La dissezione anatomica endoscopica del distretto rino-sinusale

100 Pages·2014·9.26 MB·Italian

La dissezione anatomica endoscopica
del distretto rino-sinusale
Il training anatomo-chirurgico per le tecniche di base
della chirurgia endoscopica rino-sinusale
Autore
Prof. Paolo Castelnuovo
Direttore Clinica Otorinolaringoiatrica
Università dell’Insubria, Varese
Azienda Ospedaliera-Universitaria
Ospedale di Circolo e Fondazione Macchi di Varese
Viale Borri, 57 – 21100 Varese
E-mail: [email protected]
E-mail: [email protected]
Coautori
Dott. Maurizio Bignami Prof. Francesco Meloni
Varese Sassari
Dott. Frank Rikky Canevari Dott. Fabio Pagella
Pavia Pavia
Dott.ssa Maria Cerniglia Prof. Pietro Palma
Pavia Varese
Dott. Giovanni Delù Dott. Andrea Pistochini
Savona Varese
Dott. Enzo Emanuelli Dott. Paolo Carena
Padova Pavia
Collaboratori
Dott. Paolo Battaglia Dott. Giovanni Padoan
Varese Varese
Dott.ssa Francesca De Bernardi Dott.ssa Federica Sberze
Varese Varese
Vogliamo esprimere la nostra gratitudine al Service d’Anatomie et d’Embryologie – Université Libre de
Bruxelles, presso il cui laboratorio abbiamo realizzato gli studi morfologici di anatomia rino-sinusale.
Dobbiamo un sincero ringraziamento al Direttore del Servizio, Prof. Marcel Rooze, che ci ha stimolati
nella ricerca e ci ha concesso la preziosa opportunità della dissezione anatomica, e al sig. Emile Godefroid,
capotecnico del medesimo servizio, per il suo costante ed effi cace aiuto.
4 La dissezione anatomica endoscopica del distretto rino-sinusale
La dissezione anatomica endoscopica del
distretto rino-sinusale – Il training anatomo-
chirurgico per le tecniche di base della chirurgia
endoscopica rino-sinusale
Prof. PAOLO CASTELNUOVO
Direttore Clinica ORL
Università dell’Insubria, Varese
Azienda Ospedaliera-universitaria
Ospedale di Circolo e Fondazione Macchi
Clinica Otorinolaringoiatrica
Viale Borri, 57 – 21100 Varese, Italia
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La dissezione anatomica endoscopica del distretto rino-sinusale 5
Contenuto
1.0 Introduzione. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
2.0 Esercizi di manipolazione combinata di ottiche e strumenti . . . . . . . . . . 7
3.0 Endoscopia diagnostica: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
3.1 I tempo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
3.2 II tempo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
3.3 III tempo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1 2
3.4 IV tempo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1 3
4.0 Dissezione endoscopica del setto nasale. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 4
5.0 Dissezione endoscopica dei turbinati . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 6
5.1 Concha inferiore. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
5.2 Concha media . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
6.0 Dissezione endoscopica etmoidos fenoidale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 7
6.1 I tempo: uncinectomia (I porta etmoidale). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1 7
6.1.1 Anatomia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
6.1.2 Dissezione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
6.2 Il tempo: antrostomia media . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
6.2.1 Anatomia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
6.2.2 Dissezione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
6.3 III tempo: apertura etmoide anteriore (II porta etmoidale). . . . . . . . . . .2 1
6.3.1 Anatomia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
6.3.2 Dissezione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
6.4 IV tempo: apertura del recesso frontale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2 3
6.4.1 Anatomia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
6.4.2 Dissezione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
6.5 V tempo: abbattimento porzione frontale turbinato medio
(III porta etmoidale) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
6.5.1 Anatomia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
6.5.2 Dissezione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
6.6 VI tempo: apertura parete anteriore seno sfenoidale
(IV porta etmoidale) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
6.6.1 Anatomia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
6.6.2 Dissezione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
7.0 Approccio bimanuale al seno mascellare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 1
8.0 Identifi cazione delle arterie etmoidali anteriore
e posteriore e dell’arteria sfeno-palatina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 2
8.1 Anatomia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
8.2 Dissezione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
8.2.1 Identifi cazione arterie etmoidali anteriore e posteriore. . . . . . . . . . . . .3 2
8.2.2 Identifi cazione arteria sfeno-palatina. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
Legenda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 4
Strumentario per la dissezione anatomica endoscopica
del distretto rino-sinusale
Estratti dai seguenti cataloghi
ENDOSCOPI E STRUMENTI PER ORL e TELEPRESENCE,
SISTEMI VIDEO, DOCUMENTAZIONE – ILLUMINAZIONE . . . . . . . . . . . . . . . . 35
6 La dissezione anatomica endoscopica del distretto rino-sinusale
1.0 I ntroduzione
CARI TAS
La conoscenza dettagliata dell’anatomia del massiccio facciale rappresenta
il presupposto fondamentale per poter eseguire correttamente le tecniche di chirur gia
endoscopica rino-sinusale. La pratica della dissezione consente di a cquisire una
conoscenza reale delle strutture anatomiche e di attuare un a llenamento specifico,
in modo tale da raggiungere un’adeguata manualità e ndoscopica. Nel training alla
chirurgia endoscopica è quindi fondamentale a cquisire il senso di orientamento,
Facoltà di Medicina utilizzando una tecnica di confronto tra le i mmagini endoscopiche e le immagini
e Chirurgia tomografiche.
Sopra: Scopo di questo manuale è insegnare la tecnica di continuo confronto delle
Azienda
ospedaliera Il logotipo dell’ Università diverse immagini, per costruire una rappresentazione mentale tridimensionale
d’Insubria Facoltà di
universitaria delle strutture rinosinusali. Questo schema mentale tridimensionale si o ttiene con
Medicina, Varese.
Ospedale la conoscenza delle sezioni anatomiche macroscopiche e delle corrispondenti
di Circolo immagini dissettorie endoscopiche. L’individuazione di punti di repere e ndo scopici
Sinistra:
Fondazione e la loro comparazione con l’anatomia dissettoria macroscopica permette al
Il logotipo dell’ Ospedale
Macchi
di “Circolo e Fondazione chirurgo di conoscere l’esatta posizione in cui si trova all’interno del labirinto
Varese Macchi”, Varese. etmoidale. Risulta quindi fondamentale acquisire la conoscenza a natomica della
globalità delle strutture rinosinusali.
La dissezione anatomica endoscopica del distretto rino-sinusale 7
2.0 Esercizi di manipolazione combinata(cid:124)
di ottiche e strumenti
La dissezione anatomica endoscopica è una tecnica che si esegue utilizzando la
mano sinistra per tenere l’endoscopio e la destra per gli strumenti chirurgici.
L’endoscopio viene tenuto con tre dita (pollice, indice e medio) come una mat ita ed
è introdotto nel vestibolo sotto controllo visivo diretto, per evitare lesioni a ccidentali
e il contatto con le vibrisse.
Il chirurgo destrimano introduce sempre gli strumenti chirurgici lungo il lato destro
dell’endoscopio o al di sotto di questo.
Nella cavità nasale, lo strumento viene fatto avanzare parallelamente all’endo-
scopio, utilizzando l’asta come guida.
Nelle fasi di apprendimento della tecnica endoscopica, l’operatore tende ad
avvicinarsi in modo eccessivo all’area che dovrà trattare. Bisogna evitare tale atteg-
giamento, in quanto così facendo si può perdere il senso della profondità all’interno
del naso, e quindi risulta più facile provocare danni, anche di grave entità, al pezzo
anatomico.
L’endoscopio deve compiere continui movimenti di vai e vieni, per rifissare i punti
di repere più esterni e recuperare così il senso stesso della profondità.
8 La dissezione anatomica endoscopica del distretto rino-sinusale
3.0 E ndoscopia diagnostica
SF
3.1 I tempo
Il primo tempo dell’endoscopia diagnostica viene eseguito mediante l’introduzione
dell’endoscopio (30°, diametro 2,7 mm) in un piano parallelo al pavimento nasale
(fig. 1). Esso prevede:
TS
TM
TI (cid:2) la valutazione della pervietà e della morfologia dell’area valvolare nei suoi tre
angoli, superiore, mediale e laterale;
(cid:2) la valutazione della porzione anteriore della fossa nasale (fi g. 2);
(cid:2) l’ispezione dello sbocco del dotto naso-lacrimale, che si apre a livello del
Fig. 1 meato inferiore (fi g. 3).
Preparato anatomico sezione sagittale
paramediana. TI = turbinato inferiore,
TM = turbinato medio, TS = turbinato
superiore, SF = seno frontale
Fig. 2
Immagine del terzo anteriore della fossa
nasale sinistra.
S = setto
TI = turbinato inferiore
TM = turbinato medio
Fig. 3
Preparato anatomico sezione sagittale paramediana.
TI = turbinato inferiore
RF = rinofaringe
SL = area del sacco lacrimale
DNL = dotto nasolacrimale
VH = è possibile visualizzare la valvola di Hasner nel meato inferiore dopo sezione
della testa del turbinato inferiore
La dissezione anatomica endoscopica del distretto rino-sinusale 9
(cid:2) Talvolta l’orifi zio appare ricoperto da una membrana mucosa, la valvola di
Hasner (fi g. 4) Massaggiando delicatamente il sacco lacrimale, è possibile
osservare la fuoriuscita del liquido lacrimale, indice di pervietà del dotto
stesso;
(cid:2) l’ispezione del meato inferiore, del corpo del turbinato inferiore e del s etto nella
sua porzione inferiore, proseguendo verso il pavimento nasale;
(cid:2) la valutazione della coda del turbinato inferiore e della coana in tutta la sua
estensione (fi gg. 5, 6);
(cid:2) l’esame della parete posteriore e della volta del rinofaringe, dell’ostio tubarico,
della fossetta di Rosenmüller e, mediante rotazione dell’endoscopio sul proprio
asse, la valutazione dell’ostio tubarico e della fossetta di Rosenmüller contro-
laterali (fi gg. 7, 8).
Fig. 4
Meatoscopia inferiore sinistra con evidenza
dell’ostio del dotto naso-lacrimale
(valvola di Hasner). TI = turbinato inferiore
Fig. 5
Immagine endoscopica del terzo medio
della fossa nasale.
PN = pavimento nasale, MI = meato inferiore,
TI = turbinato inferiore
Fig. 6 Fig. 7 Fig. 8
Immagine endoscopica del terzo poster iore Immagine endoscopica della coana. Immagine endoscopica della tuba
della fossa nasale. ET = tuba di Eustacchio controlaterale.
PN = pavimento nasale V = vomere TT = torus tubarico,
TI = turbinato inferiore RSE = recesso sfeno-etmoidale FR = fossetta Rosenmuller
TE = tuba di Eustachio
C = coana
10 La dissezione anatomica endoscopica del distretto rino-sinusale
3.2 II tempo
Dopo aver retratto l’endoscopio fino alla valvola nasale anteriore, si cambia
l’inclinazione rivolgendola a 45° verso l’alto e si osservano:
(cid:2) la morfologia dell’area agger nasi, valutando l’entità della sua protrusione
(pneumatizzazione) (fi g. 9);
(cid:2) la fessura olfattoria, passando medialmente e superiormente al turbinato m edio
(fi g. 10);
(cid:2) la morfologia della testa e della porzione sagittale del turbinato medio.
Cambiando nuovamente l’inclinazione dell’ endoscopio, e procedendo paral-
lelamente al pavimento nasale, nello spazio fra il turbinato medio ed inferiore, si
compie una rotazione di 45° sull’asse dell’endoscopio stesso, e si osservano:
Fig. 9 l’area delle fontanelle e l’eventuale presenza di osti accessori. L’area delle f ontanelle
Immagine endoscopica che evidenza
costituisce il punto di passaggio obbligato del drenaggio mucociliare per il compar-
l’area dell’agger nasi e della prima
porzione (sagittale) del turbinato medio. timento sinusale anteriore;
AN = agger nasi
S = setto
PU = processo uncinato
TM = turbinato medio
Fig. 10
Immagine endoscopica della fessura olfattoria.
FO = fessura olfattoria