L'ÉVALUATION ÉCONOMIQUE APPLIQUÉE AUX QUATRE VOLETS DE LA PRÉVENTION : UNE ...

102 Pages·2008·0.37 MB·French

L’ÉVALUATION ÉCONOMIQUE APPLIQUÉE
AUX QUATRE VOLETS DE LA PRÉVENTION :
UNE PERSPECTIVE CANADIENNE
Laurie J. Goldsmith, PhD
Brian Hutchison, MD, M. Sc, CMFC
Jeremiah Hurley, Ph. D.
Mai 2004
Table des matières

Sommaire ...........................................................................................................................ii 
Remerciements ..........................................................................................................................vi 
Liste des tableaux, des annexes et des figures................................................................................vii 
I.  Introduction.........................................................................................................................1 
2.  La portée et la structure du document.................................................................................2 
3.  La prévention plutôt que le traitement?...............................................................................4 
4.  Les quatre volets de la prévention.......................................................................................5 
5.  Un aperçu de l’évaluation économique...............................................................................7 
6.  L’évaluation économique et son utilisation pour établir les priorités................................9 
7.  L’évaluation économique des interventions préventives..................................................10 
7A. Volet un : activités de prévention recommandées par d’autres..............................................10 
7B. Volet 2 : interventions préventives supplémentaires qui ont de nombreux impacts potentiels
sur la santé de la population................................................................................................11 
7C. Les données probantes en matière d’évaluation économique.................................................12 
8.  Les données probantes relatives à l’évaluation économique de cinq interventions
préventives........................................................................................................................17 
8A. La vaccination des nourrissons contre la varicelle.................................................................19 
8B. Le dépistage du cancer colorectal à l’aide du FOBT..............................................................24 
8C. Les programmes d’échange de seringues...............................................................................26 
8D. La fluoruration de l’eau dans les collectivités........................................................................28 
8E. Les services de garde et les programmes préscolaires............................................................31 
8F. La synthèse des preuves concernant les interventions préventives choisies...........................35 
9.  L’analyse ..........................................................................................................................37 
9A. Les prochaines étapes.............................................................................................................37 
9B. Les travaux effectués ailleurs.................................................................................................37 
9C. L’application des données sur l’évaluation économique à la prise de décision concernant les
politiques.............................................................................................................................39 
Bibliographie ..........................................................................................................................42
Annexe A Experts consultés pour les sujets à inclure dans la liste des interventions recommandées
en matière de promotion de la santé, protection de la santé et politiques publiques
favorables à la santé.......................................................................................................93

i
Sommaire
En 1986, Louise Russell publie son livre historique Is Prevention Better Than Cure? Dans cet
ouvrage, Mme Russell évaluait les bénéfices des interventions préventives en santé sur les plans
économiques et de la santé et vérifiait la justesse de l’hypothèse courante selon laquelle la
prévention permet d’économiser de l’argent. Tout en déboulonnant le mythe selon lequel la
prévention est toujours rentable, Russell insistait sur le fait que la seule manière valable d’évaluer
la prévention consistait à déterminer s’il s’agissait d’un investissement utile en terme de santé
plutôt que par son potentiel d’épargner des coûts.

Environ trente ans plus tard, la notion selon laquelle « une once de prévention vaut autant qu'une
livre de guérison » captive encore l’imagination des décideurs politiques et des membres du public.

L’Association médicale canadienne nous a chargés de situer la question de Louise Russell : « Une
once de prévention vaut-elle autant qu'une livre de guérison? » dans le contexte canadien
contemporain afin qu’une recension à jour des données probantes concernant l’évaluation
économique de la prévention puisse servir de base à l’établissement des priorités en matière de
santé et de soins de santé

La prévention plutôt que le traitement de la maladie?
Dans le débat sur les politiques de santé et l’allocation des ressources, on oppose souvent la
prévention aux traitements et aux soins relatifs aux maladies. Même si, en soi, la prévention et les
soins relatifs aux maladies ne sont pas en concurrence pour les mêmes ressources, ils visent
différents objectifs et répondent à des besoins distincts. Dans ses demandes de support financier, la
prévention obtient difficilement le soutien du public et des politiciens. Contrairement aux soins
relatifs au traitement des maladies, les bénéficiaires de la prévention ne sont pas identifiables et la
prévention est généralement caractérisée par des coûts immédiats et des bénéfices différés.

L’évaluation économique et son utilisation en matière d’établissement de priorités
Plusieurs s’entendent pour dire que les données probantes sur l’efficacité issues d’évaluations
économiques devraient jouer un rôle important dans l’établissement des priorités en matière de
santé et également en ce qui a trait aux décisions sur l’étendue de la couverture. En effet, à notre
connaissance, chaque cadre d’établissement de priorités récemment proposé considère l’évaluation
de l’efficience comme un élément crucial. Un nombre limité de juridictions nécessite et utilise les
données sur l’efficience pour établir la couverture offerte par les programmes publics d’assurance-
santé. Ces exemples sont cependant remarquables, précisément parce qu’ils constituent une
exception. Dans l’ensemble, l’utilisation des données probantes issues d’évaluations économiques
dans l’établissement des priorités est bien en deçà de ce que proposent les cadres d’établissement
des priorités et des attentes de nombreux décideurs politiques et analystes en matière de santé.

Plusieurs facteurs expliquent ce fait. Certains découlent du fait que l’intégration des données
probantes relatives à l’évaluation économique dans la prise de décision n’est ni simple ni directe.
Cependant, plus fondamentalement, la plupart des interventions en matière de soins de santé n’ont
jamais fait l’objet d’une évaluation économique et on a tendance à évaluer celles qui sont le plus
faciles à étudier (plutôt que celles pour lesquelles il est plus pressant d’obtenir ce type de données).
Il existe beaucoup plus d’évaluations économiques pour les interventions cliniques en matière de
prévention notamment, là où les populations, les interventions et les milieux sont plus facilement
définis et les résultats plus faciles à mesurer, que pour les interventions dans le domaine de la
ii
promotion, de la protection de la santé ou des politiques publiques favorable à la santé. Dans la
mesure où l’exercice qui consiste à établir les priorités ne considère que les interventions pour
lesquelles ces données existent, seule une série d’interventions limitées et non représentatives
peuvent être prises en compte. Bien entendu, nous espérons qu’à long terme la demande de la part
des personnes qui décident des priorités et de la couverture produira davantage d’études de ce type.

Les données probantes relatives à l’évaluation économique des interventions préventives
Le choix des sujets à inclure dans cette recension s’est révélé être une tâche énorme. Bien que
l’évaluation économique des activités préventives ne soit pas aussi fréquente que celle des activités
liées au traitement de la maladie, le volume de la littérature sur la prévention est immense. (Les
recherches initiales concernant la littérature pertinente pour ce document ont produit plus de cinq
mille articles). Pour orienter notre travail, nous avons trouvé 290 interventions préventives et 23
supplémentaires qui avaient de grands impacts potentiels sur la santé de la population. Nous
n’avons pas trouvé d’évaluations économiques pour 159 des 290 interventions recommandées
(55 %). Notre recherche de littérature a permis de répertorier 672 évaluations économiques pour
les 154 interventions préventives restantes. La majorité (55 %) évaluait les interventions cliniques
préventives. Le groupe suivant sur le plan du nombre évaluait les interventions en protection de la
santé (31 %), dont une proportion importante concernait le dépistage universel ou obligatoire, ou
les programmes de vaccination. Les interventions en promotion de la santé représentaient 12 % des
évaluations et les interventions relatives aux politiques publiques favorables à la santé 2 %.

Le volume d’évaluations économiques pertinentes était bien plus élevé que nous le pensions au
début du projet. En conséquence, après avoir classé les évaluations économiques des interventions
préventives recommandées selon le type d’intervention, le problème ou le sujet visé par
l’intervention, le contexte de l’étude et la disponibilité ainsi que la solidité des données concernant
l’efficacité, nous avons résumé les résultats des évaluations économiques d’un échantillon de cinq
interventions diverses qui ne sont pas universellement offertes au Canada et pour lesquelles on
dispose de nombreuses données économiques.

Synthèse des données probantes relatives à l’évaluation économique de cinq interventions
préventives
• Vaccination contre la varicelle
• Dépistage du cancer colorectal grâce à la recherche de sang occulte dans les selles (FOBT)
• Programmes d’échanges de seringues
• Fluoruration de l’eau dans les communautés
• Programmes de garderies ou préscolaires

En résumant et en interprétant les résultats des données probantes relatives à l’évaluation
économique de ces cinq synthèses, nous avons répondu à trois questions :
• L’intervention apporte-t-elle un bénéfice net d’un point de vue sociétal?
• L’intervention est-elle rentable pour ceux qui la financent?
• Sinon, l’intervention est-elle néanmoins un investissement utile en matière de santé?

Pour chacune des interventions, nous avons trouvé un degré élevé de constance dans les études
d’évaluation économique, malgré les différences relatives aux méthodes et aux milieux. En
particulier, nous n’avons pas observé de différences systématiques entre les résultats des
évaluations économiques effectuées au Canada ou à l’étranger.
iii
Toutes les interventions étudiées se traduisent par un bénéfice net pour la société. Le programme
d’échange de seringues et la fluoruration de l’eau sont également rentables du point de vue du
payeur. Dans chacun des cas, les payeurs sont parfois multiples, ce qui signifie que les coûts du
programme peuvent être principalement assumés par un payeur alors qu’un autre est le principal
bénéficiaire des économies résultant de l’intervention (p. ex. la diminution des coûts de
traitement). Les autres interventions, soit la vaccination contre la varicelle, le dépistage du cancer
colorectal grâce au FOBT et les programmes de garderies ou préscolaires n’étaient pas rentables du
point de vue du payeur (à l’exception de la vaccination contre la varicelle des enfants de moins de
dix ans), ce sont cependant des investissements sensés en termes de santé. Les décisions
concernant ces investissements dépendent à juste titre de divers facteurs, certains étant liés aux
données probantes relatives à l’évaluation économique et d’autres étant liées à des facteurs
différents.

Les prochaines étapes
Il existe de nombreuses données probantes non évaluées et non synthétisées relatives aux
évaluations économiques de plusieurs interventions préventives. Par ailleurs, ces données sont
totalement inexistantes en ce qui concerne la majorité des interventions préventives
recommandées.

Si les données probantes relatives à l’évaluation économique de la prévention sont destinées à
servir de base à l’établissement de priorités au Canada, les lacunes que nous avons découvertes
doivent être comblées. Les activités essentielles sont les suivantes :

• Des recensions systématiques des données probantes sur l’efficacité des interventions en
promotion et en protection la santé et de celles relatives aux politiques publiques
favorables à la santé.
• Des évaluations économiques des interventions préventives individuelles pour lesquelles il
y a un actuellement manque.
• Des recensions systématiques de ces données concernant les interventions préventives
efficaces.

Ces activités nécessiteront des ressources importantes. Des travaux majeurs dans ce domaine
ont été entrepris à l’extérieur du Canada, surtout aux États-Unis et continuent à l’être.

L’application des données probantes relatives à l’évaluation économique dans le processus de
prise de décision en matière de politiques publiques
Les décisions politiques qui intègrent ce type de données ne se limitent pas à classer les
programmes en fonction des résumés des mesures d’efficience, ni à l’application mécanique des
seuils pour déterminer ceux qui seront mis en place ou poursuivis. Même si cette démarche était
souhaitable, sa faisabilité est discutable parce que les données relatives à l’évaluation économique
utilisant un critère et une base de comparaison communs sont peu susceptibles d’être disponibles
pour une grande partie des programmes étudiés.

Les décisions qui concernent les investissements publics dans les programmes de santé sont
inévitablement influencées par divers facteurs : économiques, politiques, relatifs aux valeurs et aux
préférences sociales, notamment :
• Le décalage temporel entre les coûts et les bénéfices;
• Les coûts de renonciation;
iv
• La disponibilité des technologies et des ressources humaines nécessaires;
• La portée des programmes;
• La nature des bénéfices;
• Les bénéficiaires;
• Les payeurs.

Même si les données probantes sur l’évaluation économique contribuent aux décisions politiques,
nous ne recommandons pas d’en faire un pré requis à l’action politique. Exiger des preuves
économiques pour toute prise de décision retarderait à court terme la mise en place de programmes
préventifs dont les effets sur la santé d’une grande population ont été démontrés et qui n’ont pas
encore fait l’objet d’une évaluation économique. Plus important encore, à long terme, cette
exigence serait discriminatoire envers la promotion de la santé, la protection de la santé et les
interventions relatives aux politiques publiques favorables à la santé dont les coûts et les
conséquences sont souvent difficiles à mesurer de façon crédible parce qu’ils concernent de
multiples domaines sociaux et de santé.

v
Remerciements

Ce document a été commandé par l’Association médicale canadienne. En conséquence, les travaux
ont été planifiés grâce à la contribution d’Owen Adams, Isra Levy, Seema Nagpal et Terry Albert
membres de cette association. Owen Adams et Isra Levy ont formulé des commentaires très utiles
sur la version de travail de ce document. Owen Adams et Seema Nagpal ont suggéré des citations
importantes, toutefois, nous assumons l’entière responsabilité du contenu.

Plusieurs experts ont fourni des recommandations concernant des interventions préventives
importantes. Nous remercions Lisa Ashley, Halina Cyr, Maureen Dobbins, Philippa Holowaty,
Suzanne Jackson, Heather McColm, Sandra Micucci, Blaize Mumford, Barb Powell, Dennis
Raphael, Harry Shannon et Alan Shiell. Nous remercions aussi Alan Shiell et ses collègues du
Département des sciences de la santé communautaire et du Centre sur les politiques et la santé de
l’Université de Calgary d’avoir partagé leur base de données relative à l’évaluation économique.
Neera Bhatnagar a fourni des conseils utiles sur notre revue de la littérature. Thy Dinh et Deirdre
DeJean ont fait preuve d’excellence pour ce qui est de l’aide à la recherche. Nous remercions
également Donna Wilcockson, Andrea Horsman, et Bev Archibald pour leur aide en matière de
secrétariat. Comme d’habitude, malgré toute l’aide des autres, nous sommes responsables de toute
erreur éventuelle.

vi
Liste des tableaux, des annexes et des figures
Note : La version française de ce document comprend les tableaux pour les thématiques se
rapportant aux politiques publiques favorables à la santé. Les lecteurs intéressés par les
autres dimensions peuvent trouver ces tableaux dans la version originale anglaise disponible
sur le site du CCNPPS.

Figure 1 : Recherche documentaire................................................................................................14
Figure 2 : Examen des évaluations économiques de cinq interventions préventives.....................22
Annexe 1 : Évaluations économiques effectuées au Canada ayant un impact important sur la santé
de la population..............................................................................................................................69
Tableau 1 : Groupe d'étude canadien sur les soins de santé préventifs A et B Recommandations....
.........................................................................................................(voir version originale anglaise)
Tableau 2 : Activités recommandées en matière de promotion, de protection de la santé et de
politiques publiques favorables à la santé .....................................................................................54
Tableau 3 : Évaluations économiques incluses classées selon les quatre volets de la prévention.15
Tableau 4 : Interventions préventives comportant le nombre le plus élevé d’évaluations
économiques...................................................................................................................................18
Tableau 5A : Vaccination contre la varicelle – Canada .................(voir version originale anglaise)
Tableau 5B : Vaccination contre la varicelle – Australie, Nouvelle-Zélande ou Europe..................
.........................................................................................................(voir version originale anglaise)
Tableau 5C : Vaccination contre la varicelle – États-Unis ............(voir version originale anglaise)
Tableau 6A : Recherche de sang occulte dans les selles (dépistage du cancer colorectal) – Canada
.........................................................................................................(voir version originale anglaise)
Tableau 6B : Recherche de sang occulte dans les selles (dépistage du cancer colorectal) –
Australie, Nouvelle-Zélande ou Europe..........................................(voir version originale anglaise)
Tableau 6C : Recherche de sang occulte dans les selles (dépistage du cancer colorectal) – États-
Unis.................................................................................................(voir version originale anglaise)
Tableau 7A : Programme d’échange de seringues – Canada.........................................................72
Tableau 7B : Programme d’échange de seringues – Australie, Nouvelle-Zélande ou Europe......73
Tableau 7C : Programme d’échange de seringues – États-Unis....................................................74
Tableau 8A : Fluoruration de l’eau – Canada................................................................................77
Tableau 8B : Fluoruration de l’eau – Australie, Nouvelle-Zélande ou Europe.............................78
Tableau 8C : Fluoruration de l’eau – États-Unis............................................................................85
Tableau 9A : Services de garde et programmes préscolaires – Canada.........................................88
vii
Tableau 9B : Services de garde et programmes préscolaires – Australie, Nouvelle-Zélande ou
Europe............................................................................................................................................89
Tableau 9C : Services de garde et programmes préscolaires – États-Unis....................................90
Tableau 10 : Synthèse des données probantes sur les interventions préventives choisies.................
.........................................................................................................(voir version originale anglaise)

viii
I. Introduction
En 1986, Louise Russel a publié son livre historique Is Prevention Better Than Cure? Dans cet
ouvrage, elle évalue les bénéfices des interventions préventives en santé sur les plans économiques
et de la santé et elle vérifie la justesse de l’hypothèse courante selon laquelle la prévention permet
d’économiser de l’argent. Elle a examiné les vaccinations, les tests de dépistage et les
modifications des habitudes de vie et a démontré de façon systématique que la prévention permet
rarement de réaliser une économie de coûts. Elle souligne les nombreux facteurs qui influent sur
l’impact économique de la prévention : la taille de la population qui reçoit les interventions
préventives, la taille de celle qui en bénéficie, la fréquence à laquelle cette intervention se répète,
l’ampleur et l’incertitude relative aux risques de cette intervention, la valeur que les individus
accordent à ses bienfaits, la comparaison entre ces valeurs et les autres résultats, et enfin le
décalage temporel entre les coûts et les bénéfices.

Russel détruit le mythe selon lequel la prévention est toujours rentable et elle insiste sur le fait que
le seul jugement valable que l’on peut appliquer à la prévention, un peu comme dans le cas des
soins de courte durée, concerne uniquement l’utilité de l’investissement dans la santé plutôt que
son potentiel de rentabilité économique. Environ trente ans plus tard, la notion selon laquelle « une
once de prévention vaut autant qu'une livre de guérison » captive encore l’imagination des
décideurs politiques et des membres du public. Par exemple, le rapport final du Comité sénatorial
permanent des affaires sociales, des sciences et de la technologie (le comité Kirby), intitulé La
santé des Canadiens – Le rôle du gouvernement fédéral affirme « que l’on peut retirer d’énormes
bénéfices de la promotion de la santé et du mieux-être, de la prévention de la maladie et des
blessures, de la santé publique, de la protection de la santé et des stratégies touchant la santé de la
population, principalement pour ce qui est d’améliorer la santé des Canadiens, mais aussi pour ce
qui est des répercussions financières positives à long terme de ces activités sur le système public
de santé. » (Kirby et coll., 2002, cité par la Fondation de la recherche canadienne sur les services
de santé et souligné par la Fondation).

Si l’hypothèse selon laquelle la prévention permet d’économiser de l’argent est incorrecte, les
évaluations économiques des interventions préventives deviennent importantes quand vient le
temps de déterminer les programmes préventifs qui valent l’investissement, même s’ils ne
produisent pas d’économies de coûts nets.

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