Evidenzbasiertes Arbeiten in der Physio- und Ergotherapie: Reflektiert - systematisch - wissenschaftlich fundiert

323 Pages·2013·4.51 MB·German

by  Sabine Mangold (auth.)

Evidenzbasiertes Arbeiten in der Physio- und Ergotherapie
Sabine Mangold
Evidenzbasiertes
Arbeiten in der
Physio- und
Ergotherapie
Reflektiert – systematisch – wissenschaftlich fundiert
2. aktualisierte Auflage
Mit 35 Abbildungen und 49 Tabellen
1 C
Dr. sc. nat. Sabine Mangold
Clinical and Regulatory Affairs Acrostak (Schweiz) AG
8409 Winterthur
Ergänzendes Material finden Sie unter http://extras.springer.com
ISBN 978-3-642-40635-5 ISBN 978-3-642-40636-2 (eBook)
DOI 10.1007/978-3-642-40636-2
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VV
Vorwort zur 2. Auflage
Vergessen ist menschlich.
Gerade zu der Zeit, in die die Überarbeitung der 1. Auflage fiel, besuchte ich einen Fortbildungs-
kurs im pharmazeutischen Bereich. Dort wurden Studienergebnisse in Form der »Relativen
Odds« (mehr dazu finden Sie in ▶ Kap. 9.3.1 und 18.3.2) vorgestellt. Ich hatte schon längere Zeit
keine Studien mehr für meine Arbeit ausgewertet und rätselte nun, ob es in diesem Fall für oder
gegen die neue Behandlung sprach, wenn der Wert nahe Null lag. Die Antwort fand ich schnell
in diesem Buch.
Therapeuten, Ärzte, Pharmazeuten und andere Fachleute im Gesundheitswesen – sie sprechen
dieselbe Sprache, wenn es um Wissenschaft und evidenzbasiertes Arbeiten geht. Dieses Buch
hilft Ihnen, diese Sprache zu lernen, damit Sie den steigenden Anforderungen nach Wissen-
schaftlichkeit und Nachweis von Wirksamkeit in den Gesundheitsberufen gerecht werden. So
können Sie Ihre Patienten nach bestem aktuellem Wissensstand behandeln und interdisziplinär
auf Augenhöhe argumentieren.
Und sollten Sie bereits ein Experte des Evidenzbasierten Arbeitens sein, dann wird Ihnen dieses
Buch als Nachschlagewerk dienen – wie mir selbst.
Ich wünsche Ihnen viel Erfolg beim Erobern dieses so wichtigen und interessanten Gebietes!
Dr. Sabine Mangold
Winterthur, Juni 2013
VII
Vorwort zur 1. Auflage
In den letzten Jahren wurde im deutschsprachigen Raum der Ruf von Seiten der Kostenträger im
Gesundheitswesen und von Seiten der Berufsverbände immer lauter, die Wirksamkeit der thera-
peutischen Behandlungen nachzuweisen. Um dieser Aufforderung nachzukommen, sind praxis-
relevante Forschungsarbeiten notwendig. In vielen Ländern – z. B. in den USA, Kanada, Holland
und Australien – ist es bereits üblich, dass solche wissenschaftlichen Studien zwar nicht alle, aber
zumindest ein Teil der Therapeuten und Therapeutinnen durchführen. Auch im deutschsprachi-
gen Raum gibt es zunehmend Forschungsarbeiten, an denen sich Therapeuten und Therapeu-
tinnen beteiligen. Zudem existieren die ersten nationalen und internationalen Studiengänge mit
wissenschaftlicher Ausbildung, sodass sich die Anzahl der Publikationen aus dem deutschspra-
chigen Raum steigern wird.
Studien dienen nicht nur dazu herauszufinden, ob die bisherigen Methoden empfehlenswert
sind. Sie untersuchen auch z. B., wie sich Erweiterungen oder Abweichungen von gängigen Me-
thoden auswirken, und sie weisen die Wirksamkeit neu entwickelter Therapieansätze nach. Die
Studien beschränken sich dabei nicht nur auf die Wirksamkeit von Behandlungsformen wie Bo-
bath, Sensorische Integration etc., sondern sie untersuchen auch die Zuverlässigkeit und Aussa-
gekraft bisheriger und neuer Messinstrumente, Ursachen von Krankheiten, Nebenwirkungen etc.
Wissenschaftliche Studien sind ein hervorragendes Mittel und eine Notwendigkeit, um die
Qualität und Weiterentwicklung des Berufs zu gewährleisten und voranzutreiben. Daher wäre
es schade, wenn nur ein kleines Publikum die Ergebnisse dieser z. T. sehr aufwändigen Stu-
dien nutzte. Vielmehr sollten alle Fachkräfte die Erkenntnisse in die Praxis integrieren. Gleich-
zeitig sind aber auch die praktischen Erfahrungen jedes Therapeuten wertvoll, sodass der Ge-
danke nahe liegt, Theorie und Praxiserfahrungen miteinander zu verknüpfen. Genau hier setzt
eine sehr wertvolle Methode an, die evidenzbasierte Medizin (EBM), welche maßgeblich von der
Evidence-Based Medicine Working Group der McMaster University in Hamilton, Kanada ent-
wickelt wurde.
Die EBM stellt ein systematisches Konzept dar, Erfahrungen aus dem berufspraktischen Alltag
mit den wissenschaftlich fundierten Erkenntnissen aus der Forschung zu verknüpfen, um so die
bestmögliche Behandlung des Patienten zu gewährleisten. Es sei jedoch darauf hingewiesen, dass
der Begriff »evidenzbasierte Medizin« weder geschützt noch eindeutig einer bestimmten Me-
thodik zugeordnet ist. Viele verstehen unter EBM einfach das Lesen wissenschaftlicher Artikel
zu einer Problemstellung. Das ist zu wenig. Vielmehr muss man stets überprüfen, ob die Artikel
Hand und Fuß haben oder ob sie von schlechter Qualität sind. Vielleicht existieren auch noch
weitere wichtige Artikel. Um sie zu finden, bedarf es einer systematischen Literaturrecherche.
Die EBM auf höherem Niveau setzt also eine systematische Vorgehensweise voraus, wie sie die
oben erwähnte Evidence-Based Medicine Working Group und weitere wissenschaftliche Fach-
gruppen und Fachleute ausgearbeitet haben.
Für Medizinalfachberufe lässt sich das Pendant zur EBM als evidenzbasierte Praxis bezeichnen.
Synonyme sind beispielsweise Evidence Based Rehabilitation, Evidence-Based Health Promotion
oder Evidence-based Decision Making.
Evidenz sollte man jedoch auch in der Praxis selbst sammeln, denn es ist nicht sicher, dass eine
wissenschaftlich für gut befundene Vorgehensweise bei dem eigenen Patienten Erfolg zeigt. Es
gilt deshalb, die Wirkung zu überprüfen, z. B. in Form systematischer Beobachtungen am Patien-
ten. Zudem können Probleme auftauchen, welche z. B. das Verständnis, die Compliance oder das
Verhalten des Patienten betreffen. Dazu bietet sich das Konzept der reflektierten Praxis an, mit
VIII Vorwort zur 1. Auflage
welcher sich die praktische Arbeit in der Therapiesituation kritisch hinterfragen und analysieren
lässt.
Evidenz zu sammeln, um daraus Konsequenzen für die praktische therapeutische Arbeit zu zie-
hen, kann und sollte folglich auf verschiedene Weisen geschehen. Das vorliegende Buch bietet
eine Einführung in diese praxisrelevanten Methoden und vermittelt Grundkenntnisse, wie man
die konkreten Schritte vollzieht. Ziel ist, den Leser und die Leserin zu befähigen, diese Schritte
selbst durchzuführen, um so im individuellen Fachgebiet zu fundierten Entscheidungen für den
Praxisalltag zu gelangen.
Eine weitere Form, Evidenz zu sammeln und zu verarbeiten, ist die eigene wissenschaftliche For-
schung. Sie wird in den Gesamtkontext eingebettet, aber nicht ausführlich beschrieben, weil die
Vermittlung der notwendigen Grundlagen den Rahmen dieses Buches sprengen würde. Das Er-
lernen der Literaturarbeit und des systematischen Vorgehens bei den systematischen Beobach-
tungen decken jedoch wichtige Punkte der wissenschaftlichen Forschung ab und sind eine gute
Vorbereitung für eigene wissenschaftliche Studien.
Die Praxisbeispiele stammen aus der Ergo- und Physiotherapie. Die Methoden lassen sich jedoch
auf Fragestellungen anderer Medizinalfachberufe und der Medizin anwenden, sodass sich das
Buch nicht nur an Ergo- und Physiotherapeuten, sondern auch an Ärzte, Psychologen, Pflege-
fachleute, Logopäden, Hebammen etc. richtet. Wenn von Therapeutin oder Therapeut die Rede
ist, dürfen sie sich daher gleichermaßen angesprochen fühlen.
z Struktur und Gebrauch des Buches
Die allgemeine Einführung beschreibt die Hintergründe des evidenzbasierten Arbeitens und
stellt verschiedene Ebenen vor, auf welchen Evidenz in der Praxis und Wissenschaft gesammelt
und verarbeitet wird. Nach der Einführung beschreibt das Buch 3 dieser Ebenen differenziert:
die reflektierte Praxis, die systematischen Beobachtungen am Patienten und die evidenzbasierte
Praxis (EBP) anhand wissenschaftlicher Literaturarbeit. Den größten Teil nimmt letzteres The-
ma ein. Die EBP unterscheidet verschiedene Themenbereiche wie beispielsweise die Wirksamkeit
therapeutischer Interventionen, Prognose und Ätiologie. Jedem Themenbereich ist ein eigenes
Kapitel gewidmet. Angaben über die Voraussetzungen für die EBP und Tipps zur Durchsetzung
der Anforderungen sollen helfen, diese Methode am Arbeitsplatz zu etablieren. Abschließend
zeigt das Buch Grenzen der EBP auf.
Leser und Leserinnen müssen das Buch nicht von vorne bis hinten durcharbeiten, um die ent-
sprechenden Kapitel, die sie interessieren, verstehen zu können. Möchte der Leser sich beispiels-
weise über die Vorgehensweise der EBP bezüglich der Erfassungsinstrumente informieren, so
kann er gezielt die betreffenden Abschnitte lesen. Allerdings wiederholen sich manche Gütekri-
terien bzw. Leitfragen bei verschiedenen Themenbereichen und sind deshalb nicht überall aus-
führlich beschrieben. Wo dies der Fall ist, steht ein Hinweis, in welchem Kapitel der Leser eine
differenziertere Beschreibung findet.
Wer sich für weiterführende Themen (»Single-subject research design« und »Kritische Bewer-
tung gesundheitsökonomischer Studien«) interessiert, für den stehen im Internet Zusatzinfor-
mationen bereit. »Gehen Sie auf http://extras.springer.com und geben Sie im Suchfeld die ISBN
978-3-642-40635-5 ein. Ebenfalls finden Sie dort Erläuterungen zu verschiedenen Studienarten«
sowie kurze Zusammenfassungen der einzelnen Kapitel für »Eilige«. Ein Excelfile hilft, die Be-
rechnungen der evidenzbasierten Praxis, welche im Buch beschrieben sind, einfach durchzufüh-
ren. Dazu sind nur wenige Daten, welche aus den wissenschaftlichen Artikeln hervorgehen, in
deutlich markierte Felder einzutragen. Zusätzlich zu den Berechnungen bietet das Excelfile Inter-
pretationshilfen.
IX
Vorwort zur 1. Auflage
z Erklärung zur männlichen/weiblichen Schreibform
In diesem Buch wird vorwiegend die männliche Schreibweise gebraucht. Stets sind dabei Männer
und Frauen gemeint.
Für diese Form sprechen die bessere Lesbarkeit und die Tradition, mit der männlichen Form
beide Geschlechter einzuschließen, im Gegensatz zur rein weiblichen Form. Dagegen sprechen
die Erfahrungen der Autorin, die sich – wider besseren Wissens – spontan stets Männer vor-
stellt, wenn sie die männliche Form liest, und die auch aus kontextgebundenen Äußerungen an-
derer schließen musste, dass es ihnen ebenso geht. Äußerungen von Personen übrigens, welche
die schwerer lesbare Doppelform heftig kritisierten und meinten, es wäre doch klar, dass bei der
männlichen Form beide Geschlechter gemeint seien. Dies wäre eine Studie wert, falls es sie nicht
schon gibt.
Als Kompromiss sind an einigen Stellen die männliche und weibliche Form aufgeführt, als Er-
innerung und Aufforderung, an beide Geschlechter zu denken, zumal im Gesundheitsbereich
Frauen quantitativ dominieren. Zudem sind viele Fallbeispiele hinsichtlich der Fachpersonen
weiblich besetzt.
z Danksagungen
Als Erstes möchte ich mich beim ErgotherapeutInnen-Verband Schweiz (EVS) bedanken, wel-
cher mich im Jahr 2000 angefragt hatte, einen Fortbildungskurs über das Thema evidenzbasierte
Therapie zu halten. Dadurch entstand die Idee, dieses Buch zu schreiben, denn bei den Vorbe-
reitungen zu diesem Kurs erkannte ich den Bedarf an geeigneter Literatur für Therapeuten und
Therapeutinnen.
Bedanken möchte ich mich auch bei allen, welche mich darin förderten, das für dieses Buch not-
wendige wissenschaftliche und therapeutische Wissen zu erlangen.
Besonderer Dank gilt Prof. Dr. C. Schierz, der mir stets bei wissenschaftlichen Fragen zur Seite
stand und durch hilfreiche Anregungen und Korrekturlesen einen wertvollen Beitrag für dieses
Buch leistete.
Dr. Sabine Mangold
Winterthur (Schweiz) im Mai 2011
XI
Angaben zur Autorin
Dr. Sabine Mangold
5 Seit Mai 2009 Managerin für klinische und regulatorische An-
gelegenheiten in der Medtech-Branche (verantwortlich v.a. für
die Planung, Koordination und Überwachung präklinischer
und klinischer Studien und für die internationale Zulassung von
Medizinprodukten)
5 November 2000 – Mai 2009 Postdoc und Senior Researcher
in der neurologischen Rehabilitationsforschung im Schweizer
Paraplegikerzentrum Balgrist
5 1999–2008 Dozentin u.a. für Ergo- und Physiotherapie an höhe-
ren Fachschulen und Fachhochschulen in der Schweiz
5 1996 Staatsexamen als Ergotherapeutin mit anschließen-
der mehrjähriger Tätigkeit im Paraplegikerzentrum Nottwil
(Schweiz) und in einer ambulanten Praxis in Zürich
5 1993 Promotion an der ETH Zürich in Naturwissenschaften
(Dr. sc. nat.)
5 1989 Abschluss Biologiestudium in Tübingen (Dipl. Biol.)
XIII
Inhaltsverzeichnis
1 Methoden der evidenzbasierten Arbeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
1.1 Bisherige Praxis und Notwendigkeit wissenschaftlicher Studien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
1.2 Begriffsdefinitionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
1.2.1 D efinitionen der Begriffe Evidenz bzw. Evidence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
1.2.2 Auffassungen des Begriffs evidenzbasierte Praxis (EBP) bzw. Evidence-based Practice . . . . . . 3
1.3 Bezeichnungen der verschiedenen Methoden in diesem Buch . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
1.3.1 Überblick über die verschiedenen Methoden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
2 Reflektierte Praxis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
2.1 Herkunft und Konzept der reflektierten Praxis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
2.2 Reflektierte Praxis in Medizinalfachberufen und in der Medizin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
2.3 Praktische Vorgehensweise . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
2.3.1 1. Schritt: Überlegungen während der therapeutischen Situation (reflection-in-action) . . . . . 11
2.3.2 2. Schritt: Überlegungen nach der therapeutischen Situation (reflection-on-action) . . . . . . . . 13
2.3.3 3. Schritt: Umsetzen der Evidenz in die Praxis und Überprüfen der Wirksamkeit . . . . . . . . . . . . 14
2.4 Fallbeispiel 1: siehe Box Fallbeispiel 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
2.4.1 Durchführung der reflektierten Praxis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
2.5 Unterstützende Aktivitäten bei der reflektierten Praxis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
2.5.1 Erhöhung der Objektivität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
2.5.2 Etablierung der reflektierten Praxis im Alltag . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
2.6 Güte der Evidenz aus der reflektierten Praxis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
2.7 Vor- und Nachteile der reflektierten Praxis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
L iteratur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
3 Systematische Beobachtungen am Patienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
3.1 Definition des Begriffs »systematische Beobachtungen« . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
3.2 Variablenarten und Vorgehensweise bei wissenschaftlichen Untersuchungen . . . . . . . . . 22
3.2.1 Variablen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
3.3 Kennzeichen systematischer Beobachtungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
3.3.1 Planmäßigkeit der Untersuchungsdurchführung (Willkürlichkeit) und Variierbarkeit der
Untersuchungsbedingungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
3.3.2 Wiederholbarkeit der Untersuchung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
3.4 Schritte zur Durchführung systematischer Beobachtungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
3.5 Bedingungen zur Durchführung systematischer Beobachtungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
3.6 Arten systematischer Beobachtungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
3.6.1 Systematische Beobachtungen zur Dokumentation des Behandlungsverlaufs unter
kontrollierten Bedingungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
3.6.2 Systematische Beobachtungen mit Manipulation der unabhängigen Variablen . . . . . . . . . . . . 31
Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
4 Herkunft und Konzept der evidenzbasierten Praxis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
4.1 Evidenzbasierte Medizin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
4.1.1 Ursprung und Ziel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
4.1.2 Themenbereiche der EBM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
4.1.3 Voraussetzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
4.2 Vergleich zwischen EBM und EBP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
4.3 Interne und externe Evidenz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
4.4 Grundprinzipien, Abgrenzungen und Zielgruppen der EBP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39