Lehratlas der Proktologie : Diagnostik - Therapie - Fallbeispiele

247 Pages·2007·23.617 MB·German

by  Rohde, Henning

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Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden!
Aus Rohde, H.: Lehratlas der Proktologie (ISBN 978-3-13-140881-5) © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart 2007
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Lehratlas der Proktologie
Diagnostik − Therapie − Fallbeispiele
Henning Rohde
705 Abbildungen
7 Tabellen
Georg Thieme Verlag
Stuttgart · New York
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BibliographischeInformation- WichtigerHinweis:WiejedeWissenschaftistdieMedizinstän-
derDeutschenNationalbibliothek digenEntwicklungenunterworfen.ForschungundklinischeEr-
fahrung erweitern unsere Erkenntnisse, insbesondere was Be-
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handlung und medikamentöse Therapie anbelangt. Soweit in
inderDeutschenNationalbibliographie;detailliertebibliografi-
diesem Werk eine Dosierung oder eine Applikation erwähnt
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Prof.Dr.med.HenningRohde diedortgegebeneEmpfehlungfürDosierungenoderdieBeach-
PrivatpraxisfürMagen-Darm-Erkrankungen,Proktologie tung von Kontraindikationen gegenüber der Angabe in diesem
Viktoria-Luise-Platz12 Buch abweicht. Eine solche Prüfung ist besonders wichtig bei
10777Berlin selten verwendeten Präparaten oder solchen, die neu auf den
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gesetztmitTextline
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ISBN3−13-140881−2 123456
ISBN978−3-13−140881-5
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Vorwort
DieindirekteAnregungzudiesemBuchverdankeichdemstell- renchirurgischenEingriffenvermeiden?Welchenempfohlenen
vertretendenChefredakteurderDeutschenMedizinischenWo- Therapien darf man trauen? Wie wirksam oder wie gefährlich
chenschrift Herrn Dr. Volker Hirschel. Er machte mich auf die sinddieallseitsempfohlenenProktologika?
Rubrik MEDIQUIZ in der DMW aufmerksam, nachdem ich ihm AnmehrerenStellendesBucheshabeichaufdenMangelan
einenLeserbriefmitFotoszueineminderDMWerschienenen brauchbaren, weil belegten, Informationen in der Proktologie
Artikelgesandthatte. hingewiesen.UnsfehlenzuverlässigdurchgeführteStudien,am
InderFolgezeiterschieneneinigeProktologie-Beiträgevon bestensolchen,diedenKriterienderevidenzbasiertenMedizin
mirbeiMEDIQUIZinderDMW,diezuLeserzuschriften,neuen entsprechen.NatürlichgibtesAutoritätenimFachProktologie,
Arztkontakten, Briefen, Kongresseinladungen und E-Mail-An- aber auch sie können irren. Streng beobachterunabhängig
fragenvonPatientenführten.OffenbarbestandeinBedarfanIn- durchgeführteStudiensinddeshalbsowichtig.Sollteesdiesem
formationenfürdenSektorProktologie. Buchgelingen,aufdenMangelfundiertenWissensinderProk-
ZurselbenZeitlösteneinigemeinerpubliziertenproktolo- tologie aufmerksam gemacht und Anregungen für uni- und
gischen Arbeiten wütende Proteste, überschwänglich lobende multizentrischeStudiengegeben,zuhaben,sowäreeinwichti-
Zustimmung oder gehässige Anmerkungen wie, hat er immer gerNebeneffekterreicht
nochnichtgenugPatienten,aus. Sehr geehrter Leser, in diesem Buch wird Ihnen viel zuge-
Ichfanddasanregend.DaichmeineBeobachtungenvonPa- mutet. Zum Beispiel eine kritische Sicht auf den Erkenntnis-
tientenbefunden und ihren Verläufen gut durch fotografische standinderProktologieodereineentschlosseneBetrachtungs-
BilderdokumentiertwussteundmirimLaufederZeitschmerz- weise unbeantworteter proktologischer Fragen. Als Beispiele
t
r
lichklarwurde,dassdieProktologieinKlinikundPraxiszugro- nenne ich die Unsicherheit, in welcher Untersuchungsposition o
w
ßenTeilenaufpersönlicherErfahrungundnichtaufevidenzba- desPatientenHämorrhoidenzuverlässigdiagnostiziertwerden
r
siertenStudienergebnissenfußt,schienesmirwichtigdieaktu- können,dienochimmervölligunklareUrsachederAnalthrom- o
V
elleSituationeinesproktologischinteressiertenArztesinseiner bose,derAnalfissurunddesAnalekzemsund,obdasAnalekzem
eigenenPraxiskritischzuhinterfragen: alshäufigsteproktologischeErkrankunganhandseinesmakro-
Wie soll er diagnostisch vorgehen? Welche Hilfen bieten skopischen Erscheinungsbildes klassifiziert werden kann, so-
sichan,z.B.einanamnestischerFragebogen?Wiekannmandie dass unterschiedliche Entzündungsstadien entsprechend be-
proktologische Untersuchung standardisieren, damit einem handeltwerden.
kein ungewollter Unterlassungsfehler passiert? Welche Unter- UnvoreingenommeneInformationslustistdiebesteEinstel-
suchungsposition hat welche Vor- und welche Nachteile? Wie lungbeimLesendiesesBuches.EsistvondemWunschgeprägt,
kann man eine zuverlässige proktologische Untersuchung eine praxisnahe und eine wissenschaftliche Auseinanderset-
durchführen?ReichtdieLinksseitenlage(Sims’position)mitan- zung mit dem Gebiet der Proktologie zu fördern. Persönlich
gewinkeltenKnieninjedemFalleaus?Isteinekleine,schwenk- habeichmichvonkritischerBetrachtungsweise,intensivemLi-
bareOperationslampeunnötigodereineguteInvestition?Sind teraturstudium und vielen Jahren praktischer Erfahrung in der
dieFingerkuppenbeiderHändebeiderErhebungdesproktolo- Proktologieleitenlassen.SowieichmeinenPatientensage,sie
gischen Inspektionsbefundes von Bedeutung oder reicht auch brauchen mir bezüglich meiner Behandlungsvorschläge kein
eineHandfürdasSpreizenderNates?Benötigtmaneinenme- Wort zu glauben, will ich auch Ihnen nichts „ex cathetra“ vor-
chanisierten, elektrisch betriebenen Proktologie-Untersu- schreiben.AberichrateIhneneinenVersuchzumachenwiebei
chungsstuhl?Gibteseineeinfache,schnelleundübersichtliche einem wissenschaftlichen Experiment: Nichts ist überzeugen-
Methode der Befunddokumentation? Welche therapeutischen deralsdieeigeneErfahrung.
MaßnahmenbietensichfürdiePraxisan?Wiegehtmandabei
vor?WielassensichKomplikationenwährendundnachkleine- Berlin,imSeptember2006 HenningRohde
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Dank
Zum Entstehen dieses Buches haben viele Menschen beigetra- DankenmöchteichjenenärztlichenKollegen,diemeineAr-
gen,vorallemPatientinnenundPatienten,mitdenenichüber gumentekritischkommentiertenundsoEinflussaufdenInhalt
die Art ihrer Beschwerden, deren mögliche Ursachen, Erschei- dieses Buches nahmen. Sie brachten mich dazu, wichtige
nungsbilderundTherapiemaßnahmensprach.Siewarenes,die Aspektenochmalszuüberdenkenundsorgtendafür,dasszahl-
meistzustimmten,wennichfragte,darficheinFotovonIhrem reicheFehlereinemgrößerenPublikumerspartblieben.
Befundmachen,erwirdnichtmitIhremNamenverbunden.Das Man kann ein Buch nicht abschließen, sondern muss ir-
Foto wird nur für die ärztliche Fortbildung und für die Ausbil- gendwann aufhören weiter zu schreiben oder zu korrigieren.
dungderMedizinstudentenverwendet. Größten Anteil am Zustandekommen dieses Buches hatten Dr.
IhrerKooperationsbereitschaftverdankeichdasgroße,hier Alexander Brands und Dr. Markus Becker vom Thieme Verlag,
präsentierteAnschauungsmaterial.Dankbinichganzbesonders die nicht nur Form und Inhalt anregend und fördernd beein-
jenenPatientenschuldig,diesicheinigeWochenodereinhalbes flussten,sondernihmauchdenNamengaben.
Jahr nach dem Erstkontakt auf meine Bitte hin zu einem Kon- BeidenletztenSchrittenzurHerstellungderDruckfassung
trollfotobereitfandenunderneutinmeinePraxiskamen. desBucheswarenmirdieMitarbeiterinnendesThiemeVerlages
Ohne meine ausgezeichneten Mitarbeiterinnen in der Pra- Frau A. Häberlein, Frau M. Holzer und Frau Dr. S. Meinrenken
xis, die bei der Herstellung der Aufnahmen so freundlich und verständnisvolle, engagierte und unendlich motivierte Ge-
kooperativ assistierten, wären die zahlreichen Fotos nicht ent- sprächspartner.
standen.
Berlin,imSeptember2006 HenningRohde
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Inhaltsverzeichnis
Einführung ........................................................................................................ 1
I Grundlagen und Befundsituationen
1 Anatomie des Anorektums.............................................................................. 4
Analkanal ............................................. 4
Rektum ............................................... 4
Beckenboden ......................................... 5
s
i
n
2 Die proktologische Untersuchung .................................................................... 6 h
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e
OrganisationderproktologischenSprechstunde ....... 6 Befunderhebung ...................................... 19 z
r
e
Räumlichkeiten ....................................... 6 DieAnalhautbeiderInspektion ....................... 19 v
s
Untersuchungsablauf ................................. 6 LokalisationsangabenamAfter ........................ 30 t
l
a
MündlichesBefragendesPatientenversusPatienten- Rektoskopie,Sigmoidoskopie,Koloskopie ............. 30 h
n
Fragebogen ........................................... 7 InformationundEinwilligungdesPatienten .......... 31 I
Untersuchungspositionenbeiderproktologischen AmbulanteOperationen............................... 33
Untersuchung......................................... 9
Befund-Dokumentation ............................... 34
II Proktologische Krankheitsbilder
3 Analabszess .................................................................................................. 40
4 Analekzem ................................................................................................... 47
5 Analfissuren ................................................................................................. 66
6 Analfistel ..................................................................................................... 87
7 Analprolaps .................................................................................................. 98
8 Analthrombose ............................................................................................. 100
9 Anale Veränderungen bei Crohn-Krankheit und Colitis ulcerosa ............................ 113
10 Stretch lesions (Dehnungseinrisse) ................................................................... 117
11 Feigwarzen................................................................................................... 122
12 Hämorrhoiden .............................................................................................. 131
DefinitionenundKlassifikationen ..................... 131
Symptome,DiagnostikundklinischesBild ............ 133
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Inhaltsverzeichnis
13 Inkarzerierter Hämorrhoidalprolaps ................................................................. 145
14 Infektionen des Anorektum............................................................................. 148
Gonorrhoe ............................................ 148 Herpesanalis ......................................... 151
AnorektaleSyphilis ................................... 148 AnorektaleHIV-Infektion ............................. 152
Lymphogranulomavenerum .......................... 149 Hidradenitissuppurativa .............................. 153
15 Fäkale Inkontinenz ........................................................................................ 155
16 Kortisonanus ................................................................................................ 160
17 Pilonidalsinus................................................................................................ 170
18 Pruritus ani .................................................................................................. 173
19 Rektozele/Outlet obstruction........................................................................... 178
20 Rektumprolaps.............................................................................................. 180
s
i
n
h 21 Rektale Invagination oder Intussuszeption ........................................................ 182
c
i
e
rz 22 Anorektale Schmerzsyndrome ......................................................................... 183
e
v
s
t 23 Gutartige Analtumoren .................................................................................. 185
l
a
h
n
HypertropheAnalpapille .............................. 185
I
Mariske ............................................... 187
AnaleKomedonen .................................... 198
24 Bösartige Analtumoren................................................................................... 202
AnalkarzinomundAnaleIntraepithelialeNeoplasie
(AIN) .................................................. 202 Paget-Krankheit ...................................... 207
Bowen-Krankheit ..................................... 205 Buschke-Löwenstein-Tumor........................... 207
III Besondere Situationen
25 Schwangerschaft und post partum ................................................................... 210
26 Operationsfolgen nach analen Eingriffen ........................................................... 212
27 Folgen von Strahlen- und Chemotherapie.......................................................... 215
28 Sitzbad ........................................................................................................ 217
29 Analhygiene ................................................................................................. 222
Zum Autor ........................................................................................................ 232
Sachverzeichnis ................................................................................................. 233
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Einführung
„Die Gewohnheit entzieht unserem Blick das wahre Antlitz der (cid:3) WieoftkommtesnachderBehandlungvonHämorrhoiden
Dinge.“(MicheldeMontaigne). durchSklerosierungoderBandligaturzuRezidiven?
„Alleszubezweifelnoderalleszuglauben,dassindzweigleicher- WirÄrztewissen:istersteinmaldieUrsacheeinerErkrankung
maßenbequemeLösungen,dennbeideenthebensieunsdesNach- erkannt,sindTherapieundProphylaxebaldgefunden.
denkens.“(H.Poincaré) DadieUrsachenvielerproktologischerErkrankungennicht
bekanntsind(29),bestehtdieproktologischeTherapievielfach
„Inresearch,andprobablyalsoinpractice,maintainingandfoste-
aus rein symptomatischen Maßnahmen. Prophylaxe ist in der
ringcuriosity−theabilitytoaskquestionseachtimeanewpheno-
ProktologieeinfastunbekanntesWort.SelbstbeiFragen,dieauf
menonoccurs−isindispensable“.(B.S.Blumberg)
den ersten Blick schon seit langer Zeit als beantwortet gelten,
fehlenunszuverlässigeAntworten.
„Selbstverständlich macht der ärztliche Berufsstand von anderen
EinBeispielistdieFrage,inwelcherUntersuchungsposition
keineAusnahmedarin,daßseineAngehörigenihrerüberwiegen-
desPatientenHämorrhoidenzuverlässigdiagnostiziertwerden
denMehrzahlnachgewöhnlicheHohlköpfesind,bereit,zusehen,
können. Zur Debatte stehen der stehende, nach vornüber ge-
wasnichtdaist,undzuleugnen,wasaufderHandliegt.“(Thomas
beugtePatientoderderPatientinSeiten-,Bauch-,Rücken-,Ho-
Mann:BekenntnissedesHochstaplersFelixKrull)
rizontal-,Knie-Ellenbogen-,Kopftief-oderBeckentieflage.
„You will be more useful to your patients and more rewarded by WirkönnendieseFragezurZeitnochnichtzuverlässigbe-
your career if you question current practice, suspect dogma, and antworten,weilSensitivität,SpezifitätundprädiktiverWertder
lookcriticallyattheevidenceforthethingsyoudo.“(JohnKelly) DiagnostikvonHämorrhoidenunbekanntsind(30).
UngeachtetdieserunsicherendiagnostischenAusgangslage
Neue Entwicklungen bei der proktologischen Patientenversor- fürdiehäufigsteproktologischeDiagnosegibteshervorragende
gung−einBeispielistdieHämorrhoidenoperationnachLongo Anleitungen für die praktische, proktologische Arbeit (20, 27,
mittelsmaschinellerEnd-zu-End-Anastomose−stoßenaufein- 35), ausgezeichnete Proktologie-Lehrbücher (5, 8, 36, 38, 42),
geschränktefinanzielleRessourcen.GleichzeitigfordernRegie- großzügigillustrierteAtlanten(4,15,41)undzahlreicheprokto- I
rungen und Patienten höchste Qualität und allerhöchste Wirt- logischeLeitlinien(39),aberwenigdetailgenauabgebildeteIn-
schaftlichkeit.DieseAusgangssituationmachtesfürjedermann, spektionsbefundederAnalregion.Magsein,dassderanaleIn-
dereinenEingriffplant,anbietetoderaufsichnehmenwill,in spektionsbefundzwarwichtig,abernichtbesonderswichtigge-
zunehmendem Maße schwierig zu entscheiden, was hilft, wie nommenwird.
gut, zu welchen Kosten, für welche Person und unter welchen Ist dieser Inspektionsbefund denn wichtig? Beurteilt wird
Bedingungen(9). dabeidiesensibelversorgteZonederperianalenHaut,desPlat-
Eine multidisziplinäre Spezialisierung im Gesundheitswe- tenepithels, das bis in den äußeren Analkanal reicht. Von ihm
senunterdemStichwortHealthTechnologyAssessment(HTA) gehennahezualleSymptomeanalerErkrankungenaus.Insofern
bemüht sich, diese Fragen zu beantworten und hat hierzu ein istderInspektionsbefundvongrößterBedeutungfürdieDiag-
weltweitesNetzmitmehrals40öffentlichzugängigenAgentu- nosefindungundInterpretationdervondenPatientenangege-
renerrichtet(11). benenSymptome.
Die Proktologie wird, ob sie es will oder nicht, derartigen Anale Hautbefunde werden gegenüber dem proktoskopi-
Analysenunterzogenwerden.BevorirgendetwasmiteinemPa- schen und rektoskopischen Befunden zu wenig beachtet (31−
tientengeschieht,willerwissen,wiesicherderEingriffistund 33).DabeigehenvonderhochsensiblenAnalhautundnichtvom
wievielErfahrungderentsprechendeArzthat.WeitereFragen asensiblen Zylinderepithel, das die hämorrhoidalen Gefäßkis-
sind:WievielederartigeEingriffemachtderArztimJahr?Wie senbedeckt,SymptomewieJucken,Schmerz,Brennen,Wund-
langewerdeichnachdemEingriffnichtarbeitenkönnen?Auch sein,StechenundBlutenaus−alsojeneSymptome,dienachder
Spätwirkungen (Rezidive bzw. Spätkomplikationen und deren Blutung am häufigsten von Patienten mit analen Beschwerden
Häufigkeit)stoßenaufeinzunehmendesInteresse.Könnenwir inderproktologischenSprechstundegenanntwerden(28).
proktologischtätigenÄrztehieraufzuverlässigeAntwortenge- Verwundertesda,dassnichtdieHämorrhoide,sonderndas
ben? Analekzem zu den häufigsten Erkrankungen im proktologi-
EsstellensichfürunsfolgendeFragen: schen Krankengut gehört (26, 30, 34, 40)? Zwar wird das Ana-
(cid:3) Was wissen wir über die Ursachen proktologischer Erkran- lekzem als begleitende Veränderung, z.B. von Hämorrhoiden,
kungen? registriert,jedochbleibtestherapeutischzuoftunbeachtet.
− WasistdieUrsachevonMarisken,hypertrophenAnalpa- WennLaienihreanalenBeschwerdenartikulieren,nehmen
pillen, Analfissuren, Hämorrhoiden und Analthrombo- sie hingegen gerne das Wort Hämorrhoide zuhilfe. Die An-
sen? nahme, fast jeder Erwachsene leide irgendwann in seinem Le-
− WiewirdeinehämorrhoidaleBlutungausgelöst? benanHämorrhoiden,trägtzumweitverbreitetenGlaubenvon
− WiekommteszurPerianaldermatitis? der angeblichen Häufigkeit von Hämorrhoiden bei (3, 14, 24).
(cid:3) WiegroßistdieWirksamkeitundwiegroßdieKomplikati- Deutsche Proktologen schätzen, dass „nahezu jeder zweite Er-
onshäufigkeitproktologischerEingriffe? wachsene“betroffensei(14,23,41).Ineinerepidemiologischen
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