Les effectifs et l'activité des professionnels de santé

534 Pages·2006·7.27 MB·French

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L ObservatoireNational de la Démographie
desProfessions de SantéONDPS
ONDPS
© ONDPS,2004
ISBN:2-11-005783-1
Tome 1
Les effectifs
et l’activité
des professionnels
de santé
Table des matières
Analyses et enseignements
Professeur Yvon Berland (ONDPS),Martine Burdillat(ONDPS-DREES),
Christine Daniel (IGAS)
8 Introduction
Situation des effectifs,état des lieux démographique
11
11 De façon globale,les effectifs des professions de santé sontstables
ou en légère progression,mais la situation à courtterme esttrès contrastée
selon les professions etselon les territoires
12 Les effectifs des professions de santé continuentà augmenter dans la période
récente
14 L’analyse menée pour certaines professions révèle que le vieillissement
des effectifs etl’importance des départs à la retraite posentd’ores etdéjà
le problème de leur renouvellement.
19 Les inégalités dans la répartition des professions de santé sur le territoire national
ne sontpas compensées par les nouvelles installations
24 Les auditions menées avec les médecins montrentque les chiffres
disponibles sur les effectifs reflètentimparfaitementl’exercice réel
27 Les écarts d’effectifs les plus forts concernentdes spécialités médicales
etchirurgicales où qualification etmode d’exercice divergent
30 Une partie importante des omnipraticiens recensés comme généralistes
ontun exercice autre que la médecine générale
32 Pour les chirurgiens,la répartition par spécialité reste imprécise
Les éléments à prendre en compte pour affiner le diagnostic
34
démographique
34 Le constatde la progression ou du maintien des effectifs en activité doit
être nuancé par la prise en compte de l’évolution des flux de formation,
très contrastée selon les différentes professions de santé
35 Les quotas de formation ontaugmenté avec une ampleur inégale selon
les professions de santé.
37 Le numerus clausus des médecins a connu des variations plus fortes
que celui des autres professions de santé.
38 La diminution des flux d’internes en médecine a été inégalementrépartie,
avec un renforcementde la concurrence entre les différentes spécialités médicales
etchirurgicales
41 Les données sur les effectifs doiventêtre complétées par des données
sur le temps effectivementdisponible pour des soins
41 Plusieurs évolutions ontaffecté le temps disponible pour les soins à l’hôpital
45 La durée du travail etl’activité des professions de santé sonten constante
augmentation
Les effectifs et l’activité des professionnels de santé • 2004 • 5
Les évolutions envisagées
49
49 Des réorganisations de l’offre de soins constituent,
avec les effectifs etla durée du travail,des modalités
de réponse à la demande de soins
49 Les tensions sur l’offre de soins affectentavec plus ou moins d’acuité
les différents secteurs d’exercice etles différents territoires
52 Les regroupements apparaissentcomme l’une des façons de répondre
dans de meilleures conditions aux demandes de soins
55 La redéfinition des métiers etla recomposition des compétences
56 Les évolutions souhaitables des contenus etdes conditions
de la formation
56 Pour les médecins,la définition de troncs communs de formation,
avantspécialisation,paraîtune voie souhaitable
57 Le développementdes stages en dehors des CHU assurerait
de meilleures conditions d’apprentissage de l’exercice libéral
58 Il estsouhaitable de conforter la compétence de soins des professions
de santé paramédicales
Contributions
63 Compte rendu des auditions avec les professionnels de santé
Tableau récapitulatif etsynthèse par spécialité etprofession.Les
auditions ontété réalisées par le conseil d’orientation,avec le
concours de Christine Daniel (IGAS) etde Sylvie le Laidier (CNAMTS)
89 Les médecins libéraux etsalariés en activité en France au
01/01/2003:comparaison de plusieurs sources de données
Serge Darriné (DREES)
98 Comparaison des effectifs de médecins par spécialité selon
le répertoire ADELI etle fichier du CNOM,Sabine Bessière
etSerge Darriné (DREES)
115 Comparaison des effectifs de pharmaciens d’ADELI etdu CNOP
au 01/01/2002,Marc Collet(DREES)
119 Note de présentation du rapportsur l’étatdes lieux
etl’harmonisation des sources statistiques relatives
aux infirmiers,Odile Romain etSéverine Buisine (DHOS)
124 Recensementdes diplômés etdes nouveaux inscrits à l’Ordre,
par région etpar spécialité,Comités régionaux etCNOM
Annexes
147 Principales sources nationales sur le temps de travail
ou l’activité des professionnels de santé,Pascale Breuil (DREES)
154 Les statuts des personnels médicaux des établissements
publics de santé,Michelle Duret(DHOS)
155 Schéma des études médicales
6• Le rapport annuel de l’ONDPS • tome 1 • 2004
Analyses
et enseignements
I
ntroduction
La première mission de l’Observatoire national de la démographie des professions de
santé est de mettre en perspective l’évolution des effectifs des professionnels de santé
avec l’évolution de leur activité etde leur métier.C’està cetobjetqu’estconsacré le pré-
senttome du rapport.Il rend compte des travaux menés dans le cadre du groupe de tra-
vail consacré aux «chiffres età l’activité»,qui s’estdonné cette année trois objectifs:
• recenser etconfronter les chiffres,identifier les raisons des décalages observés;
• progresser dans l’analyse de l’activité pour mieux apprécier l’offre de soins;
• rencontrer les professionnels,dans l’optique de partager avec eux l’analyse des chiffres etde
pouvoir les interpréter avec leur concours.
Ce tome privilégie une approche nationale,les analyses territoriales étantregroupées
dans le tome 4 du rapport.Certains faits localisés sonttoutefois intégrés dans l’analyse,dans
la mesure où ils fontapparaître ce qui peutcaractériser la diversité de la situation globale1.
Le présent tome traite de la situation des effectifs de l’ensemble des professions de
santé,mais des analyses plus approfondies concernentsurtoutles médecins.Les sages-
femmes,les infirmières etles manipulateurs d’électroradiologie médicale fontl’objetd’un
développementdans le tome 3.L’Observatoire se consacrera,au cours de ses travaux ulté-
rieurs,à l’analyse détaillée des autres professions.
Il retientune description de la situation présente jusqu’en 2015.En effet,à cethorizon,
les prévisions globales restentfiables pour les médecins,puisque le numerus clausus est
connu.Pour les années plus lointaines,à l’horizon 2025,différentes hypothèses,notam-
ment sur le numerus clausus,peuvent être formulées.Plusieurs scénarios ont donc été
élaborés pour les médecins etdonnentlieu à des projections dontles résultats sontpré-
sentés dans le tome 2 du rapport.
■ ■Organiser des échanges avec les professionnels sur la question des effectifs
afin de mieux saisir les incohérences entre les chiffres énoncés etd’en expliciter
les raisons
D’importants travaux de rapprochement statistique des différents fichiers existants
ontété conduits,en particulier sur les infirmiers,les sages-femmes,les pharmaciens etla
plupartdes spécialités médicales etchirurgicales.Il existe en effetdes discordances entre
les sources,qu’il est important d’expliquer.L’Observatoire s’est ainsi situé dans la conti-
1.Les données ontété,d’une part,recueillies auprès des professionnels auditionnés dans le cadre de ce groupe de travail;elles
proviennent,d’autre part,des travaux transmis par certains comités régionaux de l’Observatoire.
8• Le rapport annuel de l’ONDPS • tome 1 • 2004
Introduction
nuité des travaux déjà engagés,pour les médecins,dans le cadre du Conseil national de
l’information statistique2. La particularité des travaux menés au sein de l’Observatoire
tientau faitqu’ils ontpermis de confronter les données de ces fichiers avec celles dont
disposent les représentants des professionnels de santé, à travers les collèges d’ensei-
gnants,ou avec celles qui ontété rassemblées par certaines disciplines à l’occasion de la
rédaction de Livres blancs ou de la réalisation d’enquêtes.Une partie importante du pré-
sentrapportetdes contributions rend compte des résultats de ces confrontations,qui ont
permis de parvenir à une analyse partagée.
Une autre spécificité de la démarche par rapportaux travaux déjà menés estde prendre
en considération non seulementles professionnels recensés en activité,mais égalementles
flux de formation.Cela se justifie d’autantplus que les internes en médecine sont«des pra-
ticiens en formation» etparticipentà ce titre au fonctionnementdes services hospitaliers.
■ ■Développer une analyse qui intègre le temps de travail etles conditions
d’exercice des professionnels de santé
Au-delà des effectifs des professions de santé,il estessentiel de connaître le temps de
travail mais égalementles modalités d’utilisation de ce temps pour apprécier les capaci-
tés de réponse du système de santé à la demande de soins. Sur ces questions,
l’Observatoire n’a pas cherché,lors de sa première année de fonctionnement,à développer
de nouveaux travaux.Il a rassemblé plusieurs études existantes etentendu les analyses
des professionnels de santé.Ces éléments ne permettentpas d’apporter de conclusions
définitives,mais fournissentplusieurs pistes de réflexion.
Ils permettenttoutd’abord de repérer les domaines où les connaissances demeurent
très lacunaires,ce qui estle cas des données relatives au temps de travail età l’activité des
médecins à l’hôpital.
Les analyses conduisentégalementà approfondir la réflexion dans deux directions:
• en secteur libéral comme à l’hôpital,le temps disponible directementpour les patients
ne découle pas mécaniquement du temps de travail des professions de santé,car ils se
consacrent par ailleurs à un certain nombre d’activités. Une partie de leur temps est
affecté à la gestion administrative des procédures (qualité,systèmes d’information…).Une
autre partie du temps peutêtre dédiée à la recherche,à la formation,à l’enseignement,ou
à la concertation entre équipes.Enfin,l’organisation de l’activité et la disponibilité des
équipements peuventêtre plus ou moins favorables à l’optimisation du temps consacré
aux soins. Prendre en compte ces éléments est déterminant pour mesurer la capacité
effective du système de soins à prendre en charge les patients;
• les variables socio-démographiques comme la féminisation ou le vieillissementdes pro-
fessions de santé ne se répercutentpas mécaniquementsur l’activité car les comporte-
ments d’activité etd’installation évoluentau cours du temps etsemblentsensibles à la
fois aux évolutions de la demande de soins età l’environnementde l’exercice.Il estdonc
essentiel de comprendre ces changements de comportements pour anticiper l’offre qui
sera effectivementdisponible.
2.Rapportdu Conseil national de l’information statistique,no75,septembre2002,«L’harmonisation des données de démographie
médicale».
Les effectifs et l’activité des professionnels de santé • 2004 • 9
■ ■Réfléchir en termes d’offre de soins de façon coordonnée sur l’ensemble
des professionnels de santé
Le travail d’audition conduit au sein de l’Observatoire a illustré l’importance d’une
réflexion globale en termes d’offre de soins.Le système présente aujourd’hui des tensions
qui sontindéniables.Elles resterontfortes dans les toutes prochaines années dans certaines
spécialités médicales etchirurgicales,soitparce que pour certaines d’entre elles les départs
à la retraite serontimportants,soitparce que l’attractivité de ces spécialités s’estaffaiblie et
que les étudiants les choisissentmoins.Il ressortaussi du travail mené en auditions le cons-
tatd’une évolution importante de la prise en charge de certaines pathologies.Le vieillisse-
mentdes malades,les évolutions etles progrès technologiques conduisent,parmi d’autres
facteurs,à des modifications des interventions etdes modes de prise en charge.
La prise en charge des patients passe de plus en plus par des coopérations entre profes-
sionnels (médicaux mais aussi paramédicaux etmédico-sociaux).Les plateaux médico-tech-
niques se multiplientnon seulementen chirurgie mais égalementpour d’autres actes médi-
caux.Cette évolution a des conséquences sur l’organisation des professions de santé,leurs
agencements etleurs regroupements.L’approche démographique,qui repose sur un recen-
sementpar spécialité,rend insuffisammentcompte de ces réalités etparaîtpeu apte à cons-
tituer à elle seule un outil de pilotage etde régulation d’une politique démographique orien-
tée vers une prise en charge réactive des besoins de santé.De plus,les évolutions attendues
des effectifs des différentes catégories de professionnels de santé conduisentà réfléchir sur
les partages de compétence entre ces catégories.La structuration de l’offre de soins apparaît
ainsi déterminante pour organiser la réponse aux demandes de soins.
Le plan du présentrapportrend compte des différents travaux conduits:
• le premier chapitre présente l’étatdes lieux démographique des effectifs de l’ensemble
des professions de santé.Il estétabli d’abord à partir des données administratives etordi-
nales qui ont fait l’objet d’un travail important de rapprochement entre les différents
fichiers.Cetétatdes lieux estensuite approfondi,à partir du propre étatdes lieux trans-
mis par les professionnels,lors des auditions.Leurs analyses permettentnotammentd’en-
richir le diagnostic,en prenanten compte l’activité exercée ainsi que ses évolutions;
• le deuxième chapitre s’attache à préciser les constats démographiques globaux,à partir
notammentdes informations recueillies lors des auditions.Il existe des contrastes entre
les situations des différentes professions et spécialités,et plusieurs éléments y concou-
rent.Certains concernentles flux de formation etdonc les possibilités de renouvellement.
D’autres proviennentdes transformations diverses des conditions d’exercice de l’activité
des segments de l’offre de soins;
• le troisième chapitre rend compte des solutions envisagées par les professionnels,ou
celles qui leur paraissentsouhaitables pour que s’organise une réponse mieux répartie et
de qualité à la demande de soins.Les évolutions évoquées concernentl’organisation de
l’activité etles parcours de formation.
• Un quatrième chapitre rassemble le compte rendu des auditions conduites avec les pro-
fessionnels de santé,etcinq contributions qui apportentdes éléments plus précis sur les
rapprochements statistiques (contributions 1,2,3,4) etsur les flux de formation etd’en-
trée dans l’activité professionnelle (contribution 5).
10• Le rapport annuel de l’ONDPS • tome 1 • 2004
S
ituation des effectifs,
état des lieux démographique
De façon globale,les effectifs des professions de santé sontstables
ou en légère progression,mais la situation à courtterme esttrès
contrastée selon les professions etselon les territoires
Les professions qui interviennentdans le champ de la santé sonttrès nombreuses.Si
l’on ajoute aux professions réglementées par le Code de la santé publique l’ensemble des
autres intervenants (notamment aides soignants, ambulanciers, agents hospitaliers,
psychologues…),on obtientprès de 1800000 personnes au 1erjanvier 20031.
Dans le présentrapport,on se limitera toutefois aux professionnels de santé tels qu’ils
sontréglementés par le Code de la santé publique,c’est-à-dire aux professionnels dontle
droitd’exercice etles actes sontréglementés par ce code.Quatorze professions entrent
dans ce champ:les médecins,les dentistes,les pharmaciens,les sages-femmes,les infir-
miers,les masseurs-kinésithérapeutes,les orthophonistes,les orthoptistes,les psychomo-
triciens, les pédicures-podologues, les ergothérapeutes, les audioprothésistes, les opti-
ciens,les manipulateurs en électroradiologie médicale (ERM,ou manipulateurs radio).
Les éléments quantitatifs sontici rapidementrappelés.Le constatselon lequel les pro-
fessions de santé n’ontjamais été aussi nombreuses qu’aujourd’hui estconfirmé:elles ont
pour la plupartdes effectifs qui continuentà croître sur les années les plus récentes.Mais
deux éléments importants conduisentà relativiser le diagnostic de la situation actuelle:
d’une part,les départs à la retraite seronttrès importants dans certaines professions et,
d’autre part,pour les médecins les disparités régionales pourraients’accentuer si l’ouver-
ture importante de postes d’internes en médecine dans les régions ayantla démographie
la plus faible ne se traduitpas par un rééquilibrage des installations.En outre,pour appré-
hender les conséquences de ces disparités entre les territoires,en termes d’offre de soins,
il convientde prendre en compte les déséquilibres qui se manifestententre les différentes
structures hospitalières (centres hospitaliers universitaires et hôpitaux généraux, par
exemple),ou entre le secteur libéral etle secteur hospitalier.Ces déséquilibres,qui restent
mal appréhendés par les statistiques globales sur les professions de santé,pèsentlourde-
mentsur les modalités de prises en charge des patients,etaffectentles conditions d’exer-
cice des praticiens.
1.Données sanitaires etsociales,annexe au PLFSS publiée chaque année par la DREES,chapitre III.1.Sources ADELI pour les pro-
fessions de santé réglementées etenquête emploi de l’INSEE pour les autres professions.
Les effectifs et l’activité des professionnels de santé • 2004 • 11