Table Of ContentK. Knörr . F. K. Beller· eh. Lauritzen
Lehrbuch der
Gynäkologie
Unter Mitarbeit von
F. W. Ahnefeld . H. Breini· H. Knörr-Gärtner
H. Roemer . R. Schuhmann
Mit 240 Abbildungen
Springer-Verlag
Berlin Heidelberg GmbH
Professor Dr. K. Knörr . Professor Dr. Ch. Lauritzen
Frauenklinik der Universität Ulrn
Professor F. K. Beller, M. D., FACOG, FACS
School of Medicine, New York University Medical Center
ISBN 978-3-540-05593-8 ISBN 978-3-662-00942-0 (eBook)
DOI 10.1007/978-3-662-00942-0
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Berlin Heidelberg 1972. Ursprünglich erschienen bei Springer-Verlag Berlin
Heidelberg N ew York 1972. Library of Congress Catalog Card Number 72-173750.
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Herstellung: Universitätsdruckerei H. Stürtz AG, Würzburg.
Vorwort
Dieses Lehrbuch erscheint zu einer Zeit, ein Konzept über Basiswissen und Lernziele
in der die Neuordnung des Medizin in unserem Fachgebiet zu entwickeln.
studiums und die Umstrukturierung des Unter diesem Gesichtspunkt wurde an
Unterrichtes im Gange sind. Die bisherige gestrebt, ausgehend von der Physiologie
Hauptvorlesung soll weitgehend entfallen, der weiblichen Genitalorgane, die Patho
der Unterricht in kleinen Gruppen statt physiologie der "klassischen" gynäkolo
finden, der Einsatz moderner Lehrmetho gischen Krankheitsbilder gemäß dem heu
den erfolgen. Das allgemeine Ausbildungs tigen Stand des Wissens darzustellen, dar
ziel für den Studenten ist jedoch bisher über hinaus aber den eigenen Vorstellungen
nur in Umrissen formuliert. Ein definierter über die Lernziele folgend Schwerpunkte
Lernzielkatalog liegt noch nicht vor. zu setzen.
In dieser Situation der Unsicherheit Einer der Schwerpunkte wurde der
und Ungewißheit der zukünftigen Unter Endokrinologie eingeräumt; die Kenntnis
richtsgestaltung müssen die Autoren dar der Besonderheiten des weiblichen Orga
legen, warum sie es zu diesem Zeitpunkt nismus in den verschiedenen Lebensphasen
unternehmen, ein weiteres Lehrbuch der unter physiologischen und pathophysiolo
Gynäkologie vorzulegen. gischen Bedingungen und unter Berück
Das Lehrbuch wird nach ihrer Meinung sichtigung der generativen Aufgaben bildet
ungeachtet der neuen Methoden des pro die Basis für die Gynäkologie und ein
grammierten Unterrichtes seine zentrale Bindeglied zur Gesamtmedizin. Sie fand
Bedeutung für die Wissensvermittlung be daher eine ausführliche Berücksichtigung
halten, weil es dem Studenten in deduk in den endokrinologischen Kapiteln durch
tiver und synoptischer Darstellung - un CH. LAURITZEN.
abhängig von Schul- und Lehrmei Weiterhin sind folgende gynäkologi
nungen - das Basiswissen zu vermitteln sche Themenkreise als erklärte Lernziele
vermag, das er als Grundlage für seine anzusehen:
ärztliche Tätigkeit benötigt, ganz gleich, Die Präventivmedizin tritt in der Gynä
welche Fachrichtung er später als Arzt kologie mehr und mehr in den Vorder
einschlagen wird. Außerdem macht es der grund; dies gilt besonders für die Früh
Unterricht in kleinen Gruppen unabding erkennung und die Früherfassung des
bar, auch den Instruktoren und Tutoren Genitalcarcinoms. Es war uns daher ein
einen "Leitfaden" an die Hand zu geben, besonderes Anliegen, dem Studenten im
um eine einheitliche und effektive Unter Rahmen der Tumorpathologie den Weg
richtsgestaltung und Stoffvermittlung zu der Cancerisierung über die prä malignen
gewährleisten. Stadien didaktisch verständlich zu machen
Ausgehend von dieser unumstrittenen und die sich daraus ergebenden Möglich
Position des Lehrbuches ging es ferner darum, keiten der Prävention aufzuzeigen.
VI Vorwort
Den psychosomatischen Krankhei für diese Zusammenarbeit waren umso
ten - von H. ROEMER dargestellt - wurde eher gegeben, als die Autoren F. K. BELLER
bewußt ein breiterer Raum gewährt. Fer und K. KNÖRR früher als Oberärzte ge
ner entsprach es unseren Vorstellungen, meinsam in der Tübinger Frauenklinik
daß der Arzt heute ausreichende Kennt tätig waren.
nisse über Maßnahmen zur Familien Wesentliche Teile des Buches wurden
planung und Konzeptionsverhütung sowie gemeinsam mit Frau HENRIETTE KNÖRR
über Fragen des Sexualverhaltens be GÄRTNER verfaßt. Das Thema "Patho
sitzen muß. Dabei schien es uns wichtig, physiologie des Schocks" wurde von F. W.
auf die soziale Situation und die Rolle der AHNEFELD und seinem Mitarbeiter R. DÖLP,
Frau in der Gesellschaft unter gynäkolo das Kapitel "Funktionelle Anatomie" von
gischen Aspekten einzugehen. H. BREINL bearbeitet. Ein besonderes Ver
Bei der Darstellung über die Technik dienst haben sich R. SCHUHMANN und der
der Erhebung von Anamnese und Befund wissenschaftliche Zeichner des Springer
ging es unter anderem darum, dem Stu Verlages H. BRANDT bei der Gestaltung
denten Hinweise für das ärztliche Ver der histologischen und cytologischen Ab
halten und die Herstellung des Vertrauens bildungen, vor allem zum besseren Ver
verhältnisses zwischen Arzt und Patient zu ständnis der Praecancerosen, erworben.
vermitteln. Die makroskopischen Zeichnungen stam
Mit dieser Gewichtsverteilung sollten men von H. PFLEIDERER, der unserem
die Lerninhalte praxisbezogene Akzente Wunsche nach einheitlicher und einfacher
erhalten, wozu auch die Betonung dif Gestaltung der Abbildungen mit seinem
ferentialdiagnostischer Erwägungen in ein Können und Verständnis entgegenkam.
zelnen Kapiteln gehört. Nicht zuletzt danken wir den techni
Entscheidende Impulse zur Neugestal schen Mitarbeiterinnen, die unermüdlich
tung des medizinischen Unterrichtes gingen ihren Teil beim Schreiben der Manuskripte
in der Bundesrepublik von dem Bericht und bei der Zusammenstellung des Sach
des Gründungsausschusses der Universität verzeichnisses beigetragen haben.
Ulm aus. Die dort niedergelegten Pläne Unser besonderer Dank gilt dem
waren für die Konzeption dieses Lehr Springer-Verlag und seinen Mitarbeitern
buches wegweisend. Darüber hinaus woll für die Geduld, das Verständnis, das groß
ten wir die in den USA gesammelten Er zügige Eingehen auf unsere Wünsche und
fahrungen mit heranziehen. Die Mitarbeit die hervorragende Ausstattung des Buches.
eines der Herausgeber (F. K. BELLER), der
K. KNöRR
seit einem Jahrzehnt an einer der führenden
F. K. BELLER
Medizinschulen Amerikas lehrt, eröffnete
eH. LAU RITZEN
die Möglichkeit, das in den USA gültige
Wissen einzubauen. Die Voraussetzungen UlmjNew York, Oktober 1971
Inhaltsverzeichnis
A. Physiologie
1. Entwicklung und Differenzierung der Genitalorgane 3
Cytogenetische Grundlagen . 3
Der menschliche Karyotyp . 3
Das Geschlechtschromatin . 5
Molekulargenetische Aspekte 6
Die normale Geschlechtsentwicklung 8
Die chromosomale Geschlechtsdeterminierung 8
Die Entwicklung und Differenzierung der Gonaden 9
Die Entwicklung und Differenzierung der inneren Geschlechtswege . 13
Die Entwicklung und Differenzierung des äußeren Genitale. . . . 15
Die Steuerung der Differenzierung der sekundären Geschlechtsorgane 17
2. Funktionelle Anatomie und Histologie der weiblichen Genitalorgane 19
Das weibliche Becken. . . . 19
Der knöcherne Beckenring . . . . . . . 19
Der Beckenboden . . . . . . . . . . 19
Das Halterungssystem der Genitalorgane . 20
Das äußere Genitale 21
Das innere Genitale 25
Vagina. 25
Uterus. 28
Tuben . 33
Ovarien 35
3. Endokrine Steuerung der Funktionsabläufe des weiblichen Genitale 38
Die Hormone. Struktur und Nomenklatur. 38
Biogenese und Stoffwechsel 44
Oestrogene . 44
Progesteron. . 48
Androgene . . 49
Gonadotropine 49
VIII Inhaltsverzeichnis
Wirkungsmechanismus der Hormone 50
Endokrine Regelung der cyclischen Abläufe 51
Der Cyclus als Regelkreis . . . . . . 51
Das hypothalamo-hypophysäre System. 52
Das Ovarium ........... . 54
Hormonale Wirkungen an den Zielorganen 58
Hormonale Einflüsse auf Vegetativum und Psyche. 62
Hormonale Wirkung auf den Stoffwechsel . . . . 62
Die physiologischen Abläufe in den einzelnen Lebensphasen 62
Kindheit .... 62
Pubertät . . . . . . . . . . . . . . 64
Geschlechtsreife. . . . . . . . . . . 68
Klimakterium - Menopause - Senium 68
4. Besonderheiten des weiblichen Organismus . . . . . . . . . . . . . . . . 73
5. Menstruationshygiene und Verhalten während der Periode . 77
Menstruationshygiene . . . . . . . 77
Verhalten während der Periode 78
Sport während der Menstruation 78
Kohabitationen intra menstruationem 78
6. Die Stellung der Frau in der Gesellschaft aus gynäkologischer Sicht. 79
Die Doppelrolle der Frau . . 79
Der Familiencyclus. . . . . 80
Die Stellung der Jugendlichen 81
7. Sexualphysiologie (mit Hinweisen auf die Sexualpathologie) 83
Die erogenen Zonen . . . . . . . . . . . . . . . . 83
Die physiologischen Reaktionsphasen des Sexualcyclus . 83
Die physiologischen Reaktionen der Sexualorgane der Frau in den Phasen
des Sexualcyclus. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
Die physiologischen Reaktionen der Sexualorgane des Mannes in den Phasen
des Sexualcyclus. . . . . . . . . . . .. ..... 86
Die extragenitalen Reaktionen während des Sexualcyclus bei Frau und
Mann . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
Das normale Sexualverhalten von Frau und Mann . . . 87
Positionen beim Coitus unter klinischen Gesichtspunkten 89
Das Sexualverhalten und der Reaktionsablauf bei älteren Menschen. 89
Inhaltsverzeichnis IX
Partnerschafts störungen . . . . . . 90
Sexuelle Störungen bei der Frau. 90
Sexuelle Störungen beim Mann . 91
Die Grenze zwischen normalem und abnormem Sexualverhalten 91
Das abnorme Sexualverhalten 92
Hinweise zur Sexualberatung . 92
8. Die Grundlagen psychosomatischer Erkrankungen in der Gynäkologie . 94
Pathogenese . 94
Symptomatik 95
Diagnose . . 98
9. Die gynäkologische Untersuchung 103
Die Anamnese . . . . . . . . 103
Der obligatorische gynäkologische Untersuchungsgang 106
Ergänzende gezielte Untersuchungen . . . . . . . . 117
Besonderheiten der gynäkologischen Untersuchung bei Kindern 118
Die Untersuchung der Brüste . . . . . . . . . . . . . . . 119
Orientierungstabellen über Methoden, Anwendungsbereiche und Indikationen
zur allgemeinen und speziellen gynäkologischen Diagnostik . . . . . . . . 123
B. Pathophysiologie
10. Entwicklungsanomalien des weiblichen Genitale 135
Störungen der chromosomalen Geschlechtsdeterminierung . . . . . 135
Aberrationen der Geschlechtschromosomen während der Meiose. 135
Aberrationen der Geschlechtschromosomen nach der Befruchtung 139
Störungen der Entwicklung und Differenzierung der Gonaden 140
Gonadenagenesie . . . . . . . . . . . . . . 140
Gonadendysgenesie . . . . . . . . . . . . . 141
Die "reine" Gonadendysgenesie (Swyer-Syndrom) 142
Ovarielle Dysgenesie ........... . 143
Testiculäre Dysgenesie . . . . . . . . . . . . 144
Testiculäre Dysgenesie mit Stigmata der Intersexualität. 145
Testiculäre Dysgenesie mit partieller Verweiblichung (Pseudohermaphrodi
tismus masculinus) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145
Testiculäre Dysgenesie mit totaler Verweiblichung (Testiculäre Femini-
sierung) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..... . 146
Induzierte Intersexualität durch Einwirkung endogener oder exogener
Androgene auf weibliche Feten (Pseudohermaphroditismus femininus). 146
Hermaphroditismus (verus). . . .. ............ . 147
x Inhaltsverzeichnis
11. Die Mißbildungen der Geschlechtswege . 148
Die Mißbildungen des Uterus . . 148
Die einzelnen Anomalieformen 148
Die Symptomatik . . . . . . 150
Die Diagnostik . . . . . . . 151
Therapeutische Gesichtspunkte 151
Mißbildungen der Vagina . . . . 151
Die einzelnen Anomalieformen 151
Die Symptomatik . . . . . . 151
Die Diagnostik . . . . . . . 152
Therapeutische Gesichtspunkte 152
Die Hymenalatresie 152
Die Symptomatik 152
Die Diagnostik 153
Die Therapie . . 153
12. Die Blutungsstörungen 154
Die dysfunktionellen Blutungen 154
Rhythmusstörungen 154
Typusstörungen . . . . . . 159
Die Amenorrhoe . . . . . . . 161
Die zentral bedingte Amenorrhoe 161
Die hypophysär bedingte Amenorrhoe 162
Die ovariell bedingte Amenorrhoe. . 163
Amenorrhoe bei Erkrankungen anderer endokriner Drüsen 164
Uterine Amenorrhoe 165
Iatrogene Amenorrhoe. . . . 165
Diagnostik bei Amenorrhoe 165
Die Therapie der Amenorrhoen 169
Die Dysmenorrhoe . . . . . 170
Das prämenstruelle Syndrom 172
13. Pathologie der Pubertät 173
Pubertas praecox . 173
Pubertas tarda. . . . 175
14. Pathologie des Klimakterium. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177
15. Pathologie des Senium. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182
Inhaltsverzeichnis XI
16. Die Klinik spezieller endokriner Krankheitsbilder 184
Klinik des Stein-Leventhal-Syndroms 184
Klinik der Gonadendysgenesie. . . 189
Klinik der Intersexualität . . . . . 191
Hermaphroditismus verus, echter Zwitter . 191
Pseudohermaphroditismus 192
Differentialdiagnose des Hirsutismus . . . . 197
17. Grundlagen und Indikationen der Hormonbestimmungen. Dynamische Tests 199
Hypophysäre Gonadotropine 199
Oestrogene 199
Progesteron-Pregnandiol 203
Pregnantriol . . 204
17-Ketosteroide 204
Testosteron . . 204
17 -Hydroxycorticosteroide 206
Die Basaltemperaturmessung 206
18. Prinzipien der Hormonbehandlung . 208
Die wichtigsten hormonalen Behandlungsmethoden . 213
19. Sterilität - Infertilität . . . . . 220
Sterilitätsursachen bei der Frau 220
Die ovariell bedingte Sterilität. 220
Die tubar bedingte Sterilität. . 221
Die uterin bedingte Sterilität . 221
Die cervical bedingte Sterilität 221
Die vaginal bedingte Sterilität. 222
Die psychogene Sterilität. . . 222
Die durch extragenitale endokrine und andere Erkrankungen bedingte Ste-
rilität . . . . . . . . . . . . . . 222
Die immunologisch bedingte Sterilität 223
Ursachen der Infertilität des Mannes 223
Die Diagnose . . . . . . . . . . 223
Prinzipien der Sterilitätsbehandlung 225
20. Empfängnisregelung - Empfängnisverhütung . . . . . . . . . . . 227
Methoden ohne Anwendung von Mitteln (sog. natürliche Methoden) 229
Zeitwahlmethode (Periodische Enthaltsamkeit) 229
Basaltemperaturmessung . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230
