Table Of ContentUniverzita Karlova
Lékařská fakulta v Hradci Králové
Historie, současnost a moderní trendy
chirurgické léčby nádorů pankreatu
Habilitační práce
MUDr. Filip Čečka, Ph.D. 2016
2
Univerzita Karlova
Lékařská fakulta v Hradci Králové
Habilitační práce
Historie, současnost a moderní trendy
chirurgické léčby nádorů pankreatu
MUDr. Filip Čečka, Ph.D.
Hradec Králové 2016
3
Poděkování
Děkuji profesoru MUDr. Alexandu Ferkovi, CSc., docentu MUDr. RNDr. Milanu
Kaškovi, Ph.D., docentu MUDr. Zdeňku Šubrtovi, Ph.D. a docentu MUDr. Jiřímu Páralovi,
Ph.D. MBA za inspiraci a podporu při vědecké práci.
Dále děkuji svému spolupracovníkovi MUDr. Bohumilu Jonovi, CSc. a za trvalou
pomoc, rady, podporu při publikační činnosti a zéjmena za trpělivost při předávání klinických
zkušeností.
Dále děkuji paní RNDr. Evě Čermákové za pomoc při statistickému zpracování
výsledků klinické práce. V neposlední řadě děkuji rodině za trpělivost, pochopení a podporu,
které jsou nezbytné při tvůrčí vědecké činnosti.
4
OBSAH
Seznam zkratek ........................................................................................................................................ 7
Seznam tabulek ....................................................................................................................................... 9
Seznam grafů ......................................................................................................................................... 10
Seznam obrázků .................................................................................................................................... 10
1. Úvod do problematiky ....................................................................................................................... 11
2. Historie poznatků o pankreatu .......................................................................................................... 12
2.1. První poznatky o pankreatu........................................................................................................ 12
2.2. Johann Georg Wirsüng ............................................................................................................... 13
2.3. Další objevy pankreatologie ....................................................................................................... 15
2.4. Objev inzulínu ............................................................................................................................. 16
2.5. Počátky chirurgie pankreatu ...................................................................................................... 17
2.6. Levostranná resekce pankreatu ................................................................................................. 19
2.7. Počátky resekce hlavy pankreatu ............................................................................................... 19
2.8. Walter Kausch............................................................................................................................. 20
2.9. Další rozvoj duodenopankreatektomie ...................................................................................... 21
2.10. První duodenopankreatektomie v Československu ................................................................. 24
2.11. Specializovaná centra pankreatické chirurgie .......................................................................... 24
2.12. Resekce pankreatu na Chirurgické klinice v Hradci Králové ..................................................... 25
3. Operační výkony prováděné pro tumory pankreatu ......................................................................... 29
3.1. Parciální duodenopankreatektomie ........................................................................................... 29
3.1.1. Operační postup .................................................................................................................. 30
3.1.2. Modifikace rekonstrukční fáze ............................................................................................ 33
3.2. Levostranná resekce pankreatu ................................................................................................. 47
3.3. Totální pankreatektomie ............................................................................................................ 53
3.3.1. Indikace k provedení ........................................................................................................... 53
3.3.2. Operační technika ............................................................................................................... 55
3.3.3. Metabolické konsekvence totální pankreatektomie ........................................................... 56
3.4. Rozšířená pankreatektomie ....................................................................................................... 58
3.4.1. Rozšířená lymfadenektomie ................................................................................................ 58
3.4.2. Resekce žilního systému ...................................................................................................... 59
3.4.3. Resekce tepen ..................................................................................................................... 60
3.4.4. Multiviscerální resekce ........................................................................................................ 61
3.5. Centrální resekce ........................................................................................................................ 62
5
3.6. Enukleace ................................................................................................................................... 63
4. Vlastní soubor I .................................................................................................................................. 64
4.1. Úvod ........................................................................................................................................... 64
4.2. Metoda ....................................................................................................................................... 65
4.3. Výsledky ...................................................................................................................................... 67
4.4. Diskuze........................................................................................................................................ 71
5. Vlastní soubor II ................................................................................................................................. 74
5.1. Úvod do problematiky ................................................................................................................ 74
5.2. Dosavadní znalosti o použití drénů v pankreatické chirurgii ...................................................... 75
5.2.1. Resekce pankreatu bez pojistných drénů ............................................................................ 76
5.2.2. Časování odstranění břišních drénů .................................................................................... 78
5.2.3. Výběr typu nitrobřišního drénu ........................................................................................... 79
5.3. Metoda ....................................................................................................................................... 81
5.3.1. Úvod .................................................................................................................................... 81
5.3.2. Kritéria účasti ve studii ........................................................................................................ 81
5.3.3. Kalkulace velikosti studované skupiny ................................................................................ 82
5.3.4. Operační technika ............................................................................................................... 82
5.3.5. Pooperační sledování dat .................................................................................................... 83
5.3.6. Registrace studie, schválení, bezpečnost ............................................................................ 83
5.3.7. Způsob randomizace ........................................................................................................... 85
5.4. Výsledky ...................................................................................................................................... 85
5.5. Diskuze........................................................................................................................................ 90
6. Současná situace a moderní trendy pankreatické chirurgie ............................................................. 93
6.1. Úvod ........................................................................................................................................... 93
6.2. Koncentrace výkonů do center................................................................................................... 93
6.3. Fast-track .................................................................................................................................... 94
6.4. Laparoskopie v chirurgii pankreatu ............................................................................................ 95
6.5. Posun indikací od maligních k benigním nálezům ...................................................................... 96
6.6. Hodnocení výsledků chirurgické léčby ....................................................................................... 97
7. Závěr .................................................................................................................................................. 99
8. Literatura: ........................................................................................................................................ 100
6
Seznam zkratek
AGD arteria gastroduodenalis
AHC arteria hepatica communis
AHP arteria hepatica propria
AMS arteria mesenterica superior
ASA American Society of Anesthesiologists
BMI body mass index
CI confidence interval (interval spolehlivosti)
CONSORT Consolidated Standards of Reporting Trials
CT computerová (počítačová) tomografie
DGE delayed gastric emptying (zpomalené vyprazdňování žaludku)
DM diabetes mellitus
DPE duodenopankreatektomie
DRAPA DRAins in PAncreatic surgery
EBM evidence-based medicine (medicína založná na důkazech)
ERAS enhanced recovery after surgery (zrychlená rekonvalescence po operaci)
EUS endoskopická ultrasonografie
GIST gastro-intestinální stromální tumor
ICHS ischemická choroba srdeční
IPMN intraduktální papilární mucinózní neoplázie
ISGPF International Study Group for Pancreatic Fistula
ISGPS International Study Group for Pancreatic Surgery
ISGLS International Study Group for Liver Surgery
JIP jednotka intenzivní péče
LDPE laparoskopická duodenopankreatektomie
7
LLRP laparoskopická levostranná resekce pankreatu
LR levostranná resekce (pankreatu)
NA not available (není dostupné)
NS not significant (nevýznamné)
OR odds ratio
PJA pankreato-jejuno anastomóza
PGA pankreato-gastro anastomóza
POPF postoperative pancreatic fistula (pooperační pankreatická píštěl)
PPPD pylorus-preserving (pylorus šetřící) duodenopankreatektomie
RCT randomized controlled trial (randomizovaná kontrolovaná studie)
RR relative risk (relativní riziko)
SPT solidní pseudopapilární tumor
TP totální pankreatektomie
VMS vena mesenterica superior
vs. versus
8
Seznam tabulek
Tabulka 1 Charakteristika souboru pacientů za dvě sledovaná období
Tabulka 2 Výsledky randomizovaných studií, které porovnávaly klasickou resekci
(Whipple) a pylorus-šetřící modifikaci (Traverso-Longmire)
Tabulka 3 Výsledky randomizovaných studií, které porovnávaly pankreato-jejuno a
pankreato-gastro anastomózu
Tabulka 4 Výsledky randomizovaných studií, které porovnávaly použití stentů při
konstrukci pankreatické anastomózy
Tabulka 5 Výsledky randomizovaných studií, které porovnávaly další techniky
konstrukce pankreatické anastomózy
Tabulka 6 Výsledky randomizovaných studií, které porovnávaly různé techniky ošetření
pahýlu pankreatu po levostranné resekci
Tabulka 7 Charakteristika diabetu po totální pankreatektomii
Tabulka 8 Klasifikace infiltrace horní mezenterické žíly tumorem
Tabulka 9 Klasifikace pooperačních komplikací podle Dindo-Claviena
Tabulka 10 Charakteristika vlastního souboru pacientů I
Tabulka 11a Ekonomické důsledky pooperačních komplikací
Tabulka 11b Post-hoc analýza pomocí Dunnova testu s Bonferonniho modifikací
Tabulka 12 Rizikové faktory zvýšených nákladů na léčbu
Tabulka 13 Zvýšení nákladů na léčbu v závislosti na typu komplikace
Tabulka 14 Studie analyzující resekci pankreatu bez pojistných drénů
Tabulka 15 Studie hodnotící časování odstranění drénů po resekci pankreatu
Tabulka 16 Studie hodnotící typ použitého drénu po resekci pankreatu
Tabulka 17 Charakteristika vlastního souboru pacientů II
Tabulka 18 Peroperační výsledky vlastního souboru pacientů II
Tabulka 19 Pooperační komplikace a intervence v souboru II
9
Tabulka 20 Analýza množství sekrece a koncentrace amyláz v drénech
Seznam grafů
Graf 1 Počty resekčních výkonů na pankreatu na Chirurgické klinice FN Hradec
Králové
Graf 2a Histologické nálezy v resekátech v prvním sledovaném období 1996 – 2006
Graf 2b Histologické nálezy v resekátech v druhém sledovaném období 2007 – 2015
Graf 3 Porovnání množství v sekretu v drénech A a B
Seznam obrázků
Obrázek 1 Měděná destička s nákresem pankreatického vývodu
Obrázek 2 Allen Odlfather Whipple
Obrázek 3 Rekonstrukce po parciální duodenopankreatektomii podle Childa
Obrázek 4 Schéma zavedení zevního stentu a vnitřního stentu po parciální
duodenopankreatektomii.
Obrázek 5 Vázací anastomóza podle Penga
Obrázek 6 Rekonstrukce po parciální duodenopankreatektomii na izolovanou kličku
Obrázek 7 Schéma průběhu randomizované studie podle pravidel CONSORT
10
Description:after surgery). ERAS zahrnuje multimodální AHERN C.H., JO E., BRUNICARDI F.C. Routine nasogastric suction may be unnecessary after a
