erişkin femur trokanterik bölge kırıklarında intramedüller kalça çivisi ile cerrahi tedavi sonuçları

78 Pages·2012·1.96 MB·Turkish

TC
ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ
TIP FAKÜLTESİ
ORTOPEDİ VE TRAVMATOLOJİ
ANABİLİM DALI

ERİŞKİN FEMUR TROKANTERİK BÖLGE KIRIKLARINDA
İNTRAMEDÜLLER KALÇA ÇİVİSİ İLE CERRAHİ TEDAVİ SONUÇLARI

DR. MUSTAFA SERKAN ZAİMOĞLU

UZMANLIK TEZİ

TEZ DANIŞMANI
PROF. DR. İSMET TAN

ADANA–2011
TC
ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ
TIP FAKÜLTESİ
ORTOPEDİ VE TRAVMATOLOJİ
ANABİLİM DALI

ERİŞKİN FEMUR TROKANTERİK BÖLGE KIRIKLARINDA
İNTRAMEDÜLLER KALÇA ÇİVİSİ İLE CERRAHİ TEDAVİ SONUÇLARI

DR. MUSTAFA SERKAN ZAİMOĞLU

UZMANLIK TEZİ

TEZ DANIŞMANI
PROF. DR. İSMET TAN

ADANA–2011
TEŞEKKÜR

Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim
Dalı’nda uzmanlık eğitimim süresince bilgi, beceri, tecrübe, sabır ve hoşgörülerini
esirgemeyen, yetişmemde büyük katkılarını gördüğüm değerli hocalarım; Prof. Dr.
İsmet Tan’a, Prof. Dr. Hüseyin Bayram’a, Prof. Dr. Mahir Gülşen’e, Prof. Dr. Serdar
Özbarlas’a, Prof. Dr. Mustafa Herdem’e, Prof. Dr. Yaman Sarpel’e, Prof. Dr. Emre
Toğrul’a, Doç. Dr. Cenk Özkan’a ve Yrd. Doç. Dr. Ömer Sunkar Biçer’e, asistanlığımın
son bir yılında aramıza katılan Op. Dr. Mehmet Ali Deveci’ye ve birlikte zevkle çalıştığım
bütün asistan arkadaşlarıma, servis, poliklinik ve ameliyathanede görev yapan tüm hemşire,
personel ve sekreterlere teşekkürü bir borç bilirim.
Anatomi Atlası ve Ders Kitabını, kaynak olarak kullanmamda gösterdikleri
kolaylıklardan dolayı Prof. Dr. Fahri Dere’ye ve Nobel Kitabevi’ne, ayrıca tezin istatistiksel
verilerinin oluşturulmasında gösterdikleri katkılardan dolayı Uz. Dr. Yaşar Sertdemir ve
Doç. Dr. Gülşah Seydaoğlu’na teşekkürlerimi sunarım.
Ayrıca bana her konuda destek olan aileme teşekkürlerimi ve sonsuz sevgilerimi
sunarım.

Dr. Mustafa Serkan ZAİMOĞLU

I
İÇİNDEKİLER

TEŞEKKÜR I
İÇİNDEKİLER II
ŞEKİL LİSTESİ III
TABLO LİSTESİ IV
KISALTMA LİSTESİ V
ÖZET VE ANAHTAR SÖZCÜKLER VI
ABSTRACT-KEYWORDS VII
1. GİRİŞ 1
2. GENEL BİLGİLER 2
2.1. Tarihçe 2
2.2. Kalça Anatomisi 4
2.2.1. Kemik Yapılar 4
2.2.2. Bağ Yapılar 5
2.2.3. Vasküler Yapılar 6
2.2.4. Kas Yapılar 7
2.2.4.1. Gluteal Bölge Kasları 7
2.2.4.2. Uyluk Dış Rotator Kasları 8
2.2.4.3. Uyluk Arka Bölgesi Kasları 8
2.2.4.4. Uyluk Ön Bölgesi Kasları 9
2.2.4.5. Uyluk İç Bölgesi Kasları 9
2.3. Kalça Biyomekaniği 10
2.4. Femur Trokanterik Bölge Kırıkları 13
2.4.1. İnsidans 13
2.4.2. Etyoloji 13
2.4.3. Klinik Belirti ve Bulgular 14
2.4.4. Radyolojik Değerlendirme 14
2.4.5. Trokanterik Kırıkların Sınıflaması 15
2.4.6. Trokanterik Bölge Kırıklarının Tedavisi 19
2.4.6.1. Konservatif Tedavi 19
2.4.6.2. Cerrahi Tedavi 20
2.4.6.2.1. İnternal Osteosentez Yöntemleri 20
2.4.6.2.2. Eksternal Osteosentez Yöntemleri 27
2.4.6.2.3. Artroplasti Yöntemleri 28
2.4.7. Komplikasyonlar 28
2.4.7.1. Ameliyat Tekniği İle İlgili Komplikasyonlar 28
2.4.7.2. Kırık Bölgesi İle İlgili Lokal Komplikasyonlar 29
2.4.7.3. Kırık Sonrası Sistemik Komplikasyonlar 30
3. GEREÇ VE YÖNTEM 31
4. BULGULAR 39
5. TARTIŞMA 47
6. SONUÇ VE ÖNERİLER 53
KAYNAKLAR 54
EKLER 59
ÖZGEÇMİŞ 69

II
ŞEKİL LİSTESİ

Şekil no Sayfa no
Şekil 1. Sağ Femur Önden Görünüş 5
Şekil 2. Sağ Femur Arkadan Görünüş 5
Şekil 3. Femur Boynu ve Başının Beslenmesi (a,b) 7
Şekil 4. Gluteal Bölge ve Uyluk Arka Bölgesi Kasları 8
Şekil 5. Uyluk Ön Bölgesi Kasları (a.yüzeyl loj, b.derin loj) 9
Şekil 6. Frankel Şeması (a. Statik denge konumu, b. Dinamik denge konumu) 11
Şekil 7. Plak vida ile intramedüller çivi fiksasyonun biyomekanik karşılaştırılması 12
Şekil 8. Boyd ve Griffin sınıflaması 16
Şekil 9. Evans Sınıflaması 17
Şekil 10. Evans Jensen Sınıflaması 18
Şekil 11. Femur Trokanterik Bölge Kırıkları AO/OTA Sınıflaması 19
Şekil 12. Sabit Açılı AO Plakları 21
Şekil 13. Dinamik Kalça Vidası (Richards) ve Uygulama Seti 21
Şekil 14. Medoff Plağı 22
Şekil 15. Perkütan Kompresyon Plağı 22
Şekil 16. Talon Çivisi 23
Şekil 17. Lateral Destek Plağı 23
Şekil 18. Birinci ve ikinci jenerasyon Gamma Çivisinin farkları 24
Şekil 19. Proksimal Femoral Nail (PFN) 25
Şekil 20. a. Z efekti b. Ters Z efekti 25
Şekil 21. İMHS Cerrahi Seti 26
Şekil 22. İMHS (İntramedüller Hip Screw) 27
Şekil 23. Cilt Kesisi 35
Şekil 24. Çivi giriş noktasının belirlenmesi 35
Şekil 25. Çivinin Hazırlanması 36
Şekil 26. Kılavuz Tel Yerleştirilmesi 36
Şekil 27. Oyma işlemi 37
Şekil 28. Çektirme Vidası, merkezi kılıf, set vidası yer. 37
Şekil 29. Kırık Oluş Mekanizmasına Göre Yaş Dağılımları 40
Şekil 30. Hastaların Cinsiyete Göre Kırık Sınıflaması Dağılımı 40
Şekil 31. Kırık Sınıflamasına Göre Harris Kalça Skor Sonuçlarının Dağılımı 46
Şekil 32-39. Olgu Örnekleri 61-68

Not: Şekil 1,2,4,5 Anatomi Atlası ve Ders Kitabından Fahri Dere ve Nobel Kitabevi izniyle alınmıştır.

III
TABLO LİSTESİ

Tablo no Sayfa no
Tablo 1. Kalça Ekleminin Hareket Genişlikleri 10
Tablo 2. Hastaların Cinsiyete Göre Yaş Dağılımları 31
Tablo 3. Hastaların Cinsiyete Göre Kırık Yönü Dağılımı 31
Tablo 4. Hastaların Kırık Oluş Mekanizmasına Göre Dağılımı 32
Tablo 5. Eşlik Eden Lezyonların Dağılımı 32
Tablo 6. Cinsiyete Göre Eşlik Eden Ek Sistemik Hastalıkların Dağılımı 33
Tablo 7. Hastaların Cinsiyete Göre Kırık Oluş Mekanizması Dağılımı 39
Tablo 8. Ameliyat Sonrası Komplikasyonların Dağılımları 42
Tablo 9. Hastaların ölüm sürelerine göre dağılımları 43
Tablo 10. Hastaların Cinsiyete Göre Harris Kalça Skoru Değerlerinin Dağılımı 43
Tablo 11. Hastaların Cinsiyete Göre Harris Kalça Skoru Sonuçlarının Dağılımı 44
Tablo 12. Hastaların Harris Kalça Skoru Sonuçlarına Göre Yaş Dağılımları 44
Tablo 13. Kırık Oluş Mekanizmasına Göre Harris Kalça Skoru Sonuçlarının Dağılımı 45
Tablo 14. Ameliyata kadar geçen süre ile Harris skoru arasındaki ilişki 46

IV
KISALTMA LİSTESİ

AİTK: Araç İçi Trafik Kazası
ADTK: Araç Dışı Trafik Kazası
AP: Antero posterior
ASY: Ateşli Silah Yaralanması
BT:Bilgisayarlı Tomografi
DM: Diabetes Mellitus
DMAH: Düşük Molekül Ağırlıklı Heparin
DVT: Derin Ven Trombozu
HT: Hipertansiyon
İMHS: İntramedüller Kalça Çivisi
İV: İntravenöz
KAH: Koroner Arter Hastalığı
KY: Kalp Yetmezliği
Max: Maximum
Min: Minumum
MRI: Manyetik Rezonans Görüntüleme
Ort: Ortalama
PE: Pulmoner Emboli
PFN: Proksimal Femoral Çivi
PFNA: Proksimal Femoral Çivi Antirotasyon
PO: Postoperatif
Sd: Standart Sapma
SVH: Serebrovasküler Hastalık
Tc99: Teknesyum 99m fosfat kompleksi
TFN: Trokanterik Femoral Çivi

V
ÖZET

Erişkin Femur Trokanterik Bölge Kırıklarında İntramedüller Kalça Çivisi İle
Cerrahi Tedavi Sonuçları

Amaç: Bu çalışmanın amacı, Ekim 2007-Aralık 2011 tarihleri arasında
Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Balcalı Hastanesi Ortopedi ve Travmatoloji
Anabilim Dalına, femur trokanterik bölge kırığı tanısı ile başvuran ve intramedüller
kalça çivisi ile cerrahi olarak tedavi edilen hastaların fonksiyonel ve radyolojik
sonuçlarının değerlendirilmesidir.
Gereç ve Yöntem: Femur trokanterik bölge kırığı nedeniyle intramedüller kalça
çivisi kullanılarak tedavi edilen 46 hasta geriye dönük olarak değerlendirildi. Hastalar
demografik özelliklerinin yanı sıra, kırık tipi, eşlik eden sistemik hastalıkları, travma
tipi, cerrahiye kadar geçen süre, ameliyat süresi ve komplikasyonlar açısından
değerlendirildi. Radyolojik olarak kaynama süresi ve implant pozisyonu açısından
değerlendirildi. Fonksiyonel değerlendirmede Harris kalça skorlama sistemi kullanıldı.
Bulgular: Hastaların 9’u kadın, 37’i erkekti. Ortalama yaşı 66,04 yıl (25-95 yıl)
idi. Ortalama takip süresi 18,4 ay (6-42 ay) idi. Kırıkların % 65,2’i basit düşme, %
30,5’i trafik kazası ve % 4,3’ü ateşli silah yaralanması sonucu oluşmuştur. Ortalama
kırık kaynama süresi 4 ay (3-6 ay arası) bulunmuştur. Bir hastada erken dönemde yara
yeri enfeksiyonu, 2 hastada ise vida sıyrılması görüldü. Son takipteki Harris skoru
ortalama 88,3 (64-100 arası) idi.
Sonuç: Trokanterik bölge kırıkları, genellikle yaşlı kişilerde, düşük enerjili
travmalar sonucu görülür. Hastaların kırık öncesi aktivite düzeylerine erken
dönebilmeleri için ilk seçenek cerrahi tedavi olmalıdır. İntramedüller kalça çivisi
(İMHS), kapalı redüksiyon ile uygulanabilmesi, anatomik ve biyolojik tespit sağlaması,
kısa ameliyat süresi, düşük kan kaybı, düşük komplikasyon oranları ve erken yük
vermeye izin vermesi gibi avantajları nedeniyle bu bölge kırıklarının tedavisinde etkili
ve güvenilir bir yöntemdir.

Anahtar Sözcükler: Trokanterik bölge kırıkları, kapalı redüksiyon,
intramedüller kalça çivisi (İMHS)

VI
ABSTRACT

A Surgical Treatment Results of Adult Regional Femoral Trochanteric Fractures
With Intramedullary Hip Screw

Objective: The aim of the study is evaluation of the radiologic and functional
results of the patients admitted to Balcali Hospital of University of Cukurova Medical
Faculty, Department of Orthopedics and Traumatology between October 2007 to
December 2011 with pertrochanteric fractures who were treated surgically by using
intramedullary hip screw for internal fixation.
Materials and Methods: 46 patients who were treated for pertrochanteric
fractures by using intramedullary hip screw evaluated retrospectively. Besides the
demographic properties, type of fracture, comorbidities, type of trauma, time to surgery,
operation time and complications have been evaluated. Radiologically, time for union
and position of the implant were evaluated. For functional evaluation, we use Harris Hip
Scoring System.
Results: 9 patients were female and 37 patients were male. Average age was
66.04 years (between 25-95 years). Mean follow-up was 18.4 months (between 6-42
months). 65.2% of the fractures resulted from simple falls while 30.5% caused from
traffic accidents and 4.3% from gunshot injuries. Mean time for fracture healing was 4
months (between 3-6 months). One patient suffered from wound infection in early
postoperative period and two patients had screw cut-out in the follow-up. The Harris
Score was 88.3 (between 64-100) in the last follow-up.
Conclusion: Pertrochanteric fracture are usually diagnosed in elderly patients
due to low energy traumas. The first choice off treatment must be surgical for early
return to prefracture activity levels. The intramedullary hip screw (IMHS) is a reliable,
safe and effective treatment for pertrochanteric fractures because of the advantages like
application with closed reduction, providing anatomic and biological fixation, short
surgical time, low blood loss and complication rate and allowing early weight bearing.

Key Words: Regional trochanteric fractures, closed reduction, an
intramedullary hip screw (IMHS)

VII
1. GİRİŞ

Son yüzyılda, tıp bilimindeki olumlu gelişmelere paralel olarak insanların
ortalama yaşam süresi anlamlı ölçüde artmıştır. İleri yaş grubundaki insanlarda, iyi
beslenememe ve hareketsizlik sonucu gelişen osteoporoz önemli bir sağlık problemidir.
Özellikle yaşlı hasta gurubunda femur trokanterik bölge kırıkları, düşük enerjili
travmalarla oluşabilmektedir.1 Bu kırıklar genç hastalarda daha az görülmekle beraber
sıklıkla yüksek enerjili travmalar ile oluşur.2
Trokanterik bölge kırıklarında, kanlanmanın iyi olmasından dolayı kaynamama
ve avasküler nekroz oranı oldukça düşüktür. Konservatif tedavi ile bu kırıkların
tedavisinde olumlu sonuçlar alınabilir.3 Ancak uzun süreli hareketsizlik hastalarda bası
yaraları, pulmoner emboli, konjestif kalp yetmezliği, tromboflebit oluşumu ve
depresyona gidişi hızlandırmaktadır. Yaşlı hastalarda uzun süre yatağa bağlı kalmanın
doğuracağı kompliksyonlar mortalite ve morbiditenin artmasına neden olmaktadır.
Bu hasta grubunda uygulanacak tedavi yöntemleri, en kısa sürede hastanın ayağa
kaldırılmasına ve hareketliliğine izin veren, yeterli redüksiyon ve sağlam bir tespit
sağlayan, böylece hastanın kırık öncesi duruma dönmesini sağlayarak önemli
komplikasyonların önüne geçilmesini hedef almalıdır.2,4
Yerinden oynamamış, stabil trokanterik femur kırıklarında internal tespitler
genellikle erken iyileşmeyi ve hareketliliği sağlamaktadır. Posteromedial kortikal bölge
desteğinin olmadığı instabil trokanterik femur kırıklarında ise birçok tedavi metodu
denenmiş ancak hala en etkin tedavi algoritması hakkında fikir birliğine varılamamıştır.
Biz çalışmamızda erişkin femur trokanterik bölge kırıklarının tedavisinde
internal tespit yöntemi olarak kullanılan intramedüller kalça çivisinin (İMHS) klinik,
radyolojik ve fonksiyonel sonuçlarını değerlendirmeyi amaçladık.

1