-
car las medidas terapéuticas encami- Tabaco Factores trombogénicos
nadas a controlar los FRCV (A).
Sedentarismo Infección/Inflamación
II. En la IRC se dan los FRCV conside-
Menopausia Estrés oxidativo
rados clásicos para la población
general,pero además existen una se- Estrés psicosocial Toxinas urémicas (medio urémico)
rie de alteraciones intrínsecas,que se
Historia familiar de ECV
manifiestan y agravan según la gra-
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MANEJO DE LA INSUFICIENCIA RENAL AVANZADA
vedad de la IRC,como es el caso de guías de la Sociedad Europea de HTA y
la anemia y de la hipertrofia ventri- Sociedad Europea de Cardiología para
cular izquierda (A). el manejo de la HTA [31],las guías de la
III.Se deben considerar como episodios Asociación Americana de Diabetes
cardiovasculares en la IRC el infarto (ADA) [32], el 7.º Informe del Joint
agudo de miocardio,la muerte súbita National Committee americano sobre
de causa desconocida, la cardiopatía Prevención, Detección, Evaluación y
arteriosclerótica, la arritmia cardía- Tratamiento de la Hipertensión Arterial
ca, la miocardiopatía, el edema agu- (JNC 7) [33] (Tabla IX), y el borrador
do de pulmón, la enfermedad valvu- de las guías K-DOQI sobre el manejo de
lar, el accidente cerebrovascular is- la HTA en la IRC [34]. En la tabla X se
quémico y el hemorrágico y la enfer- refleja el comparativo entre las guías del
medad arterial periférica (A). JNC7,las guías de la ADA y el bBorra-
dor de las guías K-DOQI. El JNC 7
recomienda una presión arterial (PA) <
3. HTA. ¿Puede definirse un control
130/80 mmHg en aquellos sujetos con
óptimo de la HTA? ¿En qué casos
afectación renal o diabetes. En caso de
puede resultar asumible un control proteinuria ≥1 g/24 horas,el objetivo de
subóptimo y qué valores definirían
PA debe ser más bajo,de 125/75 mmHg
a este control subóptimo? ¿En qué
[28,35]. En este sentido,el estudio HOT
medida el grado de IRC debe
demuestra que la más baja incidencia de
condicionar la elección del fármaco
episodios cardiovasculares se evidenció
antihipertensivo?
con una media de PA diastólica de 82,6
mmHg,y el riesgo más bajo de mortali-
La HTA es un factor de riesgo para el dad cardiovascular ocurrió con una
desarrollo de IRC y en la IRC la presen- media de PA sistólica de 86,5 mmHg.
cia de HTA es la causa de un deterioro Reducciones mayores de la PA diastóli-
más rápido de la misma [26,27]. En la ca se mostraron seguras [36]. No obs-
IRC, por lo tanto, se debe extremar el tante, hay pocos estudios en los que se
cuidado para que el tratamiento de la analice el control de PA y la modifica-
HTA llegue a todos los pacientes y el ción del riesgo cardiovascular en sujetos
control logrado sea el óptimo. con IRC.
Para elaborar estos consensos,se han Dada la diferencia que existe en
revisado las guías K-DOQI sobre IRC cuanto a evolución, riesgo cardiovascu-
[28] y los últimos consensos sobre HTA lar y pronóstico, debe hacerse una dis-
de la Sociedad Española de Hiperten- tinción entre sujetos con IRC diabéticos
sión-Liga Española para la Lucha contra y no diabéticos.
la Hipertensión Arterial (SEH-LELHA) En enfermedad renal no diabética,el
[29], la Guía para el Tratamiento de la estudio MDRD analiza dos grupos de
Hipertensión Arterial de la Sociedad Es- pacientes, uno con el objetivo de con-
pañola de Cardiología (SEC) [30] y las trolar la PA a < 140/90 mmHg y otro a
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C. GÓMEZ-ALAMILLO,ET AL
Tabla IX.Clasificación y manejo de la HTA en la IRC en adultos (≥ 18 años).
Clasificación Sistólica (mmHg) Diastólica (mmHg) Manejo inicial
Normal < 120 y < 80 Control periódico
Prehipertensión 120-139 o 80-89 IECA o ARAII
Estadio 1 140-159 o 90-99 IECA o ARAII
+
Diurético, betabloquedor, antagonista
del calcio, alfabloqueador
Estadio 2 ≥ 160 o ≥ 100 IECA o ARAII
+
Diurético, betabloqueador, antagonista
del calcio, alfabloqueador
HTA: hipertensión arterial; IRC: insuficiencia renal crónica; JNC VII: Joint National Committee VII; IECA: inhibidor del enzima de
conversión de la angiotensina; ARAII: antagonista de los receptores de la angiotensina (adaptado de [33]).
< 125/75 mmHg; se comprueba que en En cuanto a la diabetes, el estudio
este último grupo los pacientes con más HOT [36] demuestra que los pacientes
proteinuria presentan el mayor efecto diabéticos en los que se logra,tras el tra-
beneficioso, por lo que se recomienda tamiento,una PA diastólica < 80 mmHg,
este nivel de PA para aquellos pacientes presentan menor mortalidad y menos
con una proteinuria de 1 g/día [37,38]. El episodios cardiovasculares. El estudio
estudio del Grupo GISEN sobre el uso de UKPDS ha evidenciado que un mejor
ramipril en pacientes proteinúricos con control de la PA se asocia con una dis-
nefropatía no diabética, demuestra que minución en el desarrollo de la microal-
este fármaco pude reducir la progresión buminuria [43]. Hace pocos años se
de la IRC [39]. El estudio AIPRI analiza publicaron simultáneamente el estudio
el uso de IECA en pacientes con IRC con IDNT y el RENAAL; en ambos estudios,
un objetivo de PA diastólica < 90 mmHg, dirigidos a pacientes con diabetes tipo 2,
y se observa beneficio en aquellos sujetos se demuestra que con irbersartán [44] y
con IRC de origen glomerular y protei- losartán [45],se obtiene una reducción o
nuria > 1 g/día) [40]. El estudio REIN enlentecimiento en la progresión de la
encuentra similares resultados al contro- insuficiencia renal,pero no en la morta-
lar la PA diastólica < 90 mmHg con rami- lidad cardiovascular, en relación con el
pril en sujetos con nefropatías cónicas placebo y otros antihipertensivos; este
proteinúricas [41]. Nakao et al, en el es- efecto es dependiente del fármaco e
tudio COOPERATE, analizan el uso de independiente de la reducción de la PA
IECA y ARAII en sujetos con IRC no que se logra. En la tabla XI se resumen
diabética, y demuestran el enlenteci- las recomendaciones para el manejo de
miento de la IRC [42]. la HTA en las nefropatías diabética y no
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