Genoptræning under forandring

184 Pages·2010·1.7 MB·Danish

G
e
n
o
p
t
r
æ
n
in
g
u
Dansk Sundhedsinstitut n
d
e
r
DSI rapport 2009.02 fo
ra Dansk Sundhedsinstitut
n
d
r
in DSI rapport 2009.02
g
E
n
a
n
Genoptræning under forandring a
ly Genoptræning
s
e
a
Genoptræningsområdet har længe været præget af grå- f træ
zoner. Strukturreformens udflytning af den almindelige, n under forandring
in
g
ambulante genoptræning fra sygehuse til kommuner er s
o
m
den mest gennemgribende af en lang række ændringer, rå
d
e
der gennem de seneste 15 år har været foretaget for at ts
u
afhjælpe problemerne og skabe bedre og mere sam- d
v
ik
menhængende genoptræningsforløb efter udskrivelse lin
g
o
fra sygehus. g
d
e
Denne rapport stiller både skarpt på udviklingen i de u
m
id
nationale styringstiltag på træningsområdet og på om- d
e
lb
rådets udvikling lokalt i årene op til udflytningen, samt a
re
de umiddelbare konsekvenser af udflytningen. De lokale k
o
n
analyser er foretaget som caseanalyser i fire kommuner se
k
v
med tilhørende sygehuse. en
s
e
r a
f s
tru
k
tu
rre
fo En analyse af trænings-
rm
e områdets udvikling og de
n
s
u umiddelbare konsekvenser
d
fl
y
tn af strukturreformens
in
g a udflytning af genoptræning
f ge til kommunerne
n
o
p
træ
n
in
g Sidsel Vinge
til k Susanne Reindahl Rasmussen
o
m
m Anni Ankjær-Jensen
u
n
e
rn
e

D
S
I ra
p
p
o
r
t 2
0
0
9
.0
2

Genoptræning under forandring

En analyse af træningsområdets udvikling og de
umiddelbare konsekvenser af strukturreformens
udflytning af genoptræning til kommunerne

Sidsel Vinge
Susanne Reindahl Rasmussen
Anni Ankjær-Jensen

Dansk Sundhedsinstitut
DSI rapport 2009.02
Dansk Sundhedsinstitut
Dansk Sundhedsinstitut er en selvejende institution oprettet af staten, Danske Regioner og KL.
Instituttets formål er at tilvejebringe et forbedret grundlag for løsningen af de opgaver, der påhviler
det danske sundhedsvæsen. Til opfyldelse af formålet skal instituttet gennemføre forskning og analy-
ser om sundhedsvæsenets kvalitet, økonomi, organisering og udvikling, indsamle, bearbejde og for-
midle viden herom samt rådgive og yde praktisk bistand til sundhedsvæsenet.

Copyright  Dansk Sundhedsinstitut 2009
Uddrag, herunder figurer, tabeller og citater er tilladt mod tydelig kildeangivelse. Skrifter der omtaler,
anmelder, citerer eller henviser til nærværende publikation bedes tilsendt:
Dansk Sundhedsinstitut
Postboks 2595
Dampfærgevej 27-29
2100 København Ø
Telefon [phone]
Telefax 35 29 84 99

Hjemmeside: www.dsi.dk
E-mail: [email protected]

ISBN 978-87-7488-611-2 (trykt version)
ISBN 978-87-7488-603-7 (elektronisk version)
ISSN 0904-1737
DSI rapport 2009.02

DSI projekt nr. 1873

Fotoet er taget af ergoterapeut Lone Olesen ved rosenvæggen på Regionshospitalet Brædstrup.
Tilladelse fra personerne på billedet: Fysioterapeut Jette Svenning og fysioterapeut Birgit Rasmussen
Omslag: Peter Dyrvig Grafisk Design
Design: DSI
Tryk: Danske Regioner
Forord
Denne rapport handler om genoptræningsområdet og dets udflytning fra sygehusene til kommunerne
som led i strukturreform.
Ansvaret for genoptræningen påhvilede indtil strukturreformen amterne og kommunerne i fællesskab.
På trods af en vifte af tilbud, der rettede sig mod forskellige træningsbehov, har flere undersøgelser
vist, at træningsindsatsen ikke var tilstrækkelig, og at der eksisterede gråzoner mellem de forskellige
ansvarsområder, hvilket betød, at patienter faldt ’mellem to stole’. Med strukturreformen har kommu-
nerne fået et større ansvar på sundhedsområdet, herunder for finansieringen af genoptræningen un-
der indlæggelse samt af den specialiserede ambulante træning efter indlæggelse. Den almindelige
ambulante træning efter indlæggelse flyttes som led i reformen ud i kommunerne. Formålet er at løse
de eksisterende problemer på træningsområdet med denne omfordeling af opgaver og finansierings-
ansvar.
Rapporten bygger videre på DSI’s kortlægning af træningsindsatsen i sygehusregi, sygesikringsregi og
kommunalt regi før strukturreformens gennemførelse. Det er tanken, at kortlægningen skal gentages i
2009, altså efter strukturreformens gennemførelse. Ved en sammenligning af de to undersøgelser vil
det være muligt at analysere konsekvenser af strukturreformen på genoptræningsindsatsen, herunder
ændringer i den samlede genoptræningsindsats og ændringer i arbejdsdelingen mellem de tre genop-
træningsregier.
Rapporten er således en midtvejsrapport i et større forskningsprojekt, der har til formål at undersøge,
hvordan træningsområdet udvikler sig og påvirkes som følge af strukturreformen. Projektet er finan-
sieret af Det Kommunale Momsfond, Danske Regioner, Danske Fysioterapeuter, Ergoterapeutforenin-
gen og Dansk Sundhedsinstitut.
Projektet er gennemført af senior projektleder Sidsel Vinge, cand.merc., ph.d. i organisation, senior
projektleder Susanne Reindahl Rasmussen, ergoterapeut, MPH, ph.d. i sundhedsvidenskab samt senior
projektleder Anni Ankjær-Jensen, cand.polit. Desuden har forskningsassistent Tanja Thor Møller, ergo-
terapeut, stud.scient.san. samt projektleder Christina Holm-Petersen, cand.scient.adm., ph.d. i organi-
sation bidraget undervejs.
Rapporten er blevet eksternt reviewet af afdelingschef Eva Sejersdal Knudsen, Region Midtjylland, og
lektor Janne Seemann, Aalborg Universitet.
Jes Søgaard
Direktør, professor
Dansk Sundhedsinstitut
Forord | 3
4 | Genoptræning under forandring
Indholdsfortegnelse
Forord........................................................................................................................................3
Resumé......................................................................................................................................7
1. Indledning..........................................................................................................................13
1.1 Strukturreformen og træningsområdets problemer.......................................................13
1.2 Forskningsprogram om reformens konsekvenser på træningsområdet............................13
1.3 Rapportens opbygning og læsevejledning....................................................................14
1.4 Tak til følgegruppen og til de medvirkende i de fire cases..............................................15
2. Design og metoder – redegørelse og diskussion....................................................................17
2.1 Forskningsprogrammets design...................................................................................17
2.2 Midtvejsrapportens design..........................................................................................18
2.3 Definition af centrale begreber: Genoptræning og vedligeholdelsestræning....................21
2.4 Metodediskussion......................................................................................................21
3. Hovedtræk i genoptræningsområdets udvikling.....................................................................25
3.1 Opgavefordelingen på træningsområdet frem til strukturreformen.................................25
3.2 Udviklingen i styringstiltag på træningsområdet frem til reformen..................................27
3.3 Fortsatte gråzoneproblemer........................................................................................31
3.4 Strukturreformen: Opgøret med gråzonerne og nye snitflader.......................................32
3.5 Opsamling og diskussion............................................................................................39
Referencer til kapitel 3........................................................................................................42
4. Case 1: Vejle Amt og Fredericia Kommune............................................................................45
4.1 Træningsområdet i Fredericia Kommune......................................................................45
4.2 Træningsområdet i Vejle Amt......................................................................................54
4.3 Snitflader og samarbejde mellem kommunen og amtet.................................................56
4.4 Strukturreformen.......................................................................................................64
4.5 Datagrundlag for case 1: Vejle Amt og Fredericia Kommune..........................................70
Referencer til kapitel 4........................................................................................................71
5. Case 2: Fyns Amt og Ny Svendborg Kommune......................................................................73
5.1 Træningsområdet i Svendborg, Egebjerg og Gudme kommuner.....................................73
5.2 Træningsområdet i Fyns Amt......................................................................................79
5.3 Snitflader og samarbejder på tværs af sektorer............................................................83
5.4 Strukturreformen.......................................................................................................92
5.5 Datagrundlag for case 2: Fyns Amt og Ny Svendborg Kommune....................................95
Referencer til kapitel 5........................................................................................................96
Indholdsfortegnelse | 5
6. Case 3: Roskilde Amt og Greve Kommune.............................................................................99
6.1 Træningsområdet i Greve Kommune............................................................................99
6.2 Træningsområdet i Roskilde Amt................................................................................107
6.3 Samarbejde mellem Greve Kommune og Roskilde Amt.................................................111
6.4 Strukturreformen......................................................................................................115
6.5 Datagrundlag: Case 3: Roskilde Amt og Greve Kommune.............................................121
Referencer til kapitel 6.......................................................................................................122
7. Case 4: Dragsholm, Trundholm og Nykøbing-Rørvig kommuner samt Vestsjællands Amt..........123
7.1 Træningsområdet i Dragsholm, Trundholm og Nykøbing-Rørvig kommuner....................123
7.2 Træningsområdet i Vestsjællands Amt........................................................................129
7.3 Samarbejde mellem Vestsjællands Amt og kommunerne i amtet...................................134
7.4 Strukturreformen......................................................................................................140
7.5 Datagrundlag for Case 4: Dragsholm, Trundholm og Nykøbing-Rørvig kommuner samt
Vestsjællands Amt....................................................................................................146
Referencer til kapitel 7.......................................................................................................147
8. Sammenfatning af caseanalyser (kapitel 4-7).......................................................................149
8.1 Sammenfatning af case 1: Vejle Amt og Fredericia Kommune.......................................149
8.2 Sammenfatning af case 2: Fyns Amt og Ny Svendborg Kommune.................................151
8.3 Sammenfatning af case 3: Roskilde Amt og Greve Kommune........................................154
8.4 Sammenfatning af case 4: Dragsholm, Trundholm og Nykøbing-Rørvig kommuner
samt Vestsjællands Amt............................................................................................155
9. Diskussion.........................................................................................................................159
9.1 Gamle og nye snitflader på træningsområdet..............................................................160
9.2 Ny sektorovergang, mindre forløbskontinuitet og hospitalsterapeuternes nye rolle..........164
9.3 Vidensdeling på tværs af sektorerne...........................................................................165
9.4 Fokus på træning i nærmiljøet...................................................................................168
9.5 Forløbskontinuitet versus træning i nærmiljøet: Et dilemma..........................................169
9.6 (De)centralisering, volumen og faglig bæredygtighed..................................................170
9.7 Terapeuternes rolle på det kommunale område – nu og i fremtiden..............................171
Referencer til kapitel 9.......................................................................................................174
10. Perspektivering: Træningsområdet mellem sundhed og service..............................................175
10.1 Sundhedslovens generelle rammer vs. servicelovgivningens skal-ydelser.......................176
10.2 Effekt af sundhedsydelser versus tilfredshed med serviceydelser...................................176
10.3 Evidens versus politik som grundlag for træning..........................................................177
10.4 Forskningsbaserede instrukser versus politisk fastsatte kvalitetsstandarder....................177
10.5 Kontinuitet og sundhedsfaglig styring versus BUM-model og markedskræfter.................178
10.6 Træningsområdet i kommunerne rykker mod sundhed.................................................179
Referencer til kapitel 10......................................................................................................180
6 | Genoptræning under forandring
Resumé
Strukturreformen og træningsområdet
Genoptræningsområdet har længe været et område præget af gråzoneproblemer. Før strukturrefor-
men havde amterne ansvaret for genoptræning under indlæggelse og ambulant. Kommunerne havde
ansvaret for genoptræning som følge af ikke indlæggelseskrævende sygdom, og var forpligtet til at
yde vedligeholdelsestræning til ældre og personer med medfødte eller erhvervede kroniske lidelser.
Strukturreformen sigtede mod løsning af ét primært problem, nemlig gråzonen mellem vedligeholdel-
sestræning og ambulant genoptræning i tilknytning til sygehusindlæggelse. Med den ændredes opga-
ve- og ansvarsfordelingen således, at kommunerne fik myndighedsansvaret for al genoptræning efter
udskrivning fra sygehus, hvilket betyder, at kommunerne skal finansiere al ambulant genoptræning –
uanset om den er almindelig eller specialiseret. Derudover skal kommunerne medfinansiere både (te-
rapeutisk) behandling og genoptræning under indlæggelse.
Spørgsmålet er dog, om strukturreformens ændringer på genoptræningsområdet kommer til at løse
problemerne på træningsområdet. Denne midtvejsrapport er anden del af et større forskningspro-
gram, der omfatter tre projekter, der gennemføres fra 2005-2010. Forskningsprogrammet undersøger,
hvordan strukturreformen påvirker genoptræningsområdet, og hvorvidt den medvirker til at løse pro-
blemerne og skabe forbedringer på området. I en midtvejsrapport afrapporteres en historisk analyse
af nationale, lovgivningsmæssige styringstiltag på træningsområdet samt fire caseanalyser af træ-
ningsområdet i udvalgte amter og kommuner. Disse fokuserer på udviklingen af træningsområdet frem
til reformen samt de umiddelbare konsekvenser heraf.
Hovedtræk i genoptræningsområdets udvikling
For at belyse baggrunden for strukturreformens ændringer på området, gennemgås hovedtrækkene i
udviklingen på træningsområdet frem til reformen med fokus på gråzoneproblemer og hvordan man
tidligere har søgt at afhjælpe disse via forskellige lovgivningsmæssige indgreb.
Op til reformen blev der tage flere lovgivningsmæssige initiativer for at forbedre samarbejdet på træ-
ningsområdet og tydeliggøre forpligtelserne i begge sektorer. Således udgav ministeriet i 1994 et de-
batoplæg med forslag til ”kan”-opgaver og opfordringer til bedre samarbejde. Herefter fulgte en lov-
fæstelse af det kommunale opgaveansvar i 1998. Senere fulgte en tilføjelse til serviceloven, der på-
lagde kommunerne at tilbyde genoptræning efter ikke indlæggelseskrævende sygdom (2001). Amter-
ne fik pålæg om at udarbejde genoptræningsplaner (2001) og udpege kontaktpersoner, der skal koor-
dinere udskrivningen af patienterne med kommunerne (2004). Endelig fik kommunerne pålæg om at
udarbejde kvalitetsstandarder for den kommunale træning (2003). I 2004 blev rammerne for sygehu-
senes henvisning til praksissektoren til genoptræning præciseret; for at sikre at der ikke skete egenbe-
taling blandt patienter og for at undgå en forkert brug af reglerne om, hvem der er berettiget til ve-
derlagsfri fysioterapi. Alle disse initiativer til trods var der fortsat gråzoneproblemer på træningsområ-
det. Og som det fremgår af bemærkningerne til den nye sundhedslov, var dette medvirkende til, at
den almindelige ambulante genoptræning blev udflyttet til kommunerne i forbindelse med strukturre-
formen, mens den specialiserede ambulante træning forblev i sygehusregi.
Kommunerne har med reformen fået det økonomiske ansvar for hele den ambulante træning. Det er
dog stadig sygehuset, som henviser til den almindelige, ambulante genoptræning i kommunerne. Det-
Resumé | 7
te sker via en genoptræningsplan, som kommunerne ikke kan afvise. Kommunerne har således fået
mulighed for at hjemtage den almindelige, ambulante genoptræning.
Denne fordeling af økonomisk ansvar, henvisning/visitation og udførelse har skabt en række udfor-
dringer i relation til det ambulante træningsområde: For det første har man i forbindelse med selve
udflytningsprocessen skullet foretage en bodeling, hvor alle ambulante træningsaktiviteter skulle deles
i almindelige og specialiserede, en opdeling der langt fra har været entydig, og som har ledt til meget
forskellige lokale fortolkninger af, hvad der kan karakteriseres som henholdsvis almindelig og speciali-
seret. For det andet giver det nye snitflader i den daglige drift, hvor der på sygehusene skal foretages
en individuel vurdering af, hvilke patienter der har behov for specialiseret ambulant genoptræning.
Kommunerne har således fået det økonomiske ansvar for det ambulante træningsområde, men ikke
kontrol over henvisningen til ambulant genoptræning, og for den specialiserede, ambulante genop-
trænings vedkommende heller ikke over udførelsen. Dette betyder, at kommunerne søger så meget
kontrol som muligt med den specialiserede, ambulante træning, fordi de har finansieringsansvaret.
I forbindelse med udflytningen blev det fra regionernes (dengang amternes) side påpeget, at ikke al
terapeutisk aktivitet er genoptræning, men noget må karakteriseres som behandling. Strukturrefor-
men tager væsentligst kun sigte på udflytning af genoptræningen. Kommunerne skal således finansie-
re genoptræning helt eller delvist, og kommunerne medfinansierer terapeutisk sygehusbehandling
som led i den almindelige kommunale medfinansiering af sygehusbehandling. Derfor har det store
økonomiske konsekvenser, om de sygehusansatte terapeuter koder deres aktivitet som behandling
eller genoptræning.
Intentionerne med reformen var at komme gråzonerne på træningsområdet til livs ved helt grundlæg-
gende at redefinere sektorgrænserne og gøre dem mere klare – altså minimere gråzonerne. I stedet
for at have en sektorgrænse et sted på en glidende overgang mellem genoptræning med forbedrings-
potentiale og vedligeholdende træning, skulle grænsen nu gå ved sygehusets mure: Kommunerne
skulle have ansvaret for ”al den træning, der ikke foregår under indlæggelse”, som det blev formuleret
i lovforslaget til sundhedsloven. Men allerede med vedtagelsen af loven stod det klart, at kommunerne
ikke kunne overtage al ambulant træning. Derfor blev grænsen i stedet sat ved en anden glidende
overgang, nemlig mellem specialiseret og almindelig ambulant træning. Det er en grænse, der – både
i forbindelse med selve udflytningen og den efterfølgende drift – har krævet megen lokal fortolkning
og forhandling.
I forsøget på at ”tilstræbe økonomisk neutralitet1 mellem genoptræning under og efter indlæggelse og
undgå kassetænkning”, som det blev formuleret lovforslaget til sundhedsloven, skulle kommunerne
betale for egne borgeres genoptræning under indlæggelse i form af 70 % medfinansiering af genop-
træningstaksterne. Den terapeutiske behandling er imidlertid ikke takstfastsat og indgår som en del af
den øvrige sygehusbehandling, hvor den kommunale medfinansiering udgør 30 % af henholdsvis
DRG- og DAGS-taksterne. Således betyder forsøget på at opnå økonomisk neutralitet mellem statio-
nær og ambulant træning, at der i stedet er opstået en situation, hvor der ikke længere er økonomisk
neutralitet for sygehusene mellem ydelser kodet som henholdsvis behandling eller genoptræning.
Fire caseanalyser af genoptræningsområdets udvikling
De fire caseanalyser består af følgende enheder: Case 1 består af Fredericia Kommune med tilhørende
sygehuse i det tidligere Vejle Amt. Case 2 af Svendborg Kommune (tidligere Egebjerg, Gudme og
Svendborg kommuner) og tilhørende sygehuse i det tidligere Fyns Amt. Case 3 af Greve Kommune

1 Med økonomisk neutralitet forstås at det ikke har økonomiske konsekvenser om træningen foregår stationært eller ambulant –
og at det derfor ikke er muligt at spekulere i hvilken kasse, der skal betale.
8 | Genoptræning under forandring