Fractura diafisaria del antebrazo. Tratamiento por fijación externa. Bases mecánico-anatómicas

21 Pages·2009·5.62 MB·Spanish

CUNICA VETERINARIA
DE PEQUEÑOS ANIMALES
Volumen 11
Número 1
Enero/Marzo 1991
J. Antonin Fractura diafisaria del
P. Guitart 15
antebrazo. Tratamiento por
J. Rodón
fijación externa. Bases
mecánico-anatómicas
Hospital Verecinaridel Maresme
Mataró (Barcelona)
Correspondencia:
J. Rodón
Hospital Veterinari del Maresme
Camí de la Geganta 113
08302 Mataró
Barcelona Artículo presentado a los Premios Fundación
Purina 1990
RESUMEN
ABSTRACT
Intentamos explicar en este trabajo las bases
Wé try to explain in ihis paper the theoretic-
teórico-prácticas que seguimos en las ~racturas.
practicai basis that we follow in the dyaphiseal
diafisarias del antebrazo en su tratamiento
fractures of the forearm by skeletal.(ixatt"on
mediante fijación externa según nuestros
treatment according to our mechanzcal and
conocimientos anatómico-mecánicos.
anatomical knowledge.
PALABRAS CLAVE
KEY WORDS
Fracturas del antebrazo; Tratamiento por
Forearmfractures; Skeletal fixation treatment.
fijación externa.
21
]. Antonin Fractura diafisaria del antebrazo. 'Iratamiento por fijación
P. Guitarr externa. Bases mecánico-anatómicas
]. Rodón
INTROnUCCION kel, Caniche enano.
16 (cid:129) Algunos molosoides: Boxer.
Las fracturas diafisarias de radio y cúbito pue- - Antebrazos de tipo brevilíneo: (Altura inferior
den ocurrir a todos los niveles siendo más comu- a 30 cm).
nes las del tercio distal'!". Pueden ser completas (cid:129) Algunos lupoides: Spirz, Pincher enano, Bichon,
o incompletas e incluir uno o ambos huesos. El Chihuahua, Terriers-Bassers, Lhassa-Apso.
nivel de la fractura puede ser el mismo en ambos (cid:129) Algunos bracoides: Bassets, Beagle, Teckel, Ca-
huesos o muy separados'P". niche enano.
El objetivo del tratamiento de cualquier frac- (cid:129) Algunos rnoloides: Pekinés.
tura debe ser el retorno a la total funcionalidad
del miembro lo más pronto posible'>'. Cuando
MATERIALY METOnOS
una fractura se estabiliza con un fijador externo
se esperan compensar las fuerzas aplicadas en el
punto de fractura resultantes de la actividad mus- Para nuestro estudio se seleccionaron huesos ra-
cular y de las fuerzas pasivas de doblamiento. Es- dios ycúbitos de perros fallecidos en nuestro cen-
tas fuerzas dependen la mayoría de las veces del tro por causas no relacionadas con el metabolis-
tipo y nivel de la fractura. Además de las fuerzas mo óseo. Por razones de manejo de las piezas óseas
citadas el fijador externo debe resistir también las las razas escogidas fueron medianas y grandes.
fuerzas axiales al hueso ylas rotacionales (no muy Dichos huesos sufrieron un proceso de autocla-
significativas )(19). vado intentando dejarlos completamente limpios
Un fijador externo puede ser usado como mé- de tejidos blandos y sin interferir al mismo tiem-
todo de fijación primaria o para mejorar la esta- po en la fortaleza propia del hueso.
bilidad realizada por otra modalidad de fijación. Para efectos de mediciones, donde se precisa-
La carga que sufre un fijador externo, especialmen- ban dos superficies (Borde distal y borde proxi-
te en la unión hueso aguja esmayor sise usa como mal) completamente planas, se rellenaron los bor-
modelo primario de fijación de fracturas sobre todo des del hueso con resinas de embutir (Epofix).
en las inestables. La estabilidad de las fracturas está Se intentaron reproducir los mecanismos de
relacionada con el grado de desplazamiento ini- unión entre ambos huesos, mediante tornillos de
cial y la configuración y conminución adquiri- compresión para simular el Ligamento Anular y
da(2). En la práctica veterinaria, ya que nuestros el músculo Interóseo, y mediante la resina distal
animales no presentan los miembros geométrica- para simular la Articulación Radio Cubital distal.
mente iguales, creemos que un montaje ideal para Las piezas óseas fueron seccionadas a distintos
todo tipo de perro esprácticamente imposible. Así niveles (distal, medio y superior) y se unieron los
pasamos a dividir las razas de perros en 3 grupos, dos fragmentos mediante diversas configuraciones
teniendo en cuenta sobre todo las características de fijación externa dejando un defecto de 5 mm,
de sus antebrazos (como aconseja].M. Putod)<20). distancia que está determinada en la razón elásti-
- Antebrazos de tipo longilíneo: (Altura ala cruz ca del fijador externow;
de por lo menos 60-65 cm). Lasmediciones fueron efectuadas en el Labora-
(cid:129) Todos los graioides: excepto Whippet y lebrel tori d'Assaigs idTnvestigacions de la Generalitat
de Italia. de Catalunya. La velocidad de compresión fue de
(cid:129) Algunos lupoides: Briards, Baucerons, Bob-tail. Imm/mino Así cuando la compresión se va desa-
(cid:129) Algunos rnolosoides: Dogo, San Bernardo, Mas- rrollando, la pieza ósea se va dobla~do en la di-
tines. rección de menor resistencia (Fig. 1).
- Antebrazos de tipo mediolíneo: (Altura a la Los diferentes montajes utilizados estaban he-
cruz entre 30-40-60 cm). chos a base de agujas de Kirschner de 2 o 3 mm,
(cid:129) Algunos graioides: Whippet, lebrel de Italia. con la punta afilada por nosotros mismos ya que
(cid:129) Todos los lupoides: Excepto Spitz, Pinchers ena- las agujas que tenemos a nuestra disposición no
nos, Terriers-Bassets. están lo suficientemente afiladas bajo nuestro pun-
(cid:129) Todos los bracoides: excepto Basset, Beagle, Tec- to de vista, barras de acero de 3 o 4 mm y los
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CLINICA VETERINARIA Fracrura diafisaria del antebrazo. Tratamiento por fijación ex-
DE PEQUEÑOS ANIMALES terna. Bases mecánico-anatómicas
Volumen 11
Número 1
Enero/Marzo 1991
coactores-rótulas de Meynard. Todos los montajes 3 mm en fragmento proximal. 2 agujas de 3 mm
experimentados fueron del tipo que a nuestro pa- en fragmento distal. Barra conectora de 4 mm. 17
recer es el ideal para las fracturas diafisarias del Curva n.o 2: Fractura 1/3 distal: 4 agujas de
antebrazo, el cual debe estar formado por un cua- 2 mm en fragmento proximal. 2 agujas de 2 mm
dro transfixante perfectamente rígido en el inte- en fragmento distal. Barra conectora de 4 mm.
rior del cual se encuentra el hueso fracturado'v". Lomismo se pudo corroborar en la fractura del
Eliminamos pues la hemifijación que a nuestro nivel medio donde la posibilidad de cambiar el
parecer no da la estabilidad suficiente en gran parte n.? de agujas era menor ydecidimos poner 3agu-
de las fracturas del antebrazos- 16). jas por fragmentos y variar el diámetro de barras
Las pruebas a realizar se basaban en conocer la y agujas: .
resistencia de cada montaje en particular confor- - Gráfico n.o 5:
me íbamos cambiando el número y diámetro de Curva n.o 1:Barras conectoras: 4 mm. Diáme-
las agujas, el diámetro de las barras conectoras, el tro agujas: 3 mm. N.O agujas por fragmento: 3.
cambio de posición de las rótulas en las diferentes Curva n.o 2: Barras conectoras: 3mm. Diáme-
fracturas de los tercios superior, medio e inferior. tro agujas: 2 mm. N.O agujas por fragmento: 3
Curva n.o 3: Barras conectoras: 4 mm. Diáme-
tro agujas: 2 mm. N,? agujas por fragmento: 3.
RESULTADOS En cuanto al montaje de las rótulas de Meynard
se hicieron las siguientes pruebas:
Aunque estos valores de rigidez para varias con-
figuraciones geométricas son relativos, creemos que
e
reflejan unos valores que podrán ayudar al ciruja- Montaje A Montaje B Montaje
no para la elección del montaje ideal según el pa-
ciente y el tipo de fracturav".
~
Para no extendernos y exponer todas las gráfi- ,f
cas conseguidas, escogeremos varios ejemplos que
desarrollaremos yque se pueden extrapolar a cual-
quier otro tipo de fractura:
- Gráfico n.o 1: se aprecia un aumento de rigi-
dez del montaje con una aguja más en el fragmen-
\L
to proximal en toda la curva.
- Gráfico n.o 2: se aprecia un aumento de rigi-
dez del montaje con el cambio de la barra conec-
tora (de 3 mm a 4 mm). - Gráfico n.o 6: Observamos que las diferencias
- Gráficon.o 3: se comparan las 3gráficas, es de- entre las curvas son mínimas, yque esmás impor-
CH: tante la rigidez propia del montaje que no la dis-
Curva n.o 1: Fractura 1/3 distal: 4 agujas de posición de las rótulas, aunque en el montaje A
2 mm en fragmento proximal. 2 agujas de 2 mm se aprecia un pequeño aumento de rigidez.
.JI..,~
en fragmento distal. Barra conectora de 4 mm. Se midieron también los montajes en triangu-
Curva n," 2: Fractura 1/3 distal: 3 agujas de lación y montajes con las agujas en divergencia. ~-tr\u,t:~
2 mm en fragmento proximal. 2 agujas de 2 mm I?e ~odas las medi~iones efectuadas se llegó a las 'JJ-r"'í
en fragmento distal. Barra conectora de 4 mm. sigurentes conclusiones:
Curva n. o 3: Fractura 1/3 distal: 3 agujas de ----:La divergencia no afecta a la rigidez del mon- S~~CA
2 mm en fragmento proximal. 2 agujas de 2 mm ~e ~
. '1' . ibl 1 di ", f~C\jl1¡\,
en fragmento distal. Barra conectora de 3 mm. - Un izar siempre que sea pOSi e a isposlCIOn ~'4~1~~~
- Gráfico n.o 4: se aprecia un espectacular de las rótulas del montaje A. {)
aumento de rigidez del montaje cambiando el diá- - Es importantísimo que las agujas estén en el
metro de las agujas: mismo plano, ya que de no ser así hay un gran
Curva n. o 1: Fractura 1/3 distal: 4 agujas de peligro de rotura ósea (Fig. 2).
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]. Antonin Fractura diafisaria del antebrazo. Tratamiento por fijación ex-
P. Guitart terna. Bases mecánico-anatómicas
]. Rodón
Curvan."I
18 CU<V3n."¡
Curvan."2
Curvan."}
Gráfica 1 Gráfica 2 Gráfica 3
Curv:t n,o I
CU!V3 n."2
Gráfica 4 Gráfica 5 Gráfica 6
- Escogersiempre lasagujas de mayor diámetro 1. Factoresmecánicos:
posible. - Relacionados con las agujas.
(cid:129) Número.
DISCUSION (cid:129) Diámetro.
- Relacionados con las barras conectoras.
La fijación externa tiene muchas ventajas, pero - Geometría del montaje.
dado su gran potencial es necesario comprender (cid:129) Posición de las agujas.
sus propiedades mecánicas. Hay varios factores, (cid:129) Posición de las barras.
aparte de la influencia que ejerce el cirujano en Il. Factoresanatómicos:
la intervención quirúrgica que sedeben conside- - Recuerdos anatómicos.
rar, como pueden ser<19): (cid:129) Anatomía del radio.
1. La fuerza delhueso: determinado por eltipo (cid:129) Músculos, ligamentos y tendones.
de huesofracturado, edad, raza, estadode salud... (cid:129) Arterias, venas y nervios.
2. Modelode elasticidaddelmetal: depende del - Importancias anatómicas.
mercado existente. III. Factorespropios de la técnica:
3. Propiedades debidas al diseño del montaje - Asepsia.
que aplicaremos:eselpunto donde máspodemos - Reducción de la fractura.
influir. (cid:129) Abierta.
Bajo nuestro punto de vista, existen 4 factores (cid:129) Cerrada.
de estahilidadt'!': - Método de inserción de las agujas.
24
l. l' ..(cid:129)I (cid:129)
l' (cid:129)I (cid:129) I I I
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J. Antonin Fractura diafisaria del antebrazo. Tratamiento por fijación ex-
P. Guitart terna. Bases mecánico-anatómicas
J. Rodón
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Fig. 1. Sistemas de compresión utIlizados. Fig.2. Radiografia de unafractura tratadacon Fig.3. Fracturaiatrogénicaenradiodegatopor
________________ jijación externa, donde seaprecianlosagujeros un excesivodiámetro de lasagujas.
de lasagujas en el mismo plano.
IV. Factores propios de la fractura: buye la carga soportada más igualitariamente ayu-
- Nivel de la fractura. dando así a disminuir la fuerza que se ejerce en
(cid:129) Tercio superior del antebrazo. la unión aguja-huesor". Estudios realizados de-
mostraban que había más «desenganche» de la agu-
(cid:129) Tercio medio del antebrazo.
ja del hueso cuando seponían dos agujas por frag-
(cid:129) Tercio inferior del antebrazo.
mento que cuando había tres o cuatro por frag-
- Tipo de fractura.
mentor".
B. Diámetro de las agujas.
I. Factores mecánicos Aunque su tamaño está limitado por la forma
y tamaño anatómico del radio(19),se deben esco-
Relacionados con las agujas ger lo más grandes posibles. Esto ayuda auna ma-
El buen uso de las agujas es fundamental, una yor rigidez del montaje, disminuye la deformación
mala inserción de éstas puede llevar al fracaso aun- elástica y cíclica (en carga y descarga del miem-
que el montaje sea estable geomêtricamentet'". bro) que hay en la unión hueso-aguja, que son fac-
A. Número de agujas. tores que pueden llevar a la resorción ósea en di-
Viene determinado por el tipo de fractura y el cho punto'< 8). Ahora bien, hay que conocer el
tamaño del animal. Un número excesivo de agu- diámetro del hueso a tratar. Laaguja no puede te-
jas (puestas en el mismo plano) puede llevar a la ner un diámetro mayor que el del canal medular,
fractura del hueso por un número excesivode agu- ya que si fuera así y se interesaran las dos cortica-
jeros. Al aumentar el número de agujas se distri- les, se podría llegar a una sección del hueso(16)
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CLINICA VETERINARlA Fractura diafisaria del antebrazo. Tratamiento por fijación ex-
DE PEQUEÑOS ANIMALES terna. Bases mecánico-anatómicas
Volumen 11
Número 1
Enero/Marzo 1991
durante la cirugía, durante el período de cicatri- 210,5 ±1°,5 en relación al eje latero-medial, para
zación ósea o después de sacar las agujas (Fig. 3). el tipo longilíneo. 21
Localización teórica de los fijadores externos en el
Relacionados con las barrasconectoras
antebrazo. Tipo medialínea
La deformación plástica de las barras conecto-
Cara lateral Cara craneal Cara medial
ras es casi imposible si se usa el montaje adecua-
do yse siguen los principios básicos de aplicación
(Fig. 4).
Relacionados con la geometría del montaje
A. Posición de las agujas.
La disposición geométrica de las agujas juega un
papel muy importante en la estabilidad de los fi-
jadores externos-'?'. Hay que tener en cuenta que Eje'lacero-medial
el hueso esponjoso tiene menor capacidad para la
sujección de las agujas y que la corteza del hueso
es más delgada cerca de los bordes articularesv/,
Se deben situar (respetando siempre los princi- ./. Eje cráneo-caudal
pios anatómicos
)(11):
- Lasmás distales al foco de fractura lo más lejos /
posible de dicho foco. Cara caudal
Localización teórica de los fijadores externos en el
- Las más proximales al foco de fractura, lo más
antebrazo. Tipo brevilínco
cerca posible de dicho foco.
Deben ser perpendiculares al eje de longitudi- Cara lateral Cara craneal Cara medial
nal del hueso y paralelas unas a otras(4). La diver-
gencia de las agujas, a nuestro entender, no
aumenta la rigidez del montaje, no disminuye la
proporción de «desenganche» dé las agujas sisehan
respetado las técnicas de aplicación y sin embar-
go, ocupan más espacio óseo por aguja, dando
como resultado una menor área disponible por
aguja en cada segmento del hueso fracturado'!'.
Sedeben situar todas las agujas en el mismo pla-
nO<5p)ara que no exista un peligro de rotura ósea.
Eje cráneo-caudal
Este plano debe ser el diámetro mayor del hueso,
Cara caudal
que en caso del radio debe seguir una dirección Para las dos gráficas anteriores:
caudolateral-craneomedial. Es decir se siguen los 410,5 ± 20,5 en relación al eje latero-medial en
siguientes ángulos de transfixióri'ê'".
el tipo mediolíneo.
Cara lateral Caracraneal Cara medial 60,5 ± 40,5 en relación al eje latero-medial en
el brevilíneo.
Para la triangulación es necesario el cuadro más
una barra frontal en la cara cráneo-lateral a 1200
del ángulo de transfixión.
B. Posición de las barras.
Eje latero-medial Se deben colocar tan cerca del hueso como sea
posible para conseguir la máxima estabilidad de
la fractura, aunque también tienen que estar lo
.-" suficientemente lejos como para prevenir la infla-
Eje cráneo-caudal mación post-operatoria y prevenir la necrosis por
Cara caudal presión de la piel'!".
27
]. Antonin Fractura diafisaria del antebrazo. Tratamiento por fijación ex-
P. Guitart terna. Bases mecánico-anatómicas
]. Rodón
- Ladistancia B debe comprender entre 0,5-2 cm
para que estén lo más cerca posible del hueso.
22
- Las distancias e, D yE deben ser lo más gran-
des posibles.
Il. Factores anatómicos
Recuerdo anatómico(20. 18)
Para una osteosíntesis de fijación externa es im-
perativo un perfecto conocimiento de la zona a in-
tervenir.
A. Anatomía ósea.
El cuerpo del radio está totalmente aplanado
en un sentido craneocaudal, sobre todo en su ex-
tremidad proximal. Su cara dorsal o craneal escon-
vexa y su cara palmar o caudal es casi plana o
ligeramente cóncava en su longitud. Luego todas
las secciones del radio tienen una forma oval don-
de el diámetro mayor está orientado según un eje
caudolateral-craudomedial.
B. Músculos, ligamentos y tendones.
Existen estructuras ligamentosas ytendinosas es-
trechamente pegadas al radio. Lasmás importan-
tes para nuestro uso. son:
Fig.4. Deformación total de lasagujas.Lasbarrasconectorasno de- - Ligamentos colaterales, laterales ymediales del
muestran ningún tipo de alteración. codo.
- Terminaciones de los músculos flexores del an-
tebrazo:
Una excesivadistancia de la piel a la barra conec-
(cid:129) Músculo bíceps braquial.
tora, además de aumentar el volumen del aparataje,
(cid:129) Tendón del músculo braquial.
disminuye la rigidez. Este aumento de distancia no
Por otra parte, estudios comparativos demues-
tiene una relación lineal sino cúbica'!". Esta dis-
tran que el recubrimiento del radio no es idénti-
tancia óptima se consigue poniendo aproximada-
co de un tipo a otro de perro ni tampoco de su
mente un dedo de ancho entre la barra y la piel'!'.
extremidad proximal a la distal. Es decir, que a
En conclusión creemos que hay unos principios
partir del 1/3 (longilíneos) o de la mitad (media-
mecánicos fundamentales a respetar'>".
línea y brevilíneo) de la longitud del antebrazo,
la distribución muscular es tal que la cara medial
del radio sólo está recubierta por la fascia ante-
braquial conviriténdose en «subcutáneo». Desde
el 1/3 distal, la cara lateral está recubierta por los
tendones de los músculos extensores de la mano.
e.
Arterias, venas y nervios.
El sistema arterial es único y proveniente ma-
/lJ-\.\ yormente de la arteria braquial.
El sistema venoso está formado por 2 venas vo-
- La distancia A debe ser la más pequeña posi- luminosas:
ble. Pero siempre respetando el foco de fractu- (cid:129) Lavena mediana del codo (en el séptimo proxi-
ra, como mínimo 1-1,5 cm. mal de su longitud).
28
Bayovac
El valor de la solidaridad
Cuando eltrabajo
de veterinario adquiere
una dimensión totalmente
distinta yla profesión
seconvierte en devoción,
la solidaridad se
transforma en un bien
de valor incalculable.
En Bayerelegimos
la línea de la solidaridad.
Nosóloadmiramos
acciones rebosantes
de Humanidad, comolas
deVetermon(Veterinarios
para elTercerMundo),
sino que además
colaboramosactivamente.
Por eso, cuando Usted
eligenuestros productos
biológicospara animales
de compañía está
eligiendotambién la
línea de la solidaridad.
Hoyelvalor de la
solidaridad seestá
demostrando en
Guatemala. Mañana en
Zaire. Ypasado donde
haga falta _
Bayovac:
solidaridad
sin fronteras.
Bayerffi
J. Antonin Fractura diafisaria del antebrazo. Tratamiento por fijación ex-
P. Guitan terna. Bases mecánico-anatómicas
J. Rodón
24
Fig. 5ay 5b. Preoperatorio y postoperatorio de un perropequeño. Fig. 5b.
(cid:129) La vena cefálica (casi en el cuarto distal de su
longitud).
La rama profunda del nervio radial camina por
la caraprofunda de losmúsculos extensores, ydistri-
buye al conjunto de los músculos antebraquiales
r
craneales un importante número de fibras motoras. Importancia relativa del ra- 1/3 MED
dilo y del cubito que es va-
Importancias anatómicaS<20, 13) riable en fución del lugar de 1/3INF (cid:129)
lafractura (representado por
Desde el punto de vista quirúrgico, la impor-
cruces
tancia relativa del radio ycúbito esvariable en fun-
ción del lugar donde haya ocurrido la fractura. He-
mos de dividir pues el estudio de las fracturas dia- Loscomplejos yacitados de vena cefálica yel pa-
fisarias en 3 partes'P'. quete de arteria, vena y nervio mediano constitu-
- Fracturas del tercio superior. yen 2 zonas longitudinales a evitar.
- Fracturas del tercio medio. Lavena mediana del codo yla vena cefálica de-
- Fracturas del tercio inferior. terminan en los sitios por donde cruzan el radio
30