Table Of ContentDie Refluxkrankheit
Fortschritte der
Urologie und Nephrologie
Jan Reising
Die Refluxkrankheit
Diagnose, Therapie und
Prognose des
vesico-ureteralen Refluxes
Mit 152 Abbildungen und 29 Tabellen
Steinkopff Verlag Darmstadt 1982
Priv.-Doz. Dr. Jan Heising
Urologische Universitatsklinik K6ln
J oseph-Stelzmann-Stra£e 9
5000 K61n 41
OP-Kurztitelaufnahme der Deutschen Bibliothek
Reising Jan:
Die Refluxkrankheit: Diagnose. Therapie u.
Prognose d. vesico-ureteralen Refluxes /
Jan Reising. - Darmstadt: Steinkopff. 1982.
(Fortschritte der Urologie und Nephrologie; Bd. 18)
ISBN-13: 978-3-642-72356-8 .-ISBN-I3: 978-3-642-72355-1
DOl: 10.1007/978-3-642-72355-1
NE:GT
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Satz und Druck: betz-druck gmbh. D-6100 Darmstadt 12
Statt eines Vorwortes
"Reflux is a .,. appearance of varying degree, etiology and significance and not a homo
geneous disorder."
Smellie et aI., 1976
"Der vesiko-uretero-rena1e Reflux (VUR) ist noch immer ein Gegenstand scharfer Meinungs
verschiedenheiten; die Richtlinien fUr die Behand1ung werden immer wieder geandert ...
Nur wenige andere Themen haben so vie1 Diskussionen hervorgerufen wie der Stellenwert
chirurgischer MaBnahmen bei der Behand1ung von Kindem mit VUR. Subjektive Entschei
dungen auf der Grundlage beschrankter personlicher Erfahrung, oft auch von Voreinge
nommenheit, geben noch immer ge1egentlich den Ausschlag anstelle wissenschaftlicher
Beweise. "
01bing et al., 1981
v
Besprechungsangebot fUr Ihre Zeitschrift
_ Zeitschr.f.Rheumatologie
Die Refluxkrankheit
( Fortschritte der Urologie u,Nephrologie Bd.18 )
Hrsg.: Heising Jan
XI, 136 Seit., 152 Abb., 29 Tab.,1982 Kart.:DM 52.-
Der vesiko-uretero-renale Reflux ist das haufigste
kinderurologische Krankheitsbild.Als wesentlichster
atiologischer Faktor der Pyelonephritis hat die
Refluxkrankheit aber auch fUr die Nephrologie des
Erwachsenen Bedeutung.
Eine zusammenfassende Darstellung von Diagnostik,
Therapia und Prognose aus einer Hand-wie sie die
vorliegende Monographie darstellt-gab es bisher
nicht.Es wird absichtlich in erster Linie auf
praktisch-klinische Belange des behandelnden Arztes
eingegangen.Experimentelle und embryologische
Fakten werden ebenfalls in Ktirze dargestellt.
Dieses Buch bietet eine schnelletgleichzeitig grtind
liche und vor allem exakt belegte Information zum
gesamten Krankheitsbild,
Dr.Dietrich Steinkopff Verlag
Saalbaustr. 12 / Postf. 11 1008
6100 Darmstadt 11
Danksagung
Es liegt in der Natur der Sache, daB nicht alle Kolleginnen und Kollegen genannt werden
konnen, die zu Rat und Hilfe bereit waren. Besonders hervorheben mochte ich
Herrn Prof. Dr. R. Engelking, Koln, und den verstorbenen Herrn Prof. Dr. J. Seiferth,
Lingen,
flir ihre Einweisung in die Kinderurologie,
Frau Dr. G. Benz-Bohm, Leiterin der Kinderradiologie des Radiologischen Instituts
(Direktor: Prof. Dr. G. Friedmann) der Universitat Koln flir we langjahrige kinder
radiologische Beratung und Erstellung zahlreicher radiologischer Befunde,
Herrn Prof. Dr. W. Vahlensieck, Bonn, ftir seine Anregung zum Manuskript und seine
geduldige Unterstiitzung,
den technischen Assistentinnen Frau Szigeti und Frau Kottmeier flir die freundliche
und geduldige Erstellung samtlicher Abbildungen,
Frau K. Uhlenbruck ftir die umfangreichen Schreibarbeiten.
Mein besonderer Dank gilt dariiber hinaus Herrn B. Lewerich yom Steinkopff-Verlag flir
die verlegerische Betreuung.
Koln, im Juni 1982 J. HEISING
VII
Inhaltsverzeichnis
Statt eines Vorwortes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . v
1. Medizinhistorische Entwicklung ............. . . ........... .
2. Die uretero-vesikale Verbindung beim Menschen . . . . . . . . . . . . . . . . 5
2.1. Normale Anatomie und Physiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
2.2. Pathologische Anatomie und Physiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
3. Experimentelle Befunde zum VUR beim Versuchstier , . . . . . . . . . . . 9
3.1. Die uretero-vesikale Verb in dung und Haufigkeit bei geeigneten Arten . . 9
3.2. Experimentelle Refluxerzeugung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 11
3.3. Experimentelle Refluxerzeugung und Nierendurchblutung . . . . . . . . . 12
3.4. Experimenteller vesiko-ureteraler Reflux und Harnwegsinfektion . . . .. 12
3.5. Experimenteller intrarenaler Reflux. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 13
3.6. Alloplastische Ventile zur Refluxverhiitung . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 14
4. Vorkommen und Hiiufigkeit beim Menschen. . . . . . . . . . . . . . . . . .. 15
4.1. Bei "Gesunden" . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
4.2. Bei "urologisch Kranken". . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 15
4.3. In den verschiedenen Altersgruppen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 16
4.4. Die sog. Maturationstheorie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 16
4.5. Bei beiden Geschlechtern . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 17
4.6. F amiliare Haufung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 17
5. Die verschiedenen pathogenetischen Deutungen bzw. Einteilungen . . .. 18
5. 1. Hoch-und Niederdruckreflux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
5.2. Am Rontgenbefund orientierte Schemata. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 18
5.3. Okkulter Reflux. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 22
5.4. Infizierter und steriler Reflux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 22
5.5. Primlirer und sekundiirer Reflux. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 22
5.6. Zusamrnenfassende Beurteilung der Einteilungen. . . . . . . . . . . . . . .. 23
6. Ursachen des vesiko-ureteralen Refluxes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 24
7. Folgen des vesiko-ureteralen Refluxes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 31
7.1. Folgen der Begleitinfektion. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 31
7.2. Folgen des intrarenalen Refluxes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 32
7.3. Die VUR-assoziierte Hypertonie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 34
7.4. Folgen sekundiirer vesiko-ureteraler Refluxe. . . . . . . . . . . . . . . . . .. 34
7.5. Zusammenfassung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
8. Symptomatik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 36
9. Diagnostik. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 37
9.1. Labor. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 37
9.2. Rontgen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 37
9.2.1. Miktionscystourethrogramrn. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 37
9.2.2. Urogramm. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 38
9.3. Urethro-Cystoskopie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
9.4. Nuklearmedizinische Diagnostik .................. _ . . . . . . .. 42
9.4.1. Refluxnachweise mit Radioisotopen .................. _ . . . .. 42
9.4.2. Radioisotopennephrogramm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 44
9.4.3. Ganzkorper-Clearance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 45
9.4.4. Seitengetrennte 131 J-Hippurat-Clearance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 47
9.4.5. Zusammenfassung der nuklearmedizinischen Diagnostik . . . . . . . . . .. 47
9.5. Urodynamische Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 49
9.6. Sonographie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 49
9.7. Zusarnmenfassende Wertung der priioperativen Diagnostik. . . . . . . . .. 49
9.8. Besonderheiten der postoperativen Diagnostik . . . . . . . . . . . . .. . .4 .9
10. Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 52
10.1. Oberhaupt behandeln oder "Zuwarten"? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 52
10.2. Derzeitige Indikation und Ergebnisse der konservativen Therapie . . . .. 52
10.3. Konservative Therapie, Zusammenfassung . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 57
10.4. Operative Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 57
10.4.1. Beseitigung distaler AbfluBhindernisse. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 57
10.4.2. Nephroureterektomie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 58
10.4.3. Antirefluxplastiken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 59
10.4.3.1. Indikation und -zeitpunkt. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
10.4.3.2. Methoden.............. . .......................... 61
10.4.3.3. Ergebnisse......................................... 61
10.4.3.4. Komplikationen............. . ............... . ....... 67
10.4.2.4.1. Friihkomplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 69
10.4.2.4.2. Spiitkomplikationen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 70
10.4.3.4.3. Eigenes Krankengut. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 72
10.4.3.4.4. Ergebnisse anderer Autoren. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 76
10.4.3.5. Tierexperimentelle Befunde nach Antirefluxplastiken. . . . . . . . . . . .. 82
10.4.3.6. Die Problematik der Antirefluxplastik bei Erwachsenen . . . . . . . . . .. 89
10.4.3.7. Besondere Probleme bei Reflux in nephro-ureterale Doppelanlagen. . .. 96
10.4.3.8. Kongenitale Ureterdilatation und Reflux. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 104
10.4.3.9. Veriinderungen kontralateraler Ureteren nach Antirefluxplastik . . . . .. 113
10.4.4. Der Stumpfreflux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 114
11. Prognose bzw. Therapieempfehlungen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 116
11.1. Prognose einzeIner Therapieformen. ....................... , 116
11.2. Prognose einzelner Befunde und Problemgruppen . . . . . . . . . . . .. . 11. 8
11.3. Prognose der Grade I bis V ............................. , 120
11.4. Prognose, Zusammenfassung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 122
Literaturverzeichnis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 124
Sach wortverzeichnis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ... . .1 .3 4
x
Benutzte Abkiirzungen
ARP = Antirefluxplastik
DD = Differentialdiagnose
GFR = glomerulare Filtrationsrate
HWI = Harnwegsinfekt
IRR = intrarenaler Reflux
KM = Kontrastmittel
kPa 1 = kilo Pascal
LG = Antirefluxplastik nach Lich et al. und Gregoir
MCUG = Miktionscystourethrogramm
NBKS = Nierenbeckenkelchsystem
OIR = 131 J-Hippurat-Clearance
PAH = Paraaminohippursaure
PL = Antirefluxplastik nach Politano und Leadbetter
RING = Radioisotopennephrogramm
UCN = Ureterocystoneostomie
VUR = vesiko-ureteraler oder vesiko-renaler Reflux
VUR I-V = Gradeinteilung nach Heikel und Parkkulainen (Abb. 11-16)
Aile Driicke wurden in kPa umgerechnet. Die Originalangaben der Autoren mit den verschiedenen
Dimensionen wurden jeweils in Klammern angegeben.
XI
1. Medizinhistorische Entwicklung
Definition
Als vesiko-ureteralen bzw. vesiko-uretero-renalen Reflux (VUR) bezeichnet man den tlber
tritt von Harnblaseninhalt in den Ureter und ggf. in das Nierenbecken.
Der VUR ist beim Menschen pathologisch - unabhlingig von seiner jeweiligen At iologie.
Beim Gesunden verhindern muskullire Architektur und Physiologie des uretero-vesikalen
Dbergangs den VUR sowohl wahrend der Speicherphase ("Ruhetonus" des M. detrusor
vesicae) als auch wahrend der Miktion (Kontraktion des M. detrusor vesicae).
Zum Aufbau der uretero-vesikalen Verbindung
Urn 1500 zeichnete Leonardo da Vinci den physiologischen Schragverlauf des Ureters
durch die Blasenwand. Bell zeigte 1812, daB die Muskulatur des Ureters nicht am Ostium
endet, sondern unter Einstrahlung in den Blasenhals die seitlichen Begrenzungen des Tri
gonum vesicae bildet. Seit der Bestlitigung durch Ellis (1856) werden deshalb die lateralen
Begrenzungen des Trigonum vesicae als Bell'scher Muskel bezeichnet. Sappey beschrieb
1874 die teilweise Dberkreuzung der Langsmuskelfasern des Ureters unmittelbar distal des
Ostiums. Ein Teil dieser Langsmuskelfasern bi!det nach Vereinigung mit denen der Gegen
seite die kraniale Begrenzung des Trigonum vesicae, die Plica interureterica. Ein anderer
Tei! verlauft unter der Dberkreuzung des ersteren nach distal, bildet in diesem Tei! die
laterale Begrenzung des Trigonum vesicae und trifft sich mit den kontralateralen Muskel
fasern im Colliculus seminalis (Veru montanum, Abb. 1). Waldeyer (1892) beschrieb den
Aufbau des distal en Ureters und dessen muskulliren Dbergang in das Trigonum vesicae
noch genauer. Er wies besonders auf zwei die distalen 20-30 mm des Ureters beiderseits
umgreifende Muskelbiindel hin, die der Blasenmuskulatur entstammen (Waldeyer'sche
Scheide). 1919 zeigte Satani (1919a, b), da£ im intravesikalen (d.h. intramuralen und sub-
Veru montanum
Abb. 1: Schema der uretero-trigonalen Muskulatur. Barre inter ureterale = Plica interureterica; Veru
montanum = Colliculus seminalis.
Aus Debled, G: Der Aufbau des terminalen Ureters. In: Strohmenger 1974a; mit freundlicherErlaubnis
des Thieme VerJages.
