Table Of ContentKarin Rieden
Knochen
metastasen
Radiologische Diagnostik
Therapie und Nachsorge
Mit 49 Abbi1dungen und 41 Tabellen
Springer-Verlag
Berlin Heidelberg New York
London Paris Tokyo
Priv.-Doz. Dr. med. KARIN RIEDEN
Radiologische Universitiitsklinik
Abteilung Klinische Radiologie
und Poliklinik
1m Neuenheimer Feld 400
D-6900 Heidelberg
ISBN-13: 978-3-540-19062-2 e-ISBN-13: 978-3-642-73519-6
DOl: 10.1007/978-3-642-73519-6
CIP-TItelaufuahme der Deutschen Bibliothek
Rieden, Karin:
Knochenmetastasen : radiolog. Diagnostik, Therapie u.
Nachsorge / Karin Rieden. - Berlin; Heidelberg; New York;
London; Paris; Tokyo: Springer, 1988
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© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 1988
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212113130-543210-Gedruckt aufsaurefreiem Papier
Gewidmet meinem verehrten Lehrer
Herrn Prof Dr. med. Karl zum Winkel
Vorwort
Das Skelettsystem ist eine der hiiufigsten Lokalisationen fUr
Fernmetastasen maligner Tumoren. Zwar ist das Auftreten von
Knochenmetastasen bei den verschiedenen Organtumoren als
ungiinstiger prognostischer Faktor anzusehen, da es eine
hiimatogene Tumoraussaat bedeutet, jahrelange Verliiufe sind
jedoch insbesondere bei Mammakarzinom-und Prostatakarzi
nompatienten nicht selten.
Eine friihzeitige Diagnose und Therapie kann dem Patien
ten die erwiinschte Lebensqualitiit erhalten und Komplikatio
nen der Knochenmetastasierung wie pathologische Frakturen
und neurologische Ausfallserscheinungen verhindern. Ande
rerseits kann eine Verwechslung ossiirer Metastasen mit Norm
varianten, traumatischen, entziindlichen oder degenerativen
Veriinderungen katastrophale Auswirkungen haben. Ais un
verzichtbare Voraussetzung fUr eine rechtzeitige und adiiquate
Therapie ossiirer Liisionen bei Tumorpatienten ist somit die
exakte diagnostische Abkliirung anzusehen, die hiiufig den Ein
satz mehrerer radiologischer Untersuchungsmethoden erfor
dert. Die rasche Entwicklung und weite Verbreitung neuerer
bildgebender Verfahren sollte jedoch nicht dazu fUhren, primiir
eine aufwendige apparative Diagnostik zu betreiben, sondern
dazu, die verschiedenen Methoden unter patientenbezogenen
Gesichtspunkten individuell, auch im Hinblick auf eine sinn
volle Relation zwischen Kostenintensitiit und dem zu erwarten
den Nutzen einzusetzen.
Anhand eines umfangreichen, mehrere Jahre beobachteten
Patientenkollektivs steht fest, daB die Radiotherapie - eventu
ell in Kombination mit Hormon- oder Chemotherapie - in der
Behandlung ossiirer Metastasen einen zentralen Stellenwert
einnimmt, da hiiufig die Voraussetzungen fUr einen operativen
Eingriff nicht erfiillt sind. Eine den individuellen Gegebenhei
ten angepaBte und fUr den Patienten moglichst okonomische
strahlentherapeutische Taktik und Technik kann infolge
Schmerzlinderung und Wiederherstellung der Belastungsfiihig
keit frakturgefiihrdeter Skelettabschnitte die Lebensqualitiit
der Patienten auch in fortgeschrittenen Tumorstadien entschei
dend bessern.
VIII Vorwort
Die Art der posttherapeutischen Nachsorge bei Tumorpa
tienten mit Knochenmetastasen basiert auf dem Wissen urn den
Zeitpunkt des Auftretens reparativer Knochenprozesse und de
ren friihzeitige Erfassung sowie der Kenntnis moglicher Fehlin
terpretationen radiologischer Befunde. Konsequente Kontroll
untersuchungen therapierter Skelettpartien und des gesamten
Skelettsystems in zeitlich definierten Abstanden sind im Inter
esse der Patienten unabdingbar.
Das Buch wendet sich vor allem an Radiologen, die in der
Higlichen Arbeit mit der Diagnose, Differentialdiagnose und
Therapie von Knochenmetastasen konfrontiert werden, und an
onkologisch tatige Kollegen anderer Fachdisziplinen als Orien
tierungshilfe in der Betreuung von Tumorpatienten. Die an
hand umfangreicher Studien zusammengefa13ten Informatio
nen sollen dazu beitragen, in Klinik und Praxis tatigen Kolle
gen die Prinzipien und klinischen Probleme einer effektiven und
okonomischen Diagnostik, die Indikation zur Radiotherapie
und die Erforderlichkeit einer konsequenten Nachsorge bei os
sarer Metastasierung zu vermitteln.
Den Mitarbeitern der Radiologischen Universitatsklinik
Heidelberg, Abteilung Klinische Radiologie und Abteilung
Nuklearmedizin danke ich fUr ihre Unterstiitzung; nur die ver
standnisvolle und intensive Hilfe zahlreicher Forderer hat die
vorliegenden Untersuchungen ermoglicht. Sehr verbunden bin
ich Herrn Professor Dr. med. P. Georgi fUr seine wertvollen
Anregungen und sachkundigen Hinweise. Dem Springer Ver
lag, insbesondere Frau Dr. U. Heilmann danke ich fUr das
gro13ziigige Entgegenkommen bei der Drucklegung und Aus
stattung des Buches.
Heidelberg K. RIEDEN
Inhaltsverzeichnis
1 Pathogenese der Knochenmetastasen 1
1.1 Ausbreitungsmechanismen der Knochen-
metastasen . 2
1.2 Absiedlung und Wachstum der Tumorzellen . 2
1.3 Morphologie und zelluHire Mechanismen
der Knochenmetastasen 3
1.3.1 Osteolytische Metastasen . 3
1.3.2 Gemischtf6rmige Metastasen 4
1.3.3 Osteoplastische Metastasen . 4
1.3.4 Periostale Reaktionen bei Knochenmetastasen . 5
1.3.5 Tumorresistenz des Knorpelgewebes 5
2 Diagnostik von Knochenmetastasen . 7
2.1 Klinik der Knochenmetastasen 7
2.1.1 Komplikationen der Skelettmetastasen 7
2.2 Laborchemische Diagnostik . 8
2.3 Radiologische Diagnostik. 9
2.3.1 Konventionelle R6ntgendiagnostik . 9
2.3.2 Nuklearmedizinische Diagnostik . 12
2.3.3 Computertomographie . 13
2.3.4 Sonographie 14
2.3.5 Kernspintomographie 14
3 Untersuchungen zur radiologischen Diagnostik
von Knochenmetastasen . 17
3.1 Szintigraphische Diagnostik von Skelett-
metastasen unter Beriicksichtigung falsch-
positiver, falsch-negativer Szintigraphiebefunde
und falsch-negativer R6ntgenbefunde. 17
3.1.1 Problemstellung und Zielsetzung. 17
3.1.2 Patientengut und Methodik . 17
3.1.3 Ergebnisse 18
X Inhaltsverzeichnis
3.1.4 Diskussion . 25
3.2 3-Phasen-Skelettszintigraphie bei Knochen-
metastasen . 28
3.2.1 Problemstellung und Zielsetzung. 28
3.2.2 Patientengut und Methodik . 28
3.2.3 Ergebnisse 29
3.2.4 Diskussion . 37
3.3 Konventionelle Rontgentechnik und Computer-
tomographie in der Diagnose und Differential-
diagnose von Skelettmetastasen . 39
3.3.1 Problemstellung und Zielsetzung. 39
3.3.2 Patientengut und Methodik . 39
3.3.3 Ergebnisse 40
3.3.4 Diskussion . 64
3.4 Sonographische Diagnostik von Skelett-
metastasen . 72
3.4.1 Problemstellung und Zielsetzung. 72
3.4.2 Patientengut und Methodik . 72
3.4.3 Ergebnisse 72
3.4.4 Diskussion . 74
3.5 Klinische SchluBfolgerungen 75
4 Therapie von Knochenmetastasen . 77
4.1 Hormontherapie. 77
4.2 Chemotherapie 77
4.3 Operative Therapie 78
4.4 Radiotherapie. 78
4.4.1 Indikation zur Radiotherapie 78
4.4.2 Strahlentherapeutische Taktik und Technik 79
4.4.3 Effekt der Radiotherapie . 80
5 Klinische Ergebnisse bei Radiotberapie
von Knochenmetastasen . 81
5.1 Konventionelle Fraktionierung 81
5.1.1 Problemstellung und Zielsetzung. 81
5.1.2 Patientengut 81
5.1.3 Methodik 83
5.1.4 Ergebnisse 85
5.1.5 Diskussion . 97
5.2 Akzelerierte Bestrahlung 102
5.2.1 Problemstellung und Zielsetzung. 102
5.2.2 Patientengut 102
5.2.3 Methodik 103
Inhaltsverzeichnis XI
5.2.4 Ergebnisse 104
5.2.5 Diskussion 109
5.3 Klinische SchluBfolgerungen 110
6 Untersuchungen zur radiologischen Therapie- und
Verlaufskontrolle von Knochenmetastasen 113
6.1 Szintigraphische und rontgenologische
Kontrolluntersuchungen nach Strahlentherapie
von Knochenmetastasen 113
6.1.1 Problemstellung und Zielsetzung. 113
6.1.2 Patientengut und Methodik . 113
6.1.3 Ergebnisse 114
6.1.4 Diskussion . 122
6.2 Rontgenologische Kontrolluntersuchungen zum
Nachweis eines positiven Therapieeffektes. 127
6.2.1 Problemstellung und Zielsetzung. 127
6.2.2 Patientengut und Methodik . 127
6.2.3 Ergebnisse 127
6.2.4 Diskussion . 128
6.3 Klinische SchluBfolgerungen 130
7 Zusammenfassung 133
Literatur. . . . 137
Sachverzeichnis . 147
1 Pathogenese der Knochenmetastasen
Das Skelettsystem ist nach Leber und Lunge eine der haufigsten Lokalisationen
fUr Fernmetastasen maligner Tumoren, wobei bevorzugt Malignome der
Mamma, Prostata, Lunge, Niere, Schilddruse, des Magens, Pankreas, der Harn
blase und des Rektums zu Knochenmetastasen fUhren. Nach Literaturangaben
betragt die Haufigkeit von Skelettmetastasen anhand autoptischer Untersuchun
gen beim Mamma-und Prostatakarzinom ca. 50-85% [39,68,71,153,164,165,
185], beim Bronchialkarzinom 33-50% [15, 39, 67,164, 165, 182], beim Hyper
nephrom 25-50% [63, 164, 165], beim Schilddriisenkarzinom 21-50% [27], beim
Harnblasenkarzinom 12-42% [71, 134, 164] und beim Rektumkarzinom 8-13%
[71, 134]. Die hohe Schwankungsbreite der Zahlenangaben laBt sich vermutlich
dadurch erklaren, daB meist nicht das gesamte Skelettsystem mit der gleichen
Prazision histologisch auf Fernmetastasen hin untersucht werden kann, wie bei
spielsweise Gehirn, Lunge oder Leber. Die tatsachliche Inzidenz von Knochen
metastasen durfte daher eher h6her anzusetzen sein.
Wenngleich bei rein ossarer Metastasierung, insbesondere beim Mamma-und
Prostatakarzinom, jahrelange Verlaufe bekannt sind, ist das Auftreten von Kno
chenmetastasen als ungiinstiger prognostischer Faktor zu werten, da es ein Index
fUr die hamatogene Tumorausbreitung ist. Nach Literaturubersichten betragt die
mittlere Lebenserwartung nach Erstbehandlung von Knochenmetastasen beim
Prostatakarzinom 16 Monate, beim Mammakarzinom 20 Monate, beim Bron
chialkarzinom und malignen Melanom 3 Monate, beim Hypernephrom 13-30
Monate und beim Kolonkarzinom 13 Monate [39,68,158,160,182,203]. Ande
rerseits variiert das Intervall bis zur Progression oder Entwicklung weiterer Or
ganmetastasen erheblich, da hierbei mehrere Faktoren wie Tumorhistologie, Tu
morverdopplungszeit oder das Ansprechen auf eine systemische Therapie sowie
die Immunabwehr des Patienten eine entscheidene Rolle spielen.
Bevorzugter Sitz der Skelettmetastasen sind Wirbelsaule, Becken, Rippen,
Schadel, Femur, Humerus und Sternum [26, 71,236].
Solitarmetastasen treten weniger hiiufig auf. Selten, d. h. lediglich im fortge
schrittenen Stadium der Skelettmetastasierung sind die distalen Bezirke der Ex
tremitaten betroffen [26, 71, 160]. Diese Literaturangaben korrespondieren mit
eigenen Ergebnissen, die bei einem Krankengut von 238 Patientinnen m'it meta
stasierendem Mammakarzinom in 32 Fallen (13,4%) Solitarmetastasen und le
diglich in einem Fall initial eine Metastase im distalen Extremitatenbereich (Mit
telphalanx III der rechten Hand) aufzeigten. Beim Bronchialkarzinom fanden
sich solitare Knochenmetastasen in 27% (7 von 26 Patienten), beim Hyper
nephrom in 32% (9 von 28 Patienten) und beim Schilddrusenkarzinom in
