Gefäße im Abdomen 3

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Gefäße im Abdomen 3
M.Völk,J.-P.Staub,M.Strotzer
3.1 Radiologische Untersuchungstechniken 177 3.4.4 Nierengefäße 235
3.1.1 Ultraschalldiagnostik 178 3.4.4.1 Arteriosklerotische Nierenarterienstenose 235
3.1.2 CT-Angiographie 179 3.4.4.2 Fibromuskuläre Dysplasie 239
3.1.3 MR-Angiographie 180 3.4.4.3 Nierenarterienembolie 240
3.1.4 Digitale Subtraktionsangiographie 181 3.4.4.4 Nierenarterienaneurysma 242
3.4.4.5 Arteriovenöse Malformationen
3.2 Normalanatomie und wesentliche Varianten 181
der Nierenarterien 243
3.2.1 Aorta abdominalis 181
3.4.4.6 Nierenvenenthrombose 244
3.2.2 Arteriae lumbales 183
3.4.4.7 Vaskulitiden 245
3.2.3 Arteriae suprarenales und renales 183
Takayasu-Arteriitis 246
3.2.4 Arteria mesenterica superior und inferior 184
Polyarteriitis nodosa 247
3.2.5 Vena cava inferior 187
Lupus-erythematodes-Vaskulitis 248
3.2.6 Venae renales 190
3.2.7 Vena mesenterica superior und inferior 190 Literatur 249
3.3 Systematische Bildanalyse 190
3.4 Erkrankungen der abdominellen Gefäße 192
3.4.1 Abdominelle Aorta 192
3.4.1.1 Abdominelles Aortenaneurysma 192
Im Folgenden wird auf die unpaaren und paarigen
3.4.1.2 Stenose und Verschluss der abdominellen Aorta 200
Äste der abdominellen Aorta eingegangen.Insbeson-
3.4.1.3 Aortendissektion 201
3.4.1.4 Penetrierendes Aortenulkus 204 dere werden die Gefäße dargestellt,die auch im inter-
3.4.1.5 Intramurales Hämatom 206 ventionellen Teil dieses Bandes abgehandelt werden.
3.4.1.6 Inflammatorisches Bauchaortenaneurysma 206
Angaben zu Anatomie und Erkrankungen des Trun-
3.4.1.7 Infiziertes Bauchaortenaneurysma 207
cus coeliacus und seiner Gefäße sowie der V.portae
3.4.1.8 Vaskulitis 207
3.4.1.9 Posttraumatische Veränderungen und der splanchnischen Venen finden sich im Band
der abdominellen Aorta 208 Gastrointestinales System,aufdie Gefäße des Uroge-
3.4.1.10Tumoren der Aorta 208
nitaltrakts wird in Band Urogenitaltrakt,Retroperito-
3.4.2 Truncus coeliacus 208
3.4.2.1 Ligamentum-arcuatum-medianum-Syndrom 208 neum, Mamma aus der Reihe Handbuch Diagnosti-
3.4.3 Mesenterialgefäße 211 sche Radiologieeingegangen.
3.4.3.1 Mesenteriale Ischämie 211
Arterielle Mesenterialembolie 212
Arterielle Mesenterialthrombose 214
3.1
Nichtokklusive mesenteriale Ischämie 215
Mesenterialvenenthrombose 216 Radiologische Untersuchungstechniken
Chronische Mesenterialischämie 217
3.4.3.2 Fibromuskuläre Dysplasie 219
Zur radiologischen Untersuchung der vaskulären
3.4.3.3 Dissektion der Mesenterialarterien 220
3.4.3.4 Traumatische mesenteriale Blutung 221 Strukturen des Abdomens stehen die Ultraschall-
3.4.3.5 Untere gastrointestinale Blutung 223 diagnostik – B-Mode/Modus,farbkodierte Doppler-
3.4.3.6 Vaskulitiden 225 sonographie (FKDS) und gepulster (pw-) Doppler –,
Riesenzellarteriitis (Arteriitis temporalis) 26
die CT-Angiographie (CTA) und die MR-Angio-
Takayasu-Arteriitis 227
Thrombangiitis obliterans 228 graphie (MRA) sowie die digitale Subtraktionsangio-
Polyarteriitis nodosa 228 graphie (DSA) zur Verfügung, die sich in Abhän-
Wegener-Granulomatose 230 gigkeit von der jeweiligen Indikation hervorragend
Lupus-erythematodes-Vaskulitis 231
ergänzen können. Unter Berücksichtigung der mo-
Behçet-Syndrom 232
Andere Vaskulitiden der kleinen Gefäße 233 dalitätsspezifischen Vorteile der einzelnen Untersu-
3.4.3.7 Retroperitoneale Fibrose 233 chungstechniken muss das diagnostische Vorgehen
eng an die klinische Fragestellung geknüpft werden.
178 Kapitel 3 Gefäße im Abdomen
3.1.1
Ultraschalldiagnostik
Um optimale Untersuchungsbedingen durch Verrin-
gerung von Darmgasüberlagerungen zu erhalten,er-
folgt die sonographische Untersuchung der abdomi-
nellen Gefäße am nüchternen Patienten. Üblicher-
weise werden „Curved-array-Schallköpfe“ mit einer
Frequenz von 3,5–5,0 MHz verwendet.Mit linearen
Schallköpfen und Frequenzen von >5,0 MHz wird
bei schlanken Patienten eine höhere Auflösung und
Detailerkennbarkeit erreicht.Durch Angulation des
Farbfensters kann die FKDS außerdem deutlich er-
leichtert werden.
Abb.3.1. Deutliche Flussbeschleunigung im Truncus coelia-
Die Untersuchung beginnt mit der Darstellung der cus bei einer Patientin mit Lig.-arcuatum-medianum-Syn-
abdominellen Aorta und Iliakalgefäße zunächst in drom.
der transversalen,dann in sagittaler Schnittführung.
Bei jugendlichen Patienten und guten Schallbedin-
gungen kann die typische Dreischichtung der Wand Schnittführung erfasst werden. Die rechte Nieren-
abgeleitet werden.Kalkplaquesstellen sich als dichte arterie entspringt dabei etwas weiter ventral als die
Wandauflagerungen mit Schallauslöschungen dar. linke Arterie. Durch den leicht gebogenen Verlauf
Zur FKDS wird der Schallkopf von 90°auf 60°nach wird oft eine Signaländerung in der FKDS beobach-
kaudal gekippt, um eine homogene, pulssynchrone tet, die nicht als Flussbeschleunigung fehlgedeutet
Ausfüllung des Lumens zu erreichen.Während die werden darf.Die oft proximal liegenden Nierenarte-
Untersuchung des Truncus coeliacusin der angulier- rienstenosen lassen sich durch das Aliasing gut er-
ten transversalen Schnittführung erfolgt, wird die kennen. Die Flussbeschleunigung wird durch die
A. mesenterica superior parallel zum Verlauf der Dopplermessung quantifiziert und mit der Aorta ver-
Aorta dargestellt. Das Auffinden des Abganges der glichen.
A.mesenterica inferiorwird durch axiale Bilder in der
FKDS vereinfacht.Die Untersuchung erfolgt im An- !! Als pathologisch gilt eine maxima-
Merke
schluss parallel zum Gefäßverlauf. le systolische Geschwindigkeit von
Stenosen, die aufgrund von Luftüberlagerungen >180 cm/s oder ein Verhältnis zwischen maxima-
häufig nur im Abgangsbereich erkannt werden kön- ler renaler und aortaler Geschwindigkeit V /
maxNiere
nen,führen durch die Strömungsbeschleunigung zu V von >3,5.
maxAorta
einem „aliasing“ mit Farbumschlägen.Die maximale
systolische und diastolische Flussgeschwindigkeit Während die weiter lateral liegenden Gefäßabschnit-
wird im Doppler quantifiziert (Abb.3.1). Wichtige te durch Darmgasüberlagerungen oft schwer darzu-
Stenosekriterien des Truncus coeliacus und der stellen sind, gelingt die Ableitung der intrarenalen
A. mesenterica superior sind in Tabelle 3.1 aufge- Gefäßabschnitte in der parakoronaren Schnittfüh-
führt. rung zuverlässig. Zur Bestimmung des „Resistance
Die Nierenarterien gehen auf Höhe des 1. oder Index“ (RI=1–V /V ) wird je-
maxEnddiastolisch maxEndsystolisch
2.Lendenwirbelkörpers (LWK) rechtwinklig aus der weils eine Interlobararterie im kranialen, mittleren
Aorta ab und können am besten in der transversalen und kaudalen Drittel an der Parenchym-Pyelon-
Tabelle3.1. Dopplersonographische Kriterien einer hämodynamisch wirksamen Stenose oder Verschluss von Truncus coeliacus
und A.mesenterica superior.(Nach Zwolak et al.1998)
Parameter Truncus coeliacus A.mesenterica superior
Maximale diastolische Geschwindigkeit (PDV) ≥55cm/s oder fehlendes Flusssignal ≥45cm/s
Maximale systolische Geschwindigkeit (PSV) ≥200cm/s oder fehlendes Flusssignal ≥300cm/s (Sensitivität 60%)
Weitere Kriterien Retrograder Fluss in der A.hepatica
communis als Hinweis für eine
hochgradige Stenose oder Verschluss
des Truncus coeliacus
3.1 Radiologische Untersuchungstechniken 179
Grenze der Niere aufgesucht und der Mittelwert ge-
bildet. Während die RI-Werte mit zunehmendem
Alter ansteigen,sind die Unterschiede zwischen bei-
den Seiten minimal. Eine Differenz von >5% zwi-
schen der rechten und der linken Seite ist hoch-
sensitiv für das Vorliegen einer hämodynamisch
relevanten Nierenarterienstenose.
Neben den Gefäßen ist auch auf Veränderungen
der Hohl- und parenchymatösen Organe infolge vas-
kulärer Erkrankungen zu achten. Verdickte Darm-
wändekönnen Ausdruck einer intestinalen Ischämie
sein,sie lassen sich gegenüber entzündlich bedingten
Wandveränderungen durch das reduzierte Signal im
Powerdoppler diskriminieren.
Abb.3.2. Embolischer Verschluss (Pfeil) der oberen Segment-
arterie mit keilförmigem Perfusionsdefizit.CTA,gekrümmte
3.1.2 koronare MIP
CT-Angiographie
Mit Entwicklung der Multislice-Spiraltechnik hat
sich die CT zu einer wertvollen Modalität zur Unter-
suchung vaskulärer Strukturen insbesondere des Ab-
domens entwickelt.Durch Kombination von CTA mit
Folge-Scans in der Parenchym- oder portalvenösen
Phase ist die CT in der Lage,eine Vielzahl von Frage-
stellungen der klinischen Routine und bei Notfall-
situationen an die bildgebende Diagnostik zu beant-
worten und hat die Indikationen zur diagnostischen
Angiographie deutlich eingeschränkt.Der große Vor-
teil der Schnittbilddiagnostik ist,dass nicht allein das
Lumen der Gefäße dargestellt, sondern die Abbil-
dung von Wand- und Organveränderungen wertvolle
Hinweise für die Ätiologie von Erkrankungen liefern
kann.
Kollimation (4-mal 1mm bis 64-mal 0,5mm) und
Pitch (1,5 bei 4-Zeilern bis 0,75 bei 64-Zeilern) hän-
gen vom Scannertyp ab und werden der Fragestel-
lung angepasst.
!! Die rekonstruierte Schichtdicke sollte
Merke
<3mm liegen,da ansonsten die Sensi-
Abb.3.3. CTA,VRT:Kontrolle nach Aortenstent bei infrarena-
tivität zur Detektion von Stenosen deutlich abfällt.
lem Bauchaortenaneurysma
Aus einem zweiten Datensatz mit minimaler Schicht-
dicke und einer Überlappung von 50% werden nachbarten anatomischen Strukturen (Abb.3.3),sie
„Maximum-intensity-Projektionen“ (MIP) rekon- bietet auch Vorteile bei der Abbildung von In-Stent-
struiert, die einen integralen Bestandteil der Bild- Stenosen und kalzifizierter Plaques.
analyse darstellen.Die in 2Ebenen anzufertigenden Die orale Gabe röntgenpositiver Kontrastmittel ist
Dünnschicht-MIP werden dabei an den Gefäßverlauf bei den Fragestellungen dieses Kapitels kontrapro-
angepasst und idealerweise gekrümmt angefertigt duktiv.Sie erschwert nicht nur die Anfertigung aus-
(Abb.3.2).„Software-tools“ bieten zudem die Mög- sagekräftiger MIP sondern etwa auch die Detektion
lichkeit, orthogonale Schichten zu akquirieren, mit intramuraler oder intraluminaler Einblutungen so-
denen eine zuverlässige Beurteilung auch asymme- wie die Beurteilung der Durchblutung der Darm-
trischer Stenosen gelingt. Die „volume-rendering wand.Im Hinblick auf eine ausreichende Darmdis-
technique“ (VRT) erlaubt nicht nur die räumliche tension sollte bei entsprechenden Fragestellungen
Darstellung des Gefäßverlaufs in Beziehung zu be- Wasser oder Mannitol gewählt werden.
180 Kapitel 3 Gefäße im Abdomen
Um einen hohen intravasalen Kontrast zu errei-
chen,ist eine optimale Bolusformung unumgänglich.
Biphasische Kontrastmittelprotokolle wie z.B.initial
30ml mit einer Konzentration von 300mg J/ml mit
6ml/s,gefolgt von 40–80ml mit 3–4ml/s und einem
Nachspülbolus mit physiologischer Kochsalzlösung
führen zu einer hervorragenden Kontrastierung
(Fleischmann 2003). Die Menge des applizierten
Kontrastmittels wird dabei an die Scan-Dauer ange-
passt.Die Triggerung des Scans erfolgt durch Moni-
toring des „region ofinterest“ (ROI) in der Aorta auf
Höhe des LWK1.Bei der Lokalisation abdomineller
Blutungen kann es vorteilhaft sein, das Start-Delay
um 10–20s hochzusetzen.
Aus strahlenhygienischen Gesichtspunkten und
unter Kenntnis des zunehmenden Anteils von CT-
Untersuchungen an der medizinischen Strahlenbe-
lastung, muss die Indikation zu Mehrphasenunter-
suchungen streng gestellt und an die individuelle
Fragestellung angepasst werden. Native Untersu-
chungen sind bei gastrointestinalen Blutungen sinn-
voll.Ein zweiter Scan in der portalvenösen oder der
Parenchymphase nach CTA kann zur Beurteilung
von begleitenden Veränderungen der parenchymatö- Abb.3.4. MRA, koronare MIP: rechts gedoppelte Nierenar-
sen oder der Hohlorgane mit breiterer Kollimation terie,links Doppelniere
durchgeführt werden.
3.1.3 trastbildenden k-Raum-Zeilen können dann wäh-
MR-Angiographie rend der maximalen Boluskonzentration gemessen
werden.
Die MRA der abdominellen Gefäße erfolgt mit ge- In Abhängigkeit von der Fragestellung sollte die
spoilten,ultraschnellen T1-gewichteten 3D-Gradien- MRA durch zusätzliche, ggf. fettunterdrückte T2-
tenecho- (3D-GRE-) Sequenzen nach Kontrastmitte- und T1-gewichtete Sequenzen ohne und mit Fett-
linjektion. Kurze Messzeiten und die Generierung sättigung nativ und nach Gabe von Kontrastmittel er-
isotroper Voxel sind ideale Voraussetzungen zur gänzt werden.Die Schnittführung wird dabei an das
Anfertigung artefaktfreier MIP in unterschiedlicher zu untersuchende Organ angepasst.Axiale Schichten
Angulation. Nach Erstellung der nativen Sequenz eignen sich,um Ödem und Kontrastmittelaufnahme
werden Mehrfachakquisitionen durchgeführt.Durch einer entzündlich verdickten Aortenwand festzustel-
Subtraktion der unterschiedlichen Phasen kann auch len und Aussagen über die Krankheitsaktivität tref-
das portalvenöse System mit minimaler arterieller fen zu können. Die repetitiven Quellschichten der
Überlagerung dargestellt werden.Techniken der pa- MRA können die Dynamik des Enhancement visua-
rallelen Bildgebung (SENSE, SMASH, GRAPPA) er- lisieren.
möglichen eine höhere räumliche und zeitliche Auf- Wie bei der CTA stehen auch bei der MRA an den
lösung. Gefäßverlauf angepasste MIP im Vordergrund der
Da das arterielle Fenster im Abdomen mit etwa Auswertung (Abb.3.4).Die zunehmend höhere Auf-
10 s bei den Nierenarterien gegenüber 60 s bei lösung und isotrope Voxel ermöglichen mit zum Ge-
den Extremitätenarterien sehr kurz ist, ist insbe- fäßverlauf orthogonalen Schnitten eine genauere
sondere bei längeren Messzeiten hohen Wert aufden Quantifizierung von Nierenarterienstenosen(Schoen-
exakten zeitlichen Beginn des Sequenzstarts zu berg et al.2005).
legen. Durch die Ausscheidung in die ableitenden Der Wert der MRA bei Risikopatienten (z.B.
Harnwege führen Testboli im Abdomen zu einer schwere Niereninsuffizienz) wurde durch die jüng-
Überlagerung und sind dadurch weniger geeignet. sten Berichte über die nephrogene systemische Fibro-
Der Sequenzstart erfolgt am besten durch auto- se (nephrogene fibrosierende Dermopathie) relati-
matische Softwareerkennung. Die zentralen, kon- viert.
3.2 Normalanatomie und wesentliche Varianten 181
Diese Nebenwirkung Gadolinium-haltiger MR- Um anatomische Varianten darzustellen,beginnt
Kontrastmittel wurde erstmals 1997 beschrieben und die diagnostische Angiographie mit einer Über-
tritt fast ausschließlich bei Patienten mit schwerer sichtsangiographie durch maschinelle Kontrastmit-
Niereninsuffizienz und Azidose auf.Die Fibrose be- telinjektion in einen aufHöhe des LWK1 positionier-
fällt neben der Haut auch innere Organe und kann ten Pigtail-Katheter. Bei der selektiven Darstellung
tödlich verlaufen.Die amerikanische Gesundheitsbe- der Mesenterialarteriensollte mit der A.mesenterica
hörde (FDA) empfahl daher im Dezember 2006 den inferior begonnen werden,da es ansonsten zu Über-
zurückhaltenden Einsatz der Gadolinium-verstärk- lagerungen mit der kontrastierten Harnblase kom-
ten MRA bei Patienten mit mäßiger und schwerer men kann. Um pathologische Veränderungen nicht
Niereninsuffizienz. Am häufigsten trat die nephro- zu übersehen,muss bei der Untersuchung das gesam-
gene systematische Fibrose bei Gadodiamid (Omni- te Versorgungsgebiet,ggf.in mehren Untersuchungs-
scan) auf.Hier stellt eine schwere Nierenfunktions- serien bis in die venöse Phase,dargestellt werden.Zur
störung sowie eine erfolgte oder geplante Leber- selektiven Darstellung der Nierenarterien werden die
transplantation eine Kontraindikation zur Verab- Ostien mit Kobra- oder Sidewinder-Katheter son-
reichung dieses Kontrastmittels dar. Auch bei diert und Aufnahmen in Schrägprojektion nach Han-
Gadopentetat-Dimeglumin (Magnevist) und Gado- dinjektion des Kontrastmittels in absteigender Auf-
versetamid (Optimark) kam es zu dieser Nebenwir- nahmefrequenz angefertigt.
kung. Dies führt zu einem Dilemma, denn gerade Die interventionelle Therapie von Erkrankun-
niereninsuffiziente Patienten galten bislang als Ziel- gen der Nieren- und der Mesenterialgefäße wird in
gruppe der MRA. Kap.8.1.und 8.2.dargestellt.
3.1.4 3.2
Digitale Subtraktionsangiographie Normalanatomie und wesentliche Varianten
Die steigende Abbildungsqualität von CTA und MRA 3.2.1
hat die Indikation zur DSA zunehmend limitiert. Aorta abdominalis
Aufgrund der hohen Auflösung, der dynamischen
Darstellung von Flussverhältnissen und der Möglich- Die Aorta abdominalis liegt primär retroperitoneal
keit zur interventionellen Therapie bleibt die Moda- und beginnt auf Höhe des Durchtritts durch das
lität jedoch ein unverzichtbarer Bestandteil in der Zwerchfell (Hiatus aorticus) etwa auf Höhe des
Gefäßdiagnostik des Abdomens (Abb.3.5). 11./12. Brustwirbels. Abbildung 3.6 zeigt die Aorta
abdominalis und ihre Äste mit Lage der Ursprünge.
Sie liegt gering paramedian links der Wirbelsäule
und hat einen mittleren Innendurchmesser von etwa
1,4–1,6 cm im Erwachsenenalter. Zwischen dem 4.
und 5.LWK teilt sich die Aorta abdominalis in die
beiden Aa.iliacae communis.Bei älteren Menschen
findet man oft eine Elongation und ein „kinking“ der
Aorta. Die abdominelle Aorta zeigt keine wesentli-
chen Varianten im Unterschied zu ihren Abgängen.
Die Abgänge der abdominellen Aorta lassen sich
in 3Gruppen einteilen:
1. die dorsale Gruppe mit den paarigen Lumbalarte-
rien I bis V,
2. die laterale Gruppe mit den paarigen Gefäßen der
Nieren,Nebennieren und Geschlechtsorgane,
3. die ventrale Gruppe mit den unpaarigen viszera-
len Gefäßen zur Versorgung der abdominellen
Organe.
Abb.3.5. DSA,selektive Darstellung der A.mesenterica super-
ior:Variante mit Abgang der A.hepatica communis aus der
A.mesenterica superior
182 Kapitel 3 Gefäße im Abdomen
Abb.3.6. Aorta abdominalis und ihre Äste.Lage und Ursprünge der viszeralen und parietalen Äste.(Nach Lanz u.Wachsmuth
2004,S.446,Abb.429)
3.2 Normalanatomie und wesentliche Varianten 183
Die arterielle Blutversorgung der Nebennieren
3.2.2
(A.suprarenalis superior,media und inferior) erfolgt
Arteriae lumbales
stets aus mehreren sich aufzweigenden Gefäßen.In
Die dorsalen Äste der Aorta abdominalis bilden die etwa 1/3 der Fälle haben sie ihren Ursprung aus der
paarigen Lumbalarterien I bis IV,in >80% der Fälle A. phrenica inferior, der Nierenarterie sowie der
mit getrenntem Abgang aus der Aorta.Diese versor- abdominellen Aorta.In etwa 60% der Fälle wird die
gen die dorsolaterale Bauchwand,die Rückenmusku- Nebenniere aus 2Quellen gespeist.Entweder aus der
latur und die Cauda equina. In etwa 4% der Fälle A. phrenica inferior und der abdominellen Aorta
haben die rechte und linke Lumbalarterie einen ge- oder aus der A.phrenica inferior und der A.renalis
meinsamen Ursprung aus der abdominellen Aorta. oder aus der Aorta und der A.renalis.Die Versorgung
Nur in etwa 2% der Fälle haben 2 oder mehr Lumbal- über nur einen Ursprung ist sehr selten.
arterien auf einer Seite einen gemeinsamen Ur- Die Anatomie der Nierenarterien und ihre Varian-
sprung (Adachi 1928). ten haben insbesondere eine Bedeutung für die Nie-
Dorsal der Aortenbifurkation entspringt der rentransplantation.Die A.renalis tritt etwa aufHöhe
inkonstante Endast der abdominellen Aorta, die der Bandscheibe des LWK 1/2 beidseits aus der ab-
A.sacralis mediana.Hier zweigt auch die 5.Lumbal- dominellen Aorta,wobei die rechte Nierenarterie in
arterie ab.Diese gibt kleine Gefäße zum Rektum ab etwa 40% etwas kranialer aus der Aorta abgeht als die
und dient als Kollaterale bei Verschlusserkrankungen linke,in ungefähr 45% der Fälle liegt der Ursprung
der Aorta und der Iliakalgefäße. aufgleicher Höhe (Levi 1909).Die rechte Nierenarte-
rie ist länger als die Gegenseite, bedingt durch die
linksseitige Lage der Aorta. In etwa 60% der Fälle
3.2.3 teilen sich die Nierenarterien in 2Hauptstämme auf,
Arteriae suprarenales und renales die sich in 2–10 Segmentarterien aufzweigen und das
Nierenparenchym versorgen.Diese Gefäße besitzen
Die seitlichen paarigen Äste der abdominellen Aorta keine Anastomosen untereinander. Es handelt sich
versorgen die Nieren und Nebennieren sowie die Ge- um so genannte „Endarterien“, die bestimmte Nie-
nitalorgane (Abb.3.7). rensegmente versorgen.
Abb.3.7. Arterien der Nieren und Nebennieren,Ansicht von vorn.(Aus Tillmann 2005,S.341,Abb.5.166)
184 Kapitel 3 Gefäße im Abdomen
Bedingt durch die Embryologie der Niere können Die größte Variationsbreite unter den Gefäßen der
häufig Polarterien und mehrere Nierenarterien be- A. mesenterica superior weist die A. ileocolica auf.
obachtet werden.Drei und mehr Nierenarterien wer- Von besonderer klinischer Bedeutung sind mögliche
den nur in etwa 4% der Fälle beobachtet.Atypische akzessorische Gefäße der A.colica media,da ihr Ver-
Ursprünge der Nierenarterien finden sich gehäuft bei sorgungsgebiet bis zur linken Kolonflexur und sogar
ektopem Nierengewebe und Hufeisennieren z.B.aus bis zum Colon descendes reichen kann.Die Gefäß-
der A. mediana sacralis, der A. iliaca interna und verbindung zwischen A. mesenterica superior und
externa, der A. mesenterica superior und inferior, inferior wird über anastomosierende Endäste der
dem Truncus coeliacus sowie kranial davon direkt A.colica media und sinistra gebildet und nach ihrem
aus der Aorta (Graves 1957). Erstbeschreiber Riolan-Anastomose genannte.Diese
bildet z.B. bei einem arteriellen Mesenterialgefäß-
verschluss einen wichtigen Kollateralkreislauf aus.
3.2.4 Nach Deiler (1983) wird die Riolan-Anastomose in
Arteria mesenterica superior und inferior etwa 53% der Fälle zwischen A.mesenterica superior
und inferior im Bereich des linken Colon transver-
Die ventralen Abgänge sind ursprünglich paarig sum durch Marginalarterien,R.sinistra der A.colica
angelegte Gefäße zur Versorgung des Dottersacks.Sie media und R.ascendens der A.colica sinister,gebildet
verschmelzen allmählich und bilden die Arterien im (Abb.3.9).Eine mit etwa 19% relativ häufige Varian-
dorsalen Mesenterium des Darms. Beim Erwach- te der Riolan-Anastomose ist ein R. ascendens bei
senen sind dies der Truncus coeliacus und die horizontal verlaufender A.colica sinistra und A.coli-
A.mesenterica superior und inferior. ca media (Deiler 1983).
Die Umbilikalarterien sind ebenfalls ventrale Äste
der Aorta und im Embryo wesentlich kaliberstärker Arteria mesenterica inferior
als alle anderen ventralen Gefäße.Die Umbilikalarte- Die A.mesenterica inferior ist ein konstanter direkter
rien verschmelzen nicht.Aus ihnen entwickeln sich Abgang aus der abdominellen Aorta.Sie entspringt
longitudinale Anastomosen zu der Segmentarterie etwa 6–7 cm kaudal der A. mesenterica superior,
aufHöhe des 5.LWK,und ihr ursprünglicher aortaler der Abang der A.mesenterica inferior liegt etwa auf
Ursprung bildet sich zurück.Nach der Geburt sind Höhe des 3.LWK.In etwa 90% der Fälle teilt sie sich
diese Gefäße nicht länger notwendig,und die dista- in die A.colica sinistra,die Aa.sigmoideae und die
len Anteile bilden das Lig. umbilicale laterale. A. rectalis superior. Sie versorgt über die A. colica
sinistra und die Aa.sigmoideae das linke Drittel des
Arteria mesenterica superior Colon transversum, des Colon descendens und des
Die A.mesenterica superior entspringt etwa 1–2cm Colon sigmoideum (Abb.3.10).Wie oben beschrie-
kaudal des Truncus coeliacus aus der ventralen ben,ist die A.colica sinistra ein wichtiger Bestandteil
Aorta abdominalis etwa auf Höhe des 1. LWK. Der der Riolan-Anastomose. In etwa 10% der Fälle hat
Truncus coeliacus entspringt entweder unmittelbar die A.colica media ihren Ursprung in der A.mesent-
subdiaphragmal oder noch im Hiatus aorticus. Er erica inferior.
teilt sich in 3Hauptäste (Haller-Tripus),die A.hepa- Die A. rectalis superior ist der wichtigste Endast
tica communis, die A. gastrica sinistra und die der A.mesenterica inferior.Diese anastomosiert mit
A.splenica. Ästen aus der A.iliaca interna und versorgt das Rek-
Die A.mesenterica superior versorgt das Jejunum, tum. Diese rektalen Anastomosen können bei Ver-
das Ileum und das Kolon bis vor die linke Kolon- schluss der A.iliaca externa von klinischer Relevanz
flexur.Ursprungsnah zweigt von ihr in etwa 13% der sein.In diesen Fällen findet die kollaterale Blutver-
Fälle entweder eine akzessorische Leberarterie oder sorgung des Beins über die A.mesenterica inferior,
die A.gastroduodenalis ab.In etwa 2/3 der Fälle teilt die A. rectalis superior, die A. iliaca interna oder
sich die A.mesenterica superior in mehrere Gefäße, A. femoralis statt. Da die A. rectalis superior das
die das Jejunum und das Ileum sowie 3Hauptäste,die Hauptversorgungsgefäß des Rektums ist,kann eine
das Kolon versorgen. Dies sind die Aa. ileocolica, Ligatur distal der letzten Anastomose mit einer
colica dextra und colica media (Abb.3.8). A.sigmoidea gefährlich sein (Sudeck-Punkt).
3.2 Normalanatomie und wesentliche Varianten 185
Abb.3.8. Verzweigung der A.mesenterica superior.(Aus Lanz u.Wachsmuth,S.348,Abb.340)
186 Kapitel 3 Gefäße im Abdomen
Abb.3.9. Arterielle Versorgung des Kolons.(Nach Lanz u.Wachsmuth 2004,S.381,Abb.376)