Handbuch Intensivmedizin des Neurozentrums am Universitätsklinikum Heidelberg.

148 Pages·2006·0.841 MB·German

by  coll.

Handbuch Intensivmedizin
des Neurozentrums
am Universitätsklinikum
Heidelberg
Autoren
K.L. Kie ning, D. Haux, T. Stei ner,
C. Ber ger, F. Witt mann, A. Ih rig-Me der,
C. Kling mann, T. Mül ler, O. Sa ko witz,
W. Ha cke, A.W. Un ter berg
K.L. Kien ing, D. Haux, F. Wittm ann, A. Ihr ig-Med er, O. Sak ow itz, A.W. Unt erb erg
Uni ver si täts kli ni kum Hei del berg, Kli nik für Neu ro chir ur gie,
Im Neu en hei mer Feld 400, 69120 Heid el berg
T. Stein er, C. Berg er, W. Hac ke
Uni ver si täts kli ni kum Heid elb erg, Kli nik für Neu ro lo gie,
Im Neu en hei mer Feld 400, 69120 Heid el berg
C. Kling mann
Uni ver si täts kli ni kum Heid elb erg, Hals-Na sen-Oh renkli nik,
Im Neu en hei mer Feld 400, 69120 Heid el berg
T. Müll er
Uni ver si täts kli ni kum Hei del berg, Kli nik für An äs the si o lo gie,
Im Neu en hei mer Feld 110, 69120 Heid el berg
Kon tak te:
Neu ro zent rum der Uni-Kopf kli nik Hei del berg, Int ens iv 1
INF 400/ Ebe ne 99 – 69120 Hei del berg
Te le fon: 06221-56-6170
Fax: [phone]
Neu ro zent rum der Uni-Kopf kli nik Hei del berg, Int ens iv 2
Kopf kli nik INF 400/ Ebe ne 99 – 69120 Heid el berg
Te le fon: 06221-56-7779
Fax: [phone]
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© Medienzentrum Universitätsklinikum Heidelberg 2006
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tigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im
Sinne der Warenzeichen- und Markenschutzgesetzgebung als frei zu betrachten wären und
daher von jedermann benutzt werden dürften.
III
Vorwort
Das „Handbuch Intensivmedizin des Neurozentrums am Universitätskli-
nikum Heidelberg“ ist kein Lehrbuch, schon gar kein Handbuch im medi-
zinischen Sinne. Es ist vielmehr eine etwas erweiterte „Betriebsanleitung“
der zwei Intensiv-Stationen der Kopfklinik.
Seit vielen Jahren werden hier auf einer neurochirurgischen und einer
neurologischen Intensivstation Patienten interdisziplinär behandelt. Diese in-
terdisziplinäre Therapie findet ihren besonderen Ausdruck auch darin, dass
die Pflegekräfte auf beiden Stationen eingesetzt werden und rotieren. In naher
Zukunft soll auch ein Austausch auf dem ärztlichen Sektor stattfinden.
Das Buch setzt Grundkenntnisse neurochirurgischer und neurologi-
scher Intensivmedizin voraus. Es ist als „Kochbuch“ für unsere Assistenz-
ärzte und Pflegekräfte gedacht. Die beschriebenen Handlungsabläufe und
Therapieschemata stellen den derzeitigen Status quo dar. Dieser Stand wird
stetig hinterfragt und immer wieder den aktuellen Bedürfnissen angepasst.
Das vorliegende „Rezeptbuch“ ist unter Umständen Beispiel und Vor-
bild für andere Neuro-Intensiv-Stationen. Es sollte dann den jeweiligen lo-
kalen Strukturen und Gegebenheiten angepasst werden.
Neuro-Intensiv-Medizin in Heidelberg bedeutet, dass die Intensivme-
dizin von Neurochirurgen und Neurologen durchgeführt wird, und dass
die Nachbarfächer Anästhesiologie und Intensivmedizin, HNO-Heilkun-
de, MKG-Chirurgie, Innere Medizin, Pädiatrie, Unfallchirurgie etc. konsi-
liarisch tätig werden. In anderen Kliniken wird dies anders gehandhabt: Oft
sind es Anästhesisten und Internisten, die die Intensivmedizin neurochir-
urgischer und neurologischer Patienten erbringen und die Neurofächer zu
Rate ziehen.
Nicht zuletzt ist dieses Buch ein wichtiger Teil des Qualitätsmanage-
ments unserer Kliniken und unseres Neurozentrums. Qualitätsmanage-
ment bedeutet, dass in der Behandlung und in den Organisationsabläufen
Klarheit herrscht. Dies gibt den ärztlich und pflegerisch tätigen Mitarbeitern
Sicherheit zum Wohl der uns anvertrauten Patienten. Dies ist unser Ziel!
Prof. Dr. A. Unterberg Prof. Dr. W. Hacke
V
Inhaltsverzeichnis
1 Zur Or ga ni sa ti on .................................................................................... 1
1.1 Funkt io n des Stat io nsh andb uc hes ....................................................................... 1
1.2 Strukt ur und Org an is at io n der Int ens ivstat ion en des Neur oz ent rums
Kopfk lin ik mit Schwerp unkt Neur oc hiru rg ie und Neur ol og ie .................... 2
1.3 Des ig niert er Obera rzt, Eina rb eit ung, Ausb ild ung, Lehr e und Fors chung 3
1.4 Pfl eg er is cher Aufg ab enb er eich ............................................................................. 4
1.4.1 Schicht ab lauf der Pfl eg e INT-1 ............................................................................... 5
1.4.2 Tag esa bl auf der Pfl e gen INT-2 ................................................................................ 8
1.5 Ärztl ic he Aufg ab enb er eic he ................................................................................... 12
1.6 Tag esa bl auf und spez ie ll e Aufg ab en in den vers chied en en Schicht en
(Ärzt e) .............................................................................................................................. 13
1.6.1 Abl auf auf INT-1 (Neur oc hiru rg ie) ......................................................................... 14
1.6.2 Abl auf auf INT-2 (Neur ol og ie) ................................................................................. 17
1.6.3 Abl auf auf INT-1 und INT-2 (anä st hes iol og isch bet reut e Pat ie nt en) ........ 20
1.7 Aufn ahm e ein es Pat ie nt en auf die Int ens ivstat io n (INT-1 und INT-2) ...... 21
1.8 Verl eg ung, Transp ortb eg leit ung, OP-Beg leit ung ............................................ 23
1.9 In for ma ti ons fl uss, Komm un ik at io n und Term in a bs prac hen ....................... 25
1.10 Kons il e ............................................................................................................................. 25
1.11 Bet reuu ng/Pat ie nt ent est am ent ............................................................................. 26
1.12 Ausk unft über Pat ie nt ens tat us ............................................................................... 26
1.13 Dok um ent at ion nach Versterb en ein es Pat ie nt en .......................................... 27
1.14 Ger ät ee inw eis ung, Ger ät ek und e gem äß Med iz inp rod ukt e-
Ger ät ev ero rdn ung (MPG) ......................................................................................... 28
2 Zur Allgemeiner Teil zur Therapie ....................................................... 31
2.1 Allg em ein e Prinz ip ie n in der neur ol og isch-neur oc hiru rg is chen
Int ens ivm ed iz in ........................................................................................................... 31
2.2 Int ub at io n und Bea tm ung ....................................................................................... 32
2.2.1 Int ub at io n ...................................................................................................................... 32
2.2.2 Bea tm ung ...................................................................................................................... 34
2.2.3 Ext ub at io n ..................................................................................................................... 36
2.2.4 Wean ing langz eitb ea tm et er Pat ie nt en ............................................................... 37
2.3 Trac heot om ie ................................................................................................................ 38
2.3.1 Perk ut an e Dil at at io nst rac heot om ie ..................................................................... 38
2.3.2 Plast is che Trac heot om ie ........................................................................................... 39
2.4 Ana lg os ed ier ung des bea tm et en Pat ie nt en ..................................................... 40
2.4.1 Sed at iv a und Hypn ot ik a ........................................................................................... 41
2.4.2 Ana lg et ik a ...................................................................................................................... 46
2.5 Ern ähr ung ...................................................................................................................... 47
2.6 Ant ih yp ert ens iv e Ther ap ie ...................................................................................... 51
2.7 Diab et es mell it us, Hyp erg lykä mie ........................................................................ 54
VI Inhaltsverzeichnis
2.8 Ulk usprop hyl ax e .......................................................................................................... 55
2.9 Thromb os ep rop hyl ax e .............................................................................................. 55
2.10 Der alk oh olk rank e Pat ie nt ....................................................................................... 56
2.10.1 Prakt is ches Vorg eh en in der Beh andl ung ein es alk oh olk rank en
Pat ie nt en ........................................................................................................................ 56
2.11 Ant ik onv uls iv e Ther ap ie ........................................................................................... 58
2.11.1 Stat us epil ept ic us ........................................................................................................ 59
2.12 Ger inn ungss tör ung en ............................................................................................... 60
2.13 Stör ung en des Nat riu mh aush alt es ....................................................................... 61
2.13.1 Hyp ern at riämie ............................................................................................................ 62
2.13.2 Hyp on at riämie ............................................................................................................. 63
2.14 Diab et es ins ip id us cent ral is ..................................................................................... 63
2.15 Inf ekt ion en .................................................................................................................... 65
2.15.1 Stand ards zur Prop hyl ax e nos ok om ial er Inf ekt ion en .................................... 65
2.15.2 Mik rob iol og is che Unt ers uc hung en ...................................................................... 67
2.15.3 Ant ib iot ik at her ap ie .................................................................................................... 68
2.15.4 Pneum on ie .................................................................................................................... 70
2.15.5 Harnw egsi nf ekt ............................................................................................................ 71
2.15.6 kat het erass oz ii ert e Inf ekt io n .................................................................................. 72
2.15.7 Men ing it is ...................................................................................................................... 72
2.16 Gef äßz ug äng e .............................................................................................................. 73
2.16.1 Zentr al er Ven enk at het er ........................................................................................... 73
2.16.2 Art er ie ll er Zug ang ....................................................................................................... 77
2.16.3 PiCC O-Kat het er ............................................................................................................ 79
2.16.4 Neur oc hiru rg is che Kat het er und Drain ag en ..................................................... 82
2.16.5 Troublesh oot ing Vent rik eldrain ag e ...................................................................... 86
2.17 Mult im od al es zer eb ral es Mon it or ing (MCM) .................................................... 88
2.17.1 Mon it or ing ..................................................................................................................... 89
2.17.2 Bas ism on it or ing ........................................................................................................... 90
2.17.3 Erw eit ert es zer eb ral es Mon it or ing (Elekt rop hys iol ogie, Oxyg en ier ung,
Met ab ol ism us, Blutfl uss) ........................................................................................... 94
2.17.4 Bildg eb end e Verf ahr en ............................................................................................. 100
2.17.5 Hinw eis e zum prakt is chen Vorg eh en .................................................................. 102
2.17.6 Schlussb em erk ung en ................................................................................................ 103
3 Zur Spezieller Teil zur Therapie ............................................................ 105
3.1 Epid ur alh äm at om ....................................................................................................... 105
3.2 Akut es Subd ur alh äm at om ....................................................................................... 106
3.3 Chron isch subd ur al es Häm at om ........................................................................... 107
3.4 Suba r achn oid alb lut ung (SAB) ................................................................................ 108
3.4.1 Klin is che Gradeint eil ung .......................................................................................... 108
3.4.2 Klin is ches Man agem ent ........................................................................................... 111
3.5 Hyp op hys eno per at ion en ......................................................................................... 113
3.6 Int ens ivt her ap ie beim Schäd el-Hirn-Traum a (SHT) ........................................ 114
3.6.1 Beh andl ung des erh öht en int rak ran ie ll en Drucks: ......................................... 117
VII
3.7 Hirnt odd iag nos t ik ....................................................................................................... 121
3.8 Hochd os iert e Gabe von Met hylp redn isol on bei Wirb els äul ent raum a
(NASC IS) .......................................................................................................................... 127
4 Anhang I ................................................................................................... 131
Tabellenteil .................................................................................................................... 131
5 Anhang II .................................................................................................. 143
Nachw eisf orm ul ar ....................................................................................................... 143
Eina rb eit ungs-/ Einw eis ungs-/ Fortb ild ungsn achw eis ................................. 143
1
1
1 Zur Or ga ni sa ti on
1.1 Funk ti on des Sta ti ons hand bu ches
Mo der ne In ten siv me di zin rich tet sich nach wis sen schaft li chen Kri te ri en,
die nach voll zieh bar und, so weit wie mög lich, stan dar di siert sein müs sen.
Um Kol le gen und Kol le gin nen den Ein stieg in ihre ärzt li che und pfle ge ri-
sche Tä tig keit auf der Sta ti on zu er leich tern und den PJ-Stu den tin nen und
-Stu den ten einen Über blick über die hier durch ge führ ten Maß nah men zu
ge ben, wur de die ses Sta ti ons hand buch an ge legt. Die schon seit län ge rem
hier tät ig en Koll eg inn en und Koll eg en hab en die Pflicht zum Nachl es en.
The ra pie-/Pfle ge ent schei dun gen sol len durch ein heit li che Stan dards er-
leich tert wer den. Je der Mit ar bei ter der neu ro chir ur gi schen In ten sivsta ti on
muss die Durch sicht des Sta ti ons hand bu ches mit Un ter schrift be stä ti gen
(Form blatt 7 Kap. 5 (Anh ang II).
Med iz in ist ständ ig im Fluss, und ihre Erk enntn iss e sind perm an ent en
Ver än de run gen un ter wor fen. So mit wird auch die ses Sta ti ons hand buch im-
mer wie der über ar bei tet wer den müs sen (halb jähr li ches Up da te durch die
AG In ten siv me di zin im Kopf kli ni kum [kurz: AG INT Kopf]). Die Qua li tät
des Hand bu ches kann nur auf recht er hal ten wer den, wenn alle Be tei lig ten
an sei ner Ver bes se rung und Ak tua li sie rung mit wir ken.
Das Handb uch ist in sein er akt ue ll en Form über die Hom ep ag e der Neu-
ro chir ur gie, Link QM für Mit ar bei ter der Neu ro chir ur gie zu er rei chen
2 Kapitel 1 · Zur Organisation
1.2 Strukt ur und Org an is at io n der Int ens ivstat ion en
1 des Neur oz ent rums Kopfk lin ik mit Schwerp unkt
Neur oc hiru rg ie und Neur ol og ie
Die Int ens ivstat ion en des Neur oz ent rums der Kopfk lin ik am Univ ers it äts-
kli ni kum in Hei del berg be ste hen aus zwei Sta tio nen mit Schwer punkt für
Neu ro chir ur gie (im Fol gen den INT-1 ge nannt) und Neu ro lo gie (im Fol gen-
den INT-2 gen annt). Die INT-1 steht unt er der Leit ung der Neur oc hiru rg i-
schen Klink des Hau ses, die INT-2 un ter je ner der Neu ro lo gi schen Kli nik
des Haus es. Die Stat ion en verf üg en über insg es amt 24 Bett en, dav on 12
per ma nent neu ro chir ur gi sche Bet ten und 12 per ma nent neu ro lo gi sche
Bett en. Insg es amt 4 Bett en (INT-1 und INT-2) steh en der Klink für Anä s-
thes io l og ie (Vers org ung von MGK- und HNO-Pat ie nt en) zur Verf üg ung.
Be han delt wer den Pa ti en ten im An schluss an neu ro chir ur gi sche Ein grif fe,
Pa ti en ten mit schwe ren Schä del-Hirn-Trau men, mit in tra kra ni el len Blu tun-
gen, Schlaga nf all und Inf ekt ion en des Nerv ens yst ems, Pat ie nt en nach aus-
ged ehnt en oper at iv en Eing riff en der Mund-Kief er-Ges ichtschiru rg ie und
Hals-Nas en-Ohr enh eilk und e, sow ie Pat ie nt en, die aus sonst ig en Gründ en
ei nes ein ge hen den (neu ro-) in ten siv me di zi ni schen Mo ni to rings be dür fen.
Das Al ter der Pa ti en ten liegt da bei (cid:116)3 Jah re. Pro Jahr werd en ca. 1500 Pa ti-
en ten auf den bei den Sta ti on be treut.
Die ärztl ic he Bet reuu ng erf olgt durch die Neur oc hiru rg is che, Neur ol og i-
sche Univ ers it ätsk lin ik und Klin ik für Anä st hes io l og ie. Leit er der Stat ion en
bzw. de ren Ver tre ter sind ein neu ro chir ur gi scher/neu ro lo gi scher Ober arzt
bzw. der an äs the sio lo gi sche Ober arzt des Ta ges. Im Schicht dienst ar bei ten
As sis ten tIn nen. Die se Per so nal be set zung er laubt eine in ten siv me di zi ni sche
Bet reuu ng der Pat ie nt en rund um die Uhr. Um einen mögl ichst reib ungs-
lo sen Ab lauf zu er zie len, sind Kom mu ni ka ti on und In for ma ti ons fluss zwi-
schen Ärz ten und Pfle ge kräf ten (in bei den Rich tun gen) es sen zi ell. Hier für
müs sen von ärzt li cher Sei te alle wich ti gen me di zi ni schen Ent schei dun gen
(neue Bef und e, Änd er ung der Med ik at io n, Kont roll-CT, ZVK-Anl ag e etc.)
sof ort an das vera ntw ortl ic he Pfleg ep ers on al weit erg eg eb en werd en, wie um-
ge kehrt me di zi nisch re le van te Ver än de run gen von pfle ge ri scher Sei te dem
dienst ha ben den Arzt mit ge teilt wer den.
Wer den Bet ten für Pa ti en ten mit spe zi fisch neu ro lo gi schen Kran keits bil-
dern auf INT-1 zur Ver fü gung ge stellt, wird die ärzt li che Ba sis ver sor gung
(Aufr echte rh alt ung der Herz-Kreisl auf-Funkt io n, Bea tm ung, Ern ähr ung,
etc.) vom je wei li gen Ärz te team der Sta ti on über nom men. Für spe zi fi sche
1
3
1.3 · Designierter Oberarzt
The ra pie ent schei dun gen kann und soll der ärzt li che Dienst der Neu ro lo gie
in An spruch ge nom men wer den. Glei ches gilt im um ge kehr ten Fall (neu ro-
chiru rg is cher Pat ie nt auf INT-2).
1.3 Des ig niert er Obera rzt, Eina rb eit ung,
Ausb ild ung, Lehr e und Forw schung
Koll eg inn en und Koll eg en (Ärzt e/Pfleg e), die neu auf die Stat io n komm en,
werd en ents prec hend eing ea rb eit et. Sie werd en nach ein er Eina rb eit ungs-
zeit von zwei Wo chen im re gel mä ßi gen Schicht dienst ein ge setzt. Ne ben der
Ein füh rung in die auf der Sta ti on ver wen de ten Ge rä te nach MPG (Be stä ti-
gung der erf olgt en Eina rb eit ungsz eit sow ie der Eina rb eit ung in die versch.
Ge rä te durch Un ter schrift je des Mit ar bei ters der neu ro chir ur gi schen In ten-
sivsta ti on auf Form blatt [7 Kap. 5, Anh ang II]) werd en die neue n Koll eg en
in die Be son der hei ten des Fach ge bie tes ein ge ar bei tet. Sie sind ver pflich tet,
die ses Hand buch in ner halb der Ein ar bei tungs pha se zu le sen und nach er-
folg ter Ein ar bei tungs zeit dies durch Un ter schrift zu be stä ti gen (Form blatt
7 Kap. 5, An hang II). Erst nach ent spre chen der Ein ar bei tungs zeit und dem
Nachw eis, dass die gäng ig en org an is at or is chen, ther ap eut is chen und dia g-
nos ti schen Ab läu fe be herrscht wer den, wer den sie im Nacht dienst ein ge-
setzt.
Mit auf Stat io n tät ig en PJ-Stud ent enI nn en werd en, sow eit es Arb eitsa uf-
wand und Zeit er lau ben, re gel mä ßig im Sin ne ei nes »Bed si de-Te a chings«,
pro b lem- und fall ori en tiert, in ten siv me di zi ni sche und neu ro chir ur gisch/
neu ro lo gisch Fra ge stel lun gen durch ge spro chen. Die Ein ar bei tung in ärzt-
li che Rou ti ne ar bei ten, die Un ter su chung der Pa ti en ten, Vor stel len und Be-
spre chung der un ter such ten Pa ti en ten in der in ten siv me di zi ni schen Haupt-
vi si te ge hö ren eben so zum Aus bil dungs in halt wie das Er ler nen prak ti scher
Tät igk eit en.
Im Rahm en von »HeiC uM ed« (Heid elb erg er Curr ic ul um Med ic inal e)
bes uc hen Stud ent en die Stat ion en. Es ist dar auf zu acht en, dass die Pat ie n-
ten, die im Rah men die ses Stu den ten un ter rich tes vor ge stellt und be sucht
wer den, und die be tref fen den Schwes tern und Pfle ger vor ab in for miert
werd en. Sollt en Ang eh ör ig e anw es end sein, sollt e auch mit ihn en ges pro-
chen wer den. Eine for ma le Ein ver ständ nis er klä rung ist nicht er for der lich.
Sollt e sich ein Pat ie nt weig ern, am Stud ent enu nt err icht teilz un ehm en, ist
dies selbst ver ständ lich zu re spek tie ren.
4 Kapitel 1 · Zur Organisation
Die Int ens ivstat ion en sind eing eb und en in div ers e Fors chungsp roj ekt e.
1
Die se Pro jek te be dür fen der Mit ar beit al ler auf den Sta tio nen Tä ti gen. Dies
bed eut et aber auch, dass sämtl ic he Mita rb eit er der Stat ion en das Anr echt auf
In for ma ti on über lau fen de oder neue For schungs pro jek te in Form von re-
gelm äß ig en Fortb ild ung en durch die Vera ntw ortl ic hen Stud ienä rzt e hab en.
Die Be nach rich ti gung von Dok to ran den, das Ab stim men zwi schen Ak ti vi tä-
ten, die der Fors chung die nen, und solc hen der kli ni schen Rou ti ne sind eben-
so erf ord erl ich wie die Ink a ufn ahm e von Beh ind er ung en in der tägl ic hen
Arb eit durch zus ätzl ic he Ger ät e, Kab el oder schlecht eren Zug ang zum Pat i-
ent en. Die Max im e ist aber imm er die opt im al e Beh andl ung des Pat ie nt en.
Sollt e der Eind ruck ents teh en, dass eine vom Stud ie np rot ok oll abw eic hend e
Beh andl ung dem Pat ie nt en nütz en würd e, sind vor Verl etz ung des Stud ie n-
pro to kolls der zu stän di ge Ober arzt und der für die Stu die zu stän di ge Arzt zu
in for mie ren. Dies gilt nicht für le bens be droh li che Akut si tua tio nen.
1.4 Pfleg er is cher Aufg ab enb er eich
Der Auf ga ben be reich der Pfle ge um fasst die fol gen den Tä tig kei ten:
4 Or ga ni sa ti on und Pla nung ei ner adä qua ten pfle ge ri schen Ver sor gung
der Int ens ivp at ie nt en
4 Auf nah me und Ver le gung der Pa ti en ten mit Ein pfle gen pfle ge re le van ter
Dat en in ISH m ed, INP ULS und DRG-Proz ed ur en
4 Do ku men ta tion der ge leis te ten Pfle ge in Kur ven, DRG und IN PULS
4 Über wa chung des Mo ni to rings
4 Um set zen der ärzt li chen The ra pie an ord nun gen
4 Spez ie ll e Pfleg e bei bea tm et en Int ens iv- und Überw ac hungsp at ie nt en
nach Leit li ni en
4 Blut ab nah men bei Pa ti en ten mit ZVK, An fer ti gen ei ner ar te ri el len Blut-
gas- und Elekt rol yt a nal ys e von bea tm et en Pat ie nt en, sow ie von Pat ie n-
ten mit ar te ri el lem Zu gang, die i.v. elek tro lyt sub sti tu iert wer den
4 Er stel len von Bi lan zen
4 Neu ro lo gi sches Mo ni to ring (z. B. GCS), An wen dung div. Sco res zur
Ein teil ung der Pa ti en ten in Pfle ge ka te go ri en
4 Be nach rich ti gung des Dienst arz tes bei Ver än de run gen am Zu stand des
Pat ie nt en
4 Be glei tung zu di ag nos ti schen Un ter su chun gen/Ein grif fen, As sis tenz beim
Lag ern (z. B., CT, Ang io, MRT, etc.), ext ern e Fahrt en (z. B. in den OP)