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naturelles du nez, collection « Techniques chirurgicales ORL », par R. Jankowski. 2016, 384 pages.
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Collection ORL
Sous la direction du Pr François Legent
Guide d’ORL
Clinique et thérapeutique
Jean-Pierre Sauvage
Professeur des universités, consultant, ancien chef de service ORL au CHU de Limoges
Ce logo a pour objet d’alerter le lecteur sur la menace que représente pour l’avenir de
l’écrit, tout particulièrement dans le domaine universitaire, le développement massif du
« photo-copillage ». Cette pratique qui s’est généralisée, notamment dans les établissements
d’enseignement, provoque une baisse brutale des achats de livres, au point que la possibilité
même pour les auteurs de créer des œuvres nouvelles et de les faire éditer correctement est
aujourd’hui menacée.
Nous rappelons donc que la reproduction et la vente sans autorisation, ainsi que le recel,
sont passibles de poursuites. Les demandes d’autorisation de photocopier doivent être
adressées à l’éditeur ou au Centre français d’exploitation du droit de copie : 20, rue des
Grands-Augustins, 75006 Paris. Tél. 01 44 07 47 70.
Les figures 1.11, 1.19, 2.1, 2.9, 2.10, 3.12, 5.1, 6.7, 6.10, A.7, et les figures des encadrés 7.1, 7.2 et 7.4 ont été
réalisées par Carole Fumat.
Les figures de la couverture sont issues (de haut en bas) des pages 10, 249 et 14.
Tous droits de traduction, d’adaptation et de reproduction par tous procédés, réservés pour tous pays.
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intellectuelle).
© 2016, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
ISBN : 978-2-294-74503-4
e-ISBN : 978-2-294-75256-8
Elsevier Masson SAS, 65, rue Camille-Desmoulins, 92442 Issy-les-Moulineaux cedex
www.elsevier-masson.fr
Avant-propos
L’oto-rhino-laryngologie concerne les maladies gestes diagnostiques, des gestes thérapeutiques
de la face et du cou. Elle affleure la neurochirurgie ou des formes cliniques particulières. Elles sont
en haut et la chirurgie thoracique en bas. Dès le classées par ordre alphabétique et sont référencées
début, cette spécialité médicochirurgicale a reposé dans la première partie avec le mot-clef corres-
sur la connaissance d’une anatomie complexe : pondant.
voies aérodigestives supérieures, espaces parapha- Enfin, des vidéos en ligne permettront d’en
ryngés, cavités aériennes de la face, et os temporal apprendre plus sur ces sujets que toutes les des-
avec l’oreille moyenne et l’oreille interne. Un criptions littéraires.
thésaurus s’est construit autour d’une réflexion Ce guide est destiné aux étudiants, aux internes
et de stratégies diagnostiques développées par les et à tous ceux effectuant un stage dans les services
anciens. Ces intuitions, éclairées par les progrès ORL hospitaliers. Les omnipraticiens devant faire
des dernières années, restent la base de l’ORL face au manque d’ORL devraient être intéressés.
d’aujourd’hui. Le versant sensoriel de la spécialité n’est pas le
Cet ouvrage est divisé en deux parties. moindre. L’audition et la perception de l’espace
La première partie comporte douze thèmes sous-tendent l’oralité animale de l’humain chas-
cliniques et thérapeutiques. On dirait aujourd’hui sant pour se nourrir. C’est dans ce contexte
douze overview, rassemblant les vérités premières qu’il faut comprendre l’anxiété générée par les
pour analyser chaque situation clinique. symptômes naso-pharyngo-laryngés et auditifs.
La deuxième partie est intitulée : « Fiches ORL C’est aussi ce qui fait de l’ORL une spécialité
de A à Z ». C’est une accumulation de connais- indépendante et attachante.
sances factuelles. Elle détaille en fiches courtes des
Pr. Jean-Pierre Sauvage
Atlas d’anatomie ORL
Pour avoir une vue complète des structures ana- • Nerf récurrent : fig. 4.4.
tomiques de la face et du cou, reportez-vous aux • Nez, fosses nasales et sinus : fig. 1.13.
figures suivantes : • Oreille externe : fig. 1.8 et 1.9.
• Aires ganglionnaires cervicales : fig. de • Oreille interne et cochlée : fig. A.7, A.8 et
l’encadré 4.2. A.9.
• Espaces péripharyngiens céphaliques : • Oreille interne et labyrinthe membraneux :
fig. 3.12 et 11.6. fig. 9.2.
• Ethmoïde (masse latérale) : fig. 10.2. • Oreille interne et vestibule : fig. 9.1.
• Face (innervation sensitive) : fig. A.4. • Oreille moyenne, mésotympanum, attique et
• Fosses nasales (vascularisation) : fig. 12.1 et mastoïde : fig. 6.7 et 6.11.
12.8. • Oreille moyenne, tympan et chaîne des osse-
• Isthme du gosier et loge amygdalienne : lets : fig. 1.11, 5.1 et A.6.
fig. 1.15 et 11.2. • Parotide : fig. 4.6
• Joue et région rétromolaire : fig. 3.3. • Pharynx et tissu lymphoïde pharyngé :
• Langue : fig. 1.14, 3.4, 4.9 et A.10. fig. 1.16 et 11.1.
• Larynx et hypopharynx : fig. 2.1 et 2.3. • Rhinopharynx : fig. 11.4.
• Loge sous-mandibulaire : fig. 4.8.
Table des compléments
en ligne
Des compléments numériques sont associés à cet ouvrage, ils sont indiqués dans le texte par un picto .
Ils proposent des vidéos. Pour voir ces compléments, connectez-vous sur http://www.em-consulte.com/
e-complements/474503 et suivez les instructions, ou scannez les flashcodes proposés à la fin des
chapitres concernés.
Partie 1 Vidéo e3.4.
Cancer de l’amygdale métachrone.
Chapitre 4
Chapitre 1
Vidéo e4.1.
Vidéo e1.1.
Lobo-isthmectomie thyroïdienne.
Endoscopie nasale à l’optique.
Vidéo e4.2.
Vidéo e1.2.
Parotidectomie totale.
Examen de l’isthme du gosier.
Vidéo e1.3. Chapitre 5
Laryngoscopie indirecte.
Vidéo e5.1.
Vidéo e1.4 Myringite phlycténulaire.
Laryngoscopie au fibroscope nasopharyngé.
Chapitre 6
Chapitre 2
Vidéo e6.1.
Vidéo e2.1. Myringosclérose.
Laryngoscopie directe en suspension.
Vidéo e6.2.
Vidéo e2.2. Pose d’aérateur transtympanique (yoyo ou diabolo).
Leucoplasie de la corde vocale.
Vidéo e6.3.
Vidéo e2.3. Séquelles fibro-adhésives d’otite chronique.
Cancer de la corde vocale (épipharyngoscope).
Vidéo e6.4.
Vidéo e2.4. Poche de rétraction postéro-supérieure.
Cancer du sinus piriforme.
Vidéo e6.5.
Vidéo e2.5. Poche de rétraction incontrôlable.
Laryngectomie totale.
Vidéo e6.6.
Chapitre 3 Cholestéatomes épitympaniques.
Vidéo e6.7.
Vidéo e3.1.
Évidement radical et audio (résultats).
Cancer du plancher de la bouche.
Vidéo e6.8.
Vidéo e3.2.
Tympanotomie postérieure.
Cancer gingival supérieur droit.
Vidéo e3.3.
Cancer de l’amygdale.
XIV Table des compléments en ligne
Chapitre 8 Chapitre 11
Vidéo e8.1. Vidéo e11.1.
Exostoses. Caséum dans le récessus de Tortual.
Vidéo e8.2. Vidéo e11.2.
Myringoplastie : technique en hamac. Amygdalite chronique.
Vidéo e8.3. Chapitre 12
Cholestéatome 2e temps.
Vidéo e12.1.
Vidéo e8.4.
Clip sur l’artère sphéno-palatine.
Stapédotomie avec interposition.
Vidéo e12.2.
Chapitre 9
Dyspnée laryngée.
Vidéo e9.1.
VPPB du canal semi-circulaire postérieur gauche. Partie 2
Vidéo e9.2.
Nystagmus horizonto-rotatoire périphérique Vidéo eA.1.
(destruction chirurgicale du vestibule droit). Valsalva sur rétraction tympanique.
Chapitre 10 Vidéo eO.1
Ostéite bénigne circonscrite de l’os tympanal.
Vidéo e10.1.
Vidéo eO.2.
Chirurgie endoscopique pour polypose nasosinusienne.
Otomycose à Candida albicans.
Vidéo e10.2.
Vidéo eP.1.
Résultat d’une chirurgie endoscopique
Paralysie du voile du palais gauche.
ethmoïdo-sphénoïdo-maxillaire.
Vidéo eP.2.
Vidéo e10.3.
Paralysie récurrentielle en laryngoscopie indirecte.
Truffe aspergillaire sphénoïdale.
Chapitre 1
Examen clinique ORL
Résultats chez le sujet normal
Il faut d’abord écouter le patient et lui lais- ensuite une inspection cervico-céphalique, une
ser exposer le motif de la consultation. L’inter- otoscopie, une rhinoscopie, un examen des voies
rogatoire recherche ensuite des détails et des aérodigestives et se termine par une palpation du
antécédents suggérant d’emblée certains diagnos- cou. L’étude clinique de l’audition par acoumé-
tics classiques (encadré 1.1). L’examen comporte trie sera envisagée au chapitre 7.
Encadré 1.1
Repères pour l’interrogatoire
Un symptôme peut être relié à certaines cir- carotidien intrasphénoïdal post-trauma-
constances que le patient n’a pas jugé utile tique.
de révéler spontanément. En particulier, les
Troubles de l’odorat
associations suivantes évoquent d’emblée un
• Anosmie depuis un traumatisme : fracture de
diagnostic qu’il faudra confirmer (celles qui
la lame criblée de l’ethmoïde.
sont en gras alertent sur un danger ).
• Cacosmie avec odeurs désagréables : sinusite
Obstruction nasale d’origine dentaire.
• Constante : obstruction mécanique (dévia-
Odynophagie
tion de cloison, polypes, tumeur).
• Avec trismus : phlegmon péri-amygdalien.
• Intermittente avec éternuements et prurit
nasal : allergie. • Avec torticolis : abcès rétropharyngien ou
rétrostylien.
• Chez un menuisier : adénocarcinome de
l’ethmoïde professionnel. • Suivie d’algies cervicales atroces : syn-
drome de Lemierre.
Rhinorrhée
Hypoacousie
• Unilatérale et purulente :
• Unilatérale et progressive : neurinome
– chez un adulte : infection des sinus anté-
de l’acoustique.
rieurs ;
• Unilatérale, brutale, totale et récente :
– chez un enfant : corps étranger nasal.
urgence thérapeutique.
• Écoulement antérieur aqueux abondant :
• Bilatérale progressive et exposition au bruit
rhinorrhée cérébro-spinale.
(surdité professionnelle).
Épistaxis • Surdités opérées avec succès dans la famille :
• Antérieure à répétition chez un enfant : tache otospongiose.
vasculaire. • Antécédents d’otites à répétition dans
• Chez un adulte sous anticoagulant, pos- l’enfance : otite chronique ou séquelles d’otite
térieure et déglutie : saignement de l’artère chronique.
sphéno-palatine.
Écoulement d’oreille
• Depuis un traumatisme crânien sévère,
• Jaunâtre et bilatéral (cérumen).
saignements sévères mais brefs : anévrysme
Guide d'ORL
© 2016 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
4 ORL thématique
• Otorrhée purulente et malodorante : Vertiges (illusions de mouvement le plus
cholestéatome. souvent rotatoire)
• Otorrhée prolongée chez un diabétique : • Positionnels et brefs, déclenchés par le fait de
otite externe nécrotique dite maligne. lever la tête, la baisser, se coucher, se retourner
dans son lit et se lever le matin : VPPB.
• Otorragies associées à de violentes douleurs
durant quelques heures : otite phlycténulaire • Spontanés, par crises de quelques heures avec
symptômes auditifs unilatéraux : maladie de
Otalgie Menière.
• Déclenchée par la mobilisation du tragus : • Après traumatisme par coton-tige : frac-
otite externe. ture ou luxation de l’étrier.
• Associée à une surdité sévère : otite moyenne • Avec violentes cervicalgies d’emblée :
aiguë. dissection de l’artère vertébrale.
• En l’absence de surdité avec une otoscopie
Masse tumorale cervicale
normale, il faudra rechercher une étiologie
• Gonflant au moment des repas : lithiase
ailleurs (cf. partie 2, fiche « Otalgie réflexe »),
salivaire.
en particulier :
• Dans un contexte d’intoxication alcoolo-
– cavité buccale (molaire inférieure et dent
tabagique : métastase ganglionnaire.
de sagesse) ;
– amygdale palatine (phlegmon) ; Toujours faire préciser
– cancers de l’amygdale palatine, de la • si les symptômes sont unilatéraux ou bila-
base de langue ou du sinus piriforme. téraux. Une pathologie unilatérale est plus
inquiétante ;
Acouphènes (cf. partie 2, fiche • l’ancienneté des symptômes. Des épistaxis
« Acouphènes ») intermittentes se répétant depuis plus d’une
• Pulsatiles : tumeur ou malformation vas- semaine doivent être prises au sérieux, car elles
culaire. entraînent une anémie et une hypotension sus-
• Claquement ou craquement avec sensation de ceptibles d’entraîner le décès par désamorçage
pression dans l’oreille : origine tubaire (trompe de la pompe cardiaque, surtout en cas d’anté-
d’Eustache). cédents vasculaires.
Matériel
Ces instruments traditionnels sont détrônés par trois
instruments très efficaces, mais plus coûteux :
L’objectif est d’examiner les cavités profondes
• le microscope de consultation pour l’otoscopie ;
de la face et du cou et de pouvoir y exécuter • le fibroscope nasopharyngé pour l’examen des fosses
des gestes diagnostiques et thérapeutiques. nasales, du rhinopharynx, du larynx et de l’hypopharynx ;
L’éclairage doit donc laisser les mains libres • les optiques rigides, qui peuvent être utilisées pour
(lampe frontale ou miroir de Clar). Les ins- des gestes locaux ou des explorations phoniatriques.
truments doivent être coudés pour que la
main qui les tient ne gêne pas la vue. On se
sert de spéculums d’oreille et de spéculums de Lampe frontale (fig. 1.1)
nez. Pour examiner le larynx, la laryngoscopie
indirecte avec un miroir laryngien nécessite un Les derniers modèles sont à LED HQ et ultra-
temps d’apprentissage. Elle doit être tentée lumineux avec des températures de couleur
en première intention, car peu gourmande s’approchant de la lumière du soleil. Le casque
en matériel. L’examen du rhinopharynx à à bandeau rembourré s’adapte facilement à la
l’aide d’un miroir rétropharyngien est souvent taille de la tête et comporte une batterie rechar-
impossible du fait des réflexes qu’il déclenche geable permettant des temps d’utilisation de
(cf. infra). plusieurs heures.
Chapitre 1. Examen clinique ORL 5
Miroir de Clar (fig. 1.2)
Cet instrument garde des adeptes. Il est fixé au
front par un bandeau à ressort. Il a une forme
concave et une source d’éclairage est disposée à
son foyer. Le miroir lui-même est percé de deux
orifices permettant d’observer la cavité à exami-
ner. Ainsi est-il possible de faire coïncider l’axe
visuel et l’axe d’éclairement.
Otoscope à pile (fig. 1.3)
Facile d’emploi, une loupe incorporée permet
Figure 1.1. Lampe frontale. d’obtenir un grossissement suffisant. L’image est
Figure 1.2. Principe du miroir de Clar.
Ajustement de la distance de la lampe par rapport au miroir pour focaliser les rayons lumineux sur la cible.
Figure 1.3. Otoscope
à pile.
