Koloproktologie: Diagnose und ambulante Therapie

243 Pages·1988·5.12 MB·German

by  R. John Nicholls FRCS

John Nicholls· Richard Glass
Koloproktologie
Diagnose und ambulante Therapie
Ubersetzer und Bearbeiter der englischen Ausgabe
"Coloproctology" Heinrich Schmelzer
Mit 52 Abbildungen und 40 Tabellen
Springer-Verlag Berlin Heidelberg New York
London Paris Tokyo
R. John Nicholls, FRCS, M. Chir.
St. Mark's Hospital
City Road
London EC1V 2PS, United Kingdom
Richard E. Glass, MS, FRCS
Princess Margaret Hospital
Okus Road
Swindon SN 1 4JU, Wiltshire, United Kingdom
Ubersetzer:
Dr. med. Heinrich Schmelzer
Karlsplatz 4
D-8000 Munchen 2, FRG
ISBN-13:978-3-540-16280-3 e-ISBN-13:978-3-642-71030-8
DOl: 10.1007/978-3-642-71030-8
CIP-Kurztitelaufnahme der Deutschen Bibliothek
Nicholls, John: Koloproktologie: Diagnose u. ambulante Therapie/John Nicholls;
Richard Glass. "Obers. u. Bearb. fiir d. dt. Sprachraum Heinrich Schmelzer. -
Berlin; Heidelberg; New York; London; Paris; Tokyo: Springer, 1988
Engl. Ausg. u.d. T.: Nicholls, John: Coloproctology
ISBN -13: 978-3-540-16280-3
NE: Glass, Richard:; Schmelzer, Heinrich [Bearb.]
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2124/3020-543210
Geleitwort
Auch bei der heute zunehmenden Spezialisierung werden die meisten Patienten
mit Erkrankungen des Enddarms und des Afters immer noch von Arzten oder
Chirurgen mit allgemeiner Ausbildung behandelt.
Das Spezialgebiet der Koloproktologie hat sich aus der Kunst der "Anologie"
entwickelt, dem Studium von Befunden, die auf den Teil des Afters beschdinkt
waren, der noch leicht mit einer Petroleumlampe oder mit Kerzenlicht ausge
leuchtet oder unter Zuhilfenahme eines einfachen Spekulums eingesehen werden
konnte.
Vor zwei Jahrhunderten wurden viele proktologische Krankheiten oft von um
herziehenden Bruch- und Steinschneidern behandelt, da der Arzt es fiir unter
seiner Wiirde hielt, am After "herumzuhantieren", und der arztliche Stand i. allg.
iiber diejenigen lachelte, die sich mit dem Studium der Analerkrankungen be
schaftigten.
Reute hat sich in einigen Landern die Koloproktologie in jeder Beziehung zu
einem eben so eigenstandigen Fachgebiet entwickelt, wie die Urologie und Ortho
padie es getan haben, mit eigenen Ausbildungsprogrammen und AbschluBprii
fungen, die gew6hnlich am Ende der allgemeinchirurgischen Ausbildung stehen.
Bei dem raschen technischen Fortschritt und den wachsenden therapeutischen
M6glichkeiten bringt eine solche Superspezialisierung Vorteile, die nicht abzu
streiten sind. Ohne Zweifel ist einem Patienten mit einem tiefsitzenden Rektum
karzinom oder einer entziindlichen Darmerkrankung besser geholfen, wenn er
von einem Chirurgen behandelt wird, der im Jahr mit mehreren Fallen dieser Art
zu tun hat, als von einem Allgemeinchirurgen, fUr den diese FaIle relativ selten
sind. In groBen Ballungsgebieten mit guten Kommunikationsverbindungen schei
nen derartig spezialisierte Zentren fUr kolorektale Chirurgie sowohl medizinisch
als auch 6konomisch sehr verniinftig.
Insgesamt jedoch werden in der Welt ~ selbst in vielen Teilen Europas und
Amerikas ~ die Diagnostik und Behandlung anorektaler Erkrankungen auch
weiterhin in den Randen von Arzten und Chirurgen liegen, deren Ausbildung auf
breiter Basis erfolgte. 1m Verlauf eines Jahres haben diese Mediziner vielleicht 4-
bis 5mal mit prolabierenden Ramorrhoiden zu tun, doppelt so oft vielleicht mit
einem Pruritus ani und 1- oder 2mal mit einem AbszeB. In 20 Fallen werden sie
eine hellrote transanale Blutung abklaren miissen und in 2 oder 3 Fallen eine
blutige Diarrh6. Das ist nicht genug, urn den Aufbau einer Spezialabteilung zu
rechtfertigen, dennoch aber von gr6Bter Bedeutung fUr das Allgemeinwohl einer
Gesellschaft, die das beste, was arztliche Versorgung und Behandlung derzeit
leisten. verdient. Mit Recht erwartet diese Gesellschaft von ihren Arzten den
VI Geleitwort
hoehsten Standard, doeh wahrend der Weiterbildungszeit lassen sieh weder auf
jedem Gebiet spezielle Kenntnisse erwerben noeh jeder Fortbildungskurs besu
chen.
All diejenigen, die mit kolorektalen oder proktologisehen Krankheiten zu tun
haben, aueh wenn es nur wenige im Jahr sind, konnen zu diesem handliehen
Lehrbueh der Koloproktologie greifen. Obwohl es im wesentliehen auf die ambu
lante Diagnostik und Therapie ausgeriehtet ist und in erster Linie den in einer
proktologisehen Ambulanz tatigen Arzt ansprieht, enthalt es genug an neuesten
Informationen iiber samtliehe Erkrankungen des Dickdarms und der Analregion,
urn ein sieheres Basiswissen zu vermitteln, aueh wenn operative Einzelheiten mit
Absieht ausgelassen wurden. Dazu konnte man bemerken, daB ein Allgemein
ehirurg nieht unbedingt Operationen wie eine Rektopexie, ein "post-anal repair"
oder eine tiefe anteriore Resektion durehfiihren sollte, oder zumindest keine
ileoanale Anastomose oder restaurative Proktokolektomie. Sieht sieh jemand
dennoeh dazu gezwungen, muB er sieh mit den neuesten Originalarbeiten befas
sen oder auf die ehirurgisehen Lehrbiieher und Operationslehren zuriiekgreifen.
Auf jeden Fall gehort das vorliegende Bueh in die Rande eines jeden Arztes und
Chirurgen, der sich mit der Diagnostik und Erstbehandlung von Krankheiten des
Enddarms besehaftigt.
Birmingham 1985 John Alexander-Williams
Vorwort
Die Erkrankungen des Kolons und Anorektums haben in der Allgemeinchirurgie
und der Gastroenterologie einen so groBen Stellenwert gewonnen, daB bereits
viele Krankenhauser eine eigene Abteilung eingerichtet haben und die kolorektale
Chirurgie inzwischen als Spezialgebiet anerkannt wird. Zwar gibt es viele ausfUhr
liche Nachschlagewerke, die sich mit den Krankheiten des Anus, des Rektums
und des Kolons beschaftigen, eine mehr praktische EinfUhrung in die Diagnostik
und ambulante Therapie konnte aber von Nutzen sein.
Das Buch wurde in der Absicht verfaBt, angehende Chirurgen und Internisten
in ihrer Ausbildung zu unterstiitzen. Es wendet sich sowohl an diejenigen, die mit
kolorektalen Erkrankungen nur im Rahmen einer allgemeinchirurgischen oder
gastroenterologischen Ausbildung konfrontiert werden, als auch an diejenigen,
die sich vorwiegend proktologischen Problemen widmen wollen. Betont wurden
die wesentlichen Aspekte von Diagnostik, Differentialdiagnose und Therapie im
Rahmen der ambulanten Behandlung. Stationare Behandlungsverfahren werden
nur dort angesprochen, wo sie fUr das ambulante Procedere eine Bedeutung
haben, und operative Einzelheiten bleiben unberiicksichtigt, sofern es sich nicht
urn Eingriffe handelt, die innerhalb einer proktologischen Ambulanz durchzufUh
ren sind.
Diagnostik und Therapie kolorektaler Erkrankungen haben in den letzten 10
Jahren beachtliche Fortschritte gemacht; diese Fortschritte wurden iibernommen
und in den Rahmen einer modernen Praxis gestellt. Aus didaktischen Grunden
muBte manches vereinfacht dargestellt werden, es finden sich aber am SchluB
des Buches Hinweise auf weiterfUhrende Literatur.
Miss J. Grimsey und Miss D. Tolfree mochten die Autoren fUr die Mitarbeit bei
der Erstellung des Manuskripts danken.
London 1985 John Nicholls
Richard Glass
Inhaltsverzeichnis
1 Die proktologische Ambulanz 1
2 Proktologische Untersuchung. 11
3 Spezielle UntersuchungsmaBnahmen. 33
4 Klinische Symptomatik 49
5 Analerkrankungen . . 77
6 Funktionsstorungen des Beckenbodens. 133
7 Polypen .. 145
8 Karzinome 159
9 Entziindliche Darmerkrankungen . 171
10 Storungen der Darmfunktion. 197
11 Vaskuliire Krankheitsbilder . 209
12 Extraintestinale Erkrankungen des Beckens. 215
AnhangA: Enterostomata 221
Weiterfiihrende Literatur 227
Sachverzeichnis. . . . 337
1 Die proktologische Ambulanz
Allgemeine Voraussetzungen
Diagnostik und erfolgreiche Behandlung analer und kolorektaler Erkrankungen
hangen zum groBen Teil von einem gut funktionierenden Ambulatorium abo Das
setzt passende Untersuchungsraume, adaquate Ausrustung und eingearbeitetes
Pflegepersonal voraus.
Die bedeutendste Rolle rallt der leitenden Schwester zu, die fUr die Koordina
tion der Patiententermine, die Aufgabenaufteilung unter den anderen Pflegekraf
ten und die unmittelbare Verwaltung der Krankenakte, der Untersuchungsanfor
derungen und der Probebiopsien verantwortlich ist. Selbstverstandlich ist es von
Vorteil, wenn es sich bei den Schwestern und Pflegern urn langjahrige Mitarbeiter
handelt. In Lehrkrankenhausern laBt sich dieser Wunsch jedoch nicht immer
realisieren, da das Pflegepersonal gewohnlich von einer Abteilung in die andere
rotiert. Auf jeden Fall sollten die eingesetzten Schwestern und Pfleger wissen,
worum es sich bei den in Frage kommenden Krankheiten und deren Therapie
handelt, und in der Lage sein, die Patienten korrekt zu lagern, das Instrumenta
rium zu warten und Biopsien sowie Stuhlproben entgegenzunehmen. Wenigstens
2 der Pflegekrafte sollten mit der Reinigung, Pflege und Handhabung des flexi
bIen Sigmoidoskops vertraut sein. Die Bereitschaft zur Mitarbeit laBt sich da
durch fordern, daB man auffallige Befunde demonstriert und gelegentlich auch
einen Blick durch das Endoskop werfen laBt.
Bei der allgemeinen Gestaltung einer proktologischen Ambulanz gilt es, die
Intimsphare des Patienten zu berucksichtigen und fUr eine adaquate Beheizung
der Raume zu sorgen. Elementare Voraussetzungen sind ein Warteraum, mehrere
Untersuchungsraume mit jeweils wenigstens einer dazugehorigen Umkleidekabi
ne, eine NaBzone fUr die Reinigung der Instrumente, eine Schleuse, ein Aufent
haltsraum fUr die Schwestern und Pfleger und wenigstens 2 Toiletten.
Fur die flexible Sigmoidoskopie ist es notwendig, den Darm durch ein Klysma
zu reinigen, was gewohnlich einige Zeit in Anspruch nimmt. Daher ist es gunstig,
hierfUr einen eigenen Endoskopierraum einzuplanen, in dem auch ein Waschbek
ken installiert ist und der auBerdem genugend Platz fUr die Reinigung und Aufbe
wahrung der Instrumente bietet. In vielen Krankenhausern steht innerhalb des
Ambulanzbereichs ein solcher Endoskopieraum zur VerfUgung.
2 Die proktologische Ambulanz
Ausriistung
Wesentlicher Bestandteil ist eine harte Untersuchungsliege, die ausreichend hoch
sein sollte, urn dem Untersucher ein angenehmes Sitzen zu ermoglichen. Verschie
dene AusfUhrungen spezieller proktologischer Untersuchungstische sind im Han
del. Die Untersuchungsliege von Ritter (Ritter, USA) besitzt einen elektrisch
gesteuerten hydraulischen Hebe- und Kippmechanismus, mit dem sie in 2 Teile
zerlegt werden kann, so daB eine modifizierte Knie-Ellenbogen-Lage moglich
wird. AuBerdem sind Spezialtische mit FuBhaltern zur Steinschnittlagerung im
Handel (Wolfe, BRD).
Weiterhin soli ten immer 2 Rolltische vorhanden sein, der eine fUr die digitale
Untersuchung und Proktorektoskopie (Abb. 1.1), der andere mit dem Zubehor
fUr die flexible Sigmoidoskopie (Abb. 1.2). Den ersten Rolltisch plaziert man am
besten an das Ende der Untersuchungsliege, damit er leicht zu erreichen ist. Der
zweite Rolltisch kann an einer Wandseite stehen, von der er bei Bedarf an die
Liege herangezogen wird, oder aber er steht im Aufbewahrungsraum.
Ein Sauggerat ist unentbehrlich, da sich nach einem Einlauf haufig noch Fliis
sigkeitsreste im Enddarm befinden.
Rektoskope
Rektoskope arbeiten entweder mit distaler oder pro xi maier Beleuchtung. Der
Nachteil einer distalen Beleuchtung liegt darin, daB das Lampchen leicht mit
Stuhl verschmutzt. Die verschiedenen AusfUhrungen der Rektoskope mit pro xi-
Proktoskope und
onotomische Pinzetle
Abfallbeholter mit
austauschbarem
Einmalhondschuhe
Plastiksack
Woltetroger
Gefone fur
UntersuchungsJX"oben
Objekttriiger fUr
Biopsien
Abb. 1.1. Ausriistung fUr die digitale Untersuchung und Proktorektoskopie
Ausriistung 3
Si!rfloidskop ReinigungstUcher
=-1III'j==~~--Kompressen
Gleitmittet
Fiberoptische Licht-.
lull-und Wosserquetle
Sougapporat
Abb. 1.2. Ausriistung fiir die flexible Sigmoidoskopie
maIer Lichtquelle unterscheiden sich in den Grundzugen nur wenig. Das
Rektoskop nach Lloyd Davies, wie es in Abb. 1.3 gezeigt wird, eignet sieh fUr
die tagliehe Routine ausgezeiehnet. Es steht in versehiedenen Langen und
DurehmessergroBen zur VerfUgung, i. allg. kommt man jedoeh mit dem 25 em
langen Instrument und einer lichten Weite von 15 mm gut zurecht. Ein groBeres
Lumen (20 mm) erlaubt zwar eine genauere Untersuchung des Rektums, bedeutet
aber fUr den Patienten eine groBere Unannehmliehkeit. Bestehen schmerzhafte
Anallasionen, kann man auf das schmalere Kinderrektoskop (lichte Weite 9 mm),
das sieh fast immer ohne Sehmerzen einfUhren laBt, ausweiehen.
Ein fiberoptisches Liehtsystem ist einer batteriegespeisten Lichtquelle vorzuzie
hen, da es zuverlassiger und mit einer starkeren Liehtintensitat arbeitet. Lampen
und Kabel mussen evtl. von Zeit zu Zeit ersetzt werden; jedes Drehen und Ab
knicken des Lichtkabels reduziert seine Lebensdauer, da es zu Bruchen im fiber
optischen Faserbundel kommt. Batteriesysteme fallen bei nicht sachgemaBer
Pflege haufig aus, entweder aufgrund von Kurzschlussen im Bereich der Drahtlei
tungen oder wei I die Birnen bei zu rascher Spannungsanderung durehbrennen. Sie
konnen jedoeh dort verwendet werden, wo keine Steckdose zur VerfUgung steht.
Zur Entnahme von Biopsien solI ten Zangen mit langliehen und runden gezahn
ten Maulern vorhanden sein (s. Abb. 1.3). Unter Verwendung kleiner Gazetupfer
laBt sich mit ihnen aueh das Lumen des Tubus reinigen. Alternativ kommen zur
Reinigung auch spezielle Wattetupfer mit langem Stiel in Frage.
Proktoskope (Abb. 1.4)
Je groBer das einzufUhrende Proktoskop, um so besser ist die Sicht. Fur den
allgemeinen Gebrauch eignet sich ein gerades Proktoskop mit einer Lange von