Endometriose: Entstehung, Diagnose, Verlauf und Therapie

243 Pages·2004·6.77 MB·German

by  Prof. Dr. Thomas Steck

Thomas Steck,
Ricardo Felberbaum, WolfgangKüpker,
Cosima Bmcker, Dominique Finas
Endometriose
Entstehung, Diagnose, Verlauf
und Therapie
Springer-Verlag Wien GmbH
Prof. Dr. Thomas Steck', Prof. Dr. Ricardo Felberbaum-,
Prof. Dr. Wolfgang Küpker-', Prof. Dr. Cosima Brucker',
Dr. Dominique Finas"
!Frauenklinik der Klinikum Chemnitz GmbH,
2Frauenklinik, Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Lübeck,
3Frauenklinikim Zentralkrankenhaus Bremen-Nord, 4Universitäts-FrauenklinikUlm,
5Frauenklinik,Universitätsklinikum Schleswig-Holstein,Lübeck
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© 2004 Springer-Verlag Wien
Ursprünglicherschienenbei SpringerWienNewYork2004
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Umschlagbilder: ©Thomas Steck 2004
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ISBN978-3-7091-7196-7 ISBN978-3-7091-0574-0(eBook)
DOI10.1007/978-3-7091-0574-0
Geleitwort
DieEndometrioseistein alltaqlichesKrankheitsbildin derFrauenheilkunde.
Trotzdieser Haufiqkeit- man sprichtvon 8-10% allerFrauen zwischen dem
15.und50.Lebensjahr- istdieseErkrankungderFraubisheutenochwenig
erforscht. Allein die zahlreichen Theorien zur Entstehung der Endometriose
geben einen Beleg dafur, wie weit wir von einer schliissigen Erklarunq
entfernt sind. Ahnlich vielfaltiq sind auch die therapeutischen Ansatze der
Endometriose, die sich nur mit relativ radikalen Methoden von Grund auf
bekampten lasst. Die Frauen leiden haufiq unter rezidivierenden Schmer
zen, so dass oft das Sexualleben gest6rt ist und ein vorhandener Kinder
wunsch unerfiillt bleibt. Die Dysmenorrhoen konnen immer wiederkehren
und den betroffenen Frauen das Dasein in schmerzvoller Weise verleiden.
DieverzweifeltenBemiihungeneinergrundlegendenTherapiefiihren letzt
lich zu einschneidenden medikament6sen und operativen Interventionen,
wobei der dauerhafte Erfolg oft fraglich ist.
Umso wichtigerist die vorliegende Monographie, die sich ausschlieBlich
dem Thema Endometriose mit allen ihren Facetten widmet. Dieses Buch
tragtzum besserenVerstandnis dieserErkrankung bei undbieteteineHilfe
stellung fiir den behandelnden Arzt, denn eine kompetente Endometriose
Therapie muss heute ein weites Spektrum an therapeutischen M6glich
keiten ins Auge fassen, urn letztlich fur die Patientin das optimale Behand
lungsergebnis zu erzielen. Es ist den Autoren sehr zu danken, dass sie ein
soleh schwieriges Feld bearbeitet und das gesamte Spektrum der aktuellen
Endometriose-Behandlung beleuchtet haben. Ich wiinsche dem Werk eine
weite Verbreitung, denn schlussendlich dient es dem Wohle der uns anver
trauten Patientinnen.
Prof. Dr.med.Johannes Dietl
Direktor der Universitats
Frauenklinik Wiirzburg
Vorwort
Die Endometriose ist ein haufiq chronisches Krankheitsbild bei menstru
ierenden Frauen, das auf eine Verschleppung oder Verpflanzung endo
metrialer Zellen zuruckzufiihren ist und mit Schmerzen, Blutunqsstorunqen
und ungewollter Kinderlosigkeit einhergeht. Die Erkrankung ist nicht so
lebensbedrohlich wie ein Krebsleiden. Dennoch qualt sie die betroffenen
Frauenmituntersehr, da diese ofttiberJahre qynakoloqischenund anderen
Eingriffen und medikamentosen Therapiezyklen unterziehen mussen, Die
chronischen Schmerzen und verstummelnden Operationen am Genitale
konnen die Partnerschaft und die sozialen Kontakte der betroffenen Frauen
storen und ihr Selbstwertgefiihl empfindlich beeintrachtiqen.
Mit dem Ruckqanq der durchschnittlichen Kinderzahl und der Zunahme
der Zahl der Menstruationen, die im Leben einer Frau durchschnittlich
ablaufen, ist auch die Haufiqkeit der Endometriose in den letzten Jahr
zehnten angestiegen. Das Krankheitsbild hat verstarkt Aufmerksamkeit
erfahren. Das Wissen urn die Entstehung und die Behandlunqsmoqlichkei
ten hat sowohl auf der Seite der Arzte als auch der betroffenen Frauen
zugenommen. Mittlerweile findet jedes Jahr ein nationaler Endometriose
Kongress statt, auf dem die neuesten Erkenntnisse ausgetauscht und viel
versprechende therapeutische M6glichkeiten vorgestellt werden. Viele be
troffene Frauensindnichtbereit,ihrLebendurch die Krankheitverandertzu
sehen. Sie lehnen sich auf und organisieren sich in Selbsthilfegruppen.
Wir haben uns in dem vorliegenden Buch die Aufgabe gesetzt, das aktu
elleWissenurn die EntstehungderEndometriose, dervielfaltiqenSymptome
und Lokalisationen, der operativen und medikament6sen therapeutischen
Optionen zusammenzutragenundzu bewerten. Esistein Buch mitmehreren
Autoren, die ein bis zwei Kapitel geschriebenundihre fachliche Einstellung
eingebracht haben. Der Leser wird darin sowohl den aktuellen Stand der
WissenschaftbeiderEpidemiologie, EntstehungundderSymptomeals auch
die Erfahrungen der Autoren bei der Diagnostik und Therapie der Erkran
kungwiederfinden.Eswird bereichertdurchzahlreicheTabellenundAbbil
dungen, die wahrendeinerOperation, einersonographischenUntersuchung
oderals mikroskopisches Praparataufgenommen wurden.Das Buch wendet
sich gleichermaBen an Frauenerzte in Klinik und Praxis, an Arzte benach
barter Fachdisziplinen oderin der Weiterbildung,an betroffene Frauen und
VIII Vorwort
Selbsthilfegruppen. Es eignet sich als Nachschlagewerk wie zur fachlich
kompetenten Beratung. Es enthalt aktuelle Therapieempfehlungen, gibt
einen Uberblick iiber die Medikamente und deren Indikationsbereiche, die
unterschiedlichen operativen Eingriffe und nennt die Adressen von Pati
entenorganisationen und Selbsthilfegruppen. Wir wiinschen uns, dass das
Lesen darin SpaB macht und Anregungen bietet, dass es zum Wissen und
Verstandnis der Erkrankung beitraqt und dass sowohl Arzte verschiedener
Disziplinen, als auch betroffene Frauenund interessierteLaien daran Gefal
len tinden.Wir hoffen, dass es gerne gelesen wird.
Wir mochten uns an dieser Stelle bei den Mitarbeitern des Verlages,
insbesondere beiFrauMag.Renate Eichberger, fiirihre stetsunterstiitzende
undmotivierendeBegleitungdes Werkes,ihre Geduldund ihr Bemiihenurn
eine ansprechende Wiedergabe und Gestaltung des Textes auf das herz
lichste bedanken.
Marz 2004 Die Autoren
Inhaltsverzeichnis
Autorenverzeichnis XIII
1 EntstehungundPathogenese (Dominique Fituis,Wolfgang Kiipker,
KlausDiedrich, Ricardo Felberbaum) .................................. 1
1.1 Epidemiologie 1
1.1.1 Begriffsbestimmung 1
1.1.2 Hsufiqkeit 10
1.1.3 Rezidivrisiko 12
1.1.4 AllgemeinmedizinischeBedeutung ........................... 12
1.1.5 Altersverteilung 16
1.1.6 Risikofaktoren 16
1.2 Entstehungstheorien .......................... 17
1.2.1 Retrograde Menstruation 17
1.2.2 Transplantation 17
1.2.3 Metaplasie 18
1.2.4 Hsmatoqene Verschleppung 19
1.3 Pathogenese ................................................... 20
1.3.1 Tubenfunktion ............................................ 20
1.3.2 Uterine Peristaltik 20
1.3.3 ImmunologischeSt6rungen 20
1.3.4 Douglas-Millieu- Mediatorsystem 21
1.3.5 OvariellerZyklus 23
1.3.6 SteroidhormoneundWachstumsfaktoren ...................... 26
1.3.7 Angiogenese 27
1.3.8 Umweltgifte undSchadstoffe ................................ 30
1.3.9 HormonellerEinfluss 32
Literatur .......................................................... 32
2 ManifestationenundVerIanf(ThomasSteck) 37
2.1 Morphologie 37
2.1.1 PeritonealeImplantate 38
2.1.2 Ovarendometriose ......................................... 42
2.1.3 TiefinfiltrierendeEndometriose 45
2.1.4 Tubenendometriose 46
2.1.5 Douglasendometriose 47
2.1.6 IntestinaleEndometriose 48
2.2 Mikroskopische und histologische Befunde 48
2.3 Zellulareundzyklische Aktivitat .................................. 50
2.3.1 Proliferation 51
2.3.2 Steroidrezeptoren 51
2.3.3 OstradiolundAromatase 52
x Inhaltsverzeichnis
2.3.4 Wachstumsfaktoren und deren Rezeptoren 53
2.3.5 Angiogenese 54
2.3.6 Prostaglandine 56
2.3.7 Adhasionsmolekule 57
2.3.8 Proteasen 58
2.3.9 Apoptose... ... .... .... .. .... .. ... .... ... .... ........ .... 60
2.3.10 Fibrinolyse 60
2.4 Immunsystem .................................................. 60
2.4.1 Autoimmunitat 61
2.4.2 ZellularesImmunsystem 62
2.4.3 Zytokineund Chemokine ................................... 63
2.5 SchmerzenundAdhasionen ...................................... 64
2.5.1 Schmerzentstehung 65
2.5.2 Ausbildungvon Adhasionen 66
2.5.3 Ort derAdhasionen 66
2.6 KlassifikationundStadieneinteilung ............................... 68
2.6.1 InspektionundPalpation 69
2.6.2 VaginaleSonographie 71
2.6.3 WeitergehendeDiagnostik .................................. 71
2.6.4 Stadieneinteilung 72
Literatur .......................................................... 77
3 Symptome undDiagnostik (Cosima Brucker) 81
3.1 Schmerzen 82
3.2 Lokalisation 85
3.2.1 Endometriosisgenitalisinterna 86
3.2.2 Endometriosisgenitalisexterna .............................. 87
3.2.3 Endometriosisextragenitalis 87
3.2.4 "Tiefe"Endometriose 90
3.2.5 Frozenpelvis 91
3.2.6 EndometriosederableitendenHarnwege 91
3.2.7 AndereextragenitaleManifestationen 93
3.3 Untersuchungsverfahren 94
3.3.1 Klinische Untersuchung 94
3.3.2 Sonographie 95
3.3.3 Zysto- und Rektosigmoidoskopie 96
3.3.4 AnderebildgebendeVerfahren .............................. 96
3.3.5 Serummarker ............................................. 98
3.3.6 Laparoskopie ............................................. 98
3.4 GestorteSexualitstundpsychosomatischeAspekte 99
Literatur .......................................................... 101
4 EndometrioseundKinderlosigkeit(Cosima Brucker) 103
4.1 Auslosunqvon Sterilitat 103
4.1.1 Ovarialendometriom ....................................... 105
4.1.2 Adhasionen,Obliterationdes Douglas 107
4.1.3 Voroperationen 109
4.2 HormonelleundimmunologischeFaktorenbei Endometriose 109
4.2.1 ZyklusstOrungen bei Frauenmit Endometriose 110
4.2.2 Abortneigung 111
4.2.3 ImmunologischeStorunqen 112
4.3 Therapiansatzezur VerbesserungderFertilitat 113
Literatur .......................................................... 118
Inhaltsverzeichnis XI
5 Operative Therapie (Thomas Steck) ................................... 121
5.1 TherapeutischeStrategie 121
5.1.1 ExspektativesManagement ................................. 122
5.1.2 OperativeSanierung ....................................... 123
5.1.3 MedikarnentoseVor-undNachbehandlung, Dreistufenkonzept 124
5.1.4 Alters- undStadienabhanqiqkeit 129
5.2 Indikationen ................................................... 130
5.2.1 PelvineSchmerzen 130
5.2.2 Ungewollte Kinderlosigkeit 133
5.2.3 Organmanifestationen 135
5.3 Zugangswege 136
5.3.1 EndoskopischerZugang .................................... 136
5.3.2 Laparotomie .............................................. 138
5.3.3 VaginalerZugangsweg 139
5.3.4 VaginalesonographischgesteuertePunktion 139
5.4 Operationen beiOrganmanifestationen 140
5.4.1 Myometrium ......... ................................... . 140
5.4.2 Peritoneum ........................ .................. .... 141
5.4.3 Adhasionen 142
5.4.4 Douglas-Raum 142
5.4.5 Septumrectovaginale 143
5.4.6 Tube 145
5.4.7 Ovar 147
5.4.8 RectumundRectosigmoid. ................................. 151
5.4.9 Hamblase 153
5.4.10 UreterundNiere 154
5.4.11 Appendix 155
5.4.12 Diinndarm 156
5.4.13 ZwerchfellundLeber 156
5.4.14 Thorax. ................................................. 157
5.4.15 Nabel 158
5.4.16 Narben 158
5.4.17 Perineum 160
5.4.18 Muskulatur .............................................. 161
5.4.19 PeripheresundzentralesNervensystem 161
5.5 RadikaleSanierung ............................................. 161
5.5.1 Ovarektomie 162
5.5.2 Hysterektomie ............................................ 162
5.5.3 Hysterektomiemit Adnexektomie beidseits .................... 164
Literatur .......................................................... 166
6 MedikamentoseundkonservativeTherapie(Dominique Finas,
Wolfgang Kiipker, KlausDiedrich,Ricardo Felberbaum) 171
6.1 Therapiekonzepte 171
6.1.1 Zyklusblockade ........................................... 173
6.1.2 Wirkmechanismus ......................................... 173
6.1.3 Vor-undNachbehandlung .................................. 175
6.2 Schmerztherapie 178
6.2.1 Medikamentos ... .... . . ..... ...... ... ... .... .. 180
6.2.2 Physikalisch .............................................. 184
6.2.3 Naturheilverfahren 185
6.2.4 PsychosozialeVerfahren .................................... 187
6.2.5 Akupunktur .............................................. 187
6.3 Indikationen ................................................... 188
XII Inhaltsverzeichnis
6.3.1 Schmerzen ............ . .... ..... . .. ....... ... 188
6.3.2 Organbefall 190
6.3.3 Sterilitat 191
6.3.4 Pra-oderpostoperativ 193
6.4 HormonelleTherapie 195
6.4.1 Gestagene 195
6.4.2 Ovulationshemmer 196
6.4.3 Danazol. ... ... .... ..... ... ... .............. ..... .... .... 197
6.4.4 GnRH-Agonisten und -Antagonisten ......................... 198
.6.4.5 Antigestagene 200
6.4.6 Addback-Therapie 201
6.4.7 Osteoporoseprophylaxe ........ .. ..... .......... ..... ...... 203
6.4.8 Therapiedauer 207
6.4.9 Ergebnisse randomisierterTherapiestudien 208
6.4.10 Aktuelle Empfehlungen 211
6.4.11 Effekt auf Rezidiv- und Schwangerschaftsrate 212
6.5 Rehabilitation ... ............. ... ..... ...... ....... .... ... ... ... 215
6.5.1 Ernahrunq 216
6.5.2 Aktivitat ................................................. 216
6.5.3 Selbsthilfegruppen 217
6.5.3.1 Deutschland ..... .... ............ .......... ... ..... 217
6.5.3.2 Osterreich 221
6.5.3.3 Schweiz 222
6.5.3.4 Kinderwunsch 222
Literatur .......................................................... 225
Sachverzeichnis ...................................................... 231