kadın psikiyatrik hastaların cinsel yaşam, evlilik, aile planlaması ve

135 Pages·2005·0.67 MB·Turkish

T.C.
SAĞLIK BAKANLIĞI
Bakırköy Prof. Dr. Mazhar Osman
Ruh Sağlığı ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi
1. Psikiyatri Kliniği
Başhekim: Prof. Dr. Musa Tosun
Klinik Şefi: Dr. Nihat Alpay
KADIN PSİKİYATRİK HASTALARIN CİNSEL YAŞAM, EVLİLİK,
AİLE PLANLAMASI VE KONTRASEPSİYON, GEBELİK VE ÇOCUK
SAHİBİ OLMA, AIDS VE CİNSEL YOLLA BULAŞAN HASTALIKLAR
AÇISINDAN RİSKLİ DAVRANIŞLARININ GENEL POPULASYONLA
KARŞILAŞTIRMALI ÇALIŞMASI

( Uzmanlık Tezi )
Dr. KADRİYE (ŞENTÜRK) PEHLİVAN
İstanbul-2004
Teşekkür…
Uzmanlık eğitimim süresince değerli bilgi ve deneyimlerini aktararak katkıda
bulunan klinik şefim Dr. Nihat Alpay’a, sağladığı bilimsel çalışma ortamından dolayı
Başhekim Prof. Dr. Musa Tosun’a, rotasyonlarım sırasında yanlarında çalışma imkanı
bulduğum ve birikimlerinden faydalandığım sırasıyla Doç. Dr. Sevim Baybaş, Doç. Dr.
Duran Çakmak, Doç. Dr. Hüsnü Erkmen, Dr. Niyazi Uygur’a gerek bilimsel gerekse
manevi desteklerini her zaman yanımda hissettiğim tez danışmanlarım 1. Psikiyatri Şef
Muavini Dr. Nesrin Buket Tomruk ve 1. Psikiyatri Şef Muavini Doç. Dr. Nesrin
Karamustafalıoğlu’na, 1. Psikiyatri Kliniği şef muavinlerinden Dr. Reşit Kükürt ve tüm
1. Psikiyatri doktor, hemşire ve personeline, birlikte çalışma fırsatı bulduğum Bakırköy
çalışanlarına, bu araştırmaya katılan tüm vakalara, ömrüm boyu her konuda desteğini
hissettiğim anneme, yardım ve desteğinden ötürü eşime teşekkür ederim.

2
İÇİNDEKİLER
GİRİŞ VE AMAÇ ……………………………………………………………………3
GENEL BİLGİLER

Şizofreni……………………………………………………………………………..5
Mizaç Bozuklukları………………………………………………………………..10
Kadının Reproduktif Yaşamı ve Psikiyatrik Hastalıklar…………………………...16
Cinsel Yaşam………………………………………………………………………21
Evlilik …………………………………………………………………………….. 25
Aile Planlaması ve Kontrasepsiyon………………………………………………. 30
Gebelik ve Ebeveyn Olma…………………………………………………………38
Cinsel Yolla Bulaşan Hastalıklar için Riskli Davranışlar ve AİDS……………….45
MATERYAL ve METOD……………………………………………………….…50
BULGULAR…………………………………………………………………….….53
TARTIŞMA…………………………………………………………………………78
SONUÇ……………………………………………………………………………..106
ÖZET…………………………………………………………………………….....111
KAYNAKLAR……………………………………………………………………..114
EKLER……………………………………………………………………………..120
3
AMAÇ
Günümüzde psikiyatrik bozukluklarla cinsiyet, genetik, hormonal dengeler, ırk,
alkol ve madde kullanımı, ekonomik ve sosyal problemler arasındaki ilişkilerle ilgili
bilgilerimiz yeni araştırmalarla artmaktadır. Ülkemizin hızlı bir toplumsal değişim içinde
olması her bireyi etkilediği gibi psikiyatrik hastalığı olan kişileri de etkilemekte ve onların
tedavilerinde yeni açılımları zorunlu kılmaktadır.
Şizofreni, iki uçlu mizaç bozukluğu, unipolar depresyon gibi erken yaşta başlayıp
süreğen seyir gösteren psikiyatrik hastalıklar; kişilerin yaşamlarının tüm evrelerinde
bireysel ve toplumsal ilişkilerini ciddi düzeyde etkilemektedir.
Psikotik hastalarda, muhakeme bozukluğu, düşünce, davranış ve algı bozuklukları,
gerçeği değerlendirme yeteneğinde değişik derecelerde bozulma olmaktadır. Buna bağlı
olarak, hayatın her alanında olabileceği gibi sağlık, evlilik, cinsel yaşam, aile planlaması,
gebelik ve çocuk bakımı gibi yetişkin hayatının önemli konularında da karar vermede
zorlanmaktadırlar (1). Günümüzde psikiyatri hastalarının hastanede kalış sürelerinin
kısalarak yaşamlarının daha büyük kısmını toplum içerisinde geçirmelerinin sonucu olarak;
evlilik ve fertilite oranlarının arttığı söylenebilir. Yapılan araştırmalarda plansız,
istenmeyen gebeliklerin ve abortus sıklığının arttığı, gebelikte daha fazla şiddete maruz
kaldıkları ve dünyaya gelen çocukların bakımını üstlenemedikleri, ihtiyaçlarını
karşılayamadıkları gösterilmiştir (2,3). Bu nedenle psikiyatrik hastalığı olan kadınların
gebelik ve ebeveynlikte zorlandıkları, kontraseptif yöntemlerin çoğundan haberdar
olmalarına rağmen uygulamakta yetersiz kaldıkları, tedavi ekiplerinin bu konularda
hastalarını yeterli bilgilendirmedikleri belirtilmiştir (2,4,5).
Akut ve kronik psikiyatrik hastalarda yapılan çalışmalarda cinsel yolla bulaşan
hastalıklar açısından riskli davranışlar ve HIV enfeksiyonu oranlarında artış saptanmıştır.
4
Hastaların önemli bir kısmının cinsel aktivitesinin var olduğu, erkeklerde kadınlara göre
daha fazla olmak üzere birden fazla partnerle cinsel birliktelik saptandığı ve kondom
kullanımında yetersizlik olduğu bildirilmiştir. Ayrıca kalacak yer, uyuşturucu madde, para
karşılığında cinsel ilişkiye girdikleri, istemedikleri cinsel ilişkilere zorlandıkları, bir
günden daha kısa süreli tanışıklığın ardından ya da alkol veya madde kullanımı sonrası
cinsel birlikteliklerinin olduğu rapor edilmiştir (6,7).
Ülkemizde bu konularla ilgili çalışmalar kısıtlı sayıdadır. Bu çalışma; şizofreni ve
mizaç bozukluğu olan kadınların cinsel yaşam, evlilik, aile planlaması ve kontrasepsiyon,
gebelik ve ebeveyn olma gibi üreme dönemi özelliklerinin yanı sıra AIDS ve cinsel yolla
bulaşan hastalıklar hakkında bilgi ve riskli davranışlarının belirlenmesi ve bu alanlardaki
sorunların çözümüne katkıda bulunmak amacıyla tasarlanmıştır. Aynı zamanda hastaların
psikiyatrik tablolarının sosyal yaşamları üzerindeki etkileri ve aile, arkadaş ve özel insan
alt birimlerinden oluşan sosyal destek algıları (8) değerlendirilmiştir.
ŞİZOFRENİ
5
Şizofreni kişinin alışılagelmiş algılama ve yorumlama biçimlerine
yabancılaşarak kendine özgü bir içe kapanım dünyasına çekildiği bir ruhsal
bozukluktur.İnsanı gençlik yıllarından başlayarak üretim dışına itebilen ve çevresiyle
önemli uyumsuzluk ve çatışmalar yaşamasına yol açan bu bozukluğun topluma maliyeti
oldukça yüksektir (9).
Şizofrenik belirtileri konu alan ilk metinler milattan önce 15. yüzyıla kadar
uzanmaktadır. Milattan sonra birinci ve ikinci yüzyıllarda eski Yunanlı hekimler büyüklük
ve kötülük sanrılarının yanı sıra bilişsel işlevlerde ve kişilikte yıkımla giden ruhsal
bozukluklar tanımlamıştır (9,10).
1860 yılında Belçikalı psikiyatrist Morel şizofreniyi biçimsel olarak tanımlayarak,
“Dementia Precox” kavramını kullanmıştır. 1871’de Hecker hebefreniyi, 1874’de
Kahlbaum katatoniyi tanımlamışlar, daha sonra 1896’da Alman bir psikiyatrist olan
Kraepelin bu iki klinik tabloya paranoid ve basit tipleri de ekleyerek, hepsini adolesanda
başlayan ve bunama ile sonuçlanan bir hastalık grubu olarak Dementia Praecox başlığı
altında toplamıştır.”Aklın yarılması” anlamına gelen şizofreni terimini ilk kullanan Bleuler
ise, bu hastalıkta kişinin ruhsal hayatındaki yarılmanın önemli olduğunu vurgulamış; erken
başlamasının ve bunama ile sonuçlanmasının gerekli olmadığını söylemiştir. Adolf Meyer
ise ne Kraepelin’in ne de Bleuler’in görüşlerini benimseyerek şizofreninin fizik ve psişik
nedenlere değil, kişinin geçmişinde yaşadığı çeşitli toplumsal, psikolojik ve fiziksel
etmenlerden etkilenen bir yaşamın doğal sonucu olduğuna inanmıştır. Freud şizofreniyi
“birincil narsizm” dönemine gerileme sonucunda ortaya çıkan bir klinik tablo olarak ele
almıştır. Kurt Schneider ise, herhangi bir beyin hastalığı olmaksızın şizofreni için tanısal
olan “birincil (first rank) belirtileri” tanımlamış, yanı sıra “ikincil belirtiler” den de söz
etmiştir (9,11).
Şizofreni görülme sıklığı (prevalans) çeşitli çalışmalarda %0.1-1 arasında değişiklik
göstermekte, ortalama %0.5-1 olarak kabul edilmektedir. Şizofreni prevalansı sosyo-
ekonomik düzeyi düşük olanlarda daha yüksek olarak bildirilirken; evlilerde, bekar ve
dullardan daha düşük olduğu bildirilmektedir (11).
Kadın ve erkekte eşit sıklıkta görülür. Bununla beraber hastalığın başlangıcı
açısından ciddi farklılıklar gösterir. Erkeklerde kadınlardan daha erken başlar, erkek
hastaların yarısından fazlası, kadınların ise yalnızca %30’luk bir kısmı 25 yaşından önce
hastaneye yatar. Erkeklerde 15-25, kadınlarda 25-35 yaşlarında hastalığın görülme sıklığı
6
pik yapar. Bazı çalışmalarda erkeklerin kadınlardan daha fazla negatif semptom gösterdiği
ve kadınların daha iyi sosyal fonksiyonlara sahip olduğu saptanmıştır (12,13,14,15).
Yapılan çalışmalar, şizofreni tanısı alan kişilerin önemli bir kısmının kış ayları ya
da ilkbahar başlangıcında doğmuş olduklarını göstermektedir. Bu durumdan viral
enfeksiyonların ve yılın bu dönemine özgü beslenme özelliklerinin sorumlu olabileceğini
ileri sürülmektedir (9).
Şizofreninin nedenine yönelik birçok etyolojik açıklama olmasına rağmen henüz bu
bozukluğun sebebi bilinmemektedir. Doğduğu mevsim, göç, viral enfeksiyonlar, stres
verici yaşam olayları, genetik yatkınlık, yaş, cinsiyet, toplumsal sınıf, medeni durum
etyolojik kuramların çıkış noktasıdır. Giderek artan bilgi birikimi, şizofreninin sinir sistemi
gelişimi sırasında oluşan bir anormallikten kaynaklandığı savını güçlendirmektedir. Söz
konusu gelişimsel bozukluğun olası nedenleri araştırılmış ve bunlardan üçü ön plana
çıkmıştır: genetik yatkınlık, viral enfeksiyonlar, gebelik ve doğum komplikasyonları.
Şizofreni etyolojisinde üzerinde durulan stres-diatez/vulnerabilite (yatkınlık-
zorlanma) modeline göre; bireyin yapısında olan veya soydan aldığı veya ana rahminde
gelişirken eklenen, bir hastalığa ve yapısal bozukluklara yol açan bir durum, kişiyi kolayca
incinebilir bir hale getirerek hastalığa eğilimi yaratmaktadır. Yüklenme ve zorlanma olarak
tanımlanan stresin ise hastalığı gözükür hale getirdiği söylenmektedir. Bu modelde sıklıkla
yüklenmenin çevresel veya biyolojik olabileceği de düşünülmüştür (16).
Ani ve beklenmedik yaşam olayları, ölüm, hastalık, iş değiştirme, evlenme, kaza
gibi stresli yaşam olaylarının ilk hastalık epizodunu ortaya çıkardığı ya da hastalığı
alevlendirdiği bildirilmekle beraber, biyolojik etkenler ile etkileşime girip hastalığın ortaya
çıkmasında yardımcı olan etkenler olarak da düşünülmektedir. Örneğin; hasta ailesinin
sıkça sözünü ettiği “üniversiteye giremeyince hastalandı”, ya da “evlendikten sonra
hastalandı” gibi yaklaşımları da, bu çok etkenli görüş açısından ele almak yararlı olacaktır
(11).
Genetik açıdan bugüne kadar şizofreni ile ilişkisi gösterilen tek kromozom
anomalisi, kromozom 5’in parsiyel trisomisidir. Tek yumurta ikizlerinde her iki kardeşte
hastalık görülme olasılığı %40-50 ile %33-66 gibi yüksek oranlarda iken, çift yumurta
ikizlerinde bu oran %10-15 ile %10-12 olarak saptanmıştır. (25)
Şizofrenide insidans ile kalıtım arasındaki ilişki aşağıda belirtilmiştir:
İlişki Hastalık Riski
7
1. Derece İlişki: Hastanın;
 Ana babasında hastalanma riski……………………………………5.6
 Kardeşlerinde hastalanma riski…………………………………….10.1
 Anne veya babası şizofren ise kardeşlerinde hastalanma riski…….16.7
 Çocuklarında hastalanma riski……………………………………..12.8
 Hem anne hem baba şizofren ise kardeşlerinde hastalanma riski….46.3
2. Derece İlişki: Hastanın;
 Dayı, amca, hala yada teyzesinde hastalanma riski………………..2.4
 Kuzenlerinde hastalanma riski……………………………………...3.0
 Torunlarında hastalanma riski………………………………………3.7 (25)
Şizofreninin hastalığa özgü semptomları, algı, dil ve iletişim, davranışlar,
duygulanım, düşünce, konuşma, zevk alabilme ve dikkati kapsayan geniş bir yelpazedeki
bilişsel ve duygusal işlevsel bozuklukları içerir. Şizofreni için patognomik olan tek bir
semptom yoktur; belirli bir takım belirti ve bulguların bir araya gelmesi ile birlikte
toplumsal/mesleki işlevsellikte bozulma olması ile tanı konur (17).
Şizofrenik bir hastanın genel görünümü darmadağınık, bağıran, ajite bir kişiden,
obsesif bir şekilde giyinmiş, sakin ve hareketsiz bir kişiye dek uzanan bir yelpaze
gösterebilir. Bu iki uç arasında hasta konuşkan veya tuhaf postürler sergileyebilir. Hastanın
davranışları varsanılar doğrultusunda öfkeli olabilir, hatta şiddet içerebilir. Bu durumun
zıddı olarak hasta katatonik stuporda olabilir; mutizm, negativizm ve ekopraksi
gözlenebilir (12). Körelmiş veya küntleşmiş duygulanım tek başına hastalığın bir belirtisi
olabileceği gibi antipsikotik ilaçların yan etkisi veya psikozla birlikte ya da psikoz sonrası
görülen depresyona bağlı olabilir. Depresif duygulanım, şaşkınlık, korku, izole edilmiş
olma hissi ve ambivalans diğer duygu tonlarıdır. Emosyonel yanıtsızlık, uygunsuz
duygulanım, ruhların parçalanmasından korkma veya evrenin yok olacağı ile ilgili endişeler
taşıma olabilir (18). Algı bozuklukları arasında en sık olarak işitsel varsanılar görülür.
Çoğunlukla kişiyle konuşan ya da ismini söyleyen sesler işitilir, varsanılar hastayı tehdit
eden, müstehcen içerikli, suçlayan veya küfür eden özellikte olabilir. İki veya daha fazla
ses kendi aralarında konuşabilir hatta hasta hakkında yorum yapabilir. Düşünce
bozuklukları şizofreninin özünü oluşturan belirtilerdir, düşüncenin şeklinde, içeriğinde,
çağrışımların yapı ve akışında ve düşüncelerin ifadesinde bozukluk olarak görülür.
8
Şizofrenlerde en tipik bulgu sanrıların varlığıdır. Kötülük görme, alınma, büyüklük, dini,
somatik veya bizar özellikli olabilir. Hastaların olağandışı soyut, sembolik, psikolojik veya
felsefi fikirlere karşı bir eğilim ve yoğun bir uğraşı vardır (12).
Şizofrenide gidiş ve sonlanma ile ilgili olarak yapılan çoğu çalışma hastalığın
gidişinin değişken olabileceğini, bazı kişilerin alevlenmeler ve remisyonlar gösterirken
diğer bazılarının kronik hasta olarak kaldığını göstermektedir. Bu bozuklukta tam remisyon
pek görülmez. Hastalığı sürenlerden bazılarının oldukça sabit bir gidişi varken bazılarının
ağır yetersizliklere giden ilerleyici bir kötüleşme gösterdiği görülebilir (17).
Şizofrenide iyi prognozu gösteren ölçütler şunlardır:
 Hastalık öncesi kişiliğinin çevreyle uyumlu oluşu, kişilerarası ilişkilerinde
sağlıklı duygusal özellikler göstermesi, mesleki ve cinsel yaşantısının olması,
 Evli ise bu bağın sürüyor olması,
 Hastalığın geç yaşlarda ortaya çıkması (yirmi yaş ve sonrası),
 Ortaya çıkma biçiminin akut olması,
 Hastalığın ortaya çıkmasında gözle görünür stres etkeni ve olayların varlığı,
 Hastanın gösterdiği belirtilerde; konfüzyon, pozitif bulguların ve duygusal
öğelerin (depresyon vb) varlığı,
 Hastanın düşünce ve algı bozukluğu gibi hastalık belirtilerinden rahatsız olması,
 Hastanın hastalığını ve tedaviyi kabullenici yaklaşımı, tedavi ekibi ile olumlu
iletişim kurması,
 Ailenin, hastalığın ortaya çıkmasında etkili olabilecek sağlıksız özellikler
taşımaması,
 Ailede şizofreni öyküsü bulunmaması,
 Ailenin hastayı ve hastalığı kabullenici yaklaşımı,
 Ailenin tedavi ekibiyle iletişim kurması ve bunu sürdürebilmesi,
 Hastaneye yatış sayısının ve süresinin az olması (11).
Şizofreni sağaltımında psikofarmakoloji, EKT ve davranış, aile, grup,
bireysel, sosyal yeti ve rehabilitasyon terapileri gibi psikososyal tedavi olanaklarını göz
önünde bulunduran bütüncül bir yaklaşım benimsenmelidir (9).
9
MİZAÇ BOZUKLUKLARI
Duygulanım (affekt) bireyin uyaranlara, olaylara, anılara, düşüncelere neşe, öfke,
üzüntü, nefret, kin, sıkıntı gibi duygusal tepki ile katılabilme yetisidir. Duygudurum (mood,
10