Table Of ContentH. J. DIESFELD G. FALKENHORST O. RAZUM D. HAMPEL (Hrsg.)
Gesundheitsversorgung in Entwicklungsländern
Springer-Verlag Berlin Heidelberg GmbH
R.J. DIESFELD G. FALKENHORST
O. RAZUM D. RAMPEL (Hrsg.)
Gesundheitsversorgung
in Entwicklungsländern
Medizinisches Handeln
aus bevölkerungsbezogener Perspektive
2. Auflage
Mit 49 Abbildungen und 42 Tabellen
" Springer
Prof. Dr. med. HANS JOCHEN DIESFELD
GERD FALKENHORST
Dr. med. OLIVER RAZUM
DIETER HAMPEL
Klinikum der Universität Heidelberg
Abteilung Tropenhygiene und Öffentliches Gesundheitswesen
Im Neuenheimer Feld 324, 69120 Heidelberg
Die Deutsche Bibliothek-CIP-Einheitsaufnahme
Gesundheitsversorgung in Entwicklungsländern: medizinisches Handeln aus bevölkerungs
bezogener Perspektive / Hrsg.: Hans J. Diesfeld ... - Berlin; Heidelberg; New York; Barcelo
na; Hongkong; London; Mailand; Paris; Singapur; Tokio: Springer, 2001.
ISBN 978-3-540-41812-2 ISBN 978-3-642-56648-6 (eBook)
DOI 10.1007/978-3-642-56648-6
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Vorwort
Das Thema "Gesundheitsversorgung in Entwicklungsländern" stößt
bei vielen im Gesundheitsbereich tätigen Menschen auf reges Inter
esse: Schwestern, Pfleger, Ärztinnen und Ärzte planen eine länger
fristige Tätigkeit im Rahmen der medizinischen Entwicklungshilfe;
vielleicht denken sie auch nur über einen Kurzzeiteinsatz im Rah
men der Katastrophenhilfe nach. Medizinstudentinnen und -stu
denten erhoffen sich von einer Famulatur oder der Ableistung ei
nes PJ-Abschnitts in einem Entwicklungsland Erfahrungen und
Impulse für ihre zukünftige Tätigkeit; ihre Kommilitoninnen und
Kommilitonen aus Entwicklungsländern, die in Deutschland stu
diert haben, bereiten sich auf die Heimkehr und damit auf die Ar
beit in einem ihnen vielleicht nur wenig vertrauten Gesundheitssy
stem vor.
Von ihnen allen wird erwartet, daß sie an ihrem neuen Arbeits
platz mit einfachen Mitteln andere und komplexere Aufgaben über
nehmen, als sie es von ihrer Ausbildung oder Tätigkeit in Deutsch
land her gewohnt sind. Nicht alle sind sich bewußt, daß dies auch
mit einem Zuwachs an Managementaujgaben verbunden ist. In den
von der Abteilung Tropenhygiene der Universität Heidelberg
durchgeführten Vorbereitungskursen wird daher viel nach techni
schen Lösungen gefragt (die immer nur landesspezifisch sein kön
nen) und gefordert, Mängel der praktischen Ausbildung in
Deutschland-zu kompensieren (was in einem "Trockenkurs" nicht
möglich ist). Die Dozenten sehen die Vermittlung von medizini
schem Fachwissen nicht als höchste Priorität an. Sie erachten es
aus ihrer praktischen Erfahrung in Entwicklungsländern heraus
für weitaus wichtiger, neue Qualitäten der Wahrnehmung von Ge
sundheitsproblemen zu vermitteln und die Fähigkeit zur Entwick
lung lokal angepaßter Konzepte und Strategien zu fördern.
Das zentrale Anliegen des vorliegenden Buches "Gesundheits
versorgung in Entwicklungsländern" ist es, diese Sichtweise nach
vollziehbar zu machen. Das Buch führt in das Verständnis von Ge
sundheitssystemen ein und berücksichtigt dabei besonders Organi
sation und Management von präventiven und kurativen Gesund
heitsdiensten auf Distriktebene. Der Begriff "Gesundheit" umfaßt
hier nicht nur medizinische Aspekte, sondern das soziale, ökono
mische und ökologische Umfeld der Bevölkerung, ohne das ein
VI Vorwort
Verständnis der gesundheitlichen Probleme nicht möglich ist. Das
Buch will zur Public Health-Perspektive hinführen: Es regt an, auf
der Ebene von Bevölkerungsgruppen zu denken, statt wie gewohnt
nur den einzelnen Patienten zu sehen. Entsprechend steht die Prä
vention hier gleichberechtigt neben den kurativen Diensten.
Dieses Buch ist kein Nachschlagewerk für Einzeldisziplinen. Heu
te stehen für fast alle medizinischen Fachgebiete entwicklungsland
bezogene Standardwerke zur Verfügung, in denen die jeweilige
Thematik viel ausführlicher abgehandelt wird, als das in einem
Handbuch wie diesem möglich sein kann. Jedoch werden techni
sche und soziale Lösungen als Beispiele lokaler Strategieentwick
lung vorgestellt. Um die gezielte Informationsbeschaffung zu er
leichtern, findet sich am Schluß des Buches eine Bibliographie der
Standardwerke zu einzelnen Fachgebieten.
Ein Buch wie das vorliegende kann keine fertigen Lösungen
oder "Kochrezepte" bieten - dazu sind die Probleme zu vielfältig
und die lokalen Situationen zu unterschiedlich. Vielfalt und Unter
schiede spiegeln sich auch in den Beiträgen der Autorinnen und
Autoren wider, die ihre Erfahrungen in verschiedenen (meist afri
kanischen) Entwicklungsländern mit sehr verschiedenen ökonomi
schen Rahmenbedingungen gesammelt haben. Insofern sind unter
schiedliche Sichtweisen und Meinungen nicht nur unvermeidbar,
sondern beabsichtigt.
Unterschiedliche Auffassungen hatten wir auch hinsichtlich der
Schreibweise der weiblichen und männlichen Formen von Berufs
bezeichnungen. Wo "Schwestern" steht, mögen sich Leserinnen
und Leser bitte auch "Pfleger" dazudenken - und wo "Ärzte" oder
"Entwicklungshelfer" steht, natürlich auch Ärztinnen und Entwick
lungshelferinnen. Viele der Autorinnen und Autoren hatten in ih
ren Texten ausdrücklich beide Formen vorgesehen, was von der
Redaktion allein der besseren Lesbarkeit wegen an einigen Stellen
geändert wurde.
Wir wünschen uns, daß die Nutzer dieses Buches darin Ermuti
gung für ihre Arbeit finden sowie vielleicht auch ungewohnte, zu
nächst nicht eingängliche, aber zum Diskutieren und Nachdenken
provozierende Sichtweisen von "Gesundheitsversorgung in Ent
wicklungsländern. "
HANS JOCHEN DIES FELD
GERD FALKENHORST
OLIVER RAZUM
DIETER HAMPEL
Abkürzungsverzeichnis
AIDS aquired immunodeficiency syndrome
ANC antenatal care
ARI acute respiratory infection
BCG Bacille Calmette-Guerin
BID Interamerikanische Entwicklungsbank
BMZ Bundesministerium für wirtschaftliche Zusammenar
beit und Entwicklung
CBR crude birth rate
CDD control of diarrhoeal diseases
CFT case-finding and treatment
CPD cephalo-pelvic disproportion
cSTD classical sexually transmitted disease
CSW commercial sex worker
DHMT District Health Management Team
DIFÄM Deutsches Institut für Ärztliche Mission
DMO District Medical Officer
DNO District Nursing Officer
DOT direct observation therapy
DPT Diphtherie-Pertussis-Tetanus-Impfstoff
DSM direct sputum microscopy
DT Diphtherie-Tetanus-Impfstoff
EDLIZ Essential Drugs List for Zimbabwe
EPI Expanded Programme on Immunization
ESAP Economic Structural Adjustment Programme
FP Familienplanung
GMP Good Manufacturing Practices
GOBI-FFF Growth monitoring, Oral rehydration, Breast feeding,
Immunization - Food fortification, Female education,
Family planning
GPA Global Programme on AIDS
GPV Global Programme for Vaccines and Immunization
GTZ Deutsche Gesellschaft für Technische Zusammenarbeit
GZ Gesundheitszentrum
HAI Health Action International
HBs Hepatitis-B surface antigen
H(M)IS Health (Management) Information System
HIV human immunodeficiency virus
VIII Abkürzungsverzeichnis
IBFAN International Babyfood Action Network
ILO International Labour Organization
INN International Non-proprietary Names
INRUD International Network for the Rational Use of Drugs
lOs internationale Organisationen
IPV inactivated poliomyelitis vaccine
IUATLD International Union Against Tuberculosis and Lung
Disease
IWF Internationaler Währungsfond
KfW Kreditanstalt für Wiederaufbau
MCH mother and child health care
MMR maternal mortality rate (ratio)
MUAC mid upper arm circumference
NCHS National Center for Health Statistics
NGO non-governmental organization
NNT neonatal tetanus
OMS Organisation mondiale de la Sante (= WHO)
OPD out-patient department
OPV oral poliomyelitis vaccine
ORF oral rehydration fluid
ORS oral rehydration solution
ORT oral rehydration therapy
PEM Protein -Energie-Mangel
PEV Programme elargi de vaccination (= EPI)
PFL pour-flush latrine
PHC Primary Health Care
PNC postnatal care
SD standard deviation
SMI Sante maternelle et infantile (= MCH)
SSV Schwangerschafts-Vorsorge
STD sexually transmitted disease
TBA traditional birth attendant
Tbc Tuberkulose
TT Tetanus-Toxoid
UN United Nations
UNDP United Nations Development Programme
UNFPA United Nations Fund for Population Activities
UNHCR United Nations High Commissioner for Refugees
UNICEF United Nations Children's Fund
USAID United States Agency for International Development
VIP(L) ventilated improved pit (latrine)
WHO World Health Organization
Inhalt
1 Gesundheit und Krankheit
in Entwicklungsländern - Rahmenbedingungen
und Konzepte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
1.1 Sozioökonomische, politische
und kulturelle Rahmenbedingungen
von Gesundheit und Krankheit ............... . 1
1.1.1 Einführung .............................. . 1
1.1.2 Bevölkerungsentwicklung ................... . 6
1.1.3 Ländliche Lebensbedingungen, Produktivität
in der Landwirtschaft und Gesundheit ......... . 20
1.1.4 Urbanisierung und Industrialisierung .......... . 23
1.1.5 Migration, Flucht, Vertreibung ............... . 27
1.1.6 Die Bedeutung der internationalen Zusammenarbeit
im Gesundheitswesen ...................... . 28
1.2· Konzepte von "Gesundheit" und "Krankheit" ..... 33
1.2.1 Einführung in Konzepte von "Gesundheit"
und "Krankheit" .......................... . 33
1.2.2 Mme Kulubali - ein Fall von mara
in einem Krankenhaus in Bamako, Mali ......... 40
1.3 Das "Primary Health Care"-(PHC-)Konzept ...... . 45
1.3.1 Grundlagen und Entstehung des Konzepts ....... . 45
1.3.2 Akzeptanz von PHC ....................... . 49
1.3.3 Selektives Primary Health Care (GOBI-FFF)
vs. PHC ................................ . 52
1.3.4 PHC auf der Ebene der Distriktgesundheitsdienste 53
1.3.5 Bamako-Initiative ......................... . 54
1.3.6 Die Rolle der WHO im 21. Jahrhundert ........ . 55
2 Planung ................................ . 59
2.1 Planung: die Aufgabe ...................... . 59
2.2 Grundlegende Konzepte und Definitionen ....... . 60
2.3 Problemanalyse ........................... . 63
X Inhalt
2.4 Entwicklung des Plans ..................... . 64
2.5 Prioritätensetzung ........................ . 66
2.6 Lokale Anpassung ........................ . 67
2.6.1 Geographischer Zugang .................... . 69
2.6.2 Verfügbarkeit ............................ . 70
2.6.3 Akzeptanz .............................. . 71
2.6.4 Ökonomische Zugänglichkeit ................ . 71
2.6.5 Sicherheit .............................. . 73
2.6.6 Wissenschaftliche Belegbarkeit ............... . 74
2.6.7 Zielgruppenspezifität ...................... . 75
2.6.8 Nachhaltigkeit ........................... . 75
2.7 Wahl der Option ......................... . 76
2.8 Ausarbeitung des Plans .................... . 76
2.9 Implementierung des Plans ................. . 77
2.10 Evaluation .............................. . 79
2.11 Das Gesundheitsinformationssystem ........... . 81
2.11.1 Einführung ............................. . 81
2.11.2 Strukturelle Probleme ..................... . 82
2.11.3 Qualität der Daten ........................ . 83
2.11.4 Feedback und Präsentation .................. . 83
2.11.5 Interpretation von Daten ................... . 84
2.11.6 Zusätzliche Studien ....................... . 84
2.11.7 Managemententscheidungen ................. . 85
2.11.8 Denominatoren und Indikatoren
(technisch -epidemiologische Probleme) ........ . 87
2.11.9 Taschenrechner oder Computer? .............. . 91
2.11.10 Training ................................ . 92
2.11.11 Was kann man selbst tun? .................. . 92
3 Primäre Prävention ....................... . 93
3.1 Wasser, Entsorgung, Umwelthygiene ........... . 93
3.1.1 Zur gesundheitlichen Bedeutung
umwelthygienischer Maßnahmen ............. . 94
3.1.2 Maßnahmen gegen fäkoorale Infektionen ....... . 95
3.1.3 Andere umwelthygienische Ansatzpunkte ....... . 111
3.1.4 Hygieneberatung ......................... . 115
3.1.5 Zur Rolle von Gesundheitsarbeitern
in der Umwelthygiene ..................... . 119
3.2 Na hrungsmit telversorgung
und Ernährungssicherung .................. . 123
3.2.1 Ausreichende Ernährung ist eine Voraussetzung
für Gesundheit .......................... . 123
