Encyclopedie-Medico-Chirurgicale-Pediatrie

1531 Pages·2007·61.29 MB·French

4-114-A-10
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C Acné
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Résumé. – L’acnéestunemaladiedufolliculepilosébacéquisedéveloppeauxdépensdesglandessébacées
et de l’épithélium du canal infundibulaire. Il existe plusieurs formes d’acné suivant l’aspect clinique, la date
d’apparition et le mode d’évolution. Le diagnostic différentiel se pose avec plusieurs éruptions du visage,
induisant des lésions inflammatoires, mais pas de comédons. Le traitement de l’acné repose sur des
traitementslocauxappartenantessentiellementàquatreclasses :lesantibiotiques,leperoxydedebenzoyle,
lesrétinoïdes,l’acideazélaïqueetdestraitementsparvoiegénérale(cyclines,hormones,isotrétinoïne,selsde
zinc). Il convient aussi d’y associer, si besoin, des conseils cosmétologiques, un soutien psychologique, un
traitementphysique.
©2002EditionsScientifiquesetMédicalesElsevierSAS.Tousdroitsréservés.
Mots-clés : acné,folliculite,glandesébacée,séborrhée,folliculepilosébacé.
Introduction aspect brillant de la peau prédominant sur le visage dans la zone
médiofaciale,aveclefront,lapointedunez,lesjoues.Ellepeutaussi
être présente à la face antérieure du thorax et dans la gouttière
Le terme acné désigne des lésions folliculaires qui surviennent à
vertébrodorsale. Une dilatation des follicules pilosébacés,
l’adolescence et qui sont liées à la fois à la séborrhée et à des
notamment du nez et du menton, est souvent associée. Elle
anomalies de la kératinisation de l’épithélium du canal du follicule
s’accompagne fréquemment d’une séborrhée du cuir chevelu. Le
pilosébacé induisant la formation du comédon. Les adjectifs
microcomédonreprésentelalésionpremièredel’acné.Dansundélai
«juvénile», «polymorphe», «vulgaire», qui étaient souvent
variable,surviennentleslésionsrétentionnellespuisinflammatoires,
associés au terme acné, sont aujourd’hui abandonnés, répondant à
évoluant par poussées et donnant un aspect polymorphe à l’acné.
une nécessité de ne mettre qu’un terme par maladie
Lesfacteursdéclenchantssontencoremalconnusmaislestress,les
nosologiquementidentifiée.
menstruationsetlesoleilsontceuxleplusfréquemmenttrouvés.
Épidémiologie LÉSIONS RÉTENTIONNELLES
Cesontlespremièreslésionsquiapparaissentdansl’acné.Lalésion
L’acnésedéveloppeauxalentoursdelapubertéetestuneaffection rétentionnelle la plus précoce est le microcomédon, petite élevure
très fréquente. Une étude[10] menée en 1996 en France sur un oudépressioncentréeparunminusculepointnoircorrespondantà
échantillonde913patientsreprésentatifsdelapopulationfrançaise l’orificedufolliculepilosébacédanslequels’accumulelakératine.
entre11et18ansmontraitainsiuneprévalencede76%,avecunpic
entre 14 et 16 ans pour les filles et un peu plus tardif (16-17 ans) ƒ Comédonou«pointnoir»
pour les garçons. Ces données rejoignent celles des autres pays
d’Europe et des États-Unis. Tous les sujets acnéiques ne se traitent Ilcorrespondàunbouchoncornéde1à3mmdediamètreconstitué
pas; c’est ainsi que, dans l’étude épidémiologique française, de sébum et de kératine qui obstrue l’orifice infundibulaire.
seulement 44% des patients acnéiques étaient traités. Domaine L’extrémité externe colorée en noir correspond à des graisses
électif du jeune adolescent, il semble que depuis quelques années oxydées et à un dépôt de mélanine provenant de l’épithélium
l’acné ait tendance à persister ou se développer chez l’adulte, infundibulaire entourant le comédon. Il siège le plus souvent dans
notammentchezlafemme. les zones séborrhéiques et prend généralement l’aspect de
macrocomédon dans la conque de l’oreille. Il a rarement une
évolutioninflammatoire.
Lésions élémentaires de l’acné
ƒ Microkysteou«pointblanc»
Préalablement aux lésions d’acné existe souvent la séborrhée liée à C’est une papule blanchâtre de 2 à 3mm de diamètre, due à
une production exagérée de sébum. Celle-ci est caractérisée par un l’accumulation de sébum et de kératine dans un infundibulum
fermé. Il siège aussi dans les zones séborrhéiques du visage. Son
évolutionpeutsefairesoitversl’ouvertureextérieureàlapeau,soit
vers une rupture dans le derme environnant. La présence de
Propionibacterium acnes favorise son inflammation et donc son
BrigitteDreno:ProfesseurdesUniversités,praticienhospitalier,centrehospitalieruniversitairedeNantes,
Hôtel-Dieu,placeAlexis-Ricordeau,44093Nantescedex1,France. évolutionversunepustuleouunepapule.
Touteréférenceàcetarticledoitporterlamention:DrenoB.Acné.EncyclMédChir(EditionsScientifiquesetMédicalesElsevierSAS,Paris,tousdroitsréservés),Dermatologie,98-820-A10,Pédiatrie,4-114-A-10,2002,11p.
4-114-A-10 Acné Pédiatrie
LÉSIONS INFLAMMATOIRES
1 Acné rétentionelle:
Ellessontdiviséesenlésionssuperficiellesouprofondes. coexistence de microkystes
etdecomédons.
ƒ Lésionsinflammatoiressuperficielles
Cesontlespapulesetlespustules.
Papule
C’est une lésion inflammatoire de diamètre inférieur à 10mm,
pouvant apparaître de novo ou être la conséquence de
l’inflammation d’un microkyste, en particulier après manipulation.
C’est une élevure rouge, ferme, parfois douloureuse, pouvant
évoluer,soitverslarésorptionspontanée,soitversunepustule.
2 Acné inflammatoire
Pustule
superficielle.
C’est une papule avec à son sommet un contenu purulent. La
survenuedeplusieurspustulesd’embléesanspapuleoumicrokyste
doit faire suspecter une folliculite à germes à Gram négatif, qui est
confirméeparunprélèvementbactériologique.
ƒ Lésionsinflammatoiresprofondes
Ce sont les nodules. Ils se manifestent par une tuméfaction
inflammatoire, douloureuse et fluctuante à la palpation. La
définition du nodule varie suivant les pays en fonction de la taille
du diamètre: supérieur à 10mm en France, supérieur à 4mm aux
États-Unis, égal ou supérieur à 6mm en Grande-Bretagne et 8mm
enScandinavie.Ilenrésulteuneinterprétationvariabledelagravité
de l’acné suivant les pays. Ces nodules peuvent s’ouvrir vers
l’extérieur avec parfois formation de fistules ou se rompre dans le
derme.Ilsdonnentnaissancealorsàdeskystesinflammatoires,des
abcès qui peuvent confluer en sinus, lésions inflammatoires
allongéesfluctuantessouventlocaliséesdanslessillonsnasogéniens.
Lesnodules,contrairementauxpapulesetpustules,ontsouventune
évolution cicatricielle atrophique, ou hypertrophique, ou
chéloïdienne.
Évaluation des lésions d’acné
possible mais rare. Leur décompte est souvent difficile, nécessitant
L’évaluation de l’intensité des lésions d’acné peut se faire soit par un bon éclairage. Le risque évolutif est celui d’une inflammation
une méthode globale (acné faible, modérée, intense), soit par une secondairedesmicrokystesessentiellement.
méthode quantitative comme l’échelle française ECLA[11], soit par ƒ Acnépapulopustuleuse(fig2)
une méthode quantitative (décompte des lésions rétentionnelles et
Auxcomédonsouvertsetmicrokystess’associentdespapulesetdes
inflammatoires sur le visage et rarement sur le tronc). C’est la
pustules. Suivant le caractère prédominant de l’un ou l’autre type
méthode la plus objective dans le cadre d’un essai clinique. Par
de lésion, on parle d’acné à prédominance inflammatoire ou à
ailleurs, l’avis du patient, du clinicien et le suivi photographique
prédominance rétentionnelle. Le degré de gravité de ces formes
sontsouventproposésencomplémentdanslesétudes.
papulopustuleuses est lié à l’extension des lésions au cou, à la face
antérieureduthorax,audosjusqu’àlarégionlombaire.Deslésions
inflammatoiresprofondesàtypedenodulespeuventapparaître.
Formes cliniques
ACNÉS GRAVES
L’acné n’est vraisemblablement pas une maladie monomorphe. Il
ƒ «Acneconglobata»(fig3)
n’existepasunseultyped’acnémaisplusieurs,caractériséspardes
aspects cliniques, des évolutions et surtout des prises en charge C’est une acné suppurative chronique. Elle débute à la puberté
thérapeutiquesdifférentes[28]. comme une acné ordinaire puis s’aggrave avec une extension des
lésions du visage au tronc, aux épaules, aux fesses et aux racines
des membres. Parallèlement apparaissent des comédons de grande
ACNÉS « PUBERTAIRES » taille, parfois polyporeux et surtout des nodules multiples,
L’acnépubertaireestlaformelaplusfréquentedel’acnépuisqu’elle volumineux, douloureux, qui peuvent évoluer vers la fistulisation.
touche à des degrés variables environ 80% des adolescents, De véritables kystes profonds présentant des poussées
débutantversl’âgede12à13anschezlafille,1ou2ansplustard inflammatoires peuvent se développer et fusionner. Ces derniers
chezlegarçon. laissent des cicatrices indurées, déprimées ou rétractiles, souvent
pontéespardesbridesdepeaurésiduelle,retentissantsurlaqualité
ƒ Acnérétentionnelle(fig1) deviedesmalades.
ƒ «Acnefulminans»(fig4)
C’est la forme débutante de l’acné pubertaire. À la séborrhée
s’associent des points noirs et des microkystes localisés le plus C’estsansdoutelaformelaplusgravedel’acné.Elletouchesurtout
souventsurlefront,lesjouesetlenez.Lalocalisationthoraciqueest les adolescents de sexe masculin et est heureusement très rare. On
2
Pédiatrie Acné 4-114-A-10
favorabledansundélaicourt,enmoyenne2à3mois,maisquipeut
3 «Acneconglobata».
être prolongé si l’hyperandrogénie transitoire du nouveau-né a
induit une production de gonadotrophines hypophysaires et
d’adrenocorticotrophic hormone. Il peut, même de façon
exceptionnelle, en résulter la formation d’abcès gommeux
récidivants au niveau des joues au-delà de l’âge de nourrisson. Il
convientdepenseràélimineruneprisemédicamenteusematernelle,
notammentàbasedelithiumoud’hydantoïne.Cetteacnénéonatale
doitêtredistinguéedel’acnéinfantile,dedébutplustardif,après2
ans mais avant la puberté. D’autres signes cliniques sont le plus
souvent associés à l’acné: une pilosité précoce, un développement
précocedesorganesgénitauxandrogénodépendants,uneobésitéet
uneavancestaturale.Ilconvientalorsderechercherunehyperplasie
congénitale des surrénales, notamment par déficit enzymatique en
21-bhydroxylase,unetumeurovarienneousurrénalienne.
ACNÉS PRÉPUBERTAIRES
Elles se présentent essentiellement sous la forme de lésions
rétentionelles localisées sur le front, les joues, le nez, et
s’accompagne souvent d’une élévation de la dihydrotestostérone
(DHT).Ilaétémontréquelespatientesdéveloppantultérieurement
des acnés graves étaient celles qui avaient un nombre élevé de
comédons vers l’âge de 10 ans ou dans les 3 années précédant les
menstruations,ainsiquecellesquienpériodeprépubertaireavaient
untauxàlalimitesupérieuredelanormaledesulfatededihydro-
épiandrostérone,sansquecelui-cisoittoutefoisanormal.Letauxde
testostéroneseraitaussilégèrementaugmenté,maisdemeurantdans
leslimitesdelanormale.
ACNÉS IATROGÈNES
Il peut s’agir d’une acné entretenue par un médicament ou de
lésionsacnéiformesinduitesparlemédicament.Danscederniercas,
les lésions sont monomorphes, le plus souvent de type
inflammatoire (papules, pustules), induites par la réaction
inflammatoire développée autour du follicule pilosébacé. Les
comédonsetmicrokystessontabsentsourares.Leslésionspeuvent
siéger aux extrémités. Elles peuvent parfois réaliser un tableau
d’acné fulminante ou acne fulminans avec présence de signes
généraux. Les diagnostics différentiels sont la folliculite à germes à
Gram négatif et l’acné estivale. Il existe en général un terrain
séborrhéique sous-jacent favorable. Les principaux médicaments
incriminéssonténumérésci-dessous.
ACNÉS EXOGÈNES
4 «Acnefulminans».
Elles sont induites par l’application sur la peau d’huiles minérales
très comédogènes. La lésion élémentaire est représentée par le
constate d’une part, une évolution ulcéronécrotique brutale des
«bouton d’huile». Ces acnés se voient à la suite d’intoxications ou
lésions préexistantes d’acné, et d’autre part, des signes généraux
d’expositions professionnelles à des hydrocarbures aromatiques
associant une hyperthermie, une altération de l’état général, des
halogénés, surtout polychlorés, comme les napthalènes, les
douleursarticulairesetmusculaires.Surleplanbiologique,ilexiste
biphénolspolyhalogénés,lesdioxines.
une hyperleucocytose. Des complexes immuns circulants et une
L’acné chlorique, qui est la traduction d’une intoxication, se
protéinurie peuvent être présents. Des images de lyse osseuse,
manifesteaudébutparl’apparitiondecomédons,notammentdans
posantleproblèmedudiagnosticdifférentielavecuneostéomyélite
les régions malaires, rétro-auriculaires et scrotales. Puis les lésions
notamment, peuvent aussi être associées, mais l’évolution est
s’étendentaudos,auxépaules,àlapoitrineetauxfesses.Lenezest
toujours favorable. Ce type d’affection est très rarement engendré
engénéralrespecté.Lesrégionsaxillairesnesonttouchéesqu’encas
par l’isotrétinoïne. Elle pourrait être la résultante d’une réaction
d’ingestionoud’inhalation.Lorsquel’intoxicationestprolongée,aux
auto-immune,soitàdesantigènesdePropionibacteriumacnes,soità
comédons s’associent des microkystes, des kystes et des lésions
desantigènesdufolliculepilosébacélibérésparl’isotrétinoïne[27].
inflammatoires. De plus, peuvent apparaître des signes généraux,
digestifs, pulmonaires, neurologiques. À l’arrêt de l’exposition, les
ACNÉS NÉONATALES ET INFANTILES lésions régressent sur plusieurs mois (en moyenne 6 mois), mais
peuventpersisterparfois.
L’acnénéonataleestuneacnétransitoire[23],survenantenvironchez
20% des nouveau-nés et plus fréquemment le garçon. Elle serait Lesacnésauxcosmétiquessontduesàlaprésencedanslesproduits
due à la stimulation des glandes sébacées par les androgènes topiques d’huiles végétales ou de paraffine fluide (vaseline). La
maternels,maislerôleéventueldeMalasseziafurfurestévoqué.Elle pratique de plus en plus fréquente des tests de comédogénicité sur
atteintrarementlethorax;onpeuttoutefoisobserverunediffusion oreilles de lapin avec les produits cosmétiques en diminue la
de lésions inflammatoires (papules et pustules) aux épaules et à la fréquence.
partie haute du dos. Elle peut être aggravée par des soins locaux Par ailleurs, des frottements répétés ou une occlusion peuvent
malappropriés(topiqueshuileux).Sonévolutionestspontanément généreruneacnémécanique(portdecasque,sacàdos...).
3
4-114-A-10 Acné Pédiatrie
Si des signes cliniques d’hirsutisme même minimes sont associés, il
Principauxmédicamentsincriminésdansl’acnéiatrogène convient alors de faire des examens pour préciser l’étiologie de cet
– Androgèneschezlafemme.Maisledéveloppementdudopage hirsutisme avec une échographie ovarienne et un bilan hormonal en
auxandrogènesdanslesinstitutsdeculturismeetencompétition premièrepartiedecyclecomprenant:undosagedelatestostéronelibre
sportiveaaugmentélafréquencedecesacnéschezl’homme. (normale0,3ng/mL)etliée,deladelta-4androstènedione(normale
L’acnépeutprendreunaspectd’acnéfulminante.Ils’agit 1 500 à 2 500 ng/mL), de la 17-hydroxyprogestérone en cas
souventdepatientsayantprisantérieurementdescomplexesde d’anomalies des dosages précédents et de la luteinizing hormone
vitamineBoudesstéroïdesanabolisants. (normale<20ng/mL)s’ilexistedestroublesducycle[6].
– Contraceptifsorauxcontenantdesprogestatifsandrogéniques Untauxdetestostéronesupérieurà1,5ng/mLdoitfairerechercher
(pilulesdel’anciennegénérationmaisrembourséesparla unetumeurovarienneousurrénalienne.
Sécuritésociale). Untauxdetestostéronenormalassociéàuneéchographienormale
– Corticoïdeslocauxetgénéraux,incluantlescorticoïdesinhalés permetdeconclureàunhirsutisme«idiopathique».
etl’adrenocorticotrophichormone. Untauxdetestostéronecomprisentre0,3et0,8ng/mLavecuntaux
– Tuberculostatiques,avecl’isoniazide(surtoutlesacétyleurs de delta-4 androstènedione élevé, des signes cliniques (prise de
poids, cycles irréguliers), une image d’ovaires polykystiques à
lents),larifampicineetl’éthoniamide.
l’échographie, permet de porter le diagnostic de syndrome des
– VitaminesB ,B etB .
1 6 12 ovaires polykystiques. À noter qu’il existe une forme mineure
– Antiépileptiquessébo-inducteurs:barbituriques,hydantoïne,
associant seulement aux lésions d’acné des cycles réguliers
triméthadione,dantrolène.
anovulatoiresetdesmicrokystesovariensàl’échographie.
– Halogènes(bromures,iodures),parfoisdifficilesàidentifier
Le dosage de la 17-hydroxyprogestérone est indiqué en cas de
(produitsradio-opaques,préparationsvitaminées,siropspour
suspiciond’undéficitenzymatiquepartielen21-hydroxylase.
lerhume,l’asthme...).
– Selsdelithiumetcertainsantidépresseurs,notamment
ACNÉ EXCORIÉE
l’amineptine(Survectort)peuventinduiredesacnés
Aux lésions d’acné s’associent des lésions de grattage, des
dramatiquesencasdesurdosagepartoxicomanie.
excoriations. Cette forme d’acné est entretenue par une
L’amineptines’accumuledanslesébumetleslésionskystiques
manipulation continue des lésions. Elle peut survenir chez
d’oùilestrelarguétrèslentement,entretenantainsileslésions
l’adolescent ou l’adulte, mais prédomine largement dans le sexe
d’acné.Plusrarement,l’imipramine,lamaprotiline,peuvent
féminin. Elle peut être la traduction d’un terrain psychologique
aussiinduiredesacnés.
sous-jacent fragile dont il faut savoir tenir compte dans la prise en
– Médicamentsimmunosuppresseurs,notammentl’azathioprine charge thérapeutique. Il est difficile d’interrompre le cercle vicieux
etlaciclosporineA. danslequellapatientes’estplacée,ced’autantplusquetrèssouvent
– Quinineetquinidine. aux manipulations intempestives s’associent des soins de
Cettelisten’estpasexhaustive.Lediagnosticestévoquésurl’aspect cosmétologie exagérés. Il faut insister sur les risques cicatriciels
cliniquedeslésions,lamiseenévidencedumédicamentetconfirmé qu’induisentcesmicrotraumatismesrépétés.
parlarégressionprogressivedeslésionsàl’arrêtdumédicament.
« ACNE INVERSA »
(SYNDROME D’OCCLUSION FOLLICULAIRE)
ACNÉ DE LA FEMME (fig5)
Cette forme d’acné est parfois familiale, nettement plus fréquente
Ils’agitd’uneacnéapparaissantoupersistantchezlafemmedeplus
chez l’homme et associe à des degrés variables quatre types de
de25ans.Elledoitfairerechercherdepremièreintentiondessignes
lésions(tétradeacnéique):
d’hyperandrogénie associés dans l’éventualité d’une cause
hormonale sous-jacente, notamment ovarienne ou surrénalienne: – des lésions suppuratives qui se développent à partir des glandes
hirsutisme, alopécie de type masculin, prise de poids, aménorrhée apocrines axillaires, génitales et périnéofessières; les localisations
ou oligoménorrhée, stérilité. En l’absence de signes anogénitalessontconnuessouslenomdemaladiedeVerneuil;les
d’hyperandrogénie ou de troubles du cycle menstruel, un bilan lésions inflammatoires forment des abcès qui se fistulisent à la
hormonal n’est pas indiqué. Il convient alors de s’assurer de surface de la peau, en profondeur créant des poches ou des sinus
l’absence d’utilisation de soins locaux comédogènes, de la prise qui communiquent entre eux; des brides cicatricielles se forment,
d’œstroprogestatifavecunecomposanteprogestativeandrogénique, pouvant provoquer des sténoses vulvaires ou anales et des
del’absencedetraitementsystémiqueassociéinducteurd’acné. lymphœdèmesgénitaux;
L’acnédelafemmeestcaractériséepardeslésionsprédominantàla – uneacneconglobata ;
partie inférieure du visage. Le nombre de lésions est souvent – dessinusetkystespilonidauxdusilloninterfessier;
modéré,maisdesnodulesprofondsenpetitnombre,présentantpar
– des lésions folliculaires suppuratives à évolution cicatricielle
période des poussées inflammatoires, sont assez caractéristiques. À
alopéciante du cuir chevelu. Des abcès du cuir chevelu se forment,
ce jour, le mécanisme de cette acné de la femme adulte est encore
pouvantconfluer,dontl’évolutioncicatricielleaboutitàunecicatrice
inconnu.Lerôledescosmétiquesestsuspectésansêtredémontré.
alopécique.Lafolliculitedisséquanteducuircheveluestrattachéeàce
groupe de lésions. Les lésions peuvent s’étendre à la nuque,
5 Acnédelafemme. aboutissant à des cicatrices hypertrophiques indurées présentant à
leur surface quelques touffes de cheveux résiduels (folliculite
fibreusedelanuque).Ceslésionsfolliculairespeuventêtreisolées.
Surleplanhistologique,lepointdedépartcommunàcesdifférents
typesdelésionsestuneocclusiondelapartieterminaleducanaldu
follicule pilosébacé, formant une sorte de «kyste épithélial» qui
enferme de la kératine et des bactéries. Dans un second temps, les
lésionss’enflamment,lasuppurationgagnantlesglandesapocrines.
« ACNE NEVUS »
Ellecorrespondàl’apparitiondelésionsacnéiquesdansunterritoire
circonscritdutroncetappartientaugroupedesnævusfonctionnels
de la peau (nævus de Becker, nævus anémique…). Le mécanisme
4
Pédiatrie Acné 4-114-A-10
étiologique est inconnu. Il pourrait faire intervenir un Exceptionnellement, des septicémies à Propionibacterium acnes ont
dysfonctionnement des récepteurs androgéniques des glandes étédécrites.
sébacées de la région atteinte. L’acne nevus doit être distinguée de La complication systémique la plus fréquente est le rhumatisme
l’acne free nevus caractérisée par l’apparition de lésions dans toutes acnéique. Il débute par une inflammation des points d’insertion
lesrégionsséborrhéiques,saufunterritoiredonné. épiphysaires des tendons, aboutissant à une lyse osseuse en regard
de la zone d’insertion des tendons, puis secondairement se
ACNÉ ET GROSSESSE développe une calcification des ligaments et des capsules,
aboutissant à une ankylose. Ce rhumatisme acnéique entre dans le
L’évolution de l’acné est très capricieuse au cours d’une grossesse.
cadre du syndrome SAPHO (synovite-acné-pustulose-hyperostose-
En effet, chez certaines femmes, au cours de la grossesse, on note
ostéite). Les articulations le plus fréquemment touchées sont celles
unerécurrencedel’acné,alorsquechezd’autresaucontrairel’acné
de la colonne vertébrale, les articulations sacro-iliaques, les
s’améliore considérablement pendant cette même période. L’acné
articulations sterno-costo-claviculaires. Le mécanisme de ce
pendant une grossesse représente pour le praticien un problème
rhumatisme acnéique demeure inconnu. L’origine infectieuse, bien
d’ordre thérapeutique. En effet, l’isotrétinoïne et les cyclines
que Propionibacterium acnes ait été parfois identifié dans le liquide
(deuxième et troisième trimestres) sont contre-indiquées par voie
synovial, demeure peu probable; un mécanisme auto-immun
orale, tout comme les rétinoïdes locaux. Le gluconate de zinc peut
réactionnel à des antigènes de Propionibacterium acnes est aussi
alorsêtreunealternativeintéressante.
évoqué.
ACNÉ ET SOLEIL
Classiquement, le soleil améliore les lésions d’acné, notamment du Diagnostic différentiel de l’acné
dos, en diminuant la production sébacée. Mais il induit aussi un
épaississementdelacouchecornéeàl’originesouventd’unrebond
sous la forme de lésions rétentionnelles à l’automne, encore que ce VISAGE [26]
point n’ait à ce jour jamais été confirmé par une étude
ƒ Rosacée
épidémiologique.
Dans la rosacée, les lésions sont papulopustuleuses, mais les
comédons et microkystes sont absents. Les lésions sont surtout
ACNÉ LIÉE AU CARYOTYPE XYY
localisées sur les joues et le nez (centrofaciales). On trouve le plus
Cette forme clinique très rare d’acné est aujourd’hui discutée dans
souvent une érythrose faciale, voire un œdème facial sous-jacent,
sonindividualité.Ils’agitd’uneacnédetypeconglobatasurvenant
quipeuventinaugurerl’affection.Larosacéesurvientàunâgeplus
sur un terrain fortement séborrhéique chez des adolescents de
tardif (la quarantaine) et s’accompagne dans près de 25% des cas
grandetaille,auvisagegrossier,avecuncaractèreviolent.Elleestà
d’uneatteinteoculaire.
rapprocher de l’acné induite par une androgénothérapie massive
pourbloquerunecroissanceexcessive.
ƒ Dermatitepériorale
Les lésions uniquement inflammatoires sont localisées autour de la
ACNÉ ASSOCIÉE À L’INFECTION PAR LE VIRUS
bouche.Ellessevoientsurtoutchezlafemmeetsontleplussouvent
DE L’IMMUNODÉFICIENCE HUMAINE (VIH)
liées à un abus de cosmétiques ou à l’utilisation répétée de
Les lésions d’acné sont en général associées à des signes de
corticoïdeslocaux.
séborrhée intense avec présence en grande quantité de Malassezia
furfur. L’acné est souvent d’évolution sévère, s’aggravant avec la
ƒ Pyodermafacial
progression de la maladie. Elle oblige le plus souvent à discuter
l’isotrétinoïne. Il touche essentiellement les femmes après 20 ans. Il se manifeste
parl’apparitionbrutaledelésionsinflammatoiresassociantpustules,
nodules et kystes, et pouvant évoluer vers la fistulisation. Elles
Complications de l’acné
siègentessentiellementsurlenezetlesjoues,maisdeslocalisations
audosontétésignalées.Aucunterrainparticuliern’aétéidentifiéà
COMPLICATIONS LOCALES ce jour. Elles peuvent survenir chez une jeune femme présentant
une acné banale ou n’ayant jamais présenté d’acné préalablement.
ƒ Cicatrices Le rôle favorisant d’un traitement n’a pas été démontré.
L’associationàunérythèmecyanotiqueduvisageestcaractéristique.
Lescicatricesindélébilessontlaprincipalecomplicationdel’acné.Il
Paradoxalement, alors que les lésions cutanées sont très
peut s’agir de cicatrices déprimées, hypertrophiques, de brides, de
inflammatoires,l’étatgénéralestparfaitementconservé.
kystes séquellaires, de cicatrices chéloïdiennes nécessitant une
réparationchirurgicale.
ƒ Folliculitenécrosantelymphocytaireouacné
ƒ Œdèmefacial nécrotique
C’estunecomplicationraredel’acnéduvisage.Ils’agitd’unœdème Elle est caractérisée par des lésions folliculaires inflammatoires,
ferme, indolent, des régions orbitonasales, pouvant s’étendre au croûteuses,dontlecentresedéprimepourévoluerversunecicatrice
frontetauxjoues.Sonmécanismedemeureinconnu. varioliforme.Leslésionssontlocaliséesaupourtourducuirchevelu
(front,nuque,régiontemporale).Leslésionstrèsinflammatoiressont
ƒ Ostéomes douloureuses et souvent prurigineuses. L’examen histologique met
enévidenceunenécrosedistaledesfolliculespilosébacésassociéeà
Ilscorrespondentàunecalcificationdeslésionscicatriciellesd’acné.
uneinfiltrationlymphocytaire.
Ils surviennent sur le visage et se voient surtout dans les formes
gravesd’acné.Letraitementenestl’extirpationavecunvaccinostyle
ƒ FolliculiteàgermesàGramnégatif
ouunepointedebistouri.
C’est une pyodermite folliculaire, complication d’un traitement
antibiotiquetropprolongé,notammentparcyclines.Deuxtypesde
COMPLICATIONS SYSTÉMIQUES
folliculitesàgermesàGramnégatifontétédécrites:
Dans les acnés graves d’évolution prolongée, des cas d’amylose
systémiqueAAontétédécrits,maisl’utilisationdesantibiotiqueset – type I : forme papulopustuleuse, dans laquelle les lésions
del’isotrétinoïnelesafaitpresquedisparaître. prédominentautourdesorificesnarinairesetdelabouche(fig6);
5
4-114-A-10 Acné Pédiatrie
6 Folliculite à germes à
Gramnégatif.
1 2
3
– typeII :formenodulaire,simulantuneacneconglobata.
4
Les cultures trouvent le plus fréquemment les germes Enterobacter,
KlebsiellaouEscherichiacolipourletypeIetProteuspourletypeII. 7 Physiopathologiedel’acné:lesquatremécanismesprincipaux.1.Troubledelaké-
Letraitementreposeavanttoutsurl’isotrétinoïne. ratinisationdel’épithéliuminfra-infundibulaire;2.augmentationdelaproductionde
sébum par stimulation antiandrogénique de la glande sébacée; 3. prolifération de
ƒ Acnéestivale «Propionibacteriumacnes»auseindufolliculeaveclibérationdesubstancespro-
inflammatoires;4.terraingénétique.
L’acné estivale est une éruption monomorphe constituée de
multiples lésions papuleuses inflammatoires. Elle est aussi
Physiopathologie
dénommée«acnédeMajorque»,carellesurvenaitsouventchezles
Scandinaves passant des vacances à Majorque au soleil. Les lésions
prédominentsurlesfaceslatéralesducou,lapoitrine,lesépauleset L’acné ne doit plus être considérée comme uniquement liée à une
la partie supérieure des bras. Sur le plan histologique, on note une anomalie de fonctionnement de la glande sébacée. L’épithélium de
destruction du follicule pilosébacé par un infiltrat neutrophilique. l’infra-infundibulum joue aussi un rôle important et aujourd’hui se
L’éruption régresse avec la fin de l’exposition solaire sur plusieurs pose la question de l’ordre chronologique de ces
semaines.Lesultraviolets(UV)Aauraientuneactionprédominante, dysfonctionnementsprimaires(d’abordl’épithéliuminfundibulaire,
expliquantlapossibilitédevoirapparaîtrecetyped’éruptionaprès oulaglandesébacée,oulesdeux?)expliquantladiversitéprobable
PUVAthérapie. del’acné.Deuxautresfacteursviennentsesurajouter:unebactérie
anaérobie,Propionibacteriumacnes,etleterraingénétique(fig7).
ƒ Démodéciefaciale
Elle se caractérise par une hyperkératose des ostiums folliculaires
GLANDE SÉBACÉE
où pullulent des Demodex. Les lésions typiques de l’acné sont
absentes.Lesformesprofusesdoiventfairerechercheruneinfection Lesanomaliesapparaissentàlapartieinférieuredel’infundibulum
parleVIHassociée. folliculaire,àlajonctionentrel’épithéliumfolliculaireetsébacé.
Les patients acnéiques ont une production de sébum plus
ƒ Autres
importantequedessujetscontrôlesetilexisteunecorrélationentre
Les autres diagnostics différentiels sont la syphilis secondaire, la laproductiondesébumetl’intensitédeslésionsd’acné.
sarcoïdose micronodulaire, un lupus miliaire de la face, les La sécrétion de sébum des glandes sébacées est sous contrôle
angiofibromesdelasclérosetubéreusedeBourneville.Chezlesujet hormonal, essentiellement par les androgènes. Ainsi, les eunuques
noir, le diagnostic peut se poser avec les pseudofolliculites de la et les castrats, qui ont une production de sébum diminuée, ne
barbeetladermatitepérioralegranulomateuse. développent pas de localisation d’acné. L’administration de
testostérone après orchidectomie bilatérale induit une reprise
LÉSIONS DU DOS d’activité des glandes sébacées avec apparition de séborrhée et de
comédons.
ƒ Folliculitepityrosporique
Chezl’homme,latestostéroneestsécrétéeparlescellulesdeLeydig
Les lésions se présentent sous la forme de papules folliculaires du testicule et pour une faible partie par la glande surrénale. La
centréesparunorificepilosébacébéant,parfoisenflammé(pustule), testostérone circule dans le secteur plasmatique liée à une protéine
sedéveloppantsurunepeauséborrhéique.Iln’yapasdecomédons. porteuse(TeBG)etseulesafractionlibre,quinereprésenteque1%,
Ellessontsurtoutlocaliséessurledos,survenantchezl’adultejeune, peut atteindre les cellules cibles, dont celles de la peau. Chez la
plus souvent le garçon, et s’aggravant l’été. Les antibiotiques femme, les androgènes proviennent des ovaires et de la glande
aggraventleplussouventleslésions.Lediagnosticestconfirmépar surrénale et sont synthétisés à partir de précurseurs de la
un examen mycologique qui met en évidence Malassezia furfur et testostérone.Cesdernierssontladelta-4androstènedione,d’origine
par l’examen histologique qui montre les levures à l’intérieur du ovarienne (principale source) et surrénalienne, et la
follicule pilosébacé où elles forment un abcès. Les formes intenses déhydroépiandrostérone et son sulfate, d’origine essentiellement
sevoientleplussouventchezdessujetsimmunodéprimés. surrénalienne. Or, la glande sébacée possède les systèmes
enzymatiques (3b hydroxystéroïde-déshydrogénase, 17b
ƒ Autresfolliculitesdudos
hydroxystéroïdedéshydrogénaseet5aréductase)luipermettantde
Il s’agit des folliculites bactériennes, de la folliculite éosinophilique transformer les précurseurs de la testostérone et la testostérone en
d’Ofuji, des folliculites mécaniques liées à des frottements répétés DHTquiestlestimulusélectifdelasynthèsedusébum.LaDHTse
oudespositionsallongéesprolongéessurledos. fixe sur un récepteur cytosolique spécifique de la glande sébacée
quiactivelesgènesintervenantdanslaproductiondusébum.Ainsi,
l’augmentationdelaproductiondesébumconstatéechezl’acnéique
LÉSIONS DU CUIR CHEVELU
apparaîtliée:
Leslésionsd’acnéducuirchevelusontrarementisolées.Lesautres
lésions permettent d’assurer le diagnostic. Celui-ci peut parfois se – à une augmentation de la quantité ou de l’activité des enzymes
poser avec la folliculite épilante de Quinquaud, la folliculite en de la glande sébacée intervenant dans le métabolisme de la
touffes. Les folliculites trichophytiques et candidosiques doivent testostérone et notamment la 5aréductase. Il existe deux isoformes
fairerechercherunterrainimmunodéprimé. de 5a réductase: les types I et II. C’est le type I qui est surtout
6
Pédiatrie Acné 4-114-A-10
présentdanslaglandesébacéeetdontl’activitéaugmentée(deuxà positif, étant anaérobies, se développent au fond du follicule
20fois)aétédémontréechezlesujetacnéique; pilosébacé et utilisent les triglycérides du sébum comme substrat.
Elles ne sont pas spécifiques des lésions acnéiques. Toutefois, le
– àuneaugmentationdunombredesrécepteursàlaDHTquiaété
nombre est nettement plus élevé dans les follicules du sujet
démontréedanslesglandessébacéesdusujetacnéiqueenpeaulésée
acnéique. Propionibacterium acnes produit des porphyrines qui
etnormale;
peuvent être révélées en lumière de Wood et permettent ainsi un
– à une augmentation de la sensibilité des récepteurs sur lesquels comptagedescomédonsetmicrokystesplusprécis.
sefixelaDHT.
Des levures (Malassezia furfur) et des parasites (Demodex)
saprophytesdelapeausonttrouvésennombreplusélevédansles
ƒ Sébum
follicules pilosébacés du sujet acnéique, mais a priori n’ont pas de
rôlespécifiquedansledéveloppementdeslésionsd’acné.
Le sébum produit par la glande sébacée favorise lui-même le
développement de la lésion acnéique. En effet, le sébum est un
mélange de squalène, de triglycérides et de cires. Les triglycérides ƒ Mécanismesd’actiondePropionibacteriumacnes
hydrolysés dans le canal pilosébacé par les enzymes produites par
Il joue un rôle essentiel dans le développement des lésions
Propionibacterium acnes sont transformés en acides gras libres qui
inflammatoiresdel’acné.
ontuneactivitépro-inflammatoire.D’autrepart,lesébumdessujets
acnéiques a une concentration élevée de squalènes et de cire, – Production de lipases hydrolysant les triglycérides du sébum et
substancesconnuespourêtrecomédogènesetirritantes. aboutissant à la formation d’acides gras libres à activité pro-
inflammatoire,chimiotactiquespourlespolynucléaires.
ƒ Épithéliumducanalinfundibulaire
– Activation du complément: Propionibacterium acnes est capable
Lesfolliculessébacéssontlesseulsàpartirdesquelssedéveloppent d’activer la voie classique du complément par l’intermédiaire
la lésion acnéique par opposition aux follicules lanugineux (duvet) d’anticorps et la voie alterne. On trouve des dépôts de C3 dans la
etauxfolliculesterminaux(barbes,cheveux). parois des follicules pilosébacés. Cette activation du complément
induit la production de facteurs chimiotactiques pour les
Audébutdelaformationdumicrocomédon,lésioninitialedel’acné
polynucléaires.
qui se transforme en comédon et en microkyste, se produit une
obstruction de l’orifice du canal infundibulaire qui est liée à – Production d’anticorps : des anticorps dirigés contre un
l’associationd’uneproliférationexcessivedeskératinocytesetàune polysaccharide acide libéré pendant la phase de croissance de la
augmentation de l’adhésion des cornéocytes entre eux dans l’infra- bactérie sont trouvés chez les sujets acnéiques à un taux
infundibulum. Des études immunohistochimiques ont montré que significativement supérieur à celui de sujets témoins. De plus, le
ces anomalies de l’adhésion kératinocytaire ne seraient pas liées à taux est corrélé à la gravité de l’acné. Des anticorps neutralisants
une anomalie des desmosomes de l’infundibulum mais à des contre la lipase et la hyaluronate-lyase ont été signalés mais ils ne
anomaliesdel’expressiondecertainesintégrines.Ellesn’existentpas sontpassignificativementplusfréquentsquechezlessujetstémoins.
dans les follicules pilosébacés sains du sujet acnéique. Les Enfait,lerôleexactdecesanticorpsdemeureàdémontrer.
mécanismes initiateurs de ces troubles de la cornification ne sont
– Propionibacterium acnes libère par ailleurs des facteurs
encorequepartiellementcompris. chimiotactiques de poids moléculaires faibles (< 2000 kDa) leur
– Récemment, il a été montré que les kératinocytes de l’épithélium permettant de diffuser à travers la paroi du follicule pilosébacé et
infundibulaire non seulement possédaient des récepteurs aux d’attirerlespolynucléaires.
androgènes,maispossédaientlessystèmesenzymatiquespermettant – Récemment[15] a été montrée la production de protéines de choc
le métabolisme des androgènes et notamment la 5a réductase de thermiques par Propionibacterium acnes, de 56,8 kDa et 66,6kDa. La
type I localisée dans l’épithélium infra-infundibulaire [30]. En production de ces protéines, sous l’effet d’un stimulus qui pourrait
revanche, les kératinocytes situés entre la couche granuleuse de être l’hypoxie locale induite par le comédon, favoriserait le
l’épiderme et l’infra-infundibulum expriment la 5a réductase de développementdelaréactioninflammatoirelocale.
typeII,ainsiquelaparoidescomédonsetlesvaisseauxdelapapille
Ainsi,Propionibacterium acnesaunrôleprimordialdansl’induction
dermique. L’augmentation de la production intrakératinocytaire de
et le maintien de la phase inflammatoire de l’acné. Il peut stimuler
métabolites des androgènes qui en résulterait induirait ainsi des
directementlaproductiond’interleukine1akératinocytaire,àlafois
modificationsdeladifférenciationkératinocytaire.
pro-inflammatoireetcomédogène.
– L’augmentation du rapport squalène, cires sur acide linoléique
Le rôle de l’immunité cellulaire[18] dans le développement des
favoriserait l’apparition de ces troubles de la différenciation
lésions d’acné demeure inconnu. Seul fait noté, au tout début de la
kératinocytaire.
formationdumicrocomédon,sontprésentsdeslymphocytesTCD4+
– Il a été montré une augmentation de la production in situ de activés,quiprécèdentl’arrivéedespolynucléaires.
l’interleukine 1a provenant notamment de la glande sébacée et de
Propionibacterium acnes, qui aurait un effet comédolytique sur
l’épithéliumdel’infundibulum. TERRAIN GÉNÉTIQUE
Desétudesdebiologiemoléculaireonttoutrécemmentmontréque
le récepteur intracytoplasmique des androgènes de la glande
BACTÉRIES sébacée, sur lequel se fixe la DHT, comportait plusieurs sites
fonctionnels aboutissant à l’activation et la transcription de ces
ƒ Microflorecutanéedel’acnéique
gènes. Le gène de ce récepteur est porté par le chromosome X en
Parmi les bactéries aérobies et notamment les cocci à Gram positif, position q1-q12. L’expression de ce gène serait variable selon le
Staphyloccocus epidermidis est le plus souvent isolé. Il est localisé développement et l’âge du sujet, et pourrait intervenir dans la
dans l’ostium folliculaire. Il est présent dans la flore cutanée transmissiongénétiquedel’acné.
normale.Sonrôleexactdansl’acnédemeureencorediscuté.
Parmi les bactéries anaérobies, le principal agent intervenant dans
Traitement
l’acné est Propionibacterium acnes, et à un moindre degré
Propionibacterium granulosum (plusfréquentdanslesformesgraves
d’acné) et Propionibacterium avidum, normalement absent sur le Lechoixdutraitementtientcomptedutyped’acnéetdel’extension
visage (creux axillaires). Ces corynebactéries diphtéroïdes à Gram deslésions.
7
4-114-A-10 Acné Pédiatrie
L’existencedecertainsfacteurspronostiquespéjoratifsinduisantun crème hydratante et de conseiller au patient de n’appliquer son
risqued’échecthérapeutiquedoitêtresystématiquementrecherché: produit que sur une peau bien sèche. À l’heure actuelle, il n’existe
terrain familial, séborrhée intense, extension des lésions avec pas de consensus concernant le risque tératogène des rétinoïdes
notammentatteintedudos,acnéd’évolutionancienneavecsouvent locaux et les données accumulées suggèrent que le risque est
multiples traitements. Ils doivent être pris en compte dans la extrêmementfaible:
décisionthérapeutique.
– letauxd’absorptionestd’environ2%deladoseappliquée;
– l’utilisation topique n’augmente que de façon infime le taux
MOYENS THÉRAPEUTIQUES LOCAUX plasmatiquedesrétinoïdesendogènes(1à2ng/mL);
Quatre classes médicamenteuses[16] ont fait la preuve de leur – le suivi de quelques centaines de femmes ayant utilisé un
efficacité dans le traitement local de l’acné. Le choix se fait en rétinoïdelocalpendantleurgrossessemontrequelerisquen’estpas
fonction du type prédominant de lésions acnéiques et il est parfois supérieuràceluidelapopulationgénérale(environ5%);
intéressantd’associercesdiverstraitementsentreeuxpouravoirune
Toutefois,lesrétinoïdeslocauxsontàproscrirechezlafemmeenceinte.
actionsynergiqueenlimitantleseffetssecondaires.
ƒ Autres
ƒ Antibiotiqueslocaux
– L’acideazélaïque,connupoursonactivitédépigmentante,estàla
EnFrance,deuxantibiotiquessontdisponibles:l’érythromycine,en fois kératolytique et anti-inflammatoire avec une activité faible à
gel à 4% et en solution à 2 et 4%, et la clindamycine en solution à modérée.Ilestdisponiblesousformedecrèmeà20%.
4 %. Leur mode d’action est à la fois antibactérien et anti-
– Les inhibiteurs de la 5a réductase en topique sont en cours
inflammatoire. On les réserve donc aux acnés inflammatoires
d’étude. Il conviendrait qu’ils soient spécifiques de la 5a réductase
papulopustuleuses. Ils n’ont pas d’activité kératolytique. Ils sont
detypeI.
bien tolérés, induisant parfois une légère irritation liée à l’excipient
alcoolique.Lerisquemajeurdesantibiotiqueslocauxestl’induction – DestraitementsparlumièreUVdanslespectrevisible(bleu:420-
d’unerésistancebactérienne[14].Àcejour,lepourcentagedepatients 460 nm) sont en cours d’évaluation. Ils seraient efficaces
porteurs de souches de Propionibacterium acnes résistant à essentiellementsurleslésionsinflammatoires[9].
l’érythromycine(résistancecroiséeaveclaclindamycine)estévalué
à 60%. Pour éviter l’augmentation de fréquence de ces résistances,
MOYENS THÉRAPEUTIQUES SYSTÉMIQUES
dont le risque réel n’est pas encore évalué, l’antibiotique local doit
êtreutiliséenassociationavec,soitleperoxydedebenzoyle,soitun ƒ Antibiotiques
rétinoïde local; dans tous les cas, sa durée moyenne de traitement
Les antibiotiques[24] utilisés en France dans l’acné et qui ont une
nedoitpasexcéder2moisetl’associationavecuneantibiothérapie
autorisationdemisesurlemarché(AMM)danscetteindicationsont
systémique type cyclines doit être proscrite. Lors de traitements
(dosesrecommandéesparleDictionnaireVidalt):
prolongés, peuvent apparaître des folliculites à germes à Gram
négatifnécessitantl’interruptionimmédiatedutraitement. – lescyclinesdepremièregénération:
– tétracyclines(500mgà1g/j);
ƒ Peroxydedebenzoyle
– lescyclinesdedeuxièmegénération:
Ilexisteengeletencrèmeà2,5,5et10%.Ilasurtoutuneactivité
antibactérienne vis-à-vis de Propionibacterium acnes, mais présente – lymécycline(300mg/jpendant10à15jours,puis150mg/j);
aussi une légère activité kératolytique. Il n’induit pas de résistance – doxycycline(100mg/jpendant15jours,puis50mg/j);
vis-à-vis de Propionibacterium acnes. Il convient donc aux acnés
– minocycline(100mg/jpendant15jours,puis50mg/j)[4].
mixtes à prédominance inflammatoire. Il présente trois effets
Touteslesétudescontrôlées(àl’exceptiondelatétracyclinequin’a
indésirablesàconnaître.Ilpeutêtreirritant,enparticulierendébut
pasd’étudecontrôlée)faitesaveccesmoléculesontétévalidéessur
detraitementsurlevisage.Uneprescriptioninitialeàconcentration
unepériodede3mois.Iln’yapasd’étudeau-delà.Decefait,onne
faible puis lentement croissante peut pallier cet effet. Une
connaît pas le taux de rechute après rémission complète avec ces
phototoxicitépeutapparaîtreausoleil.Enfin,deseczémasdecontact
molécules. Par ailleurs, les études comparatives entre cyclines de
ont été décrits, interdisant définitivement l’utilisation du peroxyde
première et deuxième générations démontrent un gain de ces
de benzoyle. Par ailleurs, cette molécule a l’inconvénient de
dernièressurlarapiditédelaréponsethérapeutique,maisiln’existe
décolorerlesvêtements.
pas de différence d’efficacité démontrée à 3 mois. Enfin, les doses
d’attaque et d’entretien notées dans le Dictionnaire Vidalt ne sont
ƒ Rétinoïdestopiques
pas validées par des études, à l’exception d’une étude non publiée
Trois molécules sont disponibles sur le marché: l’acide rétinoïque surlaminocyclinemontrantuneefficacitécomparablesur3moisde
(tout-trans ou trétinoïne), disponible en gel et en crème à 0,025 et la minocycline à la dose de 100mg/j avec la posologie proposée
0,5%; l’acide 13 cis-rétinoïque ou isotrétinoïne en gel à 0,05%, qui dans le Dictionnaire Vidalt. En cas d’échec ou de contre-indication
n’a pas l’effet sébosuppresseur de la forme orale; l’adapalène, des cyclines, l’érythromycine (0,5 à 1g/j) et l’association
disponibleengeloucrèmeà0,1%[19].Lesrétinoïdesontuneactivité triméthoprime-sulfaméthoxazole[8]peuventêtreutilisées.
kératolytique prédominante. Ils stimulent la formation des cellules Les cyclines agissent sur les lésions d’acné à la fois par une action
cornées libres, diminuent la cohérence du bouchon corné, anti-infectieuse en diminuant le nombre de colonies de
aboutissantàlafonteetàl’expulsiondubouchoncorné.Ilsagissent Propionibacteriumacnesetparuneactionanti-inflammatoire.Eneffet,
donc surtout sur les comédons et les microkystes et sont utilisés les cyclines inhibent le chimiotactisme des polynucléaires et la
danslesacnésrétentionnelles.Ànoterquel’adapalèneassocieàson production de monoxyde d’azote; elles possèdent une activité
activitékératolytiquedespropriétésanti-inflammatoires,élargissant antilipasique et induisent la production de prostaglandine E . De
2
sonspectred’actionverslespapulesetlespustules. plus, la doxycycline et la minocycline inhibent la formation du
L’effet secondaire le plus souvent rencontré est une irritation. Il granulomeinflammatoire,inhibentlaproductiondetumournecrosis
existeenétéunesensibilitéparticulièreausoleilliéeàladiminution factor (TNF)a et d’interleukine 6, et la minocycline induit la
de la couche cornée, nécessitant l’utilisation d’une crème solaire. production de melanocytic stimulating hormone a et l’expression de
Pour atténuer l’effet asséchant, d’une part on peut débuter le lasuperoxydedismutasekératinocytaire.
traitement en utilisant les concentrations les plus faibles et Les effets secondaires des cyclines sont variés, mais en général
augmenterprogressivement,d’autrepartilconvientd’adjoindreune modérés. Les plus fréquents sont les troubles digestifs, les
8
Pédiatrie Acné 4-114-A-10
candidoses vaginales et la photosensibilité. Celle-ci existe surtout
avec les cyclines de première génération et la doxycycline Avantlaprescriptiond’isotrétinoïne:
(phototoxicité) ; elle est dose-dépendante. Elle demeure – ilconvientd’informertouslespatientsdurisquetératogène;
exceptionnelle pour la minocycline, quelle que soit la dose. – pourtouteslesfemmesenâgedeprocréer,ilestimpératif
L’hypertension intracrânienne bénigne est un effet secondaire rare demettreenplaceoudepoursuivreunmoyenefficacede
mais bien connu des tétracyclines, en particulier de la minocycline. contraception,deprescrireuntestdegrossessesériquequalitatif
Elles sont contre-indiquées chez l’enfant de moins de 8 ans, ainsi (bhumanchorionicgonadotrophin)etderemettrele
quechezlafemmeenceinteauxdeuxièmeettroisièmetrimestresde documentconcernantl’accorddesoinetdecontraception.
lagrossesse,carellesexposentlefœtusaurisquedecolorationdes
Laprescriptiond’isotrétinoïnechezlesfemmesenâgede
dents de lait. D’autres effets secondaires plus spécifiques et
procréernepeutsefairequ’après:
beaucoupplusraresontétédécrits.Ilsconcernentessentiellementla • 1moisdecontraceptionefficaceetbiensuivie;
minocycline: des pigmentations cutanées et muqueuses, des
• contrôledelanégativitédutestsanguinqualitatifdegrossesse
troubles vestibulaires dont l’incidence est très controversée mais
datantdemoinsde3jours;
semble être autour de 3 à 4%, sans relation avec la dose. Des
• vérificationdelabonnecompréhensionparlapatientedes
manifestations systémiques ont été décrites depuis 1970: des
risquesdutraitement;
manifestations auto-immunes à type de lupus induit ou d’hépatite
auto-immune, des réactions d’hypersensibilité (quelques rares cas • recueildesonaccorddesoinetdecontraceptionsignéetmention
également avec la doxycycline) regroupant les pneumopathies à surl’ordonnancedelavérificationdetousceséléments(article
éosinophiles, les néphropathies et les hépatites d’hypersensibilité, R5143-5-5ducodedelaSantépublique).
despseudomaladiessériques.Seullesyndromelupiqueapparaîtlié Touslesmois,lapoursuitedelacontraceptionestvérifiée,lestests
àladosecumulative.Surleplancutané,ontétédécritstroiscasde sanguinsqualitatifsdegrossessedatantdemoinsde3jourssont
syndromesdeSweetetuncasderéactionanaphylactique.Autotal, contrôlésetleurréalisationmentionnéesurl’ordonnance.
leseffetssecondairesgravesliésàlaminocycline,bienquetrèsrares, Lorsdel’arrêtdutraitement,lacontraceptionestpoursuivie1
doivent inciter à la prudence et la plupart des auteurs s’accordent moisaprèsl’arrêtdutraitement,comptetenudel’éliminationlente
pour dire que la minocycline doit rester un traitement de seconde dumédicament,etuntestdegrossesseeffectué5semainesaprès
intention.
l’arrêtdutraitement.
Parailleurs,lescyclinesposentaujourd’huileproblèmedelasurvenue
derésistancebactérienne[13]dontleretentissementcliniquefaitl’objet
débuterletraitement,puistouslesmoispendanttouteladuréedu
d’études. Ainsi, le pourcentage de patients acnéiques porteurs de
traitementet1moisaprèsl’arrêtdutraitement.
coloniesdePropionibacterium acnes atteint38%aveclescyclinesde
première génération, 33% avec la doxycycline et 12% avec la Les effets secondaires cutanéomuqueux sont les plus fréquents. La
minocycline qui reste la cycline induisant le moins de résistances à chéiliteestconstante,ainsiquelasécheresseetl’irritationcutanées.
ce jour[21]. Pour éviter le développement de ces résistances, il On peut aussi observer une sécheresse conjonctivale (attention aux
convient de privilégier les traitements de durée limitée (4 à 6 mois lentilles), nasale ou vaginale. Le patient doit être informé au
aumaximum),d’obtenirunebonneobservancedupatientetd’éviter préalable de ces éventuels effets indésirables et il est impératif de
la multiplication de cures itératives séquentielles avec différents les prévenir par la prescription d’émollients pour le visage et les
antibiotiques, ainsi que l’utilisation concomitante d’une lèvresetéventuellementdelarmesartificielles.
antibiothérapie locale. L’utilisation conjointe de peroxyde de D’autres effets secondaires sont observés plus rarement: des
benzoyle ou d’un rétinoïde local, en revanche, serait bénéfique sur douleursmusculoarticulaires,unebaissedel’audition,unsyndrome
ladiminutiond’apparitiondessouchesrésistantes. d’hypertension intracrânienne (contre-indication d’association avec
les cyclines). En début de traitement peut survenir une poussée
ƒ Isotrétinoïne
inflammatoire qui serait plus fréquente lorsque les lésions
C’est le seul traitement réellement curatif dans l’acné[24], tous les rétentionnelles sont abondantes. Des cas d’acné fulminans à
autresétantsuspensifs.Eneffet,ilinduituneatrophiedelaglande l’isotrétinoïne ont été rapportés, justifiant d’une corticothérapie
sébacée,uneréductiondelasécrétiondesébum,unediminutionde générale.
l’hyperkératinisation du canal infundibulaire, tout en réduisant Par ailleurs, on peut constater une élévation du cholestérol, des
l’inflammation locale. En revanche, en raison de ses effets triglycéridesoudestransaminases.Unbilanbiologiquecomprenant
secondairesnombreuxetpotentiellementgraves,saprescriptionest le dosage du cholestérol, des triglycérides et des transaminases
bien codifiée en France par les Références médicalement glutamique-oxaloacétiqueetglutamique-pyruviqueestdoncréalisé
opposables[3]. avant l’initiation du traitement, puis contrôlé après 1 mois de
Ses seules indications sont les acnés graves (nodulaires ou traitementàdosemaximale.
conglobata)etlesacnésayantrésistéàuntraitementbienconduitde
3moisassociantunantibiotiqueoraletuntraitementlocal.Ladose ƒ Gluconatedezinc
initiale est en général de l’ordre de 0,5 à 1mg/kg/j. Cette dose est
Ilauneactivitéanti-inflammatoiredémontréeinvitroeninhibantle
augmentéeprogressivementjusqu’à1mg/kg/jetpoursuiviejusqu’à
chimiotactisme des polynucléaires, la production de TNFa et en
l’obtentiond’unedosetotalede120à150mg/kg(certainsdébutent
favorisant l’élimination des radicaux libres par induction de la
d’emblée le traitement à 1mg/kg/j). Le traitement dure donc en
superoxyde dismutase. Il inhibe également l’activité de la 5a
moyennede6à8mois.Lesrécidivessontplusfréquentesavecdes
réductase de type I. Il agit donc essentiellement sur les lésions
doses quotidiennes faibles ou si la dose cumulée optimale n’a pas
inflammatoires superficielles de l’acné mais a peu d’action sur les
été atteinte. Elles s’observent dans 20 à 30% des cas après un
lésions rétentionnelles. Il est prescrit à la dose de 30mg de zinc
traitementbienconduit.Laréalisationd’unedeuxièmecureestalors
élément par jour pris à jeun avant le repas pour éviter une
licite.Leseffetssecondairesdel’isotrétinoïnesontdose-dépendants.
diminution de son absorption par le bol alimentaire. Les effets
Le plus grave est la tératogenèse. Le médicament ne doit donc pas
secondaires se limitent à des gastralgies. Ce traitement peut en
être prescrit chez la femme enceinte ou allaitante. Par ailleurs, la
particulier être utilisé sans risque lors d’une grossesse et il n’induit
femme en âge de procréer doit obligatoirement signer un
pasdephotosensibilisation[12].
consentement après information concernant les risques de
malformations fœtales. Une contraception (contraception orale ou
ƒ Hormonothérapie
stérilet) doit être instituée 1 mois avant le début du traitement et
poursuivie jusqu’à 1 mois après l’arrêt du traitement. Par ailleurs, Rappelons que toutes les associations œstroprogestatives peuvent
des tests de grossesse sont réalisés systématiquement avant de entraîner la survenue d’une acné du fait de l’activité androgénique
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4-114-A-10 Acné Pédiatrie
decertainsprogestatifs.L’hormonothérapien’estpasuntraitement lesacidesdefruitsa-hydroxylésoub-hydroxylésetlenicotinamide
majeur de l’acné en monothérapie; cependant, elle représente une (quiaaussiuneactionsurleslésionsinflammatoires)sontindiqués
alternative thérapeutique chez la jeune femme présentant une acné àcôtédesrétinoïdestopiques.
faible à modérée ne justifiant pas d’un traitement systémique et
ayant un souhait de contraception. Elle agit par blocage des
ƒ Troisièmetemps
récepteurs périphériques de la DHT de la glande sébacée. Ainsi,
Dianet 35 associant un antiandrogène (l’acétate de cyprotérone Il convient de déterminer les habitudes du patient en matière
2mg) et de l’éthynilœstradiol (35µg) a une AMM dans cette d’hygiène ou de cosmétiques afin d’éviter l’utilisation de soins
indication. L’efficacité[5] se manifeste en général assez lentement (2 d’hygiène agressifs ou comédogènes qui limiteraient l’efficacité des
à3mois)etestvariabled’unefemmeàl’autre.Siladosede2mg/j traitements antiacnéiques et de lui donner des conseils simples et
d’acétatedecyprotéronen’estpassuffisante,onpeutsupplémenter aisés à réaliser au quotidien. Il faut insister sur l’importance de la
Dianet 35 avec 25 à 50mg d’Androcurt par jour pendant les 10 toilette matin et soir avec un produit non irritant (pain surgras, gel
premiers jours du cycle. Rappelons que Dianet 35 n’a pas
nettoyant...) et l’intérêt d’utiliser en association aux traitements
l’indication de contraception et ne doit donc pas être associée avec
antiacnéiquesunecrèmeémollienteadaptéequicompenseleseffets
l’isotrétinoïne.
asséchantsdesdiverstraitements,notammentdel’isotrétinoïne.Par
Les «nouvelles pilules» faiblement dosées en œstrogènes et ailleurs,ilestimportantdesensibiliserlepatientauxeffetsdélétères
contenant des progestatifs de troisième génération peu des masques et autres soins répétés à visée esthétique. L’utilisation
androgéniques (gestodène, desogestrel) font actuellement l’objet
abondante de maquillage doit également être proscrite. Il convient
d’études cliniques en vue de l’obtention d’une éventuelle AMM
aussi de rappeler que l’exposition solaire aggrave l’acné et que, en
prochaine.
revanche, l’alimentation ne joue aucun rôle dans l’acné. Cette mise
au point permet une meilleure compréhension mais souvent aussi
ƒ Autretraitementsystémiqueproposédansl’acné
une meilleure acceptation de la dermatose. L’observance du
maisn’ayantpasd’AMM
traitement en est également améliorée. Les nettoyages de peau
Lesspironolactones[29]ontuneffetantiandrogènequis’exercesurles dermatologiques sont un complément éventuel aux kératolytiques
récepteurs.Ellespeuventêtreindiquéesencasd’acnégraverésistant dans l’acné rétentionnelle. Ils consistent à extraire les comédons et
aux cyclines et à l’isotrétinoïne ou en cas de contre-indication de microkystes après incision de la peau. Les kystes inflammatoires et
l’isotrétinoïne.Lesdosessontdel’ordrede100à200mg/j. lessinuspeuventêtreincisés,puisonbadigeonnelapocheintérieure
d’acide trichloracétique pour éviter qu’ils ne se reforment. Ils
peuventaussibénéficierd’injectiondecorticoïdesintralésionnels.
STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE [1]
Laprescriptionthérapeutiquecomprendquatreétapes.
ƒ Quatrièmetemps
ƒ Premiertemps Il est aussi essentiel d’apprécier le retentissement psychique de
l’acné,ainsiquesesrépercussionsentermesdequalitédevie[7],car
L’interrogatoire et l’examen clinique permettent d’évaluer le type
cela peut modifier notre prise en charge thérapeutique[20] ou
d’acné,sonextension,laprésencedefacteursderisqueéventuels[17].
l’accompagnerd’unsoutienpsychologique.
Il convient de connaître les traitements antérieurement reçus, leur
efficacitéetleurtolérance.
ƒ Situationsparticulières
ƒ Deuxièmetemps
La folliculite à bacilles à Gram négatif est avant tout une indication
C’estceluidelaprescriptionthérapeutiqueelle-même.Lesstratégies d’isotrétinoïne, de même que la folliculite pityrosporique pour
habituellessontlessuivantes. laquellesediscuteaussilekétoconazolependant2à3mois.
Danslesacnéslégèresàmodérées,untraitementlocalseulestjustifié: L’acné fulminans nécessite au départ un corticoïde avant la mise en
routedel’isotrétinoïneàfaibledose.
– lorsqueleslésionsrétentionnellesprédominent,unrétinoïdelocal
estindiqué; L’acnéinversarépondmalàl’isotrétinoïne.Enrevanche,elleestbien
contrôléeparlegluconatedezincàfortedose(6gélulesà15mg/j),
– lorsque les lésions inflammatoires prédominent, il est préférable
ce traitement n’ayant cependant pas l’AMM dans cette indication.
d’utiliser un antibiotique local associé au peroxyde de benzoyle ou
Par ailleurs, l’effet est le plus souvent suspensif. Dans les formes
à un rétinoïde type adapalène; dans les acnés minimes de type
localisées, l’exérèse chirurgicale avec greffe ou cicatrisation dirigée
mixte,l’acideazélaïque(Skinorent)peutêtreindiqué.
restelameilleureindication.
Dans les acnés plus graves avec un nombre élevé de lésions sur le
visageouavecuneextensionautronc,ourésistantesauxtraitements
ƒ Échecs
locaux, un traitement par voie générale par cyclines est indiqué. Il
estleplussouventassociéàuntraitementlocalparleperoxydede
Malgré des traitements bien conduits, certaines acnés rechutent
benzoyle ou les rétinoïdes, les antibiotiques locaux devant être
indéfiniment.Lescausesdeceséchecssontdiverses:
évités.Danslesformesoùlacomposanteinflammatoireestmajeure,
ouencasdegrossesse,oudepériodeestivale,legluconatedezinc – uneséborrhéepersistante,souventhéréditaire;
peutêtreproposé,égalementassociéàuntraitementlocalquipeut
– unehyperandrogéniechezlafemme;
êtreunantibiotiquelocal,sachantquelezincinhiberaitlaformation
desouchesbactériennesrésistantes. – une accumulation d’«erreurs» de la part du patient: mauvaise
Dans les acnés nodulokystiques ou en cas d’échec d’un traitement par observance, abus de cosmétiques, d’expositions aux UV, irritation
cycline bien conduit, ou dans des formes d’acné induisant très mécanique,stress,mauvaisehygiènedevie(tabac,alcoolisme).
rapidementunaspectcicatriciel,l’isotrétinoïneoraleestindiquée.
Enfin, les cicatrices importantes[22] peuvent nécessiter des mesures
Chez la femme ayant une acné modérée et demandeuse d’une invasives : peeling chimique [2], meulage chirurgical pour les
contraception orale, on propose Dianet 35 en association avec un cicatrices déprimées, excision-plastie pour les cicatrices
traitementlocal. hypertrophiques et les brides, excision-fils d’iridium pour les
Dans les formes débutantes d’acné pubertaire lorsqu’il n’existe que chéloïdeslorsqu’ellessontlimitées.Lelaseraaussisaplacedansle
quelqueslésionsrétentionnellesouàlafindutraitementd’uneacné, traitementdescicatricesd’acné.
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