Table Of Content1. RABENSEIFNER • C. T. TREPTE Endoprothedk IDle
1. C.
RABENSEIFNER T. TREPTE
Endoprothetik
KNIE
MIT 75. ZUM TEIL ZWEI FARBIGEN ABBILDUNGEN
Prof. Dr. med. L. RABENSEIFNER
Chefarzt der Abteilung Orthopädie
des Klinikums Offenburg
Ebertplatz 12, 77654 Offenburg
Prof. Dr. med. C. T. TREPTE
Baumann -Klinik
Klinik für Orthopädie, Rheumatologie und Handchirurgie
Alexanderstr. 5-7 a, 70184 Stuttgart
ISBN 978-3-642-63313-3 ISBN 978-3-642-57622-5 (eBook)
DOI 10.1007/978-3-642-57622-5
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© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2001
Ursprünglich erschienen bei Steinkopff-Verlag Dannstadt 200 I
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Herstellung: Klemens Schwind
Satz: K+ V Fotosatz GmbH, Beerfelden
SPIN 10760050
Vorwort
Die Kniegelenksarthrose ist eine zahlenmaBig bedeutende
Erkrankung in unserer Zeit geworden.
Die moderne Behandlung verbindet differenziertes Vor
gehen mit Standardisierung der Operationstechnik, der In
strumentarien und der Implantate.
Durch stadiengerechte, standardisierte Therapie konnten
grofSe Erfolge erzielt werden. So ist es nicht verwunderlich,
wenn die Zahl der Kniegelenksoperationen in der Vergan
genheit stetig gestiegen ist.
Thema unseres Buches ist die Knieendoprothetik, wobei In
dikation, spezielle Operationstechnik auch in Problemfallen
sowie Tipps und Tricks fur die tagliche Praxis vermittelt
werden.
Das Buch stellt - unterstutzt durch einpragsame Zeich
nungen - die heutigen im chirurgischen Alltag auftretenden
Probleme dar und ist eine Hilfe bei deren Bewaltigung.
Die Stichworte am Rande sallen die Arbeit mit dem Buch
erleichtern.
Wir hoffen, dass unser Buch dazu beitragen wird, Fehlindi
kationen zu vermeiden und den operativen Standard in der
Kniechirurgie anzuheben.
Dem Steinkopff Verlag, insbesondere Frau Dr. G. Volkert,
gebuhrt unser Dank fUr die geduldige Begleitung un serer
Arbeit am Manuskript und die Ausgestaltung des jetzt vor
liegenden Buches.
Offenburg und Stuttgart, Sommer 2001 L. RABENSEIFNER
C. TREPTE
Inhaltsverzeichnis
1APllEl.1 Indikationsstellung fur gelenkerhaltende
und gelenkersetzende Behandlungsverfahren .
L. RABENSEIFNER
• Gelenkerhaltende Eingriffe ....................... 3
• Gelenkersetzende Eingriffe ....................... 8
IAPIIEI. 2 Technische Besonderheiten
fur die Implantation bikondylarer Prothesen 15
C. T. TREPTE
IAPIIEI. ) Management der Fehlstellung
totalkondylarer Prothesen ............... 19
C. T. TREPTE
• Allgemeine Bemerkungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
• Praoperative Planung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
• Anatomische und klassische Resektion ............... 26
1API1'El4 Behandlung der Beugekontraktur ......... 35
L. RABENSEIFNER
• Behandlung der milden Form der Beugekontraktur
(Grad Ibis 10 Grad Flexion) ...................... 37
• Behandlung der mittelschweren Form der Beugekontraktur
(Grad II zwischen 10 und 30 Grad) ................. 39
• Behandlung der schweren Form der Beugekontraktur
(Grad III mehr als 30 Grad) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
VIII Inha Itsverzeich ni s
IAPI1El. 5 Behandlung der Extensionskontrakturen . . . . . 43
L. RABENSEIFNER
• Chirurgisches Vorgehen .......................... 44
IAPI1El. Ii Management der Varusfehlstellung . . . . . . . . . 47
C. T. TREPTE
• Management der leichten Varusgonarthrose . . . . . . . . . . . . 47
• Management der maBigen Varusgonarthrose ........... 51
• Management der schweren Varusfehlstellung ........... 52
IAPI1El. 7 Management der Valgusfehlstellung 55
L. RABENSEIFNER
• Behandlung der extremen Valgusfehlstellung
mittels Korrekturosteotomie .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
KAPITEL 8 Management der aseptischen
Prothesenrevision. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
L. RABENSEIFNER
• Praoperative Planung ........................... 68
• Zugangswege bei Revision . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
• Entfernung der alten Implantate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
• Technik der aseptischen Kniegelenksrevision . . . . . . . . . . . . 70
• Anhand des Kniesystems Wallaby III soli die Technik
der Revisionsoperation erklart werden . . . . . . . . . . . . . . . . 70
1. Standardisierte Operationstechnik
unabhangig yom Knochendefekt. . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
2. Die Wiederherstellung der ligamentaren Stabilitat . . . . . . 74
3. Wiederherstellung der knochernen Integritat ......... 77
4. Sichere Fixation der femoralen
und tibialen Komponente ...................... 77
• Klinisches Beispiel ............................. 80
Inhaltsverzeichnis IX
IAPITEl 9 Management der septischen
Prothesenrevision ..................... 83
C. T. TREPTE
• Klassifikation und Ursachen ...................... 83
• WundheilungsstOrung/oberflachlicher Infekt ........... 84
• Der FrOhinfekt ............................... 85
• Der Spatinfekt ............................... 86
• Der zweizeitige Wechsel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
• Der einzeitige Wechsel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92
• Wahl des Implantates .......................... 92
Literaturverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
Sachverzeichnis ................................ 105
Indikationsstellung fur gelenk
KAPITELl
erhaltende und gelenkersetzende
Behandlungsverfahren
1. RABENSEIFNER
ie Haufigkeit der Kniegelenksarthrose wird von Chang Kniegelenksarthrose
(1989) mit 17 Prozent bei den tiber 65-jahrigen angegeben.
FaIson (1985) beschreibt, dass die radiologische Arthrose
mit dem Alter zunimmt, die klinische Symptomatik ab dem
65. Lebensjahr bis ins hohe Lebensalter sich bei ca. 20 Pro-
zent zu klinisch relevanten Gonarthrosen einpendelt. Dies
legt dar, dass die Gonarthrose ein zahlenmaBig bedeutendes
Krankheitsbild ist.
Die Ursache der Gonarthrose ist primar eine mechanische Ursache
ZerstOrung des hyalinen Gelenkknorpels, sekundar kommt der Gonarthrose
es dann zu ischamischen Knochennekrosen. Knorpel-Kno-
chen-Fragmente fiihren dann zu einer fibrinosen Detritus-
synovialitis, die als Schmerzursache bekannt ist. Abbildung
1.1 zeigt Femurkondylen bei fortgeschrittener Gonarthrose.
An den komplett von Knorpel befreitem Knochen grenzt im
Randbereich noch fibrillierter Knorpel.
Abb. 1.1. Femurkondylen
bei fortgeschrittener Gonarthrose
2 Indikationsstellung - gelenkerhaltende und -ersetzende Behandlungsverfahren
Der Pathomechanismus bei rheumatoider Arthritis ist et
rheumatoide was anders, da es sich hier primar urn ein entzundliches Ge
Arthritis
schehen handelt. Die entzundete, tumorartig wachsende Sy
novialis wachst einerseits auf den Gelenkknorpel und ande
rerseits in die subchondrale Knochenschicht. Dadurch
kommt es zu einem Knorpel-Knochen-Substanzverlust. Die
Knorpe1-Knochen
ser Knorpel-Knochen-Substanzverlust in Kombination mit
ub tanzverlust
der Synovialitis-bedingten Destruktion der kniestabilisieren
den Strukturen flihrt zu einer biomechanisch relevanten Be
lastungsanderung im Kniegelenksbereich, die Ursache ist flir
die sogenannte sekundare Arthrose. Hat sich auf die Synovi
ekundlire Arthro e
alitis-bedingte Zerstorung der Knorpel-Knochen-Struktur ei
Arthritisarthrose ne biomechanisch bedingte Abnutzung aufgepfropft, konnen
Detritussynovialitis wir das ganze Geschehen Arthritisarthrose nennen.
Therapeutische Therapeutische MaBnahmen mussen sich nach dem
Mafinahmen Schweregrad der Veranderungen richten. Das klinische Bild
ist gepragt durch fruhzeitige synovitische Schwellungen im
Bereich des oberen Recessus. Schmerzbedingt konnen
fruhzeitig Funktionseinschrankungen nachgewiesen werden.
Bandinstabilitaten werden klinisch am besten im schmerz
freien Intervall untersucht. GroBere Bakerzysten sowie mas
sive Achsabweichungen sind der Blickdiagnostik zuganglich.
Rontgendiagnostik
Die Rontgendiagnostik des Kniegelenkes in 2 Ebenen ist
richtungweisend fur den einzuschlagenden therapeutischen
Weg. In der Rheumaorthopadie ist die Einteilung nach Lar
Einteilung
sen, Dale und Eek ublich:
nach Lar en,
1m Stadium 0 nach Larsen ist die beginnende Kniege
Dale und Eek
lenksschwellung ohne sichtbare Rontgenzeichen nachweis
bar.
• 1m Stadium I sind auftretende klinische Reibegerausche
und konstanter Schmerz mit beginnenden gelenknahen
osteoporotischen Aufhellungen verbunden.
• Das Stadium II ist gekennzeichnet durch leichte sub chon
drale Sklerosierung mit leichten osteophytaren Randza
cken.
• Das Stadium III zeigt zunehmende Sklerosierung im fe
moral en Patellagleitlager, was klinisch kombiniert ist mit
deutlichem retropatellarem Reibegerausch und Druck
und Belastungsschmerzen des Patellagleitlagers. Zunahme
der destruktiven Veranderungen und Gelenkspaltver
schmalerung sind nachweisbar.
• Kommt es zu weiteren destruktiven Veranderungen und
Gelenkspaltverschmalerung, spricht man yom Stadium IV.
Gelenkerhaltende Eingriffe 3
• 1m Stadium V herrschen mutilierende Vedinderungen vor,
ein eigentlicher Gelenkspalt ist in der Regel nicht mehr
nachweisbar.
Sonographie, Szintigraphie, CT- und MRT-Untersuchungen
Sonographle,
sind spezieHen Indikationen vorbehalten.
Szintigraphle,
Die therapeutischen Verfahren konnen wir heute in ge CT- und MRT
lenkerhaltende sowie gelenkersetzende Eingriffe einteilen. Untersuchungen
Gelenkerhaltende Eingriffe sind:
die stadiengerechte arthroskopische Arthrosetherapie,
• die Kapsel-Band-Stabilisierung,
• die UmsteHungsosteotomie. Therapie
Ais gelenkersetzende Eingriffe sind zu nennen:
• die unikondylare Prothese,
• die bikondylare Prothese, die entweder ungekoppelt oder
weniger und mehr gekoppelt eingesetzt werden kann,
• die Scharnierprothese.
Gelenkerhaltende Eingriffe
• Stadiengerechte arthroskopische Arthrosetherapie: Der erste
gelenkerhaltende Eingriff ist die stadiengerechte arthroskopi
sche Arthrosetherapie. Es muss klar sein, dass ftir die Prog
Progno e
nose der Gonarthrose immer der Chondromalazie-Grad rich
der Gonarthrose
tungweisend ist. Bei schweren chondromalazischen Zer
stOrungen kann die Behandlung eines Meniskusschadens,
die Entfernung von Osteophyten oder freien Gelenkkorpern
nur eine vortibergehende Besserung bringen. Schon viele Wis
senschaftler haben sich mit der Behandlung der Chondroma Chondromalazie
lazie beschaftigt. Von Lanny Johnson wurde die Abrasions Abrasion arthro
arthroplastik inauguriert. Friedmann (1984), Dzioba (1985) plastik
sowie Lanny Johnson (1986) berichten tiber 50 Prozent gute,
d. h. aber auch tiber 50 Prozent schlechte Ergebnisse. Erste kri
tische Stimmen tiber die Abrasionsarthroplastik kamen von
J.M. Bert 1989. In einer vergleichenden Studie zwischen De Debridement
bridement und Abrasion steHte Bert fest, dass die besseren Er
Abrasion
gebnisse eher bei einem Debridement als bei einer Abrasion
zu finden seien. Bert ftihrt dies darauf zurtick, dass das fibrok 6hrokartilagjoare
Er atzgewebe
artilaginare Ersatzgewebe nach Abrasionsarthroplastik eine
verminderte Belastbarkeit besitzt. Wittenberg (1988) be
schreibt vermehrte Auffaserungen durch Frasergebrauch so-
