Table Of ContentK. Musshoff· 1. Weinreich· H. Willmann
Differentialdiagnose
seltener Lungenerkrankungen
im Rontgenbild
Dritte, tiberarbeitete und erweiterte Auflage
Mit 164 Abbildungen
in 317 Einzeldarstellungen
Springer-Verlag
Berlin Heidelberg New York 1979
Professor Dr. KARL MUSSHOFF
Klinikum der Albert-Ludwigs-Universitat, Radiologisches Zentrum,
Abteilung Strahlentherapie
7800 Freiburg i. Breisgau
Professor Dr. JURGEN WEINREICHt
Evangelisches Diakoniekrankenhaus, Innere Abteilung
7800 Freiburg i. Breisgau
Dr. HANSJORG WILLMANN
Benedikt Kreutz Rehabilitationszentrum, Rontgenabteilung
7812 Bad Krozingen
ISBN-13 :978-3-642-81324-5 e-ISBN-13 :978-3-642-81323-8
DOl: 10.1007/978-3-642-81323-8
Cl P-Kurztitelaufnahme der Deutschen Bibliothek. M usshoff, Karl: Differentialdiagnose seltener Lun
generkrankungen im Riintgenbild: e. Atlas I von Karl Musshoff; Jurgen Weinreich t, Hansjiirg Will
mann. - 3., iiberarb. u. erw. Auf!. - Berlin, Heidelberg, New York: Springer, 1979. NE: Willmann,
Hansjiirg.
Das Werk ist urheberrechtlich geschutzt. Die dadurch begriindeten Rechte, insbesondere die der Ober
setzung, der Entnahme von Abbildungen, der Funksendung, der Wiedergabe auf photomeehanisehem
oder ahnlichem Wege und der Speieherung in Datenverarbeitungsanlagen bleiben, aueh bei nur aus
zugsweiser Verwertung, vorbehalten. Bei Vervielfaltigung fUr gewerbliche Zweeke ist gemaB §54 UrhG
eine Vergutung an den Verlag zu zahlen, deren Hiihe mit dem Verlag zu vereinbaren ist.
© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 1962, 1964, 1979
Softcoverreprint of the hardcover 3rd edition 1979
Die Wiedergabe von Gebrauehsnamen, Handelsnamen, Warenbezeiehnungen usw. in diesem Werk
bereehtigt aueh ohne besondere Kennzeichnung nieht zu der Annahme, daB solche Namen im Sinne der
Warenzeiehen-und Markenschutz-Gesetzgebung als frei zu betrachten waren und daher von jedermann
benutzt werden durften.
IV
Vorwort zur dritten Auflage
Das vorgelegte Buch hat in seiner dritten Auflage eine neuerliche Dber
arbeitung und Erweiterung erfahren, nachdem auch die Erganzungen in den
frtiheren Auflagen eine freundliche Aufnahme gefunden hatten. Wiederum
konnten aus einer wissenschaftlichen Ausstellung von Rontgenbildern an
laJ31ich einer Tagung der Deutschen Gesellschaft fUr Tuberkulose- und
Lungenkrankheiten viele neue Krankheitsfalle durchgesehen und in das
Buch tibernommen werden. Besonders interessierten uns hier ungewohnliche
Verlaufsformen und bei uns seltenere Formen parasitarer Erkrankungen.
Die frtihere Darstellungsweise der einzelnen Falle haben wir, ausgehend von
dem tiblichen Untersuchungsablauf, beibehalten, wohlwissend, daB dem
Rontgenbild nicht in jedem Falle eine endgtiltige Funktion in der Diagnose
findung zukommt, sondern es in der Regel durch ein breites Spektrum er
ganzender bronchologischer Untersuchungen eine Sttitzung erfahren muB.
Andererseits liefert trotz Einsatz diverser erganzender Untersuchungs
methoden die sorgfaltige Analyse des Rontgenbildes auch heute fast aus
nahmslos einen wichtigen Beitrag im Sinne einer Wegweisung auf dem oft
mtihsamen Weg zur definitiven Diagnose, wobei auch der alltagliche kli
nische Fall seine individuelle, einmalige und vielleicht daher seltene Pro
blematik bekommen kann.
Punktformige, lineare und flachenhafte Verschattungen sind Grundelemente
von rontgenologisch erfaBbaren Lungenveranderungen. Deshalb haben wir
auch die Aufteilung des vorliegenden Bildmaterials nach den angefUhrten
Leitsymptomen flachenhafter, multipler fleckformiger, streifig-netzfOrmiger
und solitarer runder Verschattungen und von Aufhellungen der Lungenfelder
und Mediastinalveranderungen als bewahrte Gliederung beibehalten, was
wiederum erlaubt, verschiedene atiologische Moglichkeiten aufzuzeigen, die
zu gleichen oder ahnlichen Veranderungen im Rontgenbild fUhren. Die Zu
ordnung von pathologisch-anatomisch faBbaren Lungenveranderungen zu
den beschriebenen Lungenphiinomenen ist differentialdiagnostisch und im In
teresse einer Vergleichbarkeit von Verlaufen wichtig. Dieses zunachst
deskriptive Vorgehen hat sich nicht nur aus didaktischen Grtinden bewahrt
und wir mochten an dieser grundsatzlichen Methodik mit unserem Beitrag
gleichzeitig einem zunehmenden Trend der Erstellung des Rontgenbefundes,
der auf die sorgfaltige Trennung der beschreibenden Bildanalyse von der
daraus abgeleiteten Beurteilung verzichtet, entgegenwirken und durch den
nachdriicklichen Hinweis auf die Bedeutung der Bildanalyse die Diskussion
urn pathogenetische Faktoren offenhalten.
v
Vorwort zur dritten Aufiage
Allen Kollegen, welche uns das Bildmaterial zur Verfiigung stellten und die
in einem eigenen Register aufgefiihrt sind, sei an dieser Stelle besonders
gedankt. Ebenfalls zu grol3em Dank verpflichtet sind wir auch Herrn Prof.
Dr. Geinitz im Springer-Verlag, der uns zur Neuauflage ermuntert hat und
uns zusammen mit seinen Mitarbeiterinnen, Frau Deigmoller und Frau
Deus, bei der Bearbeitung der Neuauflage stets freundlich beriet und unter
stUtzte.
Unser Mitautor, Herr Professor Dr. JUrgen Weinreich, verstarb vor den
vorbereitenden Arbeiten der vorgesehenen Neuauflage, nachdem er nach
seiner zwischenzeitlichen klinischen Tatigkeit in LUbeck in unseren Arbeits
kreis zurUckgekehrt war und die Leitung der Inneren Abteilung des Evan
gelischen Diakoniekrankenhauses in Freiburg i. Br. Ubernommen hatte.
Seine Arbeit und Zielsetzung in den frUheren Auflagen wollten wir auch in
semem Sinne in freundschaftlicher Verbundenheit und Hochachtung fort
setzen.
Freiburg i. Br. und
Bad Krozingen, im Februar 1979 K. MUSSHOFF . H. WILLMANN
VI
Inhaltsverzeichnis
Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
l. Vorbemerkungen zur Technik der Lungenaufnahme ..
2. Vorbemerkungen zur Beurteilung der Lungenaufnahme . 2
I. Flachenhafte Lungenverschattungen . . . . 7
II. Multiple fleckformige Lungenverschattungen 74
III. Solitare Rundschatten der Lungen . . . 119
IV. Streifig-retikulare Lungenverschattungen 163
V. Mediastinal- und Hilusverschattungen 248
VI. Aufhellungen im Lungenbild . . . . 279
Literatur .......... . 313
Verzeichnis der Einsender von Rontgenbildern. 318
Diagnosen- und Sachverzeichnis . . . . . . . 320
VII
Einleitung
1. Vorbemerkungen zur Technik der Einzelbefund entscheiden, welche Seite dem
der Lungenaufnahme Film anliegen solI und die Veranderungen mit
geringerer Verzerrung zur Darstellung bringt.
Thoraxiibersichtsaufnahmen im sagittalen und Der diagnostische Wert von Thoraxaufnahmen
frontal en Strahlengang sind die Grundlage jeder wird in hohem Maile von der technischen Bild
rontgenologischen Beurteilung der Lungen. Die qualitat und deren Konstanz bei Wiederholungs
Aufnahmen ford ern oft eine Erganzung durch untersuchungen bestimmt. Dieses Ziel wird durch
eine Thoraxdurchleuchtung in verschiedenen Pro die heute auch im Routinebetrieb moglichen
jektionen, durch Spezialverfahren, wie die Tomo technischen Fortschritte erreicht:
graphie, die Broncho-, Angio- und Lympho 1. durch die Anwendung hoher Rohrenspan
graphie, den diagnostischen Pneumothorax, das nungen von 100-140 kV (Hartstrahltechnik),
Pneumomediastinum und die Kymographie. 2. durch eine automatische Steuerung der Film
Nicht selten ist jedoch eine definitive Aussage belichtung und
iiber einen pathologischen LungenprozeB erst 3. durch eine automatische Filmentwicklung.
durch zusatzlich eingreifende diagnostische Ver 1. Das Aufnahmeverfahren der Hartstrahltech
fahren, wie die Bronchoskopie, die Mediastino nik bietet gerade fUr die Thoraxdiagnostik wich
skopie und die Thorakoskopie, unterstiitzt durch tige Vorteile. Bei Verwendung hoher Spannungen
Nadel- und Zangenbiopsien, moglich. wird durch groBere Dosisausbeute der Rontgen
Wahrend man friiher den Thoraxiibersichtsauf strahlung von den bilderzeugenden bis zu den
nahmen oft eine Thoraxdurchleuchtung voran bildaufnehmenden Medien eine geringere Strah
stellte, hat heute die Bedeutung der Obersichts lungsdosis (in mAs) als bei einer Weich strahl
aufnahmen durch verbesserte Qualitat und nicht aufnahme benotigt. Den Dosisgewinn benutzt
zuletzt unter dem Zwang zur Vermeidung von man zweckmaBigerweise zur Verwendung groBe
unnotigen Strahlenbelastungen fUr den Patienten rer Aufnahmeabstande (bis 2 m) und fUr den Ein
zugenommen. Die Thoraxdurchleuchtung ist da satz feinzeichnender Verstarkerfolien und Streu
bei keineswegs iiberfliissig geworden. Sie gibt in strahlenraster zur Kontrastverbesserung, wobei
unterschiedlichen Projektionen bei flieBender Ro dann immer noch eine geniigend kurze Belich
tation des Patiententhorax Auskunft iiber schwer tungszeit bleibt, welche die einer normalen Weich
lokalisierbare Verschattungen in Herz, Hilus, strahlaufnahme weit unterschreitet.
Brustwand oder Zwerchfellnahe. Zugleich erlaubt Der diagnostische Vorteil einer Hartstrahlauf
sie eine Beurteilung von Bewegungsvorgangen nahme gegeniiber einer Weichstrahlaufnahme
bei der Atmung und des Kreislaufs, wodurch oft liegt in dem groBeren dargestellten Bildumfang
der weitere Untersuchungsplan zur Klarung mit groBerer Bildschiirfe und detailreicher Dar
von rontgenologisch dargestellten Phiinomenen stellung der Lungenstruktur, wobei der iiber
schneller und gezielter moglich ist. lagernde knocherne Brustkorb besser durchstrahlt
Die Thoraxiibersichtsaufnahme wird i. allg. im wird. Die Vergroilerung des Bildumfangs bedeu
posterior-anterioren Strahlengang am stehenden tet, daB ein groBerer Anteil aller im Thorax vor
Patienten angefertigt. Fiir die erforderliche handenen Objekte unterschiedlichster Dichte
zweite Ebene im frontalen Strahlengang sollte gleichzeitig auf einer Aufnahme durch ent
bei einseitigen Prozessen die erkrankte Seite dem sprechende Schwarzungsunterschiede abgebildet
Film anliegen. Bei doppelseitigen Prozessen sollte wird. Die Kontraste sehr dichter Objekte sind
Einleitung
dabei noch dargestellt, ohne da13 die Filmschwar gleichsfilter werden zweckmii13igerweise vor die
zung durch weniger dichte Objekte zu stark wird. Tiefenblende der Rontgenrohre eingeschoben,
Bei seitlichen Aufnahmen stellen sich die stark wodurch die Begrenzungslinien des Filters auf
uberlagerten Spitzen der Oberlappen gleichzeitig der Aufnahme nicht mehr erkennbar werden.
mit den nicht uberstrahlten Unterfeldern dar. Voraussetzung fUr Aufnahmen mit einer Belich
Dabei ist von Bedeutung, da13 die Hartstrahl tungsautomatik sind allerdings einheitliche Kas
aufnahmen das Lungenparenchym etwa in glei setten, Folien und Filme mit gleichbleibender
chern Kontrast wie bei Aufnahmen mit niedrige Empfindlichkeit und deren gleichma13ige Dunkel
rer Rohrenspannung zur Darstellung bringen, kammerverarbeitung.
wahrend der A bbildungskontrast zwischen Weich 3. Die Konstanz der Dunkelkammerverarbeitung
teilen und Knochen und zwischen verschieden der Filme kann grundsiitzlich auch durch ma
starken Knochenschichten geringer wird. Dies nuelle Filmbearbeitung, durch Filmentwicklung
hat zur Folge, da13 einerseits die Darstellung von nach Zeit unter Temperaturkonstanz und regel
Lungenherden nicht beeintrachtigt wird und an mii13iger Regeneration der Chemikalien zufrie
dererseits die Uberlagerung des knochernen denstellend erreicht werden. In rationellster Form
Brustkorbs in der Abbildung zurucktritt. Der 1St eine gleichmii13ige Bildqualitiit aber nur bei
knocherne Thorax bekommt dadurch eine gla vollautomatischer Verarbeitung durch entspre
serne Durchsichtigkeit, wodurch auch Lungen chende Entwicklungsmaschinen gewahrleistet.
herde, die hinter den Rippen, dem Schlusselbein
oder dem Sternum lokalisiert sind, besser sicht
bar werden.
Die Erhohung der Bildscharfe ist nicht nur Folge 2. Vorbemerkungen zur Beurteilung
der Moglichkeit, feinzeichnende Verstarkerfolien der Lungenaufnahme
zu verwenden, sondern auch der kurzeren Belich
tungszeit, die die Bewegungsunscharfe durch Voraussetzung, eine Untersuchungsmethode dia
Herz- und Gefa13bewegungen erheblich vermin gnostisch voll auszuwerten, ist die Kenntnis ihrer
dert oder bei entsprechender apparativer Voraus Aussagemoglichkeiten und ihrer Aussagegren
setzung praktisch vollig vermeidet. zen. Die Aussagemoglichkeit des Rontgenbildes
In den Fallen, in denen Schwierigkeiten in der ist - unter Berucksichtigung der methodisch be
Abgrenzung von kleinen Kalkherden in der dingten unterschiedlichen Betrachtungsweise -
Lunge gegenuber ahnlich geformten Narben ent am ehesten dem makroskopischen Bereich der
stehen oder ein gro13erer Kontrast in der Dar Anatomie und pathologischen Anatomie ver
stellung nicht uberlagerter Herde oder eine bes gleichbar. Ihre Aufgabe ist darum in erster Linie
sere Beurteilung von Knochenstrukturen gefor eine deskriptive Darlegung der im Rontgenbild
dert wird, mu13 selbstverstandlich die Aufnahme zur Darstellung kommenden anatomischen oder
technik mit niedrigen Rohrenspannungen (etwa pathologisch-anatomischen Verhiiltnisse. Hierfur
50-80 kV) und evtl. ohne Rasteranwendung den ist eine genaue Kenntnis der Anatomie des zu
Erfordernissen angepa13t werden. untersuchenden Organs und der Moglichkeiten
2. Eine optimale und gleichbleibende Film seiner krankhaften Veriinderungen selbstver
schwarzung wird alleine durch eine automatische stiindliche Voraussetzung. Bei der Beurteilung
Belichtung gewahrleistet, welche die Herstellung eines Rontgenbildes der Lunge ist - auch wenn
vergleichbarer Verlaufsserien uber gro13e Zeit das nicht in allen Fiillen moglich sein wird - eine
riiume unabhiingig von der individuellen Patien moglichst genaue Zuordnung der krankhaften
tenbeschaffenheit erlaubt. So hat sich die Belich Abweichungen yom Normalbild zum zugehori
tungsautomatik mit der Dreifelderkammer be gen Teilsystem des Organs anzustreben. Das sind
wiihrt. Bei einseitigen Verschattungen kann wahl bei den Lungen das Parenchym und das Gerust
weise die linke oder rechte Lungenhiilfte mit den und hier wiederum das Stroma selbst, die im Ge
zugeordneten Me13feldern optimal belichtet wer rust gefuhrten Systeme der Lymphwege mit den
den, wobei durch zusatzliche Verwendung von Lymphknoten, der Luftwege und der Gefii13e mit
Ausgleichsfiltern beide Lungenhiilften gleichzei den Arterien, Venen und, davon untrennbar,
tig richtig dargestellt werden konnen. Die Aus- dem Herzen und der Pleura.
2
Vorbemerkungen zur Beurteilung der Lungenaufnahme
Die Rontgenuntersuchung kann selbstverstand Aufhellungen von unterschiedlicher Intensitat
lich keine Aussage im mikroskopischen Bereich vorkommen.
und damit durchweg keine unmittelbare Art 2.2.1. Verschattungen. Die Verschattungen kon
diagnose geben. Die Moglichkeit aber, rontgeno nen grundsatzlich flachenhaft, linear (streifig
logisch beobachtbare Phanomene topographisch retikuliir) oder fleckfOrmig sein.
im Sinne des Lungenaufbaus richtig einordnen zu 2.2.1.1. Fliichenhafte Verschattungen werden
konnen, kann ein Beitrag zur differentialdiagno ganz allgemein durch Veranderungen des Lun
stischen Einengung von in Frage kommenden genparenchyms (Infiltrate, Neubildungen, Ate
Erkrankungen sein. lektasen) herbeigeflihrt. Sie konnen homogen und
Das von uns gewahlte Einteilungsprinzip von inhomogen, scharf und unscharf begrenzt sein.
rontgenologischen Leitsymptomen kommt einer Sonderformen sind Rund- und Keilschatten.
solchen morphologischen Zuordnung krankhaf 2.2.1.2. Streifig-retikuliire Verschattungen sind
ter Veranderungen entgegen. Dennoch bleibt das durch Veranderungen des Lungengrundgerlistes
rontgenologische und das topographisch zuge selbst und der Organe des Gerlistes (Blut- und
ordnete Substrat in einem GroBteil der FaIle in LymphgefiiBe, Bronchien) bedingt.
seiner Ursache vielfaltig und deshalb diagno Die normale, charakteristische, mehr lineare Lun
stisch vieldeutig. Urn zu einer weiteren Einen genzeichnung wird im wesentlichen durch die
gung der reinen Rontgendiagnose zu gelangen, GefiiBschatten des kleinen Kreislaufs gebildet.
ist es deshalb wichtig, nicht nur die Lungenveran Dementsprechend kann eine GefaBhypoplasie zu
derungen an sich zu registrieren, sondern sie auch einer einfachen Verminderung, eine allgemeine
hinsichtlich ihres Ausgangspunktes in den Lun GefaBerweiterung zu einer Verstarkung der Lun
gen, ihrer Lage, Form und Begrenzung genauer genzeichnung flihren, wobei gleichzeitig noch
zu betrachten und schlieBlich auch auf zusatz peripher gelegene GefaBabschnitte erkennbar
liche Zeichen an den extrapulmonalen Thorax werden, die normalerweise nicht sichtbar sind.
abschnitten zu achten. Aus der Berlicksichtigung Pathologische Veranderungen des Bindegewebes
all dieser Befunde wird eine Diagnoss aus dem selbst flihren dagegen liber die GefiiBzeichnung
Rontgenbild eher moglich sein. Es ist deshalb bei hinaus zu einer verstarkten retikuliiren Zeich
Betrachtung eines Rontgenbildes notwendig, nung, die aIle Grade einer eben erkennbaren fei
stets mit einer gewissen Systematik vorzugehen. nen Netzzeichnung bis zum groben und derben
Besonders sind folgende Punkte zu liberprlifen: Maschennetz umschlieBt. Eine vermehrte Flil
2.1. Die Topographie der Veriinderungen. Die lung der Lymphwege (Lymphstauung) oder eine
Veranderungen konnen in einem oder mehreren Lymphangitis flihren zu einer verstarkten Strei
Lungenlappen oder auch in einzelnen Segmenten fenzeichnung, die oft besenreiserartig von den
liegen. Die Zuordnung nach Lappen und Seg Hili ausgeht. Dabei sind die Hiluslymphknoten
menten ist flir die Beurteilung der topographi oft vergroBert. Veranderungen der Bronchien, die
schen Situation und des Umfangs krankhafter mit Wandverdichtungen oder vermehrter Sekret
Befunde wichtig und flir die operative Interven absonderung einhergehen, flihren ebenfalls zu
tion unerlaBlich. Die Veranderungen konnen streifigen Verschattungen, die im Unterschied zu
einen ganzen Lappen, ein ganzes Segment oder den vorherigen Veranderungen doppelt kontu
Teile davon betreffen; bei teilweisem BefalllaBt rierte Verlaufe erkennen lassen. Bei allen inter
sich gegebenenfalls noch eine Unterscheidung stitiellen Veranderungen, die ihren Ursprung
nach der Lokalisation im Lungen-(Lappen-, Seg yom Hilus nehmen, sind die Verschattungen auf
ment-)kern oder -mantel treffen, jedoch wird dies en ausgerichtet.
eine genauere Lokalisation hinsichtlich der Seg 2.2.1.3. Fleckformige Verschattungen nehmen
mentverteilung der Lungen bei Vo rliegen von ihren Ursprung am Parenchym oder Interstitium.
Aufnahmen in mehreren Ebenen moglich sein. Bei den letzteren entsteht dabei das Bild der
SchlieBlich ist anzugeben, ob Veranderungen im nodular-retikularen Verschattung. Die fleckfOr
Rontgenbild ein- oder doppelseitig, symmetrisch migen Schatten treten fast ausnahmslos gehauft
oder asymmetrisch angeordnet sind. auf, wobei die GroBe der Fleckschatten von eben
2.2. Der Charakter der Veriinderungen. Die Ver erkennbarer GroBe eines Staubkorns bis zu gro
anderungen konnen als Verschattungen oder als beren Fleckschatten reichen kann.
3
