Karaciğerin ve Safra Yollarının Radyolojik Anatomisi

13 Pages·2016·0.68 MB·Turkish

336
TÜRK
RADYOLOJİ
TÜRK
RADYOLOJİ SEMİNERLERİ
DERNEĞİ
Trd Sem 2015; 3: 336-48
Karaciğerin ve Safra Yollarının
Radyolojik Anatomisi
Muzaffer Başak, Deniz Akan
ÖĞRENME HEDEFLERİ
 Karaciğer ve Safra Yollarının Anatomisini Safra Yollarında Sık Karşılaşılan
Radyolojik Olarak Değerlendirmek Varyasyonları Tanımlamak
 Karaciğerin Arteryel, Portal ve Venöz Karaciğerin Vasküler Sistemi ve Safra
Vasküler Sisteminde Sık Karşılaşılan Yollarında İzlenen Varyasyonların Klinik
Varyasyonları Tanımlamak Önemini Vurgulamak
Karaciğerin radyolojik anatomisini farklı veya parsiyel hepatektomi gibi kompleks va-
görüntüleme modaliteleri kullanarak detaylan- kalarda değil, günlük pratikte sıkça uygulanan
dırmak, hem karaciğer lezyonlarını tariflemede laparoskopik kolesistektomi gibi vakalarda da
hem de preoperatif dönemde tanı ve tedaviye morbiditenin azaltılmasında oldukça önemli
kılavuzluk etmede oldukça önemlidir. Kara- role sahiptir. Multidetektör bilgisayarlı tomog-
ciğer lezyonlarının yerini, lezyonların yakın rafi ve biliyer atılıma sahip hepatosit-spesifik
komşulukta bulunduğu hayati anatomik yapıla- ajanların kullanılmaya başlandığı manyetik
rı ve preoperatif dönemde karşılaşılması olası rezonans görüntüleme gibi modern noninva-
TİCİ KTA biliyer ve vasküler varyasyonları tanımlarken; zif görüntüleme modaliteleri; günümüzde ka-
EĞİNO klinik ve cerrahi branşlarla aynı dili kullanma- raciğerin vasküler ve biliyer varyasyonlarını
ya özen göstermek ve ortak terminolojiye sahip değerlendirmede konvansiyonel anjiografi ve
çıkmak raporlama sürecindeki her radyoloğun endoskopik kolanjiografi gibi invazif metotla-
önceliklerinden olmalıdır. Transplantasyon rın yerini almıştır.
cerrahisi, tümör cerrahisi ve girişimsel radyo- İnsan vücudunun en büyük organı olan ka-
lojide kullanılan tekniklerde yakın geçmişte raciğer, batın sağ üst kadranda diafragmanın
izlenen hızlı gelişim, preoperatif radyolojik de- hemen altında yerleşim göstermektedir. Ka-
ğerlendirmenin çok daha titizlikle yapılmasını raciğer dual kan akımı alan tek parankimatöz
gerekli kılmaktadır. Farklı modalitelerden fay- organdır. Portal ven karaciğer kan akımının
dalanılarak yapılan detaylı preoperatif radyolo- yaklaşık %75’ini, hepatik arter ise yaklaşık
jik değerlendirme ile operasyon esnasında veya %25’ini sağlamaktadır [1]. Karaciğerin venöz
sonrasında gelişebilecek komplikasyonları en drenajı hepatik venler tarafından gerçekleştiril-
aza indirerek, kişiye özel tedavi seçeneklerini mektedir.
mümkün kılmak hedeflenmektedir. Preopera- Karaciğerin morfolojik ve fonksiyonel ana-
tif değerlendirme yalnızca tümör rezeksiyonu tomisi birbirinden farklılık göstermektedir.
Şişli Hamidiye Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Radyoloji Kliniği, İstanbul, Türkiye
 Muzaffer Başak • [email protected]
© 2015 Türk Radyoloji Derneği. doi:10.5152/trs.2015.314
Tüm hakları saklıdır. turkradyolojiseminerleri.org
Karaciğerin ve Safra Yollarının Radyolojik Anatomisi 337
Kfaalsriafcoirğmer limgaomrfeonlto jtiakr afoılnadraakn sealğe vael ısnodlı ğloınbdlaa-, l8e rsdeegnm oelnutşet uağyurı lömnıeş tısrü. rGülümnüüşmtüürz dvee Ckoaruaicniağuedr EĞİTİCİ NOKTA
ra ayrılmaktadır. Riedel lobu ve karaciğer sol sınıflamasının önemini korumasının nedeni,
lobunun sol diafragma altına dek uzanması sık tariflenen segmentlerin ayrı ayrı rezeke edi-
karşılaşılan varyasyonlardandır. Riedel lobu lebiliyor olmasındandır. Couinaud tarafından
karaciğer sağ lobundan başlayarak inferiora tanımlanan karaciğerin segmental anatomisine
doğru uzanım gösterir [2]. göre, karaciğer orta hepatik ven tarafından sağ
ve sol loba ayrılmaktadır. Kaudat lob ise kara-
Karaciğerin segmental anatomisi
ciğerin posteroinferiorunda, sağ ve sol lob ara-
1898 senesinde Cantlie tarafından ilk defa sında ayrı bir lob olarak izlenmekte ve segment
fonksiyonel karaciğer anatomisi kavramı orta- 1 olarak adlandırılmaktadır. Tıpkı Goldsmith
ya atılmış olup; Cantlie’ın çalışmalarını Law- ve Woodburne tarafından tanımlandığı gibi,
rence [3], Healey ve Schroy [4], Couinaud [5], sağ lob sağ hepatik ven tarafından posterior ve
Goldsmith ve Woodburne [6] izlemiştir. 1957 anterior segmentlere, sol lob sol hepatik ven
senesinde Goldsmith ve Woodburne [6] ta- tarafından medial ve lateral segmentlere ayrıl-
rafından hepatik venlerin dağılımı göz önüne maktadır. Sağ ve sol ana portal venlere paralel
alınarak karaciğer üç ayrı loba ayrılmıştır: orta çizilen hayali bir transvers hatla ise, kaudat lob
hepatik ven tarafından oluşturulan sağ ve sol ve sol lob medial segment dışındaki segment-
loblar ile kaudat lob. Ayrıca sağ lob; sağ hepatik ler subsegmentlere bölünmektedir. Couinaud
ven tarafından posterior ve anterior segmentle- sınıflamasına göre karaciğere ventral yüzden
re, sol lob ise sol hepatik ven tarafından medial bakıldığında; kaudat lob haricindeki segment-
ve lateral segmentlere ayrılmıştır. Yine 1957 ler saat yönünde segment 2’ den segment 8’ e
senesinde ilk defa Fransız cerrah Couinaud [5] kadar isimlendirilmektedir (Resim 1, 2) (Tablo
TİCİ KTA tarafından karaciğerin kendi vasküler ve biliyer 1). Karaciğer sol lob medial segment (segment
EĞİNO drenajına sahip bağımsız fonksiyonel segment- 4), aslında fonksiyonel açıdan sol loba ait ol-
Resim 1. Karaciğerin subsegmental anatomisi [5].
338 Başak ve Akan
Resim 2. Aksiyal kesit bilgisayarlı tomografi görüntülerinde karaciğer segmentlerinin görünümü.
makla birlikte, ventral yüzden bakıldığında ka-
raciğerin sağında yer almaktadır.
Couinaud sınıflaması esas alınarak, 1982
senesinde Bismuth [7] tarafından karaciğerin
Tablo 1: Karaciğerin subsegmental anatomisi
fonksiyonel anatomisi yeniden gözden geçiril-
Couinaud miş olsa da, 1998 senesinde FCAT (Federative
(1957) Fonksiyonel anatomi Committee on Anatomical Terminology); or-
I Kaudat lob tak terminolojiyi sağlamak açısından Coinaud
sınıflamasının kullanılmasını önermiştir [8].
II Sol lateral segment superior
Couinaud sınıflaması günümüzde halen cer-
III Sol lateral segment inferior
rahlar arasında güncelliğini korumaktadır. Bis-
IV Sol medial segment muth sınıflamasında, karaciğer hepatik venler
V Sağ anterior segment inferior tarafından 4 ayrı sektöre bölünmekte olup; daha
sonra bu sektörler, sağ ve sol ana portal venler
VI Sağ posterior segment inferior
doğrultusunda geçen yatay bir düzlem ile seg-
VII Sağ posterior segment superior
mentlere ayrılmaktadır. Couinaud sınıflamasın-
VIII Sağ anterior segment superior dan farklı olarak Bismuth sınıflamasında; seg-
ment 4, segment 4a (superior) ve segment 4b
Karaciğerin ve Safra Yollarının Radyolojik Anatomisi 339
(inferior) olarak ikiye ayrılmaktadır. Gerçekte Karaciğerin vasküler anatomisinin preopera-
ise; bu ayrımın yapılabilmesine olanak sağla- tif radyolojik değerlendirmesinin vazgeçilmez
yan ayrı portal venöz dallanmaya sahip olgular olduğu diğer bir konu, karaciğer transplantasyo-
mevcut olduğu gibi, bazı bireylerde radyolojik nudur. Özellikle verici karaciğerinde seçilecek
olarak bu ayrımın yapılabilmesi mümkün de- olan hemihepatektomi planında, orta hepatik
ğildir [9]. Karaciğerin lob ve segment anomali- venin yaklaşık 1 cm sağından geçen ve safra ke-
leri oldukça nadir görülmektedir [10]. sesi yatağı ile inferior vena kava doğrultusunda
Couinaud sınıflaması veya revize edilmiş ha- uzanan, nispeten avasküler karakterdeki hattın
liyle Bismuth sınıflaması ele alındığında; sağ (Cantlie hattı) tercih edilmesi büyük önem taşır.
hepatektomi denildiğinde segment 5, 6, 7 ve Girişimsel radyolojide elde edilen gelişme-
8’in rezeksiyonu, sol hepatektomi denildiğinde ler neticesinde, karaciğerin vasküler - özellikle
ise segment 2, 3, 4a ve 4b’nin rezeksiyonu akla arteryel anatomisinin detaylı bir şekilde değer-
gelmelidir. Sol lateral segment rezeksiyonu ise, lendirilmesinin öneminin arttığı alanlardan biri
segment 2 ve 3’ ü içerir. Trisegmentektomi kav- de, hepatik intraarteryel kemoterapi ve transar-
ramı ise, radikal bir rezeksiyon türü olup; sağ teryel kemoembolizasyon-radyoembolizasyon
hepatektomi ve segment 4’ün rezeksiyonunu uygulamalarıdır. Bu tip uygulamalar öncesin-
kapsar. Trisegmentektomide yalnızca segment de; kateteri, uygulanacak ajanın ekstrahepatik
2, 3 ve kaudat lob (segment 1) yerinde bırakılır. dokuya reflüsünü engelleyecek ve aynı zaman-
Yalnızca kaudat lobun rezeksiyonu veya diğer da karaciğer parankimine homojen dağılacak
segmentlerle kombine rezeksiyonu da müm- şekilde yerleştirebilmek çok önemlidir. Bu da
kündür. Wedge rezeksiyonda ise, yalnızca yü- ancak preoperatif değerlendirme ve uygun has-
zeyel bir karaciğer tümörü ile çevre karaciğer ta seçimi sayesinde mümkündür.
parankiminin rezeksiyonu söz konusudur [11]. Yine günümüzde girişimsel radyoloji klinik-
leri tarafından ultrasonografi veya bilgisayarlı
Karaciğerin Vasküler Anatomisi
tomografi eşliğinde uygulanan, radyofrekans
Karaciğerin beslenmesi portal ven ve hepa- ablasyon tedavisi veya mikrodalga ablasyon te-
tik arter tarafından sağlanırken, venöz drenajı davileri öncesinde de karaciğer anatomisi titiz-
hepatik venler tarafından gerçekleştirilir. Kara- likle değerlendirilmelidir. Majör safra yolu veya
ciğer parankiminin portal ven ve hepatik arter damar invazyonu varlığında, karaciğer hilusuna
tarafından sağlanan dual kanlanma özelliği, ka- veya çevre organlara yakın komşulukta bulu-
raciğer enfarktlarının oldukça nadir görülmesi- nan tümörlerde ve mevcut karaciğer hacminin
ne neden olur [12]. %40’ından fazla yer kaplayan tümörlerde ablas-
Günümüzde karaciğer vaskülarizasyonunun yon tedavisi uygulamaktan kaçınılmalıdır [15].
preoperatif radyolojik değerlendirmesine en sık Perkütanöz yolla ulaşımın riskli olacağı tümör-
ihtiyaç duyulan alan, metastazlar nedeniyle yapı- lerde ise, ablasyon tedavilerinin açık cerrahi ile
lan hepatik tümör rezeksiyonudur (metastazekto- uygulanması tercih edilmelidir [16].
mi). Karaciğer metastazlarının büyük kısmı, ko-
Hepatik Arteryel Anatomi ve
lorektal karsinom kökenlidir [13]. Multidedektör
Varyasyonlar
bilgisayarlı tomografi ve manyetik görüntüleme
teknolojisinde kaydedilen gelişmeler sayesinde, Abdominal aortadan köken alan çölyak trun-
hepatik tümör rezeksiyonu öncesinde yapılan kus; ortak hepatik arter, sol gastrik arter ve sple-
radyolojik değerlendirmenin, nonterapötik lapa- nik arter dallarını verir. Ortak hepatik arter daha
roskopi oranını önemli ölçüde azalttığı gösteril- sonra, proper hepatik arter ve gastroduodenal ar-
miştir [14]. Ayrıca tümör rezeksiyonu sonrası ge- tere ayrılır. Proper hepatik arter, porta hepatisten
ride bırakılacak sağlam karaciğer dokusu hacmi itibaren sağ ve sol ana dallara, daha distale doğ-
ve rezeksiyon sonrasında yeterli vaskülarizasyon ru da segmental dallara ayrılır. Ancak tariflenen
ve biliyer drenajın sağlanabileceğinden de preo- bu klasik hepatik arteryel anatomi, toplumun
peratif dönemde emin olunmalıdır. yalnızca yarısında bulunmaktadır [17].
340 Başak ve Akan
Tablo 2: Michels Sınıflaması - 1966
Tip % Tanım
I 55 Klasik anatomi
II 10 Sol gastrik arter kökenli replase sol hepatik arter
III 11 Superior mezenterik arter kökenli replase sağ hepatik arter
IV 1 Tip 2 + Tip 3 birlikte
V 8 Sol gastrik arter kökenli aksesuar sol hepatik arter
VI 7 Superior mezenterik arter kökenli aksesuar sağ hepatik arter
VII 1 Tip 5 + Tip 6 birlikte
VIII 2 Replase sol hepatik arter + aksesuar sağ hepatik arter birlikteliği veya
aksesuar sol hepatik arter + replase sağ hepatik arter birlikteliği
IX 4,5 Superior mezenterik arter kökenli ortak hepatik arter
X 0,5 Sol gastrik arter kökenli ortak hepatik arter
XI Sınıflandırılmamış diğer varyasyonlar
Eğer karaciğerin herhangi bir segmenti, he- tik arter gibi varyasyonlar ise, ister alıcıda ister
patik arterden aldığı segmental dallara ek ola- vericide bulunsun operasyon esnasında ek cer-
rak başka bir arterden daha kanlanma gösteri- rahi basamaklar gerektirir (Resim 4) [21].
yorsa, aksesuar hepatik arter söz konusudur. Hepatik tümör rezeksiyonlarında ise, arteryel
Eğer karaciğerin herhangi bir segmenti veya varyantların değerlendirilmesi transplantasyon
segmentleri hepatik arter dallarından kanlanma cerrahisinde olduğu kadar kompleks değildir.
göstermiyor ve kanını yalnızca aberran bir ar- Önemli olan tümörü negatif cerrahi sınırı sağ-
ter vasıtasıyla alıyorsa, replase hepatik arterden layacak şekilde rezeke edebilmek ve bu esnada
söz edilir. Aksesuar ve replase hepatik arterler, olası arteryel yaralanmalardan kaçınmaktır.
hepatik arteryel anatominin oldukça sık karşı-
Hepatik Venöz Anatomi ve
laşılan varyasyonlarından olup, Michels [18]
Varyasyonlar
tarafından sınıflandırılmıştır (Tablo 2). Michels
sınıflamasında tanımlanmamış oldukça nadir Karaciğerin venöz drenajını sağlayan 3
görülen varyasyonlar da mevcuttur [19]. major hepatik ven vardır: sağ hepatik ven, orta
Özellikle karaciğer transplantasyonu ön- hepatik ven ve sol hepatik ven. Sağ hepatik ve-
cesinde hepatik arteryel anatominin ve olası nin sağ lobu, orta hepatik venin sol lob medial
TİCİ KTA varyasyonların değerlendirilmesi hayati önem segmenti, sol hepatik venin ise sol lob lateral
EĞİNO taşır. Mevcut bir varyasyonun alıcıda mı yoksa segmenti direne etmesi beklenir. Olguların bü-
vericide mi bulunduğu operasyonda uygulana- yük bir kısmında sol ve orta hepatik ven birle-
cak basamaklar açısından oldukça önemlidir şerek ortak bir trunkus oluşturur, sonrasında bu
[20]. Örneğin sol gastrik arterden köken alan ortak trunkus vasıtasıyla inferior vena kavaya
aksesuar veya replase sol hepatik arter (Resim açılırlar. Kaudat lobun (segment 1) ise inferi-
3), vericide hiçbir anlam ifade etmemektedir, or vena kavaya kendi venöz drenajı mevcuttur
neticede vericinin sol lobu yerinde bırakılacak- [22]. Hepatik venöz sistemin hepatik arteryel,
tır. Ancak aynı varyasyon alıcıda bulunduğu portal ve biliyer sistemden en önemli farkı; he-
takdirde, nativ karaciğer dokusu çıkartılırken patik venöz sistemde segmentler arası yaygın
olağandışı bu arteryel yapının ligasyonu için intrahepatik anastomozların varlığıdır. Oysa
ekstra basamaklar gerekecektir. Superior me- hepatik arteryel, portal ve biliyer sistemde
zenterik arterden köken alan replase sağ hepa- segmentler arası bağlantı mevcut değildir. Bu
Karaciğerin ve Safra Yollarının Radyolojik Anatomisi 341
a b
Resim 3. a, b. (a) Radyoembolizasyon tedavisi öncesinde yapılan BT-anjiografide sol gastrik arter
kökenli aksesuar sol hepatik arter görülüyor. (b) Aksesuar sol hepatik arterin işlem esnasında dijital
substraksiyon anjiografi görüntüsü (Dr. Aylin Hasanefendioğlu Bayrak’ ın izniyle).
nedenle cerrahi operasyonlarda, major hepatik esas olan, negatif cerrahi sınırları sağlayacak
venler haricindeki venlerin yanlışlıkla kesilme- ölçüde tümör rezeksiyonunu gerçekleştirmek
si veya bağlanması, genellikle olumsuz sonuç- ve bunu yaparken de venöz konjesyona yol
lar doğurmamaktadır [9]. açabilecek vasküler yapıların yaralanmasından
Hepatik venöz anatomi özellikle transplantas- kaçınmaktır. Örneğin, karaciğer sağ lobda yer-
yon öncesi dönemde verici karaciğerinde değer- leşim gösteren bir tümör rezeke edilecekse, ak-
lendiriliyorsa, dikkat edilmesi gereken en önem- sesuar inferior hepatik venlere özellikle dikkat
li nokta, hemihepatektomi hattını (Cantlie hattı) edilmelidir. Bu sayede postoperatif dönemde
belirlediği için orta hepatik venin seyridir. Ayrı- segment 5 veya 6’ da oluşabilecek konjesyonel
ca orta hepatik ven normalde sol lob medial seg- iskeminin önüne geçilebilecektir [24].
menti direne ederken, bazı olgularda segment 5
Portal Venöz Anatomi ve
ve 8’den de orta hepatik vene dökülen tributary
Varyasyonlar
venler izlenebilmektedir. Hemihepatektomi es-
nasında bu dallara dikkat edilmediği takdirde, Portal ven; hepatoduodenal ligament içe-
oluşan venöz konjesyona bağlı olarak segmental risinde, koledok ve hepatik arterin arkasında
nekroz veya atrofi gelişebilir [23]. Verici kara- yerleşim gösterir. Porta hepatiste sağ ve sol
ciğerinde dikkat edilmesi gereken ve olguların ana dallara ayrılır. Sağ ana portal ven ise daha
yaklaşık yarısında görülen diğer bir varyasyon sonra anterior ve posterior dallarına ayrılır.
ise, karaciğer sağ lobdan aldığı kanı direkt ola- Anterior dal segment 5 ve 8’i, posterior dal ise
rak inferior vena kavaya direne eden aksesuar segment 6 ve 7’yi besler. Sol ana portal ven,
inferior sağ hepatik vendir. Bazen bu aksesuar ligamentum teresin medialinde yatay seyir
venler birden çok sayıda olabilir ve transplan- gösterir. Ana gövde segment 2 ve 3’ü besler-
tasyon cerrahisi öncesinde raporlamada yalnızca ken, inferior ve/veya superior dallar segment
sayılarını değil, aynı zamanda çaplarını ve infe- 4’ü besler. Kaudat lob ise hem sağ hem de sol
rior vena kavaya döküldükleri nokta ile hepatik ana portal venden gelen dallarla beslenebilir.
venlerin inferior vena kavaya açıldıkları nokta Tariflenen bu anatomik yapı tip 1 olarak sınıf-
arasındaki uzaklığı da belirtmek gerekir [21]. landırılmış olup, geri kalan tüm farklılıklar var-
Tıpkı hepatik arteryel anatominin değerlen- yasyon olarak kabul edilir. Multidedektör BT
dirmesinde olduğu gibi, tümör rezeksiyonları ve rekonstrüksiyon görüntüler ile yapılan ça-
öncesinde venöz anatomiyi değerlendirirken de lışmalarda, toplumun %65-80 kadarında tip 1
342 Başak ve Akan
a b
Resim 4. a, b. (a) Radyoembolizasyon tedavisi öncesinde yapılan BT-anjiografide süperior mezenterik
arter kökenli replase sağ hepatik arter görülüyor. (b) Replase sağ hepatik arterin işlem esnasında
dijital substraksiyon anjiografi görüntüsü (Dr. Aylin Hasanefendioğlu Bayrak’ın izniyle).
anatominin bulunduğu gösterilmiştir [25, 26]. bir bölümünü embolizasyon ile tıkamak, tıkan-
Sol portal ven, sağ anterior portal ven ve sağ mamış olan dalların beslediği karaciğer paran-
posterior portal venin aynı trunkustan köken al- kiminde hem artmış akım hem de hormonal
ması (portal ven trifurkasyonu) tip 2 varyasyon stimulasyon nedeniyle büyüme oluşturacaktır.
olarak kabul edilmekte olup, cerrahi işlemler Portal ven embolizasyonu; karaciğer fonksi-
için kontrendikasyon oluşturmamaktadır (Re- yon testleri normal olan karaciğer metastazlı
sim 5). Sağ posterior portal venin, ana portal olgularda ve kronik karaciğer hastalığına sahip
venden ayrı bir dal olarak köken alması tip 3 primer hepatik tümörlü olgularda uygulanabi-
varyasyon olarak kabul edilir. Tip 2 ve Tip 3 lir. İşlem genellikle rezeksiyondan 4-6 hafta
varyasyonlar, en sık karşılaşılan portal venöz öncesinde gerçekleştirilir ve portal venöz sis-
sistem varyasyonlarıdır [25, 26]. Daha nadir temdeki olası varyasyonlar yaklaşımı oldukça
karşılaşılan portal venöz sistem varyasyonla- değiştirmektedir [28].
rı da tanımlanmıştır; ancak bu varyasyonların Ana portal vende görülen varyasyonlar ha-
oranı %2’yi geçmemektedir [25, 26]. ricinde, sağ ana portal venin dallanma pater-
Portal venöz sisteme ait olası varyasyonların ninde de önemli varyasyonlar bulunmakta ve
preoperatif radyolojik değerlendirmede tanım- bunlar Takayashu sınıflaması adı altında sınıf-
lanması önemlidir. Örneğin sağ hepatektomi landırılmaktadır [29]. Sağ ana portal ven dal-
uygulanacak ve tip 3 portal venöz varyasyona lanmasına ait varyasyonlar rutin cerrahi ope-
ait bir olguda; yalnızca sağ anterior portal ven rasyonlar açısından fazla önem arz etmemekle
bağlanır, sağ posterior portal ven ise patent bı- birlikte; özellikle sirotik hastalar gibi sınırlı
rakılırsa, rezeksiyon sonrasında aktif kanama rezeksiyon planlanan olgularda büyük önem
oluşacaktır [27]. Yine karaciğer transplantas- taşımaktadır.
yonu uygulanacak olgularda, tip 2 ve tip 3 var-
Biliyer Anatomi ve Varyasyonlar
yasyonların preoperatif dönemde saptanması,
uygulanacak cerrahi prosedür açısından olduk- Klasik biliyer anatomi toplumun yalnızca
ça önem taşımaktadır. %58’inde mevcut olup, varyasyonlar oldukça
Portal ven embolizasyonu; major hepatekto- sıktır (30). Klasik biliyer anatomide; karaciğerin
miler öncesinde uygulanan ve geride bırakıla- sağ lob posterior segmentinin biliyer drenajını
cak olan karaciğer dokusunun hacmini artırma- gerçekleştiren sağ posterior safra kanalı ile ka-
ya yönelik bir işlemdir. Portal venöz sistemin raciğerin sağ lob anterior segmentinin drenajını
Karaciğerin ve Safra Yollarının Radyolojik Anatomisi 343
sağlayan sağ anterior safra kanalı birleşerek, sağ anteriorunda, hepatik arterin ise lateralinde yer
ana safra kanalını meydana getirir. Karaciğer sol alır ve ana pankreatik kanal ile birleşerek duo-
lob segmentlerinden gelen dallar ise birleşerek, denum 2. kıtaya açılır. Olguların bir bölümünde
sol ana safra kanalını oluşturur. Sağ ve sol ana ise koledok ve ana pankreatik kanal duodenuma
soalufrşau rk. aKnaaulldaarıtn lıonb ubnir lseaşfirma idyrleen aajnıa i ssea fgrean eklalinkalleı aayrarşı tıarymrıa caıçlaılrı rtlaarr.a fBınidliayne,r gseisnteelmlik vlea rsyaağs ypoonslater-ı EĞİTİCİ NOKTA
sol ana safra kanalına, bazen de sağ ana safra rior safra kanalı esas alınarak sınıflandırılmıştır
kanalına olur. Sistik kanal genellikle ana safra [32]. Choi ve ark. [33], intraoperatif kolanjiog-
kanalının lateral kenarına açılım gösterir [31]. rafi ile intrahepatik biliyer sistem varyasyonları-
nı 6 grupta değerlendirmişlerdir (Tablo 3). Diğer
Sistik kanal bileşkesinden itibaren, ana safra
serilerdekine benzer olarak, biliyer trifurkasyon
kanalı koledok olarak adlandırılır. Koledok he-
ve sol ana safra kanalına açılan sağ posterior saf-
patoduodenal ligament içerisinde, portal venin
ra kanalı en sık karşılaşılan varyasyonlar olarak
göze çarpmaktadır.
Biliyer trifurkasyonun preoperatif süreçte
fark edilmesi, özellikle transplantasyon cerra-
hisinde ek anastomozlar gerektirmesi dolayı-
sıyla çok önemlidir [34]. Sol ana safra kanalına
direne olan sağ posterior safra kanalı varlığında
ise, hem sol hem de sağ karaciğer donasyonu
kontrendikedir [32].
Biliyer sistem varyasyonları, karaciğer cer-
rahisi sonrası oluşan safra sızıntısı veya safra
yolu striktürleri gibi komplikasyonların büyük
kısmından sorumludur. BT-kolanjiografi veya
MR-kolanjiografi ile preoperatif radyolojik
değerlendirme yapılan olgularda, varyasyon-
lar nedeniyle oluşan komplikasyonların büyük
ölçüde engellenebileceği gösterilmiştir [35].
Resim 5. Tip 2 varyasyon olarak tanımlanan
portal ven trifurkasyonunun T2-TRUFI MR İntravenöz kolanjiografik kontrast madde ve-
görüntüsü. rilmesini takiben yapılan BT-kolanjiografinin,
Tablo 3: İntrahepatik Safra Yolları Varyasyonları [33]
Tip % Tanım
1 63 Klasik anatomi
2 10 Biliyer trifurkasyon
3A 11 Sol ana safra kanalına direne olan sağ posterior safra kanalı
3B 6 Ana safra kanalına direne olan sağ posterior safra kanalı
3C 2 Sistik kanala direne olan sağ posterior safra kanalı
4 0,3 Sistik kanala direne olan sağ ana safra kanalı
5A 3 Ana safra kanalına direne olan aksesuar kanal
5B 3 Sağ ana safra kanalına direne olan aksesuar kanal
6 1 Sağ ana safra kanalı veya ana safra kanalına ayrı ayrı direne olan sol safra kanalları
7 1 Sınıflandırılmamış veya farklı varyasyonların birlikteliği
344 Başak ve Akan
intrahepatik safra yolları anatomisini görüntü-
lemede MR-kolanjiografiden daha üstün olduğu
belirtilmektedir [36]. MR ile yapılan safra yolu
görüntülemelerinde hastalar radyasyon maru-
ziyetinden kaçınacağı için, günlük pratikte ilk
tercih olarak MR-kolanjiografi kullanılmaktadır.
Ancak T2 ağırlıklı MR-kolanjiografi ile yapılan
preoperatif radyolojik değerlendirmede, düşük
spasyal rezolüsyon nedeniyle intrahepatik saf-
ra yollarına ait varyasyonların detaylı şekilde
görüntülenmesi her zaman mümkün olmaya-
bilir. Bu gibi durumlarda, gadobenate dimeg-
lubine (Gd-BOPTA), gadoxetic acid disodium
(Gd-EOB-DTPA) veya mangafodipir trisodium
(Mn-DPDP) gibi atılımı biliyer sistem vasıta-
sıyla gerçekleşen hepatosit-spesifik ajanların
Resim 6. Uzun segment boyunca birlikte sey-
kullanımıyla elde edilen T1 ağırlıklı görüntüle-
ir gösteren sistik kanal ve ana safra kanalının
meler intrahepatik biliyer sistem varyasyonlarını
MRCP görüntüsü. Sistik kanal içerisinde
değerlendirmede daha üstündür [37]. Hepatosit kalküller mevcut.
TİCİ KTA spesifik ajanlardan ayrıca safra yolu sızıntıları-
EĞİNO nın değerlendirilmesinde de faydalanılır [37]. [40]. Olguların %10 kadarında sistik kanal, ana
safra kanalı ile uzun bir segment boyunca bir-
Biliyer komplikasyonlar, hepatik tümör re-
liktelik gösterir (Resim 6). Bu gibi durumlarda;
zeksiyonu yapılan olgularda da morbiditeye
ana safra kanalı, sistik kanal zannedilerek bağla-
önemli katkıda bulunurlar. Cerrahi tekniklerde
nabilir veya sistik kanal, ana safra kanalına çok
izlenen gelişmelere rağmen, başta biliyer sı-
yakın bir noktada bağlanırsa, ana safra kanalın-
zıntı olmak üzere tümör rezeksiyonu yapılan
da striktür oluşabilir [24]. Operasyon esnasında
olgularda görülen biliyer sistem komplikas-
geride uzun bir sistik kanal artığı bırakılırsa, bu
yonlarında anlamlı azalma izlenmemektedir.
bölgede yeniden kalkül formasyonu gelişebilir.
Bu nedenle özellikle genişletilmiş rezeksiyon
Olası tüm bu senaryolardan dolayı, biliyer siste-
uygulanacak olgularda olası biliyer sistem var-
min BT-kolanjiografi veya MR-kolanjiografi ile
yasyonlarının preoperatif radyolojik değerlen-
preoperatif değerlendirilmesi büyük taşır.
dirmesi büyük önem taşır [38].
Laparoskopik kolesistektomi, günümüzde ko-
Kaynaklar
lelitiazisli olgularda tercih edilen başlıca teda-
vi yöntemi olmakla birlikte; biliyer sisteme ait
[1]. Gryspeerdt S, Van Hoe L, Marchal G, Baert AL.
komplikasyonlar, açık cerrahi ile kıyaslandığın-
Evaluation of hepatic perfusion disorders with doub-
da daha yüksek oranda görülmektedir [39]. Bu le-phase spiral CT. Radiographics 1997; 17: 337-48.
duruma katkı sağlayan faktörlerden bir tanesi [CrossRef]
de, olası biliyer sistem varyasyonlarının preope- [2]. Yano K, Ohtsubo M, Mizota T, Kato H, Hayashida
Y, Morita S, et al. Riedel’s lobe of the liver evaluated
ratif dönemde değerlendirilmemesidir. Örneğin
by multiple imaging modalities. Intern Med 2000;
sistohepatik açıya yakın seyreden ve karaciğer
39: 136-8. [CrossRef]
sağ lobunun bir kısmının safra drenajını sağla-
[3]. Lawrence HB. Alimentary system. In: Williams
yan aberran bir sağ safra kanalının, operasyon PL, Lawrence HB, Martin MB, Patricia C, Mary D.
esnasında fark edilmeden kesilmesi veya bağ- Gray’s anatomy. 38th ed. USA, 1995. p.1683-813.
lanması sonucunda, postoperatif dönemde bili- [4]. Healey JE, Schroy PC. Anatomy of the biliary du-
cts within the human liver. Analysis of the prevai-
yer fistül, biloma, tekrarlayan kolanjit atakları ve
ling pattern of branchings and the major variations
hatta direnajın bozulduğu karaciğer dokusunun
of the biliary ducts. AMA Arch Surg 1953; 66:
hacmi ile orantılı olarak biliyer atrofi gelişebilir 599-616. [CrossRef]
Karaciğerin ve Safra Yollarının Radyolojik Anatomisi 345
[5]. Couinaud C. Le foie. Etudes anatomiques et chirur- for depicting vascular variations in living related li-
gicales. Paris: Masson; 1957. ver transplant donor candidates with multi-detector
[6]. Goldsmith NA, Woodburne RT. Surgical anatomy computed tomography: comparison with conventio-
pertaining to liver resection. Surg Gynecol Obstetr nal angiography. Transplant Proc 2005; 37: 1070-3.
1957; 195: 310-8. [CrossRef]
[7]. Bismuth H. Surgical anatomy and anatomical surgery [21]. Erbay N, Raptopoulos V, Pomfret EA, Kamel IR,
of the liver. World J Surg 1982; 6: 3-9. [CrossRef] Kruskal JB. Living donor liver transplantation in
[8]. Terminologia anatomica: international anatomical adults: vascular variants important in surgical plan-
terminology. FCAT. Thieme, Stuttgart, New York; ning for donors and recipients. AJR Am J Roentge-
1998. p. 54-6. nol 2003; 181: 109-14. [CrossRef]
[9]. van Leeuwen MS, Fernandez MA, van Es HW, [22]. Soyer P, Heath D, Bluemke DA, Choti MA, Kuhl-
Stokking R, Dillon EH, Feldberg MA. Variations man JE, Reichle R, et al. Three-dimensional helical
in venous and segmental anatomy of the liver: two- CT of intrahepatic venous structures: comparison of
and three-dimensional MR imaging in healthy vo-
three rendering techniques. J Comput Assist Tomogr
lunteers. AJR Am J Roentgenol 1994; 162: 1337-45.
1996; 20: 122-7. [CrossRef]
[CrossRef]
[23]. Kamel IR, Lawler LP, Fishman EK. Variations in
[10]. Aktan ZA, Savas R, Pinar Y, Arslan O. Lobe And
anatomy of the middle hepatic vein and their impact
Segment Anomalies Of the Liver. J Anat Soc India.
on formal right hepatectomy. Abdom Imaging 2003;
2001; 50: 15-6.
28: 668-74. [CrossRef]
[11]. Soyer P, Bluemke DA, Bliss DF, Woodhouse CE,
[24]. Catalano OA, Singh AH, Uppot RN, Hahn PF, Fer-
Fishman EK. Surgical segmental anatomy of the
rone CR, Sahani DV. Vascular and biliary variants in
liver: Demonstration with spiral CT during arterial
the liver: implications for liver surgery. Radiograp-
portography and multiplanar reconstruction. AJR
hics 2008; 28: 359-78. [CrossRef]
Am J Roentgenol 1994; 163: 99-103. [CrossRef]
[25]. Atasoy C, Ozyurek E. Prevalence and types of
[12]. Lev-Toaff AS, Friedman AC, Cohen LM, Radecki
main and right portal vein branching variations on
PD, Caroline DF. Hepatic infarcts: new observations
MDCT. AJR Am J Roentgenol 2006; 187: 676–81.
by CT and sonography. AJR Am J Roentgenol 1987;
[CrossRef]
149: 87-90. [CrossRef]
[26]. Koc Z, Oguzkurt L, Ulusan S. Portal vein variati-
[13]. Adams RB, Haller DG, Roh MS. Improving resec-
ons: clinical implications and frequencies in routine
tability of hepatic colorectal metastases: expert con-
abdominal multi-detector CT. Diagn Interv Radiol
sensus statement by Abdalla et al. Ann Surg Oncol.
2007; 13: 75-80.
2006; 13: 1281-3. [CrossRef]
[27]. Schmidt S, Demartines N, Soler L, Schnyder P,
[14]. Chapman WC, Hoff PM, Strasberg SM. Selection of
Denys A. Portal Vein Normal Anatomy and Variants:
patients for resection of hepatic colorectal metasta-
Implication for Liver Surgery and Portal Vein Em-
ses: expert consensus statement by Charnsangavej et
bolization. Semin Intervent Radiol 2008; 25: 86-91.
al. Ann Surg Oncol. 2006; 13: 1269-70. [CrossRef]
[CrossRef]
[15]. Bilchik AJ, Wood TF, Allegra DP. Radiofrequency
[28]. Madoff DC, Abdalla EK, Gupta S, Wu TT, Morris
ablation of unresectable hepatic malignancies: les-
JS, Denys A, et al. Transhepatic ipsilateral right
sons learned. Oncologist 2001; 6: 24-33. [CrossRef]
portal vein embolization extended to segment IV:
[16]. van Duijnhoven FH, Jansen MC, Junggeburt JM,
van Hillegersberg R, Rijken AM, van Coevorden F improving hypertrophy and resection outcomes with
et al. Factors influencing the local failure rate of ra- spherical particles and coils. J Vasc Interv Radiol
diofrequency ablation of colorectal liver metastases. 2005; 16: 215-25. [CrossRef]
Ann Surg Oncol. 2006; 13: 651-8. [CrossRef] [29]. Takayasu K, Moriyama N, Muramatsu Y, Shima Y,
[17]. Ugurel MS, Battal B, Bozlar U, Nural MS, Tasar M, Goto H, Yamada T. Intrahepatic portal vein branches
Ors F et al. Anatomical variations of hepatic arterial studied by percutaneous transhepatic portography.
system, coeliac trunk and renal arteries: an analy- Radiology 1985; 154: 31-6. [CrossRef]
sis with multidetector CT angiography. Br J Radiol [30]. Puente SG, Bannura GC. Radiological anatomy of
2010; 83: 661-7. [CrossRef] the biliary tract: variations and congenital abnorma-
[18]. Michels NA. Newer anatomy of the liver and its va- lities. World J Surg 1983; 7: 271-6. [CrossRef]
riant blood supply and collateral circulation. Am J [31]. Mortele KJ, Ros PR. Anatomic variants of the biliary
Surg 1966; 112: 337-47. [CrossRef] tree: MR cholangiographic findings and clinical app-
[19]. Covey AM, Brody LA, Maluccio MA, Getrajdman lications. AJR Am J Roentgenol 2001; 177: 389-94.
GI, Brown KT. Variant hepatic arterial anatomy revisi- [CrossRef]
ted: digital subtraction angiography performed in 600 [32]. Hyodo T, Kumano S, Kushihata F, Okada M, Hirata
patients. Radiology 2002; 224: 542-7. [CrossRef] M, Tsuda T, et al. CT and MR cholangiography: ad-
[20]. Coskun M, Kayahan EM, Ozbek O, Cakir B, Dalgic vantages and pitfalls in perioperative evaluation of
A, Haberal M. Imaging of hepatic arterial anatomy biliary tree. Br J Radiol 2012; 85: 887-96.[CrossRef]