KRONİK BÖBREK YETMEZLİĞİNİN ACİL KOMPLİKASYONLARI Sunum planı

13 Pages·2012·3.15 MB·Turkish

9/27/2012
Sunum planı
KRONİK BÖBREK • Genel bilgi
YETMEZLİĞİNİN ACİL • Türkiye epidemiyoloji
KKOOMMPPLLİİKKAASSYYOONNLLAARRII • Dünya epidemiyoloji
• Üremi patofizyolojisi, kliniği ve
komplikasyonları
• Diyaliz ve komplikasyonları
Dr. Leyla Sürmeli
Akdeniz ÜTF Acil Tıp AD
2012
2
3 4
5
1
9/27/2012
Dünyada KBY
• KBY, ABD'de temel
sağlık problemlerinden
biridir.
• KBY olan hastaların
350.000’den fazlası
ddiiyyaalliizzee ggiirrmmeekktteeddiirr.
• Bunlardan %92’si
hemodiyaliz, %8’i de
periton diyaliz tedavisi
almaktadır.
10
Diyaliz esnasında: • PD'de sıvı alış-verişi
• Üremik nitrojen atıkları diyalizattaki yüksek glikoz
• Potasyum, fosfat, konsantrasyonları ile
magnezyum, kandan mümkündür.
alınır • Sürekli ayaktan periton
• Kalsiyum, bikarbonat diyalizi(SAPD): günde 4
kana verilir
kere
• hhasttallarddakkii sıvı
yüklenmesini düzeltir • Aletli(otomatik) periton
• 1000-2000 ünite gibi küçük miktarda İV diyalizi(APD): gece 8
heparin (tromboz) saat boyunca, makina
• Haftada 3 kere, 4 saat
11 12
2
9/27/2012
Üremi Patofizyolojisi Üremi Patofizyolojisi
• Atılım bozukluğu • Biosentetik bozukluk
• Atılım bozukluğu kanda ≈70ten fazla • 1a hidroksilaz → intestinal Ca
toksinin birikmesine yol açar; bu emiliminde azalma → sekonder
toksinler üremik organ disfonksiyonuna hiperparatiroidi → renal kemik hastalığı
neden olur ve üremi semptomlarına yol • Eritropoetin → Anemi
açar
• Protein alımının kısıtlanması bu
semptomların oluşumunu belirgin bir
şekilde azaltır.
13 14
Üremi patofizyolojisi Üreminin klinik görünümü
Düzenleyici yetmezlik • Klinik semptom şiddeti = diyalize
•Normal feedback mekanizmasındaki bozukluklar→ başlama kararı
hormonların aşırı salınımı ═ üremi
En sık acil diyaliz nedenleri:
•Serbest oksijen radikali üretimi↑
•KKaarrbboonnhhiiddrraatt, lliippiidd vvee aammiinnooaassiittlleerr iillee rreeaakkssiiyyoonn══ • HHiippeerrkkaalleemmii
•Glikasyon sonu ürünleri: ateroskleroz, amiloidoz • Ciddi asit baz dengesi bozuklukları
•Proteinlere bağlı≈> diyaliz ile temizlenmezler→
• Alternatif tedaviye dirençli pulmoner
•Progresifateroskleroz + amiloidoz
ödem
15 16
Üremi komplikasyonları Nörolojik komplikasyonlar
• a) İnme:
• A)Nörolojik komplikasyonlar:
• hemodiyaliz hastalarının %6’sında
Na-K-ATPaz pompa fonksiyon • %56’sı intrakranial hemoraji sonucu
• Diğer nedenler:
bozukluğğu, hipperpparatiroidi veyya
•• SSeerreebbrroovvaasskküülleerr nneeddeennlleerr
artmış Ca transportu sonucu artmış • Kafa travması
• Kanama diskrazileri
beyin Caile ilişkili olduğu
• Antikoagülan tedavi
düşünülmektedir. • Aşırı ultrafiltrasyon
• Hipertansiyon
17 18
3
9/27/2012
Nörolojik komplikasyonlar Nörolojik komplikasyonlar
• b)Üremik ensefalopati: • c)Diyalize bağlı demans:
• Genellikle renal replasman tedavisine
• Diyaliz hastalarının %6’sında görülür.
cevap veren KBY ile ilişkili nonspesifik SSS
semptomlarıdır. • Üremik ensefalopatiye benzer şekilde
• NNöörollojjiikk ddiisffonkksiiyona yoll açan ddiiğğer nnoonnssppeessiiffiikk nnöörroo-ppssiikkiiyyaattrriikk ffoonnkkssiiyyoonn
metabolik nedenlerin dışlanmasından bozukluğu ile karakterizedir.
sonra konulan bir tanıdır.
• Üremik ensefalopatiden farklı olarak
• Üremik ensefalopatinin semtomatik ve
progresiftir ve ölümcüldür.
objektif bulguları diyaliz ile düzeltilebilir ve
renal replasman tedavisinin yeterliliğine • EEG, bu ikisinin ayrımında kullanılabilir.
karar vermede anlamlı olabilir.
19 20
Nörolojik komplikasyonlar Kardiovasküler komplikasyonlar
• d) Periferal nöropati: • Mortalite toplumun10-30 katıdır.
• KBY’nin en sık nörolojik bulgusu
• KBYde prevelanslar:
• HD hastalarının %60-100’ünde görülür
•• DDaahhaa ççookk aalltt eekkssttrreemmiitteelleerr eettkkiilleenniirr •• kkoorroonneerr aarrtteerr hhaassttaallıığğıı %%4400
• Parestezi, DTR’lerde azalma
• sol ventrikül hipertrofisi %70
• Otonomik disfonksiyon
• konjestif kalp hast %36
21 22
Kardiovasküler komplikasyonlar Kardiovasküler komplikasyonlar
• İskemik kalp yetmezliği tanısı zor konur. • a)Hipertansiyon:
• Miyokard hasar belirteçleri diyaliz
• Diyalize başlayan hastaların %80-90’ında
hastalarında güvenilmez mi??
mevcuttur.
•• CCPPKK vvee MMBB iizzooeennzziimmii, ttrrooppoonniinn II, vvee ttrrooppoonniinn TT,
düzenli diyalize giren KBY hastalarında belirgin • Total periferik direnç artmıştır = HT devamı
yükselmemiştir.
• Bu hastalarda da miyokardial iskeminin
spesifik belirteçleridir.
23 24
4
9/27/2012
Kardiovasküler komplikasyonlar Kardiovasküler komplikasyonlar
• KBY’de hipertansiyonun • KBY’de HT kontrolünde:
oluşumunda: • Kan volüm kontrolü
• Adrenerjik reseptör blokörleri
• Kan volümünün artması,
•• AARRBB’lleerr
• Azalmış vasküler kompliyans,
• Vazodilatörler (hidralazin, minoksidil)
• Doğal böbreklerin vazopressör kullanılabilir.
etkileri,
• RAS sistemi ve
• Santral sinir sistemi etkindir.
25 26
Kardiovasküler komplikasyonlar Kardiovasküler komplikasyonlar
• c) Üremik kardiomiyopati:
• b)Konjestif kalp yetmezliği:
• Konjestif kalp yetmezliğinin diğer nedenleri
• hipertansiyon,
dışlandıktan sonra konan bir tanıdır.
• koroner arter hastalığı,
• vvaallvvüülleerr ddeeffeekkttlleerrddeenn kkaayynnaakkllaannıırr.
Sol ventrikül disfonk’u üremik toksinlerden çok:
• iskemik kalp hastalıkları,
• hipertansiyon ve
• hipoalbüminemi ile ilişkilendirilmiştir.
27 28
Kardiovasküler komplikasyonlar
Kardiovasküler komplikasyonlar
pulmoner ödem
• d) Pulmoner ödem: • KBY hastalarının tedavisi ve normal tedavi
birbirine benzerdir.
• = sıvı yüklenmesi
• Akut miyokard iskemisi=> • Tedavinin temeli:
• OO yyöönneettiimmii
• ssooll vveennttrriikküüll ffoonnkkssiiyyoonnllaarrıınnddaa ddeepprreessyyoonn=>> 22
• Nitratlar
• pulmoner ödem (post diyaliz ağırlıklarında veya
• ACE inhibitörleri
onun altında olsalar bile) • Morfin
• Diüretikler (furosemid) minimal idrar çıkışı olan
KBY hastalarında bile efektif olabilir.
29 30
5
9/27/2012
Kardiovasküler komplikasyonlar Kardiovasküler komplikasyonlar
Diğer: e)Kardiak tamponad:
•Furosemid 60-100 mg = pulmoner Vd sağlar
=> oksijenasyon
Beck triadı:
•SSoorrbbiittooll = ddiiyyaarree
• SSiisttemiikk artteriiyell bbasınçtta ddüüşme
•Flebotomi = preload azaltımı da KBY
• Sistemik venöz basınçta artma (juguler
hastalarında uygulanabilir
venöz dolgunkuk)
•KBY hastalarında pulmoner ödem varlığında
• Kalp boyutları artmamış + kalp
sıvı azaltılması temel tedavi yaklaşımıdır
seslerinde hafifleme veya sessiz kalp
31 32
Kardiovasküler komplikasyonlar Kardiovasküler komplikasyonlar
• KBY’de tamponad çok nadiren beck triadı • Bize tamponadı düşündürecek erken
bulgular:
ile prezente olur.
• Artmış intradiyalitik ağırlık
• Artmış ödem
• Bunun yyerine bu hastalarda;; • DDiiyyaalliizz ssıırraassıınnddaakkii hhiippoottaannssiiyyoonn
• Bilinç durum değişiklikleri,
• Hipotansiyon ve • Tamponadlı hastalara
• Solunum yetmezliği görülür.
perikardiosentez yapılmalıdır (sadece
hemodinamik açıdan stabil olan
hastalara).
33 34
Kardiovasküler komplikasyonlar Kardiovasküler komplikasyonlar
• f) Perikardit: • g) Üremik perikardit:
• Genellikle üremiye bağlı • Perikardiyal sürtünme sesleri
• Diyaliz gerektiren üremik hastaların yaklaşık • Diğer formlardan daha gürültülüdür
%20’sinde üremik perikardit veya diyaliz ile ilişkili
• Sıklıkla metabolik anormallikler düzeltildikten
periikkarddiitt gelliişiir.
sonra da bir süre devam eder
• Üremik perikardit daha sık görülür (%75)
• BUN neredeyse her zaman 60’ın üzerindedir
• steril kabul edilir, fibrin ve inflamatuar hücreleri içerir.
• Mortalite oranı %8’lerdedir. • İnflamatuar hücreler miyokardı penetre etmez
=>EKG’de beklediğimiz tipik değişiklikler
• İndometazin ve steroidler??
görülmez.
35 36
6
9/27/2012
Kardiovasküler komplikasyonlar Hematolojik komplikasyonlar
• h) Diyaliz ile ilişkili perikardit: • a) Anemi:
• Artmış katabolizma, yetersiz diyaliz ve
atlanmış diyaliz seansları • KBY hastalarında tedavisiz hematokrit
• Diyaliz tekniklerinin iyileşmesi ile beraber %15-20’de stabilize olmalıdır
ssııkkllıığğıı ggiiddeerreekk aazzaallmmaakkttaaddıırr
(normositik normokromik)
• Ateş gibi konstitüsyonel semptomlar daha
yaygın ve şiddetlidir • Anemi tedavisi düzenli epo
• Hemorajili veya hemorajisiz perikardial
enjeksiyonları ile tedavi edilir.
efüzyon en önemli komplikasyonudur
• Rekürren olma eğilimindedir
37 38
Hematolojik komplikasyonlar Hematolojik komplikasyonlar
• b) Kanama diyatezleri: • Kanama zamanında iyileşme
• Artmış GİS kanaması • Desmopressin (1 saat),
• Subdural hematom • Krioprespitat (4 saat),
• Subkapsüler KC hematomları • Konjuge östrojen (6 saat) ve
• İntraoküler kanama • Eritropoetin (zaman önemli değilse)
• Aspirin veya warfarin = risk ↑ ile sağlanabilir.
39 40
Hematolojik komplikasyonlar GİS komplikasyonları
• Artmış gastrit ve üst GİS kanaması riski
• c) İmmün yetmezlik:
• Gastrik ve duedonal ülser riski normal popülasyon ile
• Artmış morbidite ve mortalite
benzerdir.
• Lökosit kemotaksisi ve fagositoz • GİS Kanaması, tekrarlayan kanamalar ve artmış mortalite
deprese olmuştur oranları = kanama diskrazileri ile ilişkilidir.
• IL2 üretim bozukluğuna = T lenfosit • Anjiodisplaziler nedeniyle artmış kanama riski
• Kanamalarda; kanama zamanını azaltan tranexamik asit
fonksiyonlarında da bozulma
ve konjuge östrojenler kullanılabilir.
41 42
7
9/27/2012
GİS komplikasyonları GİS komplikasyonları
• a) Anoreksi, bulantı-kusma: • c)Asit:
• üreminin en sık semptomlarıdır • Sıvı yüklenmesi nedeni ile, polikistik
• Diyalize başlama ve yeterliliğini takip KC hastalığına bağlı portal HT sonucu
eddiillmesii • OOsmottiikk ddiiseqiilliibbriiuma bbağğllı olluşan
• b) Kronik konstipasyon: idiopatik asit formları mevcut
• Azalmış sıvı alımı, fosfat bağlayıcı
ajanlar
43 44
Renal kemik hastalığı Renal kemik hastalığı
• a) Sistemik kalsifikasyon
(kalsiflaksi): • c)Hiperparatiroidi (osteitis fibroza sistika)
• Küçük damar kalsifikasyonları = deri, • iyonize Ca değeri düşer = paratiroid gland
parmak nekrozları stimülasyonu = ↑↑kemik turnoveri==>
• Ca x PO4 oranı 72’nin üzerinde olan Kemiklerde kırığa eğilim
hhaassttaallaarrddaa aarrttmmıışş mmoorrttaalliittee oorraannllaarrıı • KKemiikk ağğrılları ve kkas güüçsüüzllüüğğüü ddiiğğer
tespit edilmiştir.
semptomlardır
• b) Vit-D3 eks. ve Al intoksikasyonu:
• Tedavide:
• Zayıflamış kemikler • Serum fosfat bağlayıcı jeller
• Kemik ağrıları • Vit D3 replasmanı
• Kas güçsüzlüğü • Subtotal paratiroidektomi
45 46
Hemodiyaliz
B2 mikroglobülin amiloidozu
• Amiloid depozitleri GİS traktında, kemik ve  Kana ulaşımı
eklemlerde birikir sağlamak
amacıyla 3
• Komplikasyonlar:
yöntem kullanılır:
• GGİİSS ppeerrffoorraassyyoonnuu
• Kemik kistleri = patolojik kırıklar • İntravenöz kateter
• AV fistül
• Artropatiler (karpal tünel sendromu ve rotator
cuff yırtıkları) • Sentetik graft
• Mortalite oranları belirgin olarak yüksektir
47 48
8
9/27/2012
Hemodiyaliz Hemodiyaliz
• Komplikasyonlar:
• Enfeksiyonun yanı sıra, kateterlerde
• A)Girişim yeri komplikasyonları:
diğer sorun venöz stenozdur.
• AV fistüllerin komplikasyon oranları ve
dayanıklılıkları vasküler greftlerden daha
• Kateter, ven içindeki bir yabancı cisimdir iiyyiiddiirr..
ve inflamasyona neden olur. • Vasküler girişim yerleri, komplikasyonlar
açısından hemodiyalizin en zayıf
• Hasarlanma sonucu oklüzyona kadar halkasıdır.
gidebilecek ven daralması oluşabilir. • En önemli komplikasyonlar:
• Yeterli akımın sağlanamaması ve
• Enfeksiyonlardır.
49 50
Hemodiyaliz
Hemodiyaliz
• Acile başvurularda en yaygın vasküler Girişim yeri komplikasyonları:
girişim yeri problemi: yeterli akımın A)Vasküler yolun trombozu ve
sağlanamamasıdır. stenozu:
•• BBuu kkoommpplliikkaassyyoonn ssoonnuuccuunnddaa hhaassttaa • YYeetteerrssiizz aakkıımmıınn eenn öönneemmllii nneeddeennlleerriiddiirr
hemodiyalize giremeyebilir. • Stenoz oranları greftlerde daha yüksektir
• Dikkat !! • Üfürüm ve trill kaybı
• Sıvı yüklenmesi • Acil durum değil
• Hiperkalemi açısından değerlendir • Tromboz “2.2 mg alteplaz”girişim yerine
direk enjeksiyon (önce KDC ile konsülte
51 edilmelidir). 52
Hemodiyaliz Hemodiyaliz
• b) Vasküler girişim yeri enfeksiyonları:  Hastaların %10’unda ciddi komplikasyon gelişir.
• AV fistüllerin %2-5 • Ölüm, endokardit, osteomyelit, septik artrit,
• Vasküler greft ≈ %10’unda epidural apse
• Sistemik sepsis bulguları görülür:  Enfeekssiyyoon = kaayynaağğı oorttaaddaan kaalddır ((kaatteetteeri
• ateş, çek)
• hipotansiyon veya
• artmış beyaz küre sayısı.
Yaklaşım farklılığı:
• Klasik bulgular genelde bulunmaz.
• Diyaliz kateteri ≈ 6 ay sonra hastaların %48’inde • Kateter yerinde bırakılır ve ateş, antibiyotik
bakteriyemi gelişir. tedavisine rağmen 2 veya 3 gün devam ederse
kateter çıkarılır.
53 54
9
9/27/2012
Hemodiyaliz Hemodiyaliz
• Staf. aureus en sık etken c) Hemoraji:
• Gr (–) bakteriler 2. sıklıkta •Nadirdir ve hayatı tehdit edici özelliktedir.
• Ciddi enfeksiyonu olan hastaların hastaneye •Anevrizma, anastamoz rüptürü veya
aannttiikkooaaggüüllaannllaarrıınn ffaazzllaa kkuullllaannıımmıınnaa bbaağğllıı
yyaattıırrııllmmaallaarrıı ggeerreekkiirr
gelişebilir.
• MRSA karşı olan etkisi + uzun yarı ömrü =
•Kanama alanına manüel 5-10 dak bası
vankomisin ilk tercih (5-7 gün).
uygulanarak durdurulabilir.
• Gr (–) bakteriler ? = Gentamisin (8. Kranial sinir
•Basit metodlarla durdurulamayan
toksisitesi nedeniyle dikkatli kullanılmalıdır).
kanamalarda KDC kons. istenmelidir.
55 56
Hemodiyaliz Hemodiyaliz
d) Vasküler alan anevrizmaları: e) Vasküler alan pseudo-
anevrizmaları:
•Tekrarlayan delinmelerden
•Ponksiyon alanından kanın
kayynaklanır.
eekkssttrraavvaazzaassyyoonnuunnaa bbaağğllıı oolluuşşuurr.
•Genelde asemptomatiktir, hastalar
•Bulguları; kanama ve girişim yerinde
genelde ağrıdan yakınırlar. enfeksiyondur.
•Çok nadiren rüptüre olurlar. •Arteriyel doppler US anevrizma veya
pseudo-anevrizmayı tanımamıza
yardımcı olabilir.
57 58
Hemodiyaliz Hemodiyaliz
• f) Vasküler yetmezlik (steal sendromu): Diyaliz esnasındaki
• Arteryel kanın besleyici arterlerden düşük komplikasyonlar:
basınçlı venöz alana şant ile aktarılması
ssoonnuuccuu oolluuşşuurr.
a) Hipotansiyon:
• Egzersiz ağrısı, iyileşmeyen ülserler ve
• En sık komplikasyondur.
soğuk nabızsız ekstremiteler bulgulardır.
• %20-30 hastada.
• Tanısı doppler US ile veya anjiografi ile
konur.
• Cerrahi olarak düzeltilir.
59 60
10