Table Of ContentVolker Roder • Daniel R. Müller
INT - Terapia neurocognitiva integrata
nel trattamento della schizofrenia
Edizione italiana a cura di
Antonio Vita
Margherita Comazzi
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INT - Terapia neurocognitiva integrata nel trattamento della schizofrenia
Volker Roder • Daniel R. Müller
INT - Terapia
neurocognitiva integrata
nel trattamento
della schizofrenia
Edizione italiana a cura di
Antonio Vita
Margherita Comazzi
123
Volker Roder Daniel R. Müller, PhD
Professor of Clinical Psychology University Senior Lecturer University Hospital of Psychiatry
Hospital of Psychiatry and Psychotherapy and Psychotherapy
University of Bern University of Bern
Bolligenstraße 111 Bolligenstraße 111
3000 Bern 60 Switzerland 3000 Bern 60 Switzerland
Edizione italiana a cura di:
Antonio Vita
Dipartimento di Scienze Cliniche e Sperimentali, Sezione di Neuroscienze
Università di Brescia
Unità Operativa di Psichiatria 20, Dipartimento di Salute Mentale
Azienda Ospedaliera Spedali Civili di Brescia
Margherita Comazzi
Psichiatra Psicoterapeuta
Milano
Traduzione a cura di
Antonio Francomano Margherita Comazzi
Università di Palermo Psichiatra Psicoterapeuta
Dipartimento di Biomedicina sperimentale e Milano
Neuroscienze Cliniche, Sezione Psichiatria
Palermo
Tradotto dall’opera originale in lingua tedesca
INT – Integrative neurokognitive Therapie bei schizophren Erkrankten
Volker Roder e Daniel R. Müller
© 2013 Springer Berlin Heidelberg
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http://extras.springer.com, password: 978-88-470-5734-0
ISBN 978-88-470-5734-0 ISBN 978-88-470-5735-7 (eBook)
DOI 10.1007/978-88-470-5735-7
© Springer-Verlag Italia 2015
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non può quindi fornire alcuna garanzia circa i contenuti dell’opera
non può quindi fornire alcuna garanzia circa i contenuti dell’opera.
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Layout copertina: Massimiliano Pianta (MI)
Impaginazione: Graphostudio, Milano
Stampa: Arti Grafiche Nidasio S.r.l., Assago (MI)
Springer-Verlag Italia S.r.l., Via Decembrio 28, I-20137 Milano
Springer fa parte di Springer Science+Business Media (www.springer.com)
Prefazione all’edizione italiana
Sono trascorsi ormai 18 anni dalla data della prima traduzione e adattamento per
l’Italia del testo IPT: intervento strutturato per la riabilitazione del paziente
schizofrenico, che descriveva un metodo di trattamento riabilitativo integrato,
cognitivo e psicosociale della schizofrenia, ormai definibile “storico”, elaborato
da Volker Roder e Hans Brenner dell’Università di Berna. Quel testo, e il meto-
do lì descritto, ha fatto scuola nell’implementazione di interventi riabilitativi
strutturati nei Servizi psichiatrici del nostro Paese, ed è stato oggetto di nume-
rosi percorsi formativi che hanno coinvolto molti operatori dei Servizi e giovani
in formazione.
Ora, lo stesso gruppo di Berna, diretto da Volker Roder, ha aggiornato e
arricchito il precedente metodo, tenendo conto dei più recenti avanzamenti della
ricerca e dell’esperienza clinica in tema di riabilitazione cognitiva delle psicosi,
dando vita all’attuale metodo INT (Terapia Neurocognitiva Integrata), che pre-
sentiamo in questo volume, traduzione e adattamento per l’Italia del testo origi-
nale pubblicato in lingua tedesca in Svizzera e Germania nel 2013. Si tratta di
un metodo di particolare interesse, composto di esercizi individuali e di gruppo,
con target neuro-cognitivi e socio-cognitivi, che fa uso sia di strumenti compu-
terizzati sia di “carta e penna” in una prospettiva di massimo aggiornamento e
sostanziale rinnovamento del precedente intervento riabilitativo, di cui conserva
in parte la struttura sequenziale e alcuni esercizi.
Abbiamo ritenuto particolarmente interessante per il nostro Paese, nonché un
“dovere” nei confronti dei tanti operatori e giovani interessati ad apprendere ed
implementare metodi riabilitativi cognitivi a forte base scientifica, curare una
traduzione del testo nella nostra lingua.
È stata anche una piacevole occasione di nuova collaborazione con gli autori
del testo, Volker Roder e Daniel Müller, e con i colleghi che hanno condiviso
l’impegno di curatela o di traduzione, tra i quali cito Margherita Comazzi,
Antonio Francomano e Stefano Barlati, senza il cui aiuto questo testo non avreb-
be visto la luce.
È stata una fatica che abbiamo affrontato con entusiasmo, anche nell’ambito
di un ampio Progetto di Azioni Innovative per la Salute Mentale approvato e
finanziato dalla Regione Lombardia, da me diretto da quasi cinque anni, che ha
consentito l’implementazione di modalità di intervento riabilitativo efficaci e di
formare molti operatori, lombardi e non, a varie tecniche di riabilitazione cogni-
tiva delle psicosi, facilitando inoltre la costruzione di collaborazioni attive e
fruttuose tra Servizi e Centri.
Da questo nuovo volume potranno trarre vantaggio tutti gli operatori impe-
gnati nel trattamento e nella riabilitazione dei pazienti affetti da schizofrenia, i
ricercatori impegnati nella valutazione dell’efficacia degli interventi psicosocia-
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vi Prefazione all’edizione italiana
li nelle psicosi e dei fattori ad essa associati, gli studenti impegnati in percorsi
di formazione universitaria o in percorsi di addestramento sul trattamento e la
riabilitazione delle psicosi. L’augurio soprattutto è che il metodo descritto nel
volume si riveli davvero efficace alle moltissime persone affette da disturbi schi-
zofrenici, cui le tecniche di rimedio cognitivo sono primariamente dedicate.
Brescia, luglio 2015 Antonio Vita
Presentazione dell’edizione originale
Lo sviluppo della Terapia Neurocognitiva Integrata (INT) nel trattamento della
schizofrenia rappresenta l’apice della lunga e complessa storia delle terapie psi-
cologiche ideate dal gruppo di lavoro di Hans Brenner e Volker Roder a Berna.
Ricordo bene i miei numerosi viaggi in questa città per sollecitare conferenze
internazionali incentrate sull’identificazione e la modifica dei processi cognitivi
e sociali nella schizofrenia. La tradizione di Berna è stata caratterizzata per molti
anni dalla complessità e dall’ampiezza di vedute nella concettualizzazione dei
deficit psicologici e cognitivi fondamentali della schizofrenia. Ben prima dell’at-
tuale consenso del rimedio cognitivo sistematico come intervento efficace per i
deficit cognitivi nucleari della schizofrenia, il gruppo di Berna ha sviluppato uno
dei primi programmi di training cognitivo, la Terapia Psicologica Integrata (IPT).
La IPT è caratterizzata da una serie di moduli integrati sistematici, manualizzati
che applicano la terapia di gruppo per apprendere competenze, partendo dalla
neurocognizione di base, fino al problem solving interpersonale complesso.
Attraverso la IPT, il gruppo di Berna è stato uno tra i primi ad integrare il tratta-
mento dei deficit neurocognitivi di base (ad es. attenzione, memoria, problem sol-
ving) con il trattamento dei deficit di cognizione sociale (ad es. percezione socia-
le, problem solvinginterpersonale), elaborando con creatività i principi dello svi-
luppo cognitivo, l’apprendimento sociale, la terapia cognitivo-comportamentale,
il training delle abilità sociali. La consolidata letteratura scientifica in merito
all’efficacia del metodo IPT ha favorito la sua ampia applicazione.
Lo sviluppo della Terapia Neurocognitiva Integrata descritto in queste pagine
da Volker Roder e Daniel Müller rappresenta un sostanziale perfezionamento ed
ampliamento dell’IPT, che tiene in considerazione i progressi teorici ed empirici
più recenti in questo campo. Un’influenza fondamentale è stata esercitata dal-
l’iniziativa MATRICS (Measurement and Treatment Research to Improve
Cognition in Schizophrenia) del National Institute of Mental Health (NIMH)
ispirato dal defunto Wayne Fenton del NIMH. Attraverso questa iniziativa,
Michael Green ed io abbiamo diretto un Comitato sulla Neurocognizione con
l’obiettivo di esaminare la letteratura scientifica, riunendo più di 100 esperti per
identificare sette domini cognitivi chiave nella schizofrenia, che possono bene-
ficiare di interventi mirati: velocità di elaborazione delle informazioni, attenzio-
ne/vigilanza, memoria di lavoro, apprendimento verbale, apprendimento visivo,
ragionamento e problem solving, cognizione sociale.
Un successivo congresso del NIMH ha individuato cinque ulteriori aspetti
fondamentali della cognizione sociale: elaborazione delle emozioni, percezione
sociale, Teoria della Mente, schemi sociali e stili di attribuzione sociale. La INT
è strutturata attorno a questi domini cognitivi, muovendosi sistematicamente dai
moduli iniziali, che si occupano dei più semplici processi neurocognitivi e di
vii
viii Presentazione dell’edizione originale
cognizione sociale, ai moduli successivi, focalizzati su processi integrativi neu-
rocognitivi e di cognizione sociale di più alto livello. In questo modo, con una
serie di esercizi e con un approccio unitario, la INT lavora su tutti i domini
cognitivi identificati dalla iniziativa MATRICS.
Un altro aspetto fondamentale che Roder e Müller hanno incorporato nella
INT è l’uso del training cognitivo basato sul computer, non presente nella IPT,
ma recentemente divenuto popolare tra le tecniche di rimedio cognitivo. Il rime-
dio cognitivo computerizzato è entrato quindi a far parte delle sessioni della
INT, offrendo una serie di esercizi pratici, focalizzati su specifiche aree per
migliorare le abilità cognitive. Allo stesso tempo, la INT mantiene la storica tra-
dizione della IPT, attraverso le sessioni terapeutiche di gruppo, utilizzando il
rimedio cognitivo computerizzato solo come una delle modalità, ma fornendo -
in misura molto maggiore rispetto alla maggior parte degli attuali rimedi cogni-
tivi - un training di gruppo sul ragionamento sociale, sulla pianificazione strate-
gica e nella risoluzione dei problemi interpersonali. La INT enfatizza inoltre i
processi di gruppo per stimolare l’impegno nell’intervento, includendo la com-
petizione di squadra e le discussioni finalizzate ad ottenere consenso.
Un terzo aspetto chiave della INT è relativo al tipo di approccio utilizzato:
questa terapia combina approcci sia restorativi che compensatori nel trattare i
principali deficit cognitivi e sociali della schizofrenia, rispetto alla maggior
parte degli altri rimedi cognitivi che si concentra principalmente sull’uno o
sull’altro. La INT prevede esercizi specifici per migliorare le abilità cognitive al
fine di ridurre i deficit nucleari della schizofrenia, accettando allo stesso tempo
che quelli meno gravi persisteranno. Di conseguenza, i partecipanti vengono
aiutati a identificare dei modi per lavorare sui deficit residui nel contesto delle
situazioni di vita quotidiana, che dovrebbero ulteriormente incrementare l’im-
patto dell’INT sull’esito funzionale della schizofrenia.
Per concludere, dobbiamo congratularci con Roder e Müller e i loro colleghi
per il significativo progresso che la INT rappresenta nel trattamento della schi-
zofrenia. Questa terapia mantiene le caratteristiche distintive della IPT, incorpo-
rando contemporaneamente molte recenti novità concettuali e metodologiche. I
risultati del loro recente studio internazionale multicentrico evidenziano l’im-
patto positivo che questo nuovo e completo intervento può avere.
È auspicabile che la disponibilità di questo volume possa stimolare ulterior-
mente l’applicazione dell’INT in altri luoghi. L’INT sembra poter migliorare
grandemente le abilità cognitive e il funzionamento sociale dei pazienti con
schizofrenia, così rappresentando un grande passo in avanti per tutti noi che
lavoriamo per aiutare coloro che soffrono di questo disturbo.
Berna, primavera 2013 Keith H. Nuechterlein, Ph.D.
Professore, Dipartimento di Psichiatria e Scienze del
Comportamento e Dipartimento di Psicologia,
Università della California (UCLA)
Co-Chair, MATRICS Comitato sulla Neurocognizione
Direttore, Centro per la Neurocognizione e l’Emozione
nella Schizofrenia
Prefazione all’edizione originale
Negli ultimi 15 anni l’attenzione verso gli interventi di rimedio cognitivo per i
pazienti schizofrenici è notevolmente cresciuta a livello internazionale. Questo
interesse si basa sui risultati di diversi studi, che hanno dimostrato l’importanza
della cognitività per il raggiungimento di una buona gestione della quotidianità
e, quindi, per la (re)integrazione sociale ed il miglioramento della qualità della
vita del paziente (“prospettiva del recovery”). Per questi motivi, ad esempio, è
stata incentivata l’iniziativa MATRICS (Measurement and Treatment Research
to Improve Cognition in Schizophrenia) all’inizio del ventunesimo secolo negli
Stati Uniti da parte del NIMH (National Institute of Mental Health, USA), con
l’obiettivo, tra gli altri, di definire in modo condiviso le dimensioni della cogni-
tività e di riuscire a misurarle. Come primo passaggio questo è riuscito per l’am-
bito neurocognitivo in senso stretto (ad esempio, capacità di prestare attenzione,
concentrazione, memoria, ecc.). Sulla scorta del crescente riconoscimento del-
l’importanza perfino maggiore della “cognizione sociale” (ad esempio, ricono-
scimento delle emozioni o processi di percezione sociale) nei pazienti con schi-
zofrenia, l’iniziativa MATRICS ha successivamente differenziato ulteriormente
quest’ambito, e definito singolarmente questi sottoconcetti. I principali esponen-
ti dell’iniziativa MATRICS sono, tra gli altri, gli psicologi Michael Green e
Keith Nuechterlein dell’UCLA (University of California di Los Angeles). Nello
stesso tempo sono stati elaborati adeguati e corrispondenti approcci terapeutici.
Lo sviluppo della “terapia psicologica integrata” (IPT) da parte del nostro
gruppo di lavoro di Berna negli anni ottanta del secolo scorso, ha offerto uno dei
primi approcci terapeutici internazionali che prendeva in considerazione, molto
prima della “onda cognitiva della schizofrenia”, l’importanza della cognitività
nel trattamento dei pazienti schizofrenici. Trentasette studi internazionali, che
hanno coinvolto 1632 pazienti, sono riusciti a dimostrare l’utilità dell’IPT rive-
landone gli esiti molto positivi. Il manuale terapeutico IPT è attualmente dispo-
nibile in tredici lingue e viene adoperato in Europa, Nord-, Centro-, e Sud-
America, Asia e Australia.
L’iniziativa MATRICS e l’IPT hanno rappresentato la base per lo sviluppo
della “terapia neurocognitiva integrata” (INT), che ha richiesto circa sette anni
per la sua messa a punto. A tal proposito è stata determinante l’idea di sviluppare
un approccio terapeutico integrato per quei pazienti che dovevano essere pro-
gressivamente integrati nella società e trattati in modo non intensivo, ma che tut-
tavia soffrivano di deficit funzionali e cognitivi e conseguenti problemi socio-
relazionali. Nello stesso tempo, questi pazienti non riuscivano ad ottenere un
risultato ottimale con l’applicazione dei sottoprogrammi cognitivi dell’IPT, che
inizialmente erano stati concepiti per pazienti con una marcata sintomatologia
negativa. La INT trasforma, quindi, in modo coerente gli ambiti definiti dall’ini-
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x Prefazione all’edizione originale
ziativa MATRICS in concetti terapeutici e utilizza direttamente i risultati empi-
rici e le esperienze pratiche svolte con l’IPT nella conduzione di una terapia di
gruppo con pazienti schizofrenici.
Su questo background,il presente manuale terapeutico si articola in sei capi-
toli. Il capitolo 1 (Fondamenti teorici) dà una visione generale dei concetti di
“recovery”, MATRICS e IPT, tutti fondamentali per la concezione della INT. Il
capitolo 2 (INT: applicazione pratica) descrive in modo molto pratico i quattro
moduli terapeutici (A-D) della INT per il miglioramento della neurocognizione
e della cognizione sociale del paziente. Il capitolo comprende metodi, contenuti
della terapia e numerosi esempi per la conduzione pratica dei gruppi INT. Nel
capitolo 3 (Condizioni per l’attuazione del programma terapeutico – applicazio-
ni e indicazioni), il lettore ottiene indicazioni concrete per poter implementare i
gruppi INT nel proprio contesto istituzionale. Infine, il capitolo 4 (Strumenti
diagnostici per la pianificazione del trattamento e la valutazione dell’efficacia
della terapia) si focalizza sull’elaborazione di situazioni concrete e sull’impor-
tanza dell’utilizzo della INT. Sono anche dettagliatamente illustrati strumenti di
misurazione per i diversi ambiti funzionali. Il capitolo 5 (INT: evidenze empiri-
che) riporta i risultati di uno studio valutativo multicentrico condotto sulla INT
e discute in modo critico le loro conseguenze sull’impiego della INT nella pra-
tica. Infine, è messa a disposizione dei terapeuti una cospicua quantità di mate-
riale su CD (Materiale terapeutico per i quattro moduli) che può essere stampato.
Per i lettori interessati, alla fine di ogni capitolo si trovano ulteriori e più precise
indicazioni bibliografiche.
La conduzione dello studio multicentrico (descritto al cap. 5) ha richiesto
circa cinque anni. Per la stesura e la revisione di questo libro abbiamo impiegato
quasi un anno. Senza l’aiuto e l’appoggio di moltissime persone questo lavoro
non sarebbe stato realizzato. Vorremmo perciò ringraziare tutti quelli che hanno
contribuito direttamente o indirettamente alla riuscita di questo manuale tera-
peutico. Al primo posto, naturalmente, tutti i pazienti che si sono messi a dispo-
sizione per sperimentare qualcosa di nuovo durante gli incontri terapeutici.
Inoltre, tutte le terapeute e i terapeuti degli otto centri, che hanno utilizzato per
la prima volta la INT nell’ambito dello studio valutativo multicentrico.
Ricordiamo, in Svizzera: Psychiatrische Universitätsklinik Zürich (la signora
Dr.med.1 A. Theodoridou), Psychiatriezentrum Biel (la signora Dr.med. A.
Rausch), Psychiatrische Universitäts- und Poliklinik Bern; in Germania: Ev.
Krankenhaus Bielefeld, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Bethel (il
signor Prof. Dr.med. M. Driessen, il signor Dipl.-Psych.2 C. Barenbrock),
Rehabilitationszentrum für psychisch Kranke Peiting-Herzogsägmühle (la
signora Dr.phil.3 S. Queri; la signora Dr.med. A. Gabrecht), ARBEWE-
1Dr.med. è l’abbreviazione di Doktor der Medizin, lett. dottore in medicina e chirurgia
2Dipl.-Psych.è l’abbreviazione di Diplompsychologe, lett. laureato in psicologia, quindi psi-
cologo
3Dr.phil.è l’abbreviazione di Doktor der Philosophie, lett. dottore in (lettere e) filosofia
