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H. Marl
Herzinfarkt
Atiologie Diagnose Therapie
Mit einem Geleitwort von G. Schettler
Mit 27 Abbildungen, 1 Farbtafel
und 25 Tabellen
Springer-Verlag
Berlin Heidelberg New York 1981
Prof. Dr. Hubert Morl
Klinikum der Ruprecht-Karls-Universitat Heidelberg
Medizinische Klinik, Bergheimer StraBe 58
6900 Heidelberg 1
ISBN-13: 978-3-540-10536-7 e-ISBN-13: 978-3-642-67942-1
DOl: 10.1007/978-3-642-67942-1
Cip-Kurztitelaufnahme der Deutschen Bibliothek
Morl, Hubert
Herzinfarkt: A.tiologie, Diagnose, Therapie / H. Morl.-Berlin; Heidelberg; New York:
Springer, 1981.
(Kliniktaschenbiicher)
ISBN-13: 978-3-540-10536-7
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© by Springer-Verlag Berlin Heidelberg 1981
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212113140-543210
Geleitwort
Die degenerativen Herz- und GefaBkrankheiten sind nach wie vor
die fiihrenden Krankheits- und Todesursachen in der industrialisier
ten Welt. Trotz eines bemerkenswerten Riickgangs arteriosklerose
bedingter Todesfiille in einigen Landem ist der Todeszoll, den die
Wohlstandsgesellschaft zu entrichten hat, noch ungewohnlich hoch.
Es gibt Legionen von Untersuchungen iiber die Ursachen und die
Morphologie des Herzinfarkts. Wertet man die Literatur kritisch aus,
so kann es keinen Zweifel daran geben, daB die von Franz Biichner
bereits vor 40 Jahren entwickelte These iiber die Natur der Koronar
insuffizienz und des Herzinfarkts wissenschaftlich und empirisch am
besten begriindet ist. Es gibt keinen Herzinfarkt ohne Beteiligung
des koronaren GefaBsystems. Wilhelm Doerr hat sich urn die De
finition des Herzinfarkts verdient gemacht und ihn insbesondere ge
gen die primaren Myokardzellasionen abgegrenzt, die mit dem In
farkt nichts zu tun haben. Neben sorgfaltigen morphologischen Un
tersuchungen sind es vor allem die klinischen Verlaufe und die thera
peutischen Erfolge, die gerade in der letzten Zeit die Richtigkeit der
Biichnerschen Thesen bewiesen haben. Einer der Kemsatze zur Pa
thogenese des Herzinfarkts besteht darin, daB die letztendliche To
desursache des Infarkts ungewohnlich haufig auf koronaren Throm
bosen beruht. Aber auch in den Initialphasen des Myokardinfarkts
spielen Thrombosen eine besondere Rolle. Krauland hat an forensi
schem Material akut und unerwartet zu Tode Gekommener nachge
wiesen, daB Pliittchenthromben eine entscheidende Rolle spielen.
DaB Stenosen und Verschliisse oft von entscheidender Wichtigkeit
sind, geht daraus hervor, daB man mit den modemen Dilatations
und Fibrinolyseverfahren drohende Infarkte beseitigen und koro
nare, periphere und renale Durchblutungsstorungen aufheben kann.
v
Man kann also ex juvantibus auch die Natur der Herzinfarktenste
hung erkHiren. Hubert Marl hat sich schon wahrend seiner Tatigkeit
am Pathologisch-Anatomischen Institut in Leipzig mit Fragen der
Arteriosklerose und ihrer Komplikationen beschaftigt. Besonderes
Augenmerk richtete er hierbei auf den sog. stummen Myokardin
farkt. Wenn er es nun iibernimmt, eine Darstellung des Herzinfarkts
in klinischer Sieht zu geben, so sprieht er damit in erster Linie die
praktisch tatigen Arzte an. Die bisher vorliegende Literatur hat er
kritisch ausgewertet und in ihrer diagnostischen und therapeutischen
Relevanz dargestellt. Bewahrtes hat er dabei von Spekulativem klar
geschieden, er hat damit auch Stellung genommen zu den vielen
fragwiirdigen und unbewiesenen Empfehlungen zur Prophylaxe und
Therapie des Herzinfarkts, wie sie immer wieder, auch in der Laien
presse, gegeben werden. Wenn es ein Wundermittel, eine Wunder
droge gegen den Infarkt gabe, so wiirde die Zahl der Infarkterkran
kungen und der Infarkttodesfiille bei uns rapide abnehmen. Das Ge
genteil ist der Fall. DaB es in einigen Landern zu einem deutlichen
Riickgang der Herzinfarkte und der Hirnschliige gekommen ist, be
weist die Riehtigkeit des strategischen Konzepts, Z. B. des Nationalen
Gesundheitsinstituts in den USA, welches von einer Verminderung
bekannter und erfaBter Risiken ausgeht. DaB es sich hierbei urn mul
tiple Risiken handelt, wird von Marl immer wieder betont. Durch die
Korrektur solcher Risikokonstellationen lassen sieh im einzelnen wie
auch in Bevolkerungsgruppen, sowie ganzen Nationen gute Erfolge
erzielen. So gibt das Buch auch in dieser Hinsieht wertvolle Empfeh
lungen. Nieht nur die praktisch tatigen Arzte werden zu diesem Buch
greifen, sondern es kann auch den Studenten und den vorinformier
ten Laien empfohlen werden. Ich bin sicher, daB es seinen Weg ma
chen wird.
Heidelberg, August 1981 G. Schettler
VI
Vorwort
WenngIeich die Abhandlung tiber den sog. "stummen" Myokard
infarkt, die 1975 in dieser Serie der Kliniktasehenbtieher ersehienen
ist, reIativ guten Anklang gefunden zu haben seheint, war es jetzt das
Anliegen des Springer-Verlags, nieht nur dieses TeiIgebiet der koro
naren Herzkrankheit dem praktiseh und kliniseh tatigen Arzt naher
zu bringen, sondem ihm eine in gebotener Ktirze zusammenfassende
Dbersicht tiber das gesamte Gebiet zu vermitteIn. Jenem Anliegen
bin ieh naeh einigem Zogem naehgekommen, da diese Thematik
nieht nur ein besonders beliebter Tummelplatz ftir Doktoranden ist,
sondem sehr viele aktuelle wissensehaftliehe Arbeiten und schon
mehr als genug iibersiehtliehe Darstellungen vorliegen. Zur Kom
pIettierung dieser Kliniktasehenbuchreihe fehIte jedoch noeh eine
derartige Betraehtung und deshalb habe ieh mieh dieser sieherlieh
nieht leiehten Aufgabe unterzogen, wobei ich mieh nieht nur auf die
praktiseh wichtigen Erkenntnisse und HandIungsweisen besehran
ken, sondem gerade fiir diese einige kurze Erklarungen flir das bes
sere Verstandnis einbauen muBte. Dabei bestanden die Sehwierig
keiten unter anderem gerade darin, einige wesentliehe Anderungen
der letzten Zeit aufzunehmen, die gerade bei dem praktisch tatigen
Arzt auf Unverstandnis stoBen wie Z. B., daB die Digitalisbehandlung
nieht bei jedem Infarkt automatisch vorgenommen wird, daB Nitrate,
die jahrzehntelang bei einer Linksherzinsuffizienz als streng kon
traindiziert gaIten, jetzt sogar zwingend indiziert sind, daB Beta
rezeptorenbIoeker sich selbst in der Behandlung des akuten Infarkts
immer mehr durehzusetzen vermogen und vieles andere mehr. Die
aber im Gegensatz zu manehen anderen Landem bei uns immer noch
zunehmende Tendenz der koronaren Herzkrankheit zwingt uns zu
einer breiten und frtihzeitigeren neuen Strategie gegentiber deren
VII
Hauptursache, der Arteriosklerose. Die Heidelberger Klinik bietet
sowohl vom Krankengut als von den Forschungsrichtungen, insbe
sondere durch das angeschlossene Herzinfarkt-Institut, eine beson
dere Voraussetzung fur die Beschiiftigung mit dieser wichtigen
Krankheitsgruppe. Fur Einsicht und Kenntnisnahme der Arbeiten in
den einschlagigen Abteilungen danke ich den entsprechenden Kolle
gen, insbesondere aber meinem verehrten Chef und Lehrer, Herro
Prof. Dr. Dr. h. c. multo G. Schettler, der dariiber hinaus mir auch
noch seine reichhaltigen interoationalen Erfahrungen und Kennt
nisse uneingeschriinkt zur Verfugung stellte.
Heidelberg, August 1981 HubertM6rl
VIII
Inhalt
1 Vorbemerkungen . . . . . . . . 1
2 Definitionen und Erliiuterungen 3
2.1 Koronare Herzkrankheit . . . . 3
2.2 Unterschiedliche Formen des Myokardinfarkts 6
2.3 Arteriosklerose 10
3 Epidemiologie 12
4 Pathologisch-anatomische Veriinderungen 16
5 Pathogenese und Atiologie 23
6 Risikofaktoren ..... . 30
6.1 Risikofaktoren erster Ordnung 32
6.1.1 Hyperlipoproteinamien 32
6.1.2 Hypertonie . . . . . 41
6.1.3 Zigarettenrauchen ... 44
6.1.4 Alter und Geschlecht . . 46
6.2 Risikofaktoren zweiter Ordnung 47
6.2.1 Adipositas 47
6.2.2 Bewegungsmangel . 49
6.2.3 Diabetes mellitus . . 51
6.2.4 Psychosozialer StreB 51
6.2.5 Ovulationshemmer . 52
6.2.6 Weitere Risikofaktoren 53
7 Pathophysiologie der koronaren Herzkrankheit 54
7.1 Anastomosen und Kollateralen ....... . 56
IX
7.2 Stoffwechselveranderungen 59
7.3 Entstehung des Myokardinfarkts 60
8 Klinische Symptomatik der koronaren Herzkrankheit 64
9 Differentialdiagnose des Thoraxschmerzes .... . . 68
10 Diagnostik der koronaren Herzkrankheit 72
10.1 Anamnese .............. . 73
10.2 Korperliche Untersuchung . . . . . . . 74
10.3 Elektrokardiographische Diagnose der koronaren
Herzkrankheit ..... 75
10.4 Thoraxrontgenaufnahme . . . . . . 83
10.5 Laboruntersuchungen ...... . 83
10.6 Spezifische Untersuchungsmethoden 84
11 Therapie der koronaren Herzkrankheit 88
11.1 Allgemeine MaBnahmen . . . . . . . 91
11.2 Emahrung und koronare Herzkrankheit 92
11.3 Medikamentose Therapie 93
11.3.1 Nitrite und Nitrate ...... . . . . 95
11.3.1.1 Nitrate im historischen Riickblick 95
11.3.1.2 Allgemeine Pharmakologie der Nitrate 96
11.3.1.3 Pharmakokinetik und Biotransformation von
Isosorbiddinitrat ....... . . . . . . . 98
11.3.1.4 Praktische Nitratbehandlung der koronaren
Herzkrankheit .................... 99
11.3.1.5 Neue Indikationen in der Behandlung mit Nitraten 104
11.3.2 Molsidomin, Koronartherapeutikum zur Senkung der
myokardialen Wandspannung . 106
11.3.3 Betarezeptorenblocker..... 107
11.3.4 Kalziumantagonisten . . . . . . 112
11.3.5 Sogenannte Koronardilatatoren 115
11.3.6 Weitere Koronartherapeutika 116
11.3.7 Herzglykoside ....... . 117
11.3.8 Antikoagulantien und Antiaggregativa 118
11.3.9 Zusatzliche medikamentose MaBnahmen 119
x
12 Therapie des akuten Herzinfarkts 120
12.1 AkutmaBnahmen in der Praxis . 120
12.1.1 Allgemeine MaBnahmen . . . . 120
12.1.2 MaBnahmen bei akuter Linksherzinsuffizienz 122
12.1.3 MaBnahmen bei kardiogenem Schock 124
12.2 Behandlung des Infarkts im Akutkrankenhaus 126
12.3 Nitrate und Betarezeptorenblocker in der
Akutbehandlung des Infarkts . . . . . . 129
13 Rehabilitation 131
14 Katheterisierung der Herzkranzgefaf3e nach
DotteriGriintzig ..... 134
15 Chirurgische Maf3nahmen 135
16 L iteraturaus wahl 137
17 Sachverzeichnis . 143
XI
