Table Of ContentP. Universidad Católica de Chile
Escuela de Medicina
Integrado de Clínicas Médico-Qu irúrgicas
MEC-231A - 2003
Nicolás Sáez O.
APUNTES DE
SEMIOL OGIA
Prof. Jefe: Dr. Eduardo Gazitúa
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Indice de Materias
Contenidos Páginas
Indice de Materias 2
Orientación general y agradecimientos. 4
Introducción a la semiología. 7
La entrevista médica y la relación con el paciente. 9
La Historia Clínica y el Examen Físico. 18
Confección de una Ficha Clínica. 20
Síntomas frecuentes de encontrar en la práctica clínica. 22
La Historia Clínica: 31
• Identificación del paciente.
• Motivo de Consulta.
• Anamnesis próxima o enfermedad actual.
• Antecedentes:
o Mórbidos (médicos y quirúrgicos).
o Ginecoobstétricos en mujeres.
o Hábitos.
o Medicamentos.
o Alergias.
o Antecedentes sociales y personales.
o Antecedentes familiares.
o Inmunizaciones.
• Breve revisión por sistemas.
Ejemplo de cómo presentar la información de una Historia Clínica. 43
Examen físico general. 46
1. Posición y decúbito. 57
2. Marcha o deambulación. 59
3. Facie y expresión de fisonomía. 61
4. Conciencia y estado psíquico. 63
5. Constitución y estado nutritivo. Peso y talla. 68
6. Piel y anexos. 70
7. Sistema linfático. 77
8. Pulso arterial. 78
9. Respiración. 88
10. Temperatura. 92
11. Presión arterial. 96
Examen de la cabeza. 100
Examen del cuello. 120
Examen del tórax y los pulmones. 124
Examen del corazón. 134
Examen de las mamas. 153
Examen del abdomen, regiones inguinales y tacto rectal. 156
Examen de los genitales externos masculinos y próstata. 173
Examen ginecológico. 178
Examen músculo-esquelético: columna y articulaciones. 183
3
Examen vascular periférico. 195
Examen neurológico: 199
• Conciencia y examen mental.
• Pares craneanos.
• Examen motor: movimientos, fuerzas, tono muscular, reflejos, coordinación.
• Examen sensitivo.
• Signos meníngeos.
Ejemplo de cómo presentar la información del examen físico. 225
Principales síndromes clínicos. 228
Formulación de una hipótesis diagnóstica. 233
Glosario de términos. 236
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Orientación general y agradecimientos
Los siguientes Apuntes de Semiología se han desarrollado como material docente
para los alumnos del curso de semiología de la carrera de medicina que están
comenzando su práctica clínica con pacientes (Curso Integrado de Clínicas
Médico-Quirúrgicas MEC - 231 A).
Pretenden ser una guía general resumida de los principales aspectos que los
alumnos deben conocer para poder aproximarse adecuadamente a los pacientes y
estar en condiciones de obtener sus historias clínicas y de examinarlos en forma
completa.
Los textos se han complementado con numerosas fotografías y dibujos para
facilitar la comprensión de los conceptos y mostrar la forma de efectuar el examen
físico.
Los alumnos deben aprender también una serie de nuevos términos con los que
se deben familiarizar, ser capaces de presentar la información en forma ordenada
y al final del curso, quedar en condiciones de plantear una hipótesis diagnóstica.
El contenido principal de estos Apuntes es enseñar a examinar, más que dominar
las características de determinadas enfermedades o sus tratamientos. Si se
mencionan algunas enfermedades, es para destacar los signos clínicos propios de
ellas. El acento está puesto en la relación con los enfermos y las técnicas que se
deben dominar para efectuar un examen completo.
Otro aspecto que ha influido en la selección de los temas es el hecho que los
alumnos dedican a este curso sólo un semestre y en forma paralela tienen que
desarrollar un curso de fisiopatología y otro de anatomía patológica. Debido a
esto, se ha tratado de ser realista en la cantidad de información que deben
dominar en esta etapa. Si ellos desean profundizar en algunas materias, existen
excelentes libros que les pueden servir de referencia. Algunos de estos libros son
los siguientes:
• A guide to physical examination and history taking, de Barbara Bates (J.B.
Lippincott Company, editores).
• Semiología Médica, de los doctores Alejandro Goic, Gastón Chamorro y
Humberto Reyes (Editorial Mediterráneo).
• Manual "Mosby" de Exploración Física, de Seidel H y colaboradores
(Harcourt Brace, editores).
Al desarrollar estos Apuntes he tenido presente mi experiencia, referencias de
libros, y algunas clases de docentes que han participado en el curso de los últimos
años. En algunos temas he solicitado a destacados especialistas su colaboración
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para revisarlos. En este sentido deseo expresar mis sinceros agradecimientos por
su desinteresada colaboración a los siguientes colegas, todos ellos de los
respectivos departamentos de especialidades de la Pontificia Universidad Católica
de Chile:
• Dra. Bernardita Garayar Pulgar, cardióloga, quien revisó los capítulos sobre
Examen Cardíaco y Examen de Pulsos.
• Dr. Jaime Court Lobo, neurólogo, quien revisó los capítulos sobre Examen
Neurológico y las partes correspondientes del Examen de la Cabeza.
• Dr. Eugenio Maúl de la Puente, oftalmólogo, quien revisó la parte de su
especialidad en el capítulo de Examen de la Cabeza.
En la medida que estos Apuntes se fueron desarrollando, se colocaron en Internet
y pudieron ser revisados por los alumnos del curso de semiología del mismo año,
quienes se expresaron favorablemente y reconocieron que les sirvieron para
preparar sus pruebas.
Es necesario aclarar que cuando en los Apuntes se habla "del paciente", en
general se refiere a personas tanto de sexo masculino como femenino.
Al disponer de este material docente, es posible que en las clases se expongan
sólo aquellos aspectos que son más difíciles de captar o que por su importancia
deben ser trabajados con más detalle. Otra posibilidad es usar el tiempo que
tradicionalmente se ha usado en clases expositivas para efectuar seminarios o
talleres.
El contenido de estos apuntes no tiene mucho sentido si no se asocia a una
práctica clínica con pacientes. Los alumnos deben ser guiados por sus docentes
quienes deben actuar como tutores enseñándole paso a paso cada una de las
etapas de la relación con los enfermos. Estos Apuntes pueden ser un punto de
referencia para los distintos docentes que participan en el curso en los diferentes
campos clínicos (a modo de ejemplo, en el segundo semestre del 2000,
participaron a cargo de grupos de 5 a 6 alumnos, 22 docentes cada mes,
repartidos en 4 campos clínicos). Como la gran mayoría de ellos ejerce alguna
subespecialidad de la medicina, conviene tratar de uniformar la información que
los alumnos deben recibir. Por ejemplo, el examen pulmonar y la terminología que
se debe usar, o la forma de efectuar el examen neurológico.
Habiendo completado esta versión inicial, la intensión es dejarla disponible en
Internet para que pueda ser consultada por todas las personas a quienes estos
Apuntes les pueda servir. Sería de mucha utilidad recibir observaciones que
permitan mejorarlos de modo de ofrecer un servicio cada vez mayor. En este
sentido, agradeceré hacerme llegar sus observaciones a mi dirección postal:
[email protected].
En el desarrollo de este material participaron personas cuya colaboración fue
fundamental y a quienes quiero expresar mi público agradecimiento. Ellos son:
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• Dr. Beltrán Mena Concha, Jefe de la Oficina de Educación Médica de la
Pontificia Universidad Católica de Chile, quien dio el apoyo de su
Departamento para el desarrollo de estos Apuntes y además tomó la
mayoría de las fotografías.
• Sra. Ana Cecilia Wright Navarrete, pedagoga de la Oficina de Educación
Médica de la Pontifica Universidad Católica de Chile, quien puso los textos
e imágenes en Internet y con sus programas computacionales pudo agregar
textos a los dibujos que se le entregaron.
• Sr. Manuel Correa Aguilera, programador de computadores, por la
digitalización de las imágenes.
• Srta. Beatriz Gaete Mella, alumna del curso de semiología, por los
excelentes dibujos que efectuó.
Atentamente,
Dr. Ricardo Gazitúa Harmsen.
Profesor Jefe.
Curso Integrado de Clínicas Médico-Quirúrgicas MEC - 231 A.
Escuela de Medicina.
Pontificia Universidad Católica de Chile.
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Introducción a la Semiología
La semiología es la ciencia que estudia los síntomas y signos de las
enfermedades. Por síntomas se entienden las molestias o sensaciones subjetivas
de la enfermedad (ejemplo: dolor, náuseas, vértigo). Por signos se entienden las
manifestaciones objetivas o físicas de la enfermedad (ejemplo: observación de
ictericia, palpación de un aneurisma abdominal, auscultación en la región
precordial de un soplo cardíaco que sugiere una estenosis mitral).
Un síndrome es una agrupación de síntomas y signos, que puede tener diferentes
causas. Por ejemplo: síndrome febril, síndrome hipertiroídeo, síndrome meníngeo.
Una enfermedad tiene características propias y, en general, tiene una causa
específica. En un comienzo es posible que el clínico pueda plantear sólo un
determinado síndrome sin poder identificar a qué enfermedad corresponde.
Posteriormente, sobre la base de exámenes o a la evolución clínica, podrá pasar
del diagnóstico de síndrome al de la enfermedad propiamente tal. Una fiebre
tifoidea, una influenza o una endocarditis infecciosa, pueden presentarse con un
síndrome febril. Una meningitis bacteriana o una hemorragia subaracnoídea
pueden manifestarse con un síndrome meníngeo. Indudablemente es necesario
aprender aspectos específicos de cada enfermedad que permitan diferenciarlas.
El objetivo de la semiología es llegar a conocer las manifestaciones de la
enfermedad y finalmente llegar al diagnóstico. Este diagnóstico se puede conocer
con distintos grados de precisión:
a. Como síndrome (p.ej.: síndrome de insuficiencia cardíaca).
b. Como diagnóstico anatómico (p.ej.: insuficiencia mitral).
c. Como diagnóstico etiológico (p.ej.: endocarditis bacteriana por estreptococo
viridans).
El diagnóstico puede quedar planteado con seguridad, o el clínico lo postula sobre
la base de la forma de presentación de la enfermedad y las probabilidades que
tiene de presentarse.
Es conveniente saber agrupar los síntomas y signos en torno a síndromes o
enfermedades que pueden presentarse con esas manifestaciones. De esta forma
uno se acerca al diagnóstico. Frecuentemente se plantea la conveniencia de hacer
algunos exámenes complementarios para respaldar o descartar algunas de las
hipótesis diagnósticas planteadas.
Un buen clínico es capaz de captar los síntomas y signos más importantes, y
sobre la base de sus conocimientos y experiencia, ponerlos en perspectiva, para
plantear finalmente los diagnósticos que le parecen más probables.
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En este proceso que conduce al diagnóstico, hay una etapa en la que se recoge la
información mediante la historia clínica y luego el examen físico. Después se
ordena la información hasta quedar en condiciones de plantear las hipótesis
diagnósticas más probables.
Para recoger la información necesaria es muy importante el método que el clínico
tenga, y su capacidad para relacionarse con el paciente. Debe saber qué
preguntar y cómo hacerlo. Es en esta interacción con el paciente (la entrevista
médica propiamente tal), donde se obtiene la información más valiosa. Con esta
información se confecciona la historia clínica o anamnesis. Cuando el enfermo no
es capaz de comunicarse, habrá que conversar con las personas que puedan
informarnos, ya sean familiares o conocidos. Al conocimiento que se obtiene
mediante la entrevista médica, se agrega la información que aporta el examen
físico.
Para que no se escape información importante, existe una forma para desarrollar
la historia clínica y el examen físico. Es lo que comenzaremos a presentar a
continuación, partiendo con la entrevista médica.
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La entrevista médica y la relación con
el paciente
La forma cómo el médico interactúa con el paciente y su grupo familiar es muy
importante. Para que esta relación sea de la mejor calidad, conviene tener
presente algunos aspectos que van a enriquecer esta interacción.
Lugar dónde se desarrolla la entrevista
El lugar y las circunstancias donde se desarrolla la entrevista médica deben ser
adecuados. Es necesario disponer de algún grado de comodidad (que sea un
lugar adecuado para el encuentro con el paciente), privacidad, silencio, e
iluminación.
Respecto al lugar, puede ser en una consulta, en el domicilio, junto a la cama del
paciente en un hospital, etcétera. Lo
que es fundamental es tener
condiciones adecuadas para lograr
una buena historia clínica (que es lo
que se conoce como anamnesis) y
entregar una atención de calidad. No
es conveniente hacer lo que se
conoce como "consultas de pasillo",
en donde el médico es sorprendido en
cualquier lugar por alguien que lo
conoce, para preguntarle sobre algo
que lo aqueja.
003. Un lugar adecuado para la entrevista
médica: privacidad, silencio, iluminación.
En una consulta el paciente se abre al
médico y le confía aspectos muy personales. Esto hace necesario que el lugar
tenga suficiente privacidad. El médico debe guardar las reservas del caso, en el
contexto del "secreto profesional". Es normal que durante esta conversación
quieran estar presentes uno o más familiares, a quienes hay que saber acoger. No
conviene que participen muchas personas ya que es fácil distraerse y la
comunicación con el enfermo se puede ver interferida.
En el lugar debe haber un ambiente agradable, ni muy frío, ni muy caluroso, sin
que lleguen ruidos fuertes desde el exterior que interfieran con la conversación, y
la iluminación debe ser adecuada. Hay que tener presente que cuando se
examina con luz artificial, especialmente cuando la luz es algo amarillenta, podría
no ser posible detectar una ictericia conjuntival que esté comenzando.
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El manejo del tiempo.
Se debe programar un tiempo razonable para atender bien a cada paciente, de
modo de poder conocerlo y darle las indicaciones necesarias. La citación de los
enfermos en un consultorio debe estar debidamente planificado de modo de
cumplir con cada tarea en forma eficiente y no hacer perder tiempo a las personas
que vengan después. El clínico debe tener el cuidado de llegar sin atrasos a su
consulta y darle a cada paciente la atención que necesita, sabiendo ajustarse a los
tiempos que han sido programados. Lo habitual es que el tiempo se haga escaso.
Para hacerlo rendir al máximo, es muy importante saber llevar la conducción de la
entrevista, que el paciente no se escape por su lado entregando información que
nada aporta al diagnóstico, y saber en todo momento qué preguntar. Conviene
tener presente que mientras se efectúa el examen físico también se pueden
precisar aspectos de la historia clínica que estén todavía pendientes.
Actitud y preparación profesional.
El médico debe mantener siempre una actitud de servicio y tener la serenidad y
tranquilidad necesarias para ofrecer su atención en las mejores condiciones.
También, y aunque parece obvio decirlo, debe tener una preparación profesional
adecuada. Si por algún motivo no se siente en condiciones de ayudar al paciente
en su problema, debe buscar alguna alternativa, ya sea enviándolo a un
especialista, o haciéndole ver que necesita estudiar más a fondo su problema
antes de poder aconsejarlo. La integridad y honestidad deben ser para un médico
aspectos muy importantes en su persona.
La entrevista médica.
Tomando contacto con el paciente.
En el policlínico o la consulta se debe ir al
encuentro del paciente. Ojalá saludarlo por su
nombre. Esto lo hace sentir acogido. Se invita
a pasar y tomar asiento. Es frecuente que la
persona entre con algún familiar. Al momento
de iniciar la conversación, se pueden tener
frases de acogida que centren la
conversación, tales como: ¿qué lo trae a
consultar? ¿qué molestias ha tenido? ¿en qué
le puedo tratar de ayudar? ¿en qué le puedo
servir?
001. Salir a recibir al paciente.
Description:Algunos de estos libros son los siguientes: • A guide to physical examination and history taking, de Barbara Bates (J.B.. Lippincott Company, editores).
