kdıgo glomerülonefrit klinik uygulama kılavuzu

311 Pages·2016·2.24 MB·Turkish

KDIGO
GLOMERÜLONEFRİT
KLİNİK UYGULAMA KILAVUZU
ÇEVİRİ ÖNSÖZÜ
Primer glomerüler hastalıklar (PGH), nefroloji pratiğinde çok farklı klinik tablolarla karşımıza
çıkabilen ve yüz güldürücü sonuçların elde edilebildiği nadir hastalıklardır. Ayrıca tanı veya
sınıflandırmada ortaya çıkabilen sorunlar yanında tedavileri konusunda yerleşik standartların henüz
olmaması, bu hasta grubu ile uğraşan hekimlerde çok farklı tedavi yaklaşımlarına yol açmıştır. Özellikle
güçlü klinik çalışmaların eksikliği, kişisel deneyimlerle aşılmaya çalışılmaktan öteye gidememektedir.
Bu durumda hekimlere bir çerçeve yaklaşım görevi gören kılavuzların varlığı önem arzetmektedir. Bu
ihtiyaçtan kaynaklanarak KDIGO önderliğinde, kanıta dayalı hekimlik prensipleri ile hazırlanan bu
kılavuz gerçekten önemli bir boşluğu doldurmuştur. Tedavisinin zorluklar ve riskler barındıran PGH ile
uğraşan hekimlerin kendilerine bir nevi ışık tutan bu kılavuzdan oldukça iyi yararlanmakta oldukları
görülmektedir. Ancak orijinali İngilizce olan kılavuzdan yararlanmak isteyenlerin muhtemel dil
problemi nedeniyle karşılaşabilecekleri olası zorluk ve hatalardan dolayı bu kılavuzun Türkçe’ye
çevrilmesi ihtiyacı ortaya çıkmıştır. Bu ihtiyacı karşılamak amacıyla Türk Nefroloji Derneği Glomerüler
Hastalıklar Grubu bu kılavuzu dilimize çevirme görevini üstlenmiştir.
Tüm çeviri ekibi tarafından orijinal metne sadık kalınarak yapılan bu çeviriler ayrıca başka ekip
tarafından da değerlendirilerek gerekli hata ayıklamaları ve düzeltmeleri yapılmıştır. Ancak bu
kılavuzdan yararlanacaklar, gözden kaçan imla hatası veya mana değişikliklerine yol açabilecek içerik
hataları olabileceğini de göz önünde bulundurmalıdırlar.
Birçok klinisyenin önemli ölçüde yararlanacağını düşündüğüm bu kılavuzun tüm çeviri
sürecinde başta en fazla emek sarf eden Glomerüler Hastalıklar Çalışma Grubu Sekreteri Uzm. Dr.
Abdullah Şumnu olmak üzere tüm çeviri ekibine; ayrıca Prof. Dr. Rümeyza Kazancıoğlu ve editör
ekibine; KDIGO ile iletişime geçerek gereken izinlerin alınması, çeviri ile ilgili oldukça titiz önerileri
ve eleştirileri nedeniyle Prof. Dr. Mustafa Arıcı’ya; destek ve teşvikleri nedeniyle TND üyesi Prof. Dr.
Aydın Türkmen’e ve TND başkanı Prof. Dr. Turgay Arınsoy’a sonsuz teşekkürlerimi sunarım.
Doç. Dr. Savaş Öztürk
TND Glomerüler Hastalıklar Grubu Başkanı
Çeviri Ekibi (alfabetik sıraya göre):
Doç. Dr. Alper Azak; Balıkesir Devlet Hastanesi; Nefroloji
Uz. Dr. Barış Döner; Bezmialem Vakıf Üniversitesi Tıp Fakültesi; Nefroloji Bilim Dalı
Uz. Dr. Deren Oygar; Lefkoşa Burhan Nalbantoğlu Devlet Hastanesi; Nefroloji
Uz. Dr. Dilek Taymez; Kocaeli Devlet Hastanesi, Nefroloji
Doç. Dr. Hakkı Arıkan; Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi; Nefroloji Bilim Dalı
Prof. Dr. Hayriye Sayarlıoğlu; 19 Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi; Nefroloji Blim Dalı
Doç. Dr. Hüseyin Beğenik; Yüzüncü Yıl Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nefroloji Bilim Dalı
Prof. Dr.İdris Şahin; İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nefroloji Blim Dalı
Uz. Dr. İlhan Kurultak; Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi; Nefroloji Bilim Dalı
Doç. Dr. Meltem Gürsu; Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi; Nefroloji Kliniği
Uz. Dr. Meral Meşe; Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi; Nefroloji Kliniği
Doç. Dr. Murat Sipahioğlu; Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi; Nefroloji Bilim Dalı
Doç. Dr. Mustafa Keleş; Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi; Nefroloji Bilim Dalı
Uz. Dr. Nadir Alpay; İstanbul Medipol Üniversitesi, Nefroloji
Uz. Dr. Oktay Özkan; Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi; Nefroloji Kliniği
Uz. Dr. Süleyman Köz; Malatya Devlet Hastanesi, Nefroloji
Uz. Dr. Şennur Köse; İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi; Nefroloji
Doç. Dr. Taner Baştürk; Hamidiye Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi; Nefroloji
Kliniği
Editör Ekibi (alfabetik sıraya göre):
Uz. Dr. Abdullah Şumnu; İstanbul Medipol Üniversitesi, Nefroloji
Doç. Dr. Meltem Gürsu; Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi; Nefroloji Kliniği
Uz. Dr. Oktay Özkan; Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi; Nefroloji Kliniği
Prof. Dr. Rümeyza Kazancıoğlu; Bezmialem Vakıf Üniversitesi Tıp Fakültesi; Nefroloji
Bilim Dalı
Doç. Dr. Savaş Öztürk; Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi; Nefroloji Kliniği
Doç. Dr. Yaşar Çalışkan; İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi; Nefroloji Bilim Dalı
Baş Editör:
Doç. Dr. Savaş Öztürk; Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi; Nefroloji Kliniği
İÇİNDEKİLER

TABLOLAR ........................................................................................................................................................... 1
KDIGO KURUL ÜYELERİ ................................................................................................................................... 2
REFERANS ANAHTARLARI .............................................................................................................................. 3
KISALTMALAR ................................................................................................................................................... 5
UYARI .................................................................................................................................................................... 6
ÖNSÖZ-2 ................................................................................................................................................................ 7
ÇALIŞMA GRUBU ÜYELERİ .............................................................................................................................. 8
ÖZET .................................................................................................................................................................... 10
TAVSİYE İFADELERİNİN ÖZETİ .................................................................................................................... 11
BÖLÜM 1: GİRİŞ ................................................................................................................................................. 34
BÖLÜM 2: GLOMERÜLER HASTALIKLARIN YÖNETİMİNDE GENEL PRENSİPLER ............................ 37
BÖLÜM 3: ÇOCUKLARDA STEROİD-HASSAS NEFROTİK SENDROM .................................................... 53
BÖLÜM 4: ÇOCUKLARDA STEROİD-DİRENÇLİ NEFROTİK SENDROM ................................................. 73
BÖLÜM 5: ERİŞKİNLERDE MİNİMAL DEĞİŞİKLİK HASTALIĞI .............................................................. 84
BÖLÜM 6: ERİŞKİNLERDE İDİYOPATİK FOKAL SEGMENTAL SKLEROZ ............................................. 92
BÖLÜM 7: İDİYOPATİK MEMBRANÖZ NEFROPATİ ................................................................................ 103
BÖLÜM 8: İDİYOPATİK MEMBRANOPROLİFERATİF GLOMERÜLONEFRİT ...................................... 130
BÖLÜM 9: ENFEKSİYON-İLİŞKİLİ GLOMERÜLONEFRİT ........................................................................ 134
BÖLÜM 10: İMMÜNGLOBULİN A NEFROPATİSİ .................................................................................... 1544
BÖLÜM 11: HENOCH-SCHÖNLEİN PURPURA NEFRİTİ ........................................................................... 174
BÖLÜM 12: LUPUS NEFRİTİ .......................................................................................................................... 181
BÖLÜM 13: PAUCİ-İMMÜN FOKAL VE SEGMENTAL NEKROTİZAN GLOMERÜLONEFRİT ............ 209
BÖLÜM 14: ANTİ-GLOMERÜLER BAZAL MEMBRAN ANTİKOR GLOMERÜLONEFRİTİ ................. 225
KILAVUZ GELİŞTİRME METODLARI .......................................................................................................... 231
BİYOGRAFİLER VE ÇIKAR ÇATIŞMALARI BİLGİLERİ ........................................................................... 251
TEŞEKKÜR ........................................................................................................................................................ 265
KAYNAKLAR ................................................................................................................................................... 267
TABLOLAR
Tablo 1. Çocuklarda nefrotik sendrom tanımları
Tablo 2. SHNS’lu ama SN veya SB olan çocuklarda kortikosteroidden kaçınma ilaçları ile ilgili RKÇ’ların meta-
analizi
Tablo 3. SHNS’lu ama SN veya SB olanlarda kortikosteroidden kaçınma ilaçlarını karşılaştıran RKÇ’lar
Tablo 4. SHNS’lu ama SN veya SB olanlarda kortikosteroidden kaçınma için kullanılan ilk ilacın avantaj ve
dezavantajları
Tablo 5. SDNS’da KNİ çalışmaları
Tablo 6. SDNS’un randomize çalışmalarının kortikosteroid tedavisi kullanılan kontrol gruplarında remisyon
Tablo 7. SDNS’da sitotoksik tedavi
Tablo 8. MDH’da doz rejimleri
Tablo 9. FSGS nedenleri
Tablo 10. Erişkinlerde FSGS’de nefrotik sendrom tanımları
Tablo 11. Tedavi listeleri
Tablo 12. Sekonder MN’nin bildirilmiş nedenleri (erişkinlerde %)
Tablo 13. Sekonder MN’nin bildirilmiş nedenleri
Tablo 14. IMN’de tam ve kısmi remisyon tanımları
Tablo 15. IMN'de dönüşümlü kortikosteroid/alkilleyici ilaç tedavisi (Ponticelli rejimi)
Tablo 16. IMN'de dönüşümlü kortikosteroid/alkilleyici ilaç tedavisinin riskleri ve faydaları
Tablo 17. IMN'de dönüşümlü kortikosteroid/alkilleyici ilaç rejimi için kontrendikasyonlar
Tablo 18. IMN'de KNİ-tabanlı rejimler
Tablo 19. Pediyatrik MN çalışmaları
Tablo 20. MPGN ile ilişkili olan durumlar
Tablo 21. Glomerülonefrit ile ilişkili enfeksiyonlar
Tablo 22. KBH evrelerine göre HCV tedavisi
Tablo 23. HBV enfeksiyonu için kullanılan ilaçların böbrek fonksiyonuna (endojen KreKl) göre doz ayarlaması
Tablo 24. HIV ile enfekte hastalarda görülen böbrek hastalıkları
Tablo 25. Şistozomal glomerülopatinin klinikopatolojik sınıflandırması
Tablo 26. IgAN’li hastalarda kortikosteroid rejimleri
Tablo 27. LN tedavisinde yanıt tanımları
Tablo 28. LN Sınıf II/Sınıf IV’de başlangıç tedavisi rejimleri
Tablo 29. LN nükslerinde tanı ve sınıflandırma kriterleri
Tablo 30. GN ile birlikte olan ANCA vaskülitinde önerilen tedavi rejimleri
Tablo 31. Anti-GBM GN’nin tedavisi
Tablo 32. Tedavi grubu/tedavisiz grup içeren sistemik derlemelerin tarama kriterleri
Tablo 33. RKÇ’ların literatür tarama sonuçları
Tablo 34. Sonlanım sıra düzeni
Tablo 35. Çalışma kalitesinin sınıflandırılması
Tablo 36. Kanıt kalitesini derecelendirmek için GRADE sistemi
Tablo 37. Tüm kanıt kalitesi için son derecelendirme
Tablo 38. Fayda ve zararın dengesi
Tablo 39. KDIGO tavsiyelerini derecelendirmek için tanımlama ve isimlendirme
Tablo 40. Tavsiye gücünün belirleyicileri

Bölüm sonlarındaki ‘supplementary materials’ (ek materyal) olarak belirtilen ilave bilgilere
http://www.kdigo.org/clinical_practice_guidelines/GN.php
adresinden online olarak ulaşılabilir.

1
KDIGO Kurul Üyeleri

Garabed Eknoyan, MD
Norbert Lameire, MD, PhD
KDIGO Kurucu Eşbaşkanları

Kai-Uwe Eckardt, MD Enyu Imai, MD, PhD
KDIGO Co-Chair Lesley A Inker, MD, MS, FRCP
Bertram L Kasiske, MD Michel Jadoul, MD
KDIGO Co-Chair Simon Jenkins, MBE, FRCGP
Omar I Abboud, MD, FRCP Suhnggwon Kim, MD, PhD
Sharon Adler, MD, FASN Martin K Kuhlmann, MD
Rajiv Agarwal, MD Nathan W Levin, MD, FACP
Sharon P Andreoli, MD Philip K-T Li, MD, FRCP, FACP
Gavin J Becker, MD, FRACP Zhi-Hong Liu, MD
Fred Brown, MBA, FACHE Pablo Massari, MD
Daniel C Cattran, MD, FRCPC Peter A McCullough, MD, MPH, FACC,
Allan J Collins, MD, FACP FACP
Rosanna Coppo, MD Rafique Moosa, MD
Josef Coresh, MD, PhD Miguel C Riella, MD
Ricardo Correa-Rotter, MD Adibul Hasan Rizvi, MBBS, FRCP
Adrian Covic, MD, PhD Bernardo Rodriquez-Iturbe, MD
Jonathan C Craig, MBChB, MM (Clin Robert Schrier, MD
Epi), DCH, FRACP, PhD Justin Silver, MD, PhD
Angel de Francisco, MD Marcello Tonelli, MD, SM, FRCPC
Paul de Jong, MD, PhD Yusuke Tsukamoto, MD
Ana Figueiredo, RN, MSc, PhD Theodor Vogels, MSW
Mohammed Benghanem Gharbi, MD Angela Yee-Moon Wang, MD, PhD,
Gordon Guyatt, MD, MSc, BSc, FRCPC FRCP
David Harris, MD Christoph Wanner, MD
Lai Seong Hooi, MD David C Wheeler, MD, FRCP
Elena Zakharova, MD, PhD

NKF-KDIGO KILAVUZ GELİŞTİRME EKİBİ
Kerry Willis, PhD, Bilimsel Aktivitelerden Sorumlu Kıdemli Başkan Yardımcısı
Michael Cheung, MA, Kılavuz Geliştirme Direktörü
Sean Slifer, BA, Kılavuz Geliştirme Müdürü
2
REFERANS ANAHTARLARI

KILAVUZ ÖNERİLERİNİ DERECELENDİRMEK İÇİN KULLANILAN
İSİMLENDİRME VE TANIMLAMALAR
Her bir öneride, önerinin gücü “Düzey 1”, “Düzey 2” ve “Derecelendirilmemiş” olarak
belirtilmiştir ve destekleyici kanıtların kalitesi ise A, B, C veya D olarak gösterilmiştir.

Grade* Çıkarılması gereken anlam
Hastalar Klinisyenler Politika
Düzey 1 Sizin durumunuzdaki Hastaların çoğu, önerilen Öneri, bir politika
‘‘Tavsiye hastaların çoğunluğu yöntemi almalıdır. veya performans
ediyoruz’’ önerilen yöntemi ölçütü geliştirmek
isteyecektir, sadece için aday olarak
küçük bir oran değerlendirilebilir.
istemeyecektir. .
Düzey 2 Sizin durumunuzdaki Farklı hastalar için farklı Bir politika
‘‘Öneriyoruz’’ hastaların çoğunluğu seçenekler uygun olacaktır. belirlenmeden önce
önerilen yöntemi tercih Her hastanın kendi değerleri önerinin önemli
edecektir, ancak ve tercihleri ile uyumlu bir ölçüde tartışılmaya
birçoğu da tedavi kararına ulaşmaya ve tüm paydaşların
istemeyecektir. ihtiyacı vardır. dahil edilmesine
ihtiyaç duyması
muhtemeldir.
*“Derecelendirilmemiş” kategorisi, sağduyunun gerektirdiği durumlar ile konu yeterli kanıta
izin vermediği hallerde yönlendirme için kullanılmıştır. En sık örnekleri monitörizasyon
aralıkları, konsültasyon ve diğer klinik uzmanlara yönlendirme konularındaki önerilerdir.
Derecelendirilmemiş öneriler genellikle basit açıklayıcı ifadeler şeklinde yazılmıştır, fakat
Düzey 1 ve Düzey 2 önerilerden daha güçlü olarak yorumlanmamalıdır.

3
Derece Kanıt kalitesi Anlamı
A Yüksek Gerçek etkisinin tahmini etkisine yakın olacağından eminiz.
B Orta Gerçek etki muhtemelen tahmini etkiye yakındır, ancak hatırı
sayılır derecede farklı olma ihtimali de vardır.
C Düşük Gerçek etki tahmini etkiden önemli derecede farklı olabilir.
D Çok düşük Etkinin kestirilmesi güçtür ve sıklıkla gerçekten uzak olacaktır.

METRİK BİRİMLERİN SI BİRİMLERE DÖNÜŞÜMÜ İÇİN DÖNÜŞÜM
FAKTÖRLERİ

Parametre Metrik birimler Dönüşüm faktörü SI birimleri
Albumin (serum) g/dl 10 g/l
Kreatinin (serum) mg/dl 88.4 mmol/l
Kreatinin klirensi ml/dak 0.01667 ml/s
Siklosporin (serum) ng/ml 0.832 nmol/l
iPKO mg/g 0.1 mg/mmol
Not: Metrik birim x dönüşüm faktörü= SI birim
4
KISALTMALAR:

ABH Akut böbrek hasarı KNİ Kalsinörin inhibitörü
ACE-I Angiotensin converting enzim KreKl Kreatinin klirensi
inhibitörü
ACTH Adrenokortikotropik hormon LN Lupus nefriti
AD Anlamlı değil MDH Minimal değişiklik hastalığı
AFS Antifosfolipid sendromu MDRD Modification of Diet in Renal
Disease
ALMS Aspreva Lupus Management Study MEPEX Methylprednisolone or Plasma
Exchange
ANCA Antinötrofil sitoplazmik antikor MMF Mikofenolat mofetil
APOL1 Apolipoprotein L1 MN Membranöz nefropati
ARB Angiotensin-reseptör blokeri MPGN Membranoproliferatif
glomerülonefrit
ATN Akut tubuler nekroz MPO Miyeloperoksidaz
CI Confidence interval OR Odds ratio
FSGS Fokal segmental glomerüloskleroz PKO Protein kreatinin oranı
GBM Glomerüler bazal membran p.o. Peroral
GFH Glomerüler filtrasyon hızı PR3 Proteinaz -3
GN Glomerülonefrit RAS Renin-angiyotensin sistem
GRADE Grading of Recommendations RAVE Rituximab for the Treatment of
Assessment Development and Wegener’s Granulomatosis and
Evaluation Microscopic Polyangiitis
HBV Hepatit B virüs RKÇ RKÇ
HCV Hepatit C virüs RR Risk ratio
HIVAN HIV ilişkili nefropati RRT Renal replasman tedavisi
HR Hazards ratio SB Steroid bağımlı
HSP Henoch-Schönlein purpurası SDBY Son dönem böbrek yetmezliği
HSV Herpes simplex virüs SDNS Steroid dirençli nefrotik sendrom
IgAN IgA nefropatisi SKre Serum kreatinin
INR International normalized ratio SLE Sistemik lupus eritematozus
İpko İdrar protein kreatinin oranı SN Sık nükseden
ISKDC International Study of Kidney Disease SHNS Steroide hassas nefrotik sendrom
in Children
İMN İdiyopatik membranöz nefropati SNNS Sık nükseden nefrotik sendrom
IU International units tGFH Tahmini glomerüler filtrasyon hızı
i.v. İntravenöz TMA Trombotik mikroanjiopati
KBH Kronik böbrek hastalığı TTP Trombotik trombositopenik purpura
KDIGO Kidney Disease: Improving Global
Outcomes
KDT Kanıt Derleme Takımı
5
UYARI
BÖLÜM I: KLİNİK UYGULAMA KILAVUZUNUN KULLANIMI
Bu klinik uygulama kılavuzu, son olarak Ocak 2011’de yapılan literatür taraması
temeline dayanmakta olup Kasım 2011’e kadar ek kanıtlarla desteklenmiştir. Bilgi vermek ve
karar vermeye yardımcı olmak için tasarlanmıştır. Bir standart bakım yönteminin tanımlanması
amaçlanmamıştır ve tek yöntem olarak yorumlanmamalı, ayrıca müstesna bir tedavi yöntemini
reçete ettiği düşünülmemelidir. Klinisyenler hastanın ihtiyaçlarını, mevcut kaynakları, kuruma
ya da çalışılan pozisyona bağlı sınırlamaları göz önüne aldığında, klinik uygulamada
değişiklikler kaçınılmazdır. Bu önerileri kullanan her sağlık çalışanı, her hangi bir klinik
durumda bu önerileri uygulamanın doğruluğunu sorgulamakla yükümlüdür. Bu dokümanda
bulunan araştırma önerileri genel olup özel bir protokolü işaret etmemektedir.

BÖLÜM II: AÇIKLAMA
Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO), dış ilişkilerden ya da grup
üyelerinin kişisel, profesyonel ya da iş ilişkilerinden kaynaklanabilecek çıkar çatışmalarının
önüne geçmek için her türlü çabayı sarf etmiştir. Çalışma grubunun tüm üyelerinden çıkar
çatışması olarak algılanabilecek tüm ilişkileri gösteren bir açıklama ve tasdik formunu doldurup
imzalayıp göndermeleri istenmiştir. Bu form yıllık olarak güncellenmekte olup bilgiler bu
formlara göre düzenlenmektedir. Bildirilen tüm bilgiler son nihai yayında basılacaktır, ayrıca
“National Kidney Foundation (NKF), Managing Agent for KDIGO” da dosyalanmıştır.

KDIGO girişimlerimizi mümkün kılan aşağıdaki sponsor konsorsiyumuna minnetlerini sunar:
Abbott, Amgen, Belo Foundation, Coca-Cola Company, Dole Food Company, Genzyme,
Hoffmann-LaRoche, JC Penney, NATCO—The Organization for Transplant Professionals,
NKF-Board of Directors, Novartis, Robert and Jane Cizik Foundation, Roche, Shire,
Transwestern Commercial Services, and Wyeth. KDIGO bir sponsorlar konsorsiyumu
tarafından desteklenmiştir ve özel kılavuzların geliştirilmesinde finansman desteği kabul
edilmemiştir.
6